JAMA公司。作者手稿；2015年8月24日在PMC上市。
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尼姆斯：美国国立卫生研究院681684
肾小球滤过率和白蛋白尿在成人急慢性肾脏疾病检测和分期中的系统评价
Andrew S.Levey，马萨诸塞州波士顿塔夫茨医疗中心；
- 补充资料
补充文件。
GUID:3072FD5F-A72A-4238-A557-C13122775702
摘要
重要性
由于早期肾脏疾病是无症状的，并且与发病率和死亡率都相关，因此需要进行实验室检测。
目标
总结支持使用肾小球滤过率（GFR）和蛋白尿实验室测试来检测和分期成人急性肾损伤（AKI）、急性肾脏疾病和疾病（AKD）以及慢性肾脏疾病（CKD）的证据。
证据审查
我们审查了来自不同专业团体的最新指南，并系统地搜索了选定主题的其他证据来源。
调查结果
肾脏疾病改善全球结果KDIGO指南通过GFR和蛋白尿定义和分期急慢性肾脏疾病。对于GFR的初始评估，使用慢性肾脏疾病流行病学协作（CKD-EPI）测量血清肌酐并报告基于血清肌酐的估计GFR（eGFRcr）建议采用2009年公式。如果由于影响血清肌酐而非GFR的条件需要确认GFR，例如肌肉质量或饮食的极端情况，或对测定的干扰，则应测量胱抑素C，并应使用血清肌酐和胱抑素C（eGFRcys和eGFRcr-cys）计算和报告估计GFR或应使用间隙程序直接测量GFR。蛋白尿的初步评估包括在不定期的“现场”尿液采集中测量尿白蛋白和肌酐，并报告白蛋白与肌酐比值（ACR）。如果由于昼夜变化或影响肌酐排泄的条件（如肌肉质量或饮食的极端情况）需要确认蛋白尿，则应通过定时采集尿液来测量白蛋白排泄率（AER）。
结论和相关性
急慢性肾脏疾病的检测和分期相对简单。由于与肾脏疾病相关的发病率和死亡率，早期诊断非常重要，应在高危人群中进行。
介绍
急性和慢性肾脏疾病在成年人中很常见，并与肾衰竭、并发症和死亡率的增加有关()1-三急性肾损伤（AKI）影响10-20%的住院成人，慢性肾脏病（CKD）在超过10%的非住院成人中发现。肾衰竭是急慢性肾脏疾病的终末期，可能需要透析或移植治疗。根据年龄和临床情况，早期肾病在人群中的发病率是肾衰竭的10-1000倍，与电解质和酸碱紊乱、液体超载、代谢和内分泌并发症、肾脏排泄药物的毒性以及心血管疾病有关。
表1
| 急性肾损伤（AKI） | 急性肾脏疾病（AKD） | 慢性肾脏疾病（CKD） |
|---|
| 持续时间 | 2-7天内 | ≤3个月 | >3个月 |
| 功能标准 | 血清肌酐升高50%（7天）或
血清塞替宁升高0.3 mg/dl（26.5微摩尔/升）（2天）或
6小时尿量<0.5 | GFR<60毫升/分钟/1.73米2或
GFR下降超过基线OR的35%
血清肌酐升高超过基线值的50% | 肾小球滤过率<60毫升/分钟/1.73米2 |
| 结构标准 | 无要求 | 肾损害的标志物（血尿或脓尿最常见） | 肾脏损害的标志物（蛋白尿最常见） |
| 示例** | 肾脏灌注减少（“肾前病变”）
尿路梗阻（“肾后”疾病）
内在肾脏疾病（急性肾小管坏死、急性间质性肾炎） | 急性快速进行性肾小球肾炎
肾病综合征的急性表现
急性肾盂肾炎
尿道部分梗阻 | 糖尿病肾病
高血压肾硬化症
慢性肾小球肾炎
慢性间质性肾炎
慢性肾盂肾炎
多囊肾病
慢性心力衰竭
慢性肝病 |
| 暂存 | 血清肌酐（mg/dl）和尿量（ml/kg/h）类别：
第1阶段：血清肌酐较基线升高≥0.3，或血清肌酐升高1.5至1.9倍基线，或尿量小于0.5，持续6-12小时。
第2阶段：血清肌酐升高2.0至2.9倍基线或尿量<0.5持续≥12小时。
第3阶段：血清肌酐升高≥基线值的3.0倍或血清肌酐≥4或肾脏替代治疗 | 未定义 | 白蛋白尿类别（ACR mg/g大约相当于AER mg/d）和相关术语：
A1:<30，正常到轻度增加
A2:30-300，中度增加（以前称为“微量白蛋白尿”）
A3:>300，严重增加（包括肾病综合征，>~2000）
GFR类别（ml/min/1.73 m2)和相关术语：
G1:>90，正常或高
G2:60-89，轻度下降
G3a:45-59，轻度至中度下降
G3b:40-44，中度至重度下降
G4:15-29，严重下降
G5:<15或通过透析治疗，肾衰竭 |
| 负担 | 需要住院的成年人中发病率为10-20%（0.3%需要透析） | 未知 | 非住院成人的患病率约为10%（老年人较高）
终身风险~50%
透析或移植治疗肾衰竭的患病率约为0.3%（老年人较高）
终生肾衰竭风险2-8%（黑人较高） |
早期检测有助于急慢性肾脏疾病的适当诊断和治疗，但早期肾脏疾病通常无症状，需要进行实验室检测。血清肌酐和尿蛋白的测定在成人急慢性疾病的一般医学评估中经常进行。血清肌酐在基础代谢小组中进行常规测量，蛋白尿与常规尿检一起确定。然而，直到最近，对于急慢性肾脏疾病的定义仍存在不确定性和争议，应通过哪些测试来诊断这些疾病，以及应如何报告和解释这些测试（方框1）。
国际肾脏病改善全球结果组织（KDIGO）试图通过更新先前基于证据的共识定义和急慢性肾脏病分期系统，以及对这些疾病进行适当的实验室评估，来解决这些争议1，2这些指南使用肾小球滤过率（GFR）（通常被认为是健康和疾病中肾脏功能的最佳指标）和蛋白尿（肾脏损害的标志物）作为定义和分期急慢性肾脏疾病的主要肾脏指标。该指南还为这些疾病的初始和验证性测试提供了建议(). 本文结合KDIGO指南对GFR和蛋白尿的评估进行了综述，并将指南与其他最新指南和最新发表的文献进行了比较，并指出了不确定性领域。
GFR和白蛋白尿检测急慢性肾脏疾病的评价图中显示了逐步使用GFR和蛋白尿的初始测试和验证测试来检测急慢性肾脏疾病及其与并发症的关系。
缩写：GFR，肾小球滤过率：SCr，血清肌酐；血清胱抑素C；ACR蛋白与肌酐比值；AER，白蛋白排泄率；慢性肾病；AKI，急性肾损伤；AKD、急性肾脏疾病和疾病。
证据来源
审查了最新的KDIGO指南1，2这些是由一个独立的全球志愿者小组开发的，该小组在专业证据审查小组的支持下，具有肾脏疾病方面的专业知识。提交准则和证据审查供专家、利益攸关方和公众公开审查。KDIGO分别于2012年和2013年发布了AKI和CKD指南1，2。对截至2014年12月的肾脏疾病评估文献进行了额外搜索。对国家指南清除所（National Guideline Clearance House）进行了肾脏疾病检测指南的搜索。Earley等人回顾了基于肌酐的GFR估算方程42011年，MEDLINE搜索了有关该主题的任何新文献。还搜索了2012年KDIGO指南之后可能报道的基于胱抑素C的方程式。该综述仅限于使用肌酸酐和胱抑素C的标准化测定法开发和评估的方程。史蒂文斯和莱维于2009年对GFR测量方法进行了综述5在MEDLINE上搜索该出版物之后可能出现的系统评论。Deo等人于2010年审查了高危人群CKD检测6。在国家指南许可局搜索了本出版物之后出现的关于该主题的指南。对KDIGO CKD指南发布后可能出现的高危人群蛋白尿检测方法进行系统综述或荟萃分析，以检索MEDLINE2对于所有MEDLINE搜索，搜索仅限于使用人类主题和英语的出版物。（关于搜索策略和所审查文章数量的其他信息包含在补充材料.)
急慢性肾脏病的定义、分期和负担
急性和慢性肾脏疾病包括一系列由肾脏结构、功能或疾病持续时间衡量标准定义的疾病，与肾脏疾病的病因无关()1-三急性肾损伤（AKI）定义为2-7天内血清肌酐升高或少尿1急性肾脏疾病和病症（AKD）是指肾功能下降或存在肾损伤标志物不到3个月，包括AKI1慢性肾脏病（CKD）是指GFR下降超过3个月或有肾脏损伤迹象2肾损害的标志物包括蛋白尿、尿沉渣异常、与肾小管疾病相关的电解质异常或组织学或影像学检测到的结构异常。
CKD和AKI均按肾脏异常测量的原因和严重程度进行分类（“分期”），分期越严重，预后越差(). AKI根据血清肌酐浓度峰值升高或尿量最低下降的幅度进行分类1CKD根据病因（C）、GFR（G）水平和蛋白尿（A）进行分类。称为“CGA命名法”2对于这两种情况，都需要进行额外的诊断测试，以确定肾脏疾病的原因并指导其治疗7-9.
AKD的分期、评估和治疗建议尚未制定。
KDIGO指南的由来和基本原理以及其他组织的同意
在KDIGO形成之前，急性和慢性肾脏疾病的定义被提出并普遍接受()1，2，10-19.
表2
KDIGO指南关于急慢性肾脏疾病定义和分期的建议的由来以及其他基于证据的指南和评论的一致性
| 急性肾损伤（AKI） | 急性肾脏疾病（AKD） | 慢性肾脏病（CKD） |
|---|
| KDIGO指南 | 协调先前的ADQI10和AKIN11基于Scr和少尿症上升的定义和分期1 | 新定义包括不符合AKI或CKD标准的条件1 | 保留之前的NKF-KDOQI16除GFR（“CGA”术语）外，定义并修改分期以包括蛋白尿的原因和水平2 |
| NKF-KDOQI评论 | 符合KDIGO定义的SCr升高50%的标准，但对基线GFR降低患者的少尿和SCr升高0.3 mg/dl的标准表示保留。同意KDIGO分期12. | 表明证据不足以实现定义12 | 与KDIGO定义一致。对非肾脏专家难以将病因纳入分期表示保留17. |
| CSN评论 | 与基于血清肌酐增加50%的KDIGO定义一致。同意KDIGO分期13. | 表明证据不足以实现定义13 | 与KDIGO定义一致。建议为肾病范围蛋白尿增加一个蛋白尿类别18. |
| NICE指南 | 与KDIGO定义和分期一致14 | 未讨论14 | 与KDIGO定义一致。分期中不包括疾病原因19. |
| KHA-CARI评论 | 与KDIGO定义一致。建议根据持续时间而非SCr的峰值上升进行分期15. | 未讨论15 | 不适用 |
AKI首先定义为7天内血清肌酐增加1.5倍基线，或连续6小时尿量小于0.5 ml/kg/h10随后，该定义被扩展到包括2天内血清肌酐≥0.3 mg/dl（≥26.5微摩尔/升）的增加。11KDIGO定义保留了所有标准1因为它们都与不良短期和长期结果的风险增加有关，包括肾功能无法恢复、多器官衰竭、住院时间和死亡率。20-27.
AKD最初由KDIGO定义1包括不符合AKI或CKD标准的肾脏疾病和障碍的重要表现。与AKI和CKD一样，人们认为接受这些疾病的命名和定义可能有助于临床交流、流行病学研究的开展以及改进护理指南的制定。
CKD最初定义为3个月或更长时间的GFR降低（小于60 ml/min/1.73 m2)或具有肾损伤标志物（例如白蛋白排泄率（AER）超过30 mg/d），疾病严重程度仅通过GFR分级16由于在CKD的定义和分期中GFR和蛋白尿阈值的不确定性28进行了一系列荟萃分析，以更好地了解这些因素与肾衰结局、全因死亡率和CVD死亡率之间的关系29-38根据该分析，KDIGO除了GFR水平外，还增加了按蛋白尿水平分期，并细分了GFR阶段3（30-59 ml/min/1.73 m2)分为3a和3b（30-44和45-59 ml/min/1.73 m2）以更好地反映预后().2
随后，其他团体对AKI和CKD的定义表示普遍同意，但对AKI和CKD分期系统的一些组成部分表示保留，并认为没有足够的证据来实施AKD的定义().12-15，17-19
GFR评估
基本原则
肾小球滤过是尿液形成的第一步，是血液中的血浆通过肾小球毛细血管进入鲍曼腔的被动超滤过程。由于GFR因体型而异，因此相对于1.73 m的平均体表面积（BSA）进行指数化2并表示为ml/min/每1.73 m2GFR也因时间、蛋白质摄入、妊娠、细胞外液状态、血压极限、抗高血压药物的使用以及肾脏疾病的存在和严重程度而异。平均值约为120-130 ml/min/1.73 m2适用于40岁以下的成年人，并随年龄增长而下降。GFR小于60 ml/min/1.73 m2对于任何年龄段的成年人来说都被视为中度下降。
GFR无法直接测量；它可以通过清除率测量或内源性过滤标记物（如肌酐或胱抑素C）的血清水平进行评估39，40。清除率测量需要多次测量血清浓度或定时收集尿液，不需要定期进行。GFR通常是使用GFR估计方程从滤过标记物的血清浓度估计的。这些方程解释了影响标记物血清浓度的非GFR相关因素，包括生成速率、肾小管重吸收或分泌以及标记物的肾外清除。使用不同人群中测定的肌酐和胱抑素C的标准化分析得出了最准确的估计方程。估计方程具有最小的系统偏差（与测量的GFR的平均偏差），但相对不精确，大约10-20%的估计值与测得的GFR偏差超过30%。
初始测试
血清肌酐本身不应用来评估肾功能。当测量血清肌酐时，临床实验室应计算并报告估计的肾小球滤过率（eGFRcr）（方框2）2使用2009年慢性肾脏病流行病学协作（CKD-EPI）方程计算eGFRcr效果最佳41该方程优于肾脏疾病饮食调整（MDRD）研究方程42因为它在较高的eGFR范围内更准确（>60 ml/min/1.73 m2)并允许将eGFRcr报告为整个范围内的数值。其他指南和评论同意使用CKD-EPI 2009肌酐方程式的建议17，18，19自KDIGO指南审查以来，我们的搜索发现了几个新的方程式，但在北美、欧洲和澳大利亚，没有一个比CKD-EPI 2009肌酐方程式更准确（参见补充)
在某些情况下，eGFRcr可能不准确(). 这些包括影响影响血清肌酐浓度的非GFR因素的临床条件、肌酐未处于稳定状态（如GFR快速变化时发生的情况，例如在AKI期间）以及血液中存在干扰血清肌酐测定的物质。肌酐是一种113道尔顿的氨基酸代谢产物，分布在全身的水室中，并由肾小球自由过滤。非生长因子受体因素包括由于饮食中肌肉质量和摄入的极端情况导致的肌酐生成偏差，肾小管分泌受到抑制（甲氧苄啶和非诺贝特），以及肠道细菌对肾外清除的干扰（广谱抗生素）。2009年CKD-EPI和MDRD研究方程均根据血清肌酐加上年龄、性别和种族（非裔美国人与非裔美国人）计算eGFR，作为肌肉质量的替代物，报告值为1.73 m2英国标准协会。肌肉质量和饮食与肌酐生成预期值的偏差是eGFRcr误差的主要原因。即使使用标准化分析，干扰物质（如酮）也可能导致eGFRcr错误。
表3
利用肌酸酐或胱抑素C和尿白蛋白与肌酸酐比值估算GFR的初步用途及解释中的错误来源
| 表皮生长因子受体 | eGFRcys公司 | 尿液ACR |
|---|
| 主要用途* | GFR评估的初始测试 | GFR评估的验证性试验 | 评估蛋白尿的初始试验 |
| 非稳态（AKI） | eGFR的变化滞后于mGFR的改变 | eGFR的变化滞后于mGFR的改变 | 当mGFR下降（肌酐排泄减少）时，ACR高估了AER，而当mGFR上升（肌酐排出增加）时，则低估了AER |
| 非GFR因素** | 在临床研究中直接测量 | 根据临床观察和流行病学研究假设 | 不适用 |
| 影响发电的因素 | 肌肉质量大、高蛋白饮食、摄入熟肉和肌酸补充剂会减少肌肉质量小、截肢、肌肉萎缩疾病会增加 | 甲状腺功能亢进、糖皮质激素过量以及可能的肥胖、炎症和吸烟减少
甲状腺功能减退增加 | 肌肉质量大而减少（尿肌酐浓度高）
小肌肉块增加（尿肌酐排泄量降低）。 |
| 影响分泌物肾小管重吸收的因素 | 药物诱导的分泌抑制减少（甲氧苄啶、西咪替丁、非诺贝特） | 不适用 | 不适用 |
| 影响肾外清除的因素 | 抗生素抑制肠道肌酸酶降低
透析增加，细胞外液大量流失（胸水或腹水排出） | 细胞外液大量流失增加（胸水或腹水引流） | 不适用 |
| 范围 | 由于非GFR决定因素相对于GFR的生物变异性更高，以及SCr和GFR的测量误差更大，GFR较高时的精确度更低 | 由于非GFR决定因素相对于GFR的生物变异性较高，以及SCysC和GFR的测量误差较大，GFR较高时的精确度较低 | ACR较低时精确度较低，这是因为AER的生物变异性较高，而尿白蛋白浓度的测量误差较大 |
| 对化验的干扰 | 光谱干扰（胆红素、一些药物）化学干扰（葡萄糖、酮类、胆红素和一些药物） | 不适用 | 尿白蛋白浓度极高（“前酮效应”） |
| 干扰条件 | 不适用 | 不适用 | 月经血白蛋白污染和下尿路炎症 |
根据CKD-EPI 2009肌酐方程，在稳态条件下，血清肌酐增加50%、100%和200%，反映出eGFRcr减少39%、57%和74%。然而，在AKI期间，肌酐可能处于非稳定状态，eGFRcr是对测定的GFR的较不准确的估计(). 尽管如此，在AKI中报告eGFRcr可能有用，因为eGFR的变化反映了GFR方面肾功能变化的方向和大小，简化了对基线GFR降低患者肾功能改变的解释。
验证性试验
在临床条件下，当预计eGFRcr不足以准确用于临床决策时（如上所述和)，应进行验证性测试，以更好地估计GFR。这些包括使用血清胱抑素C（有或没有伴随的血清肌酐）或清除率测量来估计GFR（方框2）。
胱抑素C是近年来获得认可的一种替代性内源性过滤标记物43.应使用CKD-EPI 2012方程式报告eGFRcys和eGFRcr-cys44测定血清胱抑素C时（方框2）1有几个新的方程用于估计eGFRcys和eGFRcr-cys，但没有一个比CKD-EPI 2012方程更准确（参见补充). 使用第二个内生过滤标记估计GFR比仅使用一个标记可以提高GFR估计的精度。然而，临床医生应该了解eGFRcys和eGFRcr-cys不太准确的临床环境(). 胱抑素C是一种13300道尔顿血清蛋白，可被肾小管自由过滤、重新吸收和广泛分解代谢。它由所有有核细胞产生，并分布在细胞外液中。与肌酐相比，胱抑素C的血清浓度受肌肉质量和饮食的影响较小。影响血清胱抑素C浓度的非生长因子受体（Non-GFR）因素尚不清楚，但被认为包括甲状腺和糖皮质激素、肥胖、炎症和吸烟。影响血清胱抑素C和肌酐的非GFR因子之间的差异可能解释了eGFRcys减少与eGFRcr和全因和CVD死亡率之间的相关性更强45虽然现在有标准化的参考材料，但胱抑素C测定之间仍有相当大的差异46，47并且它比血清肌酸酐测量更昂贵。
KDIGO指南侧重于一种相对常见的临床情况，当使用胱抑素C和肌酐评估GFR可能有帮助时-CKD的确认2在一些患者中，eGFRcr中度至重度下降（45-59 ml/min/1.73 m2)可能是CKD诊断的唯一指征。在这些患者中，eGFRcr-cys<60 ml/min/1.73 m2mGFR<60 ml/min/1.73 m的可能性更大2与eGFRcr-cys≥60 ml/min/1.73 m的患者相比，预后较差2
44，45CKD的确认可能特别有助于决定是否避免使用对肾脏有毒的药物和制剂（如碘化放射造影剂、非类固醇抗炎药、氨基糖苷类抗生素）。对GFR进行更准确估计可能有帮助的其他情况是调整肾小球滤过（例如甲氨蝶呤或卡铂）排出的具有全身毒性的药物的剂量，或在评估肾脏捐赠者时。
对于因非GFR因素影响血清肌酐或干扰肌酐测定而导致eGFRcr可能不准确的患者，以及可能存在影响胱抑素C的最小非GFR因子的患者（如上所述和)，最好依赖eGFRcys而不是eGFRcr-cys。这一点尚未得到广泛研究，但最近的一份出版物描述了eGFRcys相对于eGFRcr或eGFRcr-cys在截肢者中的更好表现48与eGFRcr或eGFRcr-cys相比，eGFRcys受种族和民族的影响较小，可能允许在不指定种族的情况下估算GFR。
NICE同意使用eGFRcr-cys确认CKD的建议19KDOQI和CSN同意胱抑素C有望作为一种替代性过滤标记物，但建议不要广泛使用，因为担心对影响其血清浓度的非GFR因素的不完全了解和较高的成本以及检测的不完全标准化17，18.
如果需要更准确的GFR评估，KDIGO指南建议使用外源性过滤标记物进行清除测量。各种外源性过滤标记物可用于尿液或血浆清除技术。最近的一项系统评价评价了替代方法的准确性，并与尿液中菊糖的经典清除程序进行了比较49值得注意的是，由于大的系统偏差和不精确性，尿肌酐清除率不符合准确性标准。
总之，血清肌酐和eGFRcr应作为评估肾功能的初始试验。如果不能足够准确地用于临床决策，可以测量胱抑素C以估计eGFRcr-cys和r eGFRcys，或者可以使用清除程序测量GFR。
白蛋白尿的评估
原则
正常尿液中含有多种蛋白质，包括滤过的血清蛋白质和来自肾脏和尿道的蛋白质。肾小球毛细血管壁阻碍白蛋白和其他大的血清蛋白进入鲍曼腔。较大的体型、直立姿势、怀孕、运动、发烧和肾素-血管紧张素系统激活与较高的白蛋白排泄相关，并且存在显著的昼夜变化。年轻人白蛋白排泄率（AER）的平均值为每天5-10毫克，通常随年龄增长而升高。AER大于30 mg/d通常反映肾小球毛细血管壁结构的改变。
准确评估白蛋白排泄率需要定时采集尿液样本，由于定时错误、膀胱排空不完全、采集不完全和溢出，这既不方便也可能不准确。为了克服定时采集尿液的困难，通常通过“斑点”尿液样本中的蛋白尿测量来评估蛋白尿().
初步评估
有多种方法可用。首选方法是测量未经标记的样本中的白蛋白-肌酐比率（ACR）（方框3）2.最好测量白蛋白而不是总蛋白，因为尿液总蛋白的定量方法因其成分可变而无法标准化。最近，血清白蛋白测定的国际标准参考物质被用作尿白蛋白测定的标准参考物质，从而使尿白蛋白测定标准化50然而，目前的白蛋白测定方法是基于免疫分析，这比总尿蛋白测定方法更昂贵。
优先测量ACR和PCR（蛋白与肌酐比率）而非白蛋白和总蛋白浓度的理由是为了克服尿液浓度和稀释度的变化。许多研究表明，尿液ACR和PCR与定时尿液样本中的AER和PER（蛋白质排泄率）具有高度相关性。16由于肌酐排泄的平均值超过1.0 g/天，尿ACR和PCR（mg/g）通常超过AER和PER（mg/d），但两者之间的关系因体型和其他影响肌酐生成的因素而异。当需要尿白蛋白或总蛋白时，临床实验室应测量肌酐，并将结果表达为除白蛋白或总蛋白浓度外的ACR或PCR。为了克服肌酸酐生成的差异，一些研究人员建议估算肌酸酐排泄率（CER），并将该数量乘以ACR来估算AER51.
试剂条可以对尿液总蛋白浓度进行廉价、精确、半定量的评估。试剂条（“试纸”）对白蛋白比其他蛋白质更敏感，但缺乏特异性。自动阅读器比手动读取试剂条更准确。对于所有方法，首选清晨样本，因为它可以最大限度地减少因白蛋白排泄和尿液浓度的日变化而产生的变化。其他准则和评注同意这些建议17，18.
验证性试验
临床医生应了解尿液ACR不太准确的临床环境(). 他们应该知道何时需要用额外的未定时尿样或定时尿样确认初始测试，以及何时需要更准确地评估蛋白尿。示例包括检测早期糖尿病肾病（以前称为“微量白蛋白尿”）或评估潜在肾移植供体。
不确定性领域
急慢性肾脏疾病检测适应症
现行指南不建议在美国普通人群中筛查肾脏疾病52然而，大多数指南建议在高危人群中检测CKD，包括高血压、糖尿病、心血管疾病、HIV感染或有肾衰竭家族史的患者（参见补充). 在使用许多常用药物进行慢性治疗期间，也建议监测肾功能，包括利尿剂和非甾体抗炎药，以及用于HIV和癌症化疗的许多新药物。患有急性疾病的患者经常进行实验室检查，以发现是否存在急慢性肾脏疾病。普通人群中肾脏疾病的高发病率以及血清肌酐测定和尿液分析的低成本支持了这些做法。然而，与临床医学中许多公认的做法一样，还没有大规模的随机试验来评估其益处、危害和成本效益。
肾脏疾病持续时间评估
一个常见的临床问题是首次发现eGFRcr或蛋白尿降低的患者的初步评估。目前的研究没有提供关于这种情况下急性或慢性肾脏疾病相对频率的实质性信息。评估的重要性取决于患者的临床状况。AKI可能需要紧急治疗，以避免危及生命的并发症，而CKD通常可以作为门诊治疗。第一步是回顾以前的病历，寻找GFR降低、蛋白尿（或蛋白尿）或其他肾脏损害标志物的过去证据。对于急性病患者，监测尿量和血清肌酐将有助于早期检测AKI。如果没有其他数据，则需要在1-2周内重复测试。肾脏超声有助于诊断CKD，因为小肾脏的检测提供了明确的证据。
特殊人群（老年人、种族/少数民族和肥胖者）
GFR降低和蛋白尿在老年人中很常见，特别是与CVD和CVD危险因素有关，但肾脏疾病的病因往往不明确。关于这些异常是否反映了“衰老”或“疾病”存在争议53，54与老年人的其他常见慢性病一样，关于“过度诊断”也存在争议55然而，为了给药和避免使用对肾脏有毒的药物（如前所述），谨慎地评估eGFR降低。了解eGFR和尿ACR水平以及年龄和性别对预测肾衰竭风险也很有用56美国的种族和少数民族患慢性肾病的风险增加。肌酸酐生成的种族/民族差异导致美国和全世界这些人群中基于eGFRcr和ACR的疾病定义或分期的诊断阈值不确定。eGFRcys在白人和非裔美国人以外的种族/族裔群体中可能比eGFRcr更准确。肥胖是CKD的危险因素。体型会影响肾小球滤过率，以及肌酐和胱抑素C的产生，这使得很难解释测量和估计的肾小球滤过率，无论它们是否由BSA索引57目前，肾小球滤过率和蛋白尿阈值对肾脏疾病的定义是基于风险相关性的，并且不因年龄、种族/民族或体型而异，但这仍是一个重要的研究课题。
药物剂量
关于药物研发和给药中肾功能评估方法的建议存在冲突582011年KDIGO关于急慢性肾脏病患者药物剂量的临床更新建议使用GFR而不是肌酐清除率来评估药物剂量的肾功能。他们还建议对每位患者使用最准确的GFR评估方法，而不是依赖Cockcroft-Gault方程中估计的肌酐清除率59MDRD研究方程和CKD-EPI 2009肌酐方程在估计测得的GFR时均比Cockcroft-Gault方程更准确40由于给药是基于身体大小的，因此将GFR表达为ml/min是很重要的，而不需要BSA索引。将eGFR从ml/min/1.73 m转换为2至ml/min，乘以BSA/1.73。
高危人群蛋白尿检测方法
最近的一项荟萃分析表明，在检测糖尿病和高血压患者的蛋白尿方面，自动试纸条的灵敏度低于ACR60另一项荟萃分析显示，白蛋白浓度和ACR在检测糖尿病患者蛋白尿方面具有相似的性能特征61ACR可能更准确地区分KDIGO定义的蛋白尿类型2以及超时监控更改。
评估CKD进展
CKD进展没有公认的定义。对于旨在减缓CKD进展的药物的临床试验，美国食品和药物管理局使用基线血清肌酐加倍，相当于eGFR下降57%，作为肾衰的替代终点。不幸的是，血清肌酐加倍是CKD的晚期事件。最近的荟萃分析数据表明，eGFR的较小变化（30%或40%）或尿白蛋白的翻倍与随后肾衰竭和死亡率的较高风险相关62-64在临床实践中使用这些措施似乎是合理的。
方框1。关键信息摘要
急性和慢性肾脏疾病很常见，可以通过临床实践中经常进行的简单而廉价的实验室测试（血清肌酐和尿液分析）来检测。
肾小球滤过率（GFR）和蛋白尿是检测、分期和管理急慢性肾脏疾病的主要肾脏指标。GFR是衡量肾功能的指标；蛋白尿是肾脏损害的标志。
现行指南不建议在美国普通人群中筛查肾脏疾病。然而，大多数指南建议在高危人群中检测CKD。
评估GFR的初始测试包括血清肌酐以评估GFR（eGFRcr）和尿白蛋白与肌酐比值（ACR）。
如果初始测试的准确性足以进行临床决策，则在存在不确定性时应进行验证性测试。
GFR的验证性试验包括血清胱抑素C加或不加肌酐，以估计GFR或清除率测量值。蛋白尿的确诊试验包括定时尿液采集中的白蛋白排泄率。
方框2
| 一般性建议 |
| 使用血清肌酐和GFR估计方程进行初步评估（1A）。 |
| 当基于血清肌酐的eGFR不太准确时，在特定情况下使用额外测试（如胱抑素C或清除率测量）进行验证性测试（2B）。 |
| 使用肌酸酐进行初始测试 |
| 给临床医生的建议 | 使用GFR估计方程从血清肌酐（eGFRcr）推导GFR，而不是仅依赖血清肌酐浓度（1B）。
了解eGFRcr不太准确的临床环境（1B）。请参见. |
| 对临床实验室的建议 | 使用可追溯至国际标准参考材料的校准和最小偏差的特定分析方法（1B）测量血清肌酐。
报告成人血清肌酐浓度之外的eGFRcr，并指定报告eGFRcr1B时使用的方程式。
使用2009年CKD-EPI肌酐方程报告成人eGFRcreat。如果与2009年CKD-EPI肌酐方程（1B）相比，替代的基于肌酐的GFR估计方程能够提高GFR估计的准确性，则可以接受。 |
| 使用胱抑素C进行验证性试验 |
| 给临床医生的建议 | 使用GFR估计方程从血清胱抑素C推导GFR，而不是仅依赖血清胱抑素C浓度（2C）。
了解eGFRcys和eGFRcr-cys不太准确的临床设置（2C）。请参见. |
| 对临床实验室的建议 | 使用校准可追溯至国际标准参考物质（1B）的方法测量血清胱抑素C。
报告血清胱抑素C中的eGFR以及成人血清胱抑素C浓度，并指定报告eGFRcys和eGFRcr-cys时使用的方程式（1B）。
使用2012年CKD-EPI胱抑素C和2012年CKD-EPI肌酐-胱抑素C方程，或者使用替代的基于胱抑素C-的GFR估算方程，报告成年人中的eGFRcys和eGFRcr-cys，前提是与2012年CKD-EPI方程相比，这些方程能够提高GFR估算的准确性（1B）。 |
| CKD确认 | 测量eGFRcr为45-59 ml/min/1.73m2且无肾脏损伤标记物（2C）的成年人的胱抑素C：
如果eGFRcys/eGFRcr-cys也<60 ml/min/1.73 m2，CKD的诊断得到确认。
如果eGFRcys/eGFRcr-cys≥60 ml/min/1.73 m2，CKD的诊断尚未确定。 |
| 使用测得的GFR进行验证性测试 |
| 给临床医生的建议 | 在更准确地确定GFR将影响治疗决策的情况下，使用外源性过滤标记物测量GFR（2B）。 |
方框3
| 一般性建议 | |
| 使用未命名的尿液样本进行初步评估 |
| 在特定情况下，当未定时尿液样本的单一测量不太准确时，使用重复未定时尿样或定时尿样进行验证性测试 |
| 使用未定时尿液样本进行初步测试 |
| 给临床医生的建议 | 使用以下测量值进行蛋白尿的初始测试（按优先顺序降序排列，在所有情况下，首选清晨尿样）（2B）：
（1） 尿白蛋白/肌酐比值（ACR）；
（2） 尿蛋白与肌酐比值（PCR）；
（3） 自动读数的总蛋白试剂条尿液分析；
（4） 试剂条尿分析总蛋白，手动读数。 |
| 对临床实验室的建议 | 除白蛋白浓度或蛋白尿浓度外，还应报告未经处理的尿样中的ACR和PCR，而不是仅报告浓度（1B）。
实验室不应再使用术语微量白蛋白尿（未分级）。 |
| 使用未定时尿样或定时尿样的重复测量进行验证性试验 |
| 给临床医生的建议 | 了解可能影响蛋白尿测量结果解释的临床设置，并按指示进行验证性试验（未分级）。请参见.
通过定量实验室测量确认试剂条阳性蛋白尿和蛋白尿，并尽可能以与肌酐的比值表示。
确认随机未定时尿液中的ACR≥30 mg/g（≥3mg/mmol）以及随后的清晨尿液样本。
如果需要更准确地估计蛋白尿或总蛋白尿，请测量定时尿样中的白蛋白排泄率或总蛋白排泄率。 |
| 非白蛋白蛋白尿的确认性试验 |
| 给临床医生的建议 | 如果怀疑有明显的非白蛋白蛋白尿，则使用特定尿蛋白（例如，al-微球蛋白、单克隆重链或轻链，[在某些国家称为“Bence-Jones”蛋白]）的检测（未分级）。 |
确认
Levey博士是2002年KDOQI CKD指南工作组的主席，也是2012年KDIGO CKD指南的工作组成员。Inker博士是2013年KDOQI关于2012年KDIGO CKD指南评论工作组的联合主席。Levey博士和Inker博士是CKD-EPI研究小组的首席研究员和临床主任，该研究小组开发了用于GFR估计的CKD-EPI方程。CKD-EPI研究小组已获得NIDDK U01 DK 053869的资助。Levey博士和Inker博士申请了一项专利，用于使用一组过滤标记精确估计GFR。
参与者信息
Andrew S.Levey，马萨诸塞州波士顿塔夫茨医疗中心。
卡桑德拉·贝克尔，马萨诸塞州波士顿塔夫茨医疗中心。
莱斯利·A·因克尔，马萨诸塞州波士顿塔夫茨医疗中心。
工具书类
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