严重脓毒症患者的心血管事件风险

研究设计

我们进行了一项回顾性配对队列分析，将需要ICU护理的严重败血症患者与几个对照受试者配对。严重脓毒症患者和对照组受试者是从2002年至2006年65岁以上的医疗保险费受益人中随机抽取的5%样本中选出的(看见在线补充）。我们在2003年确定了严重脓毒症患者和对照组受试者，使用2002年的数据，采用1年回顾法确定住院指数前的健康状况(13)并使用2006年之前住院或死亡指数的数据来检查结果。我们将2003年的数据集随机分成两半，并使用两种方法来识别严重脓毒症患者和对照组受试者(图1)。首先，我们确定了一半入住ICU并在住院期间存活下来的严重脓毒症患者，并将其心血管事件风险与另一半的所有医疗保险受益人（不匹配的人群对照受试者）进行了比较。其次，我们将每名重症脓毒症患者的一半与入住ICU的患者进行配对，并将他们与另一半在指数住院前健康状况相似的四名倾向匹配的对照受试者进行配对。我们使用了一种类似于发生率密度抽样的无偏见方法来匹配严重脓毒症患者和对照组受试者(14)，其中一半数据集中患有严重脓毒症的患者与另一半数据集中的对照受试者进行匹配，匹配的依据是他们在2002年的那个季度是否有发生严重脓毒病的风险，而不管他们在以后的季度是否发生严重脓毒血症(15)。匹兹堡大学机构审查委员会认为这项研究不受人体受试者审查的限制，因为它涉及对未确认数据的二次分析。

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图1。

流程图描述了选择不匹配和匹配分析的主题。ICU=重症监护病房。

严重脓毒症和对照组受试者

我们使用先前验证过的国际疾病分类第九版临床修改（ICD-9CM）代码来识别严重脓毒症患者(16)。对于ICU收治的每名严重脓毒症患者，我们将四名对照受试者进行配对，形成五分之一组。对照组受试者为匹配的人群控制受试者、住院但从未感染过的受试者（匹配的住院对照受试者）、入住ICU但没有严重脓毒症的受试人员（匹配的ICU对照受试人员）以及感染住院的受试人，但没有引起器官功能障碍（相应的感染住院治疗）。每个控制组的原因在表1随后在这里简要介绍。

我们将严重脓毒症患者与不匹配和匹配的人群对照受试者之间的心血管事件风险进行了比较，以确定严重脓毒血症后心血管事件的高风险主要是由于入院前的健康状况不佳还是由于严重脓毒病本身。我们比较了重症脓毒症ICU患者和三个对照组（包括匹配的住院对照组、感染住院组和ICU对照组）的CVD风险。我们选择了匹配的住院对照受试者，以更好地解释住院指数前几周住院前健康状态的变化，这些变化可能无法使用索赔数据进行记录，并确定是否在需要紧急护理的更广泛人群中观察到更高的CVD风险(表1)。我们包括感染住院治疗，以确定CVD风险是否随器官功能障碍的存在而变化。我们纳入了无严重脓毒症的ICU对照受试者，以确定在需要ICU护理的类似患者中是否存在较高风险。

所有三个住院对照组均采用与发病率密度抽样方法类似的方法构建，并选择与相应严重脓毒症病例发生在同一季度的住院指数。人口控制受试者是在同一季度没有住院的个人，无论他们是否在以后的时间点住院，并且是从2003年期间至少提出过一次索赔的医疗保险数据集中随机选择的个人。

倾向得分和对照受试者

我们根据年龄、性别、因内科或外科原因入院、指数入院前的CVD以及严重脓毒症入院的倾向，将病例与对照组进行配对。倾向得分(看见在线补充）在一半队列中开发，在另一半队列中验证。倾向得分包括年龄、性别和不同慢性病的详细测量，包括CVD和感染住院（在线补充中的表E3和E4）(17——21)。虽然年龄、性别和CVD既往史都包括在倾向得分中，但我们对这些变量进行了额外匹配，因为它们是重要的混淆因素，并且在某些五分之一组中仅使用倾向得分并不匹配。我们根据先前验证的ICD-9 CM编码（表E1和E2）将受试者分为四个等级组，以匹配指数住院前的CVD：根据Framingham评分，患有心血管事件、存在慢性CVD、存在两个或两个以上或两个以下风险因素的受试者(22)。用于比较健康状况的1年回顾法的详细信息(13)ICD-9 CM代码用于识别不同条件，模型性能包含在在线补充中。

医疗保险5%数据集包括1638566名符合条件的受试者(图1)。在匹配分析中，我们确定了4179名重症脓毒症患者，这些患者被送入ICU并在住院期间存活下来，以及四组匹配的对照受试者，共20895人。对于非匹配分析，我们将4179例严重脓毒症患者在严重脓毒病住院治疗后存活下来与819283例非匹配人群对照受试者进行了比较。

结果

主要结果是出院后第一年因心血管事件住院（中风、短暂性脑缺血发作、心肌梗死或冠状动脉血运重建，包括经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术），根据先前验证的ICD-9构型管理编码方法进行分配(22——24).

死亡率

与对照组相比，需要入住ICU并存活的严重脓毒症患者在1年、2年和3年的死亡率较高(表3)。例如，需要ICU入院并存活的严重脓毒症患者的1年死亡率是不匹配人群对照组患者的7倍（40.8%对5.3%；对< 0.0001). 严重脓毒症患者1年死亡率是匹配人群对照组的三倍，是住院对照组的两倍，与感染住院患者和ICU对照组非严重脓毒症患者相比，其死亡率高1.5倍（需要ICU的严重脓毒病患者、非严重脓毒血症ICU对照患者、感染住院患者、医院对照组和人群对照组的1年死亡率分别为40.8%、25.4%、27.9%、20.5%和12.8%；对< 0.0001). 对于出院回家的子集，不同组的死亡率较低，但差异程度相似(表3).

心血管事件

严重脓毒症住院患者的幸存者中常见心血管事件。例如，29.5%的人在1年内发生过心血管事件（498.2次/1000人年）。中风是最常见的事件，发生率为18.3%，短暂性脑缺血发作和急性心肌梗死分别发生率为7.8%和8.8%，而1.3%和0.4%的患者接受了经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术。在29.5%的心血管事件患者中，大多数患者只发生了一次事件（23.1%），而5.6%、0.7%和0.1%的患者分别发生了两次、三次和四次心血管事件。共有45%的严重脓毒症幸存者在住院前没有心血管疾病，即使是这个亚组也有较高的心血管事件发生风险（25.9%，364.4事件/1000人年）。即使排除在严重脓毒症住院期间发生心血管事件的受试者，发病率也很高（445.2次事件/1000人年；n个= 2,562).

非匹配人群对照受试者的心血管事件发生率(n个=819283）与之前的研究一致（心肌梗死和中风分别为每1000人年10.3例和11例）(23,24,26)。严重脓毒症患者发生心血管事件的风险是非匹配对照组的13倍（发病率：498.2比36次/1000人年；对< 0.0001).

图2显示了严重败血症患者和四个季度内发生心血管事件的对照受试者的失败图。总的来说，严重脓毒症患者和匹配ICU、住院患者和感染住院对照受试者发生至少一次心血管事件的1年风险相似（分别为9.7、10.9、8.9和8.3%），而匹配普通人群的风险更低（4.5%）。

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图2。

失败图显示指数住院后至少发生一次心血管事件的受益人比例。数据按日历年的季度显示，因为没有确切的住院日期。指数住院后的第一、第二、第三和第四季度分别标记为Q1、Q2、Q3和Q4。ICU=重症监护病房。

与匹配的人群控制受试者相比，严重脓毒症与1.9倍的心血管事件风险相关（发病率：498.2比257.6事件/1000人年；对< 0.01;图3)。然而，与匹配的住院对照组相比，严重脓毒症患者发生心血管事件的风险仅高1.1倍（发病率：498.2比446.5事件/1000人年；对= 0.002;图3)严重脓毒症患者和未发生严重脓毒病的ICU对照组患者的情况相似（498.2对479.3事件/1000人年；对=0.28）。因此，在因感染和非感染原因住院的大量患者中，严重脓毒症患者发生CVD的风险较高。

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图3。

需要重症监护室（ICU）并在住院期间存活的严重脓毒症患者以及匹配和不匹配的对照组受试者的心血管事件发生率。匹配的对照对象包括ICU对照对象、感染住院患者、住院患者和普通人群。

观察到器官功能障碍风险略有增加。例如，与匹配的感染住院控制对象相比，严重脓毒症患者的CVD风险高1.1倍（发病率：498.2比434.8事件/1000人年；对=0.0001；图3)。此外，在探索性分析中，与住院对照组和ICU对照组的无器官功能障碍者相比，有器官功能障碍者发生CVD的风险稍高，但结果无统计学意义（发病率：分别为514例对446例/1000人年和493例对480例/1000人年；对> 0.05). 同样，重症脓毒症伴或不伴休克的ICU患者发生CVD的风险分别为520和495次/1000人年(对= 0.5).