9.2.1.1. 所包含研究的描述

一个RCT（墨西哥，1999年），在系统审查中报告¹⁵⁶作为一篇西班牙论文的英文摘要，¹⁵⁷对硬膜外镇痛和非镇痛进行了比较。[EL=1+]这项研究涉及129名未产妇（硬膜外n=69；无镇痛n=63），她们在“活跃的第一产程开始时”被招募到这项研究中。

9.2.1.2. 审查发现

墨西哥试验发现，与没有镇痛的妇女相比，有硬膜外镇痛的妇女第一产程明显缩短（WMD−119.00分钟[95%CI−154.50到−83.50分钟]）。¹⁵⁶第二产程的时间没有显著差异（大规模毁灭性武器−6.03分钟[95%置信区间−12.61至0.55分钟]）。¹⁵⁶9%使用硬膜外镇痛的女性表示分娩“非常痛苦”，而100%没有镇痛的女性则表示分娩“很痛苦”。¹⁵⁷两组之间的出生方式没有差异。

9.2.2.1。所包含研究的描述

最近的一项Cochrane系统评价包括21例RCT（6664名女性），比较了硬膜外（所有形式）与非硬膜外或无镇痛。¹⁵⁶[EL=1+]只有一项试验将硬膜外镇痛与无镇痛进行了比较，并在上文中进行了报道。其中三项研究被排除在当前审查之外，因为所涉及的人群不在本指南的范围内（即妊娠高血压综合征和重度子痫前期的女性），剩下17项涉及5576名女性的研究用于此荟萃分析。所有试验均包括怀孕≥36周的分娩妇女。一项试验包括引产和自发分娩的妇女。所有试验都比较了硬膜外镇痛和阿片类镇痛。硬膜外镇痛包括患者自控硬膜外止痛（PCEA）以及有或无背景输液的推注补液（连续硬膜外输注n=6；间歇推注n=5；PCEA n=3；背景输液的PCA n=2；间歇或持续输注n=1）。

9.2.2.2. 审查发现

在纳入的试验中，只有两项调查了妇女在分娩第一和第二阶段对疼痛缓解的感知，发现硬膜外镇痛的妇女感觉更好（第一阶段：WMD−15.67[95%CI−16.98 to−14.35]；第二阶段：WMD-20.75[95%CI-22.50 to−19.01]，总n=164）。接受硬膜外镇痛的妇女组（13个试验）对额外疼痛缓解的需要显著降低（RR 0.05[95%CI 0.02至0.17]。硬膜外组的妇女在疼痛缓解到疼痛缓解满意的时间内的用药时间显著降低（一个试验）（WMD−6.70分钟[95%CI−8.02至−5.38分钟]）。硬膜外镇痛妇女的第二产程明显更长（10项试验）（WMD 18.96分钟[95%CI 10.87至27.06分钟]），与非硬膜外镇痛或无镇痛妇女（15项试验）相比，该组的工具分娩发生率更高（RR 1.34[95%CI 1.20至1.50]）。硬膜外镇痛还与催产素增加（10个试验）（RR 1.19[95%CI 1.02-1.38]）、产妇低血压（6个试验）、产妇发热>38°C（2个试验）和尿潴留（3个试验）的发生率增加有关（RR 17.05[95%可信区间4.82至60.39]）。硬膜外组给婴儿服用纳洛酮的发生率显著较低（四项试验）（RR 0.15[95%CI 0.06至0.40]），但脐动脉pH＜7.2的发生率无显著差异（五项试验）（RR 0.87[95%CI 0.71至1.07]）。硬膜外和非硬膜外组的CS发生率无显著差异（17个试验）（RR 1.08[95%CI 0.92至1.26]）。妇女对分娩期间疼痛缓解的满意度（五个试验）（RR 1.18[95%CI 0.92-1.50]）或对分娩经历的满意度（一个试验）没有显著差异（RR 0.95[95%CI 0.87-1.03]）。在以下方面也没有发现差异：女性对分娩控制不良的感觉、第一产程的持续时间、头痛、会阴创伤需要缝合、长期背痛、5分钟时Apgar评分<7以及进入NICU。没有关于静脉血栓栓塞事件、呼吸衰竭或子宫破裂等严重潜在问题或新生儿发病率、尿失禁或哺乳期等长期结局的试验报告。

注：。作者还进行了敏感性分析，排除了超过30%的女性没有接受分配干预的试验。该分析的结果与最初的发现没有显著差异。

进行了一项新的荟萃分析，仅包括使用低剂量硬膜外镇痛（小于但不等于0.25%布比卡因或等效物）的试验。该荟萃分析的结果表明，低剂量硬膜外镇痛与器械分娩风险增加（7个试验）（RR 1.31[95%可信区间1.14至1.49]）、第二产程延长（4个实验）（WMD 20.89分钟[95%可信限10.82至29.57分钟]）和催产素增加风险增加（4个试验）有关（RR 1.31[95%置信区间1.03至1.67]）。

早期系统审查的结果支持Cochrane审查的结果。¹⁵⁸[EL=1+]这项审查包括14项随机对照试验，涉及4324名女性。其中两个试验被排除在Cochrane审查之外，还有一个试验（Cochrane未提及）的试验组不匹配。该综述还包括两项涉及397名女性的前瞻性研究。纳入前瞻性队列研究是为了获得母乳喂养和长期尿失禁的数据，而这两项数据均无法从RCT数据中获得。尽管所包括的试验略有不同，但结果与Cochrane相似，回顾硬膜外组的女性在第一阶段（WMD−40 mm[95%CI−42至−38 mm]，P<0.0001）和第二产程阶段（WMD-29 mm[95%CI-38至−21 mm]，P<0.001）的疼痛较轻。该荟萃分析还发现，女性对硬膜外疼痛缓解的满意度高于非硬膜外痛苦缓解（OR 0.27[95%可信区间0.19-0.38]，P<0.001）。再次发现硬膜外镇痛与第一产程持续时间增加无关，但与第二产程显著延长、术后使用催产素和器械分娩有关。Cochrane审查中发现的产妇低血压和体温>38°C的显著增加也在本次审查的结果中很明显。回顾的一项前瞻性队列研究的数据表明，硬膜外用药与产后即刻尿失禁发生率显著升高有关，但在产后3个月或12个月时，这种差异并不明显。另一项前瞻性队列研究发现，各组在6周时母乳喂养“成功”（未定义）方面没有差异。

进行了一项进一步的系统综述，以评估分娩期间硬膜外和非硬膜外镇痛对婴儿出生时funic酸碱状态的影响。¹⁵⁹[EL=1+]审查包括8项随机对照试验，涉及2268名女性，5项非随机对照试验涉及185名女性。在八项随机对照试验中，有六项被纳入了科克伦审查。一个因方法论原因被排除在外；另一个由科克伦未报告的未公开数据组成。根据随机对照试验的结果，硬膜外组女性所生婴儿的脐动脉pH值明显更好（WMD 0.009[95%可信区间0.002至0.015]，P=0.007），基础过剩（WMD 0.779 mEq/l[95%可信范围0.056至1.502 mEq/l]，P=0.035）。作者得出结论，硬膜外镇痛与新生儿酸碱状态的改善有关，这表明硬膜外麻醉期间胎盘交换得到很好的保护。

美国进行的一项RCT研究了硬膜外镇痛对>38°C的产妇发热的影响。¹⁶⁰[EL=1+]该研究是对在一家医院进行的为期9个月（1995年至1996年）的试验期间收集的数据的二次分析，该试验涉及715名女性，将硬膜外镇痛与PCA哌替啶进行比较。硬膜外组32%（n=115）的女性没有接受硬膜外镇痛（大多数是因为快速进展和分娩），28%（n=98）的女性接受PCA哌替啶没有这样做，这也是因为进展迅速。只有五名女性随机接受PCA哌替啶交叉注射，并接受硬膜外注射。测量并记录鼓室温度（未说明测量频率）。硬膜外组产妇体温>38°C的发生率显著高于PCA 14/357（4%）组（54/358（15%），P<0.001）。当研究胎次的影响时，发现这种影响在未产妇中明显，但在经产妇女中不明显（未产妇硬膜外分娩47/197（24%），而未产妇PCA 9/189（5%），P<0.001；硬膜外假释7/161（4%）与PCA假释6/168（3%），NS）。逐步logistic回归显示，以下因素与女性体温>38°C显著独立相关：分娩时间延长>12小时、胎儿内部监护和催产素增加。作者得出结论，胎次不足和功能失调是硬膜外镇痛所致发热的重要共同因素。它还描述了温度>38°C的女性所生的婴儿中，约90%接受了新生儿败血症筛查和抗生素治疗，尽管没有发现血液培养呈阳性。无论分娩期间是否使用硬膜外镇痛，接受脓毒症筛查和抗生素治疗的比例是相同的。

美国最近进行了一项前瞻性队列研究，以评估硬膜外镇痛与非硬膜外或非硬膜内镇痛相比是否与出生时胎头位置异常的发生率较高有关。¹⁶¹[EL=2+]研究包括自发发病（n=698）和引产（n=864）的女性。硬膜外组远大于非硬膜外治疗组：分别为1439和123。女性在进入产房后“尽快”被纳入研究。大多数自发性分娩的女性（92%）在宫颈扩张达到4cm之前登记。进行超声扫描以确定登记时胎头的位置。随后的超声检查分别在硬膜外镇痛时（开始镇痛前或开始镇痛后1小时内）、如果未放置硬膜外麻醉，则在入组后4小时内以及当产妇接近第一产程结束时（>8 cm宫颈扩张）进行。婴儿出生后立即询问护理人员，以确定婴儿出生时的位置。超声波扫描记录的位置在一段时间后由一个超声波仪确定。为了报告这些发现，超声扫描被分为三类——入组、硬膜外/4小时和分娩晚期。在1562名女性的研究样本中，1208名（77%）接受了可解释的硬膜外/4小时超声检查，802名（51%）接受过可解释的晚期超声扫描。丢失数据的最常见原因是未进行超声扫描，要么是因为该女性拒绝接受扫描，要么就是因为研究人员无法进行扫描。研究结果表明，在分娩过程中，未出生婴儿的位置变化很常见，最终胎儿位置是在分娩前确定的。因此，登记时的胎位不是出生时胎位的良好预测因素。在出生时有婴儿在枕后位（OP）的女性中，只有31%（59/190）的婴儿在早期分娩时处于OP位。当比较硬膜外组和非硬膜外各组时，发现入院时或硬膜外/4小时扫描时处于OP位置的婴儿比例没有显著差异（入院率：23.4%对26.0%，NS；硬膜外/4小时：24.9%对28.3%，NS）。然而，有硬膜外腔的女性出生时婴儿处于OP位的可能性更大（12.9%对3.3%，P=0.002）。硬膜外与分娩任何阶段的枕横位（OT）无关。进一步的分析还显示，在入学时，有未出生婴儿处于OP位置的女性所报告的疼痛程度并不比其他位置的未出生婴儿的疼痛程度更高，这些女性也没有报告更严重的背痛。不同胎位分娩时报告的分娩疼痛也没有差异。多项逻辑回归检验了硬膜外镇痛与婴儿出生位置的相关性。该模型包括母亲年龄、身高、BMI、出生体重、孕龄、婴儿性别、引产、登记时的胎儿位置、分娩时间和胎盘位置。与出生时枕前位（OA）相比，硬膜外镇痛与出生时OP位的风险增加有关（校正OR 3.5[95%可信区间1.2-9.9]）。硬膜外与出生时OT位置的风险增加无关（调整后OR 1.3[95%可信区间0.6-3.0]）。分娩方式因婴儿出生时的位置而异，当婴儿处于OA位置时，自然分娩更为常见（OA 76.2%；OT 13.5%；OP 17.4%，P<0.001）。

上述RCT数据的另一次二次分析¹⁶⁰研究了硬膜外镇痛对Friedman曲线的影响。¹⁶²[EL=1+]对宫颈扩张至少3cm的分娩妇女亚组进行分析，并将PCEA患者（n=226）与PCA哌替啶患者（n/233）进行比较。根据产科病房的常规方案（包括至少每2小时进行一次阴道检查）评估分娩进度。2小时以上没有宫颈改变导致使用催产素分娩增加。哌替啶与硬膜外用药的交叉率较低（n=14）。分娩持续时间和宫颈扩张率的研究结果表明，硬膜外镇痛与宫颈扩张显著减慢相关，导致活跃的第一产程延长（中位数[第一和第三四分位数]）：5.2小时[3.9，8.0]vs 4.0小时[2.7，7.0]，P<0.001。第二产程无显著差异。进一步进行亚组分析，以比较接受催产素强化治疗的女性与未接受催产激素强化治疗的患者。这项分析的结果表明，当女性在没有催产素的情况下分娩时，硬膜外镇痛的效果是明显的，硬膜外镇痛的女性的第一和第二产程明显更长（主动第一产程：4.9小时[3.5，6.1]对3.5小时[2.0，5.0]，P<0.001；宫颈扩张率：1.2厘米/小时[0.9，1.6]对1.5厘米/小时[1.0，2.5]，P=0.001；第二阶段：0.7小时[0.4，1.1]与0.6小时[0.3，0.9]，P=0.046；总劳动时间：5.6小时[4.1，7.3]对4.1小时[2.7，5.7]，P<0.001）。这些影响在那些用催产素增加劳动量的妇女身上并不明显。硬膜外镇痛与较高的催产素增加率（44%对32%，P=0.009）、产钳分娩率（12%对3%，P=0.003）和较低的自然分娩率（82%对92%，P=0.004）相关。CS发生率无显著差异（5%对6%，P=0.94）。

最近一项加拿大前瞻性队列研究调查了分娩期间硬膜外镇痛是否是腰痛的危险因素。¹⁶³[EL=2+]对分娩期间接受硬膜外镇痛以缓解疼痛的一组女性（n=164）与未接受硬膜内镇痛的一组妇女（n=165）进行比较。怀孕前有背痛的女性被排除在研究之外。多变量logistic回归分析用于提供出生后背痛相关风险因素的调整后相对风险估计。对性别、种族、出生方式和妇女体重进行了调整。分娩后第1天腰痛的频率最高，每个研究组约为50%。在分娩后第1天使用数字疼痛量表进行测量，接受硬膜外镇痛的女性与未接受硬膜内镇痛的女性相比，背部疼痛明显更高（中位数[范围]：1[0-8]对0[0-8]，P<0.05）。对于妊娠期无背痛的女性子集，硬膜外组新发背痛的发生率也较高（校正后RR 2.05[95%可信区间1.07至3.92]）。然而，这些差异在产后7天或6周时并不明显（第7天：调整后的RR 1.00[95%CI 0.54至1.86]；第6周：调整后RR 2.22[95%CI 0.89至5.53]）。

回顾了一项基于人群的大规模队列研究，该研究考察了硬膜外镇痛与分娩方式之间的关系。¹⁶⁴[EL=3]这项研究涉及瑞典1998年至2000年期间所有足月单胎分娩，不包括选择性剖腹产，共有94217名女性参与。样本包括诱导劳动和自发劳动。据推断，所有女性都包括在内，即那些患有内科和/或产科并发症的女性，尽管这一点没有明确说明。研究人群来自52个分娩单元，这些分娩单元根据硬膜外麻醉率分层（20-29%，n=5个单元；30-39%，n=11个单元；40-49%，n=20个单元；50-59%，n=13个单元和60-64%，n=3个单元）。只有不到6%的女性在硬膜外分娩率低于30%的单位分娩。大多数分娩（40%）发生在40-49%的产妇接受硬膜外分娩镇痛的病房（n=37985）。然后比较每种类型的单位的剖腹产和器械分娩率。硬膜外镇痛率和非选择性剖腹产之间没有发现相关性。最低比例的剖宫产率为9.1%，在硬膜外比率最低（20–29%）和最高（60–64%）的单位进行剖宫产，OR分别为0.84[95%CI 0.77至0.93]和0.85[95%CI 0.97至0.93]（OR计算用于比较40-49%硬膜外分娩单位作为参考组的值）对于其他类别（30–39%、40–49%和50–59%）的交付单位，CS率从10.3%到10.6%不等，没有统计差异。硬膜外分娩率和器械分娩率之间没有明显的相关性。器械分娩最常见于硬膜外分娩率为50-59%的单位，OR为1.23[95%可信区间为1.18-1.29]，而40-49%的单位为器械分娩。最低的器械分娩率为14.1%，出现在30-39%的女性使用硬膜外分娩镇痛的单位，OR为0.88[95%CI为0.84-0.92]。在其他组中，工具生育率在15.3%至15.7%之间。还比较了不同级别的产妇护理（分为I级、IIb级、IIa级和III级，III级代表大学医院）。同样，在不同分娩单元水平的硬膜外分娩率和分娩方式之间也没有发现明显的联系。

9.2.2.3. 证据陈述

有高度证据表明，与非硬膜外药物镇痛相比，硬膜外镇痛：

• 更有效地缓解分娩疼痛
• 与第二产程延长和工具生育增加有关，尽管这种影响可能是由于目前实行的一揽子护理
• 没有证据表明第一产程更长
• 没有证据表明剖腹产增加
• 对新生儿酸碱状态有积极影响。

9.2.2.4。硬膜外镇痛与其他镇痛的比较建议

80

如果一名妇女正在考虑区域镇痛，与她谈谈风险和益处以及对其分娩的影响，包括如果她在家或在助产士病房，将护理转移到产科病房所需的安排和时间（遵循建议46至50所述的护理转移的一般原则）。[2007年，2014年修订]

81

提供有关硬膜外镇痛的信息，包括：

• 它仅适用于产科病房。
• 它比阿片类药物更有效地缓解疼痛。
• 它与长期背痛无关。
• 它与第一产程延长或剖腹产机会增加无关。
• 这与第二产程延长和阴道器械分娩的机会增加有关。
• 它将伴随着更密集的监测和静脉注射，因此流动性可能会降低。[2007年，2014年修订]

9.4.1.1. 所包含研究的描述

本小节包括2004年出版的一篇系统综述。¹⁷²[EL=1+]系统性审查共包括六项试验，涉及473名女性。在这六个试验中，有两个试验使用了高剂量局部麻醉剂，两个试验用了芬太尼的低剂量麻醉剂，还有两个试验采用了腰硬联合麻醉（CSE），并将预加载静脉输液与模拟或不预加载静脉输注作为对照。

9.4.1.2. 审查发现

9.4.1.3. 区域镇痛预负荷建议

83

开始区域镇痛前，务必确保静脉通路。[2007]

84

在建立低剂量硬膜外镇痛和腰硬联合镇痛之前，无需常规进行预负荷和维持性输液。[2007]

9.4.2.1. 所包含研究的描述

没有证据表明进行产妇观察对分娩结果的影响。本文总结了两项系统综述，为硬膜外镇痛相关的副作用提供了证据。一项系统综述特别关注硬膜外镇痛的副作用和联合干预及其对分娩和分娩期间妇女护理的影响。¹⁷³[EL=1+]第二个是上文报道的比较硬膜外与非硬膜外镇痛的系统综述。¹⁵⁶[标高=1+]

9.4.2.2. 审查发现

对1990年至2000年间发表的19项随机对照试验进行了系统回顾，涉及2708名女性，以描述分娩时硬膜外镇痛的副作用和联合干预。¹⁷³[EL=1+]没有说明所有试验是否只包括足月妊娠妇女。在包括的试验中使用了一系列硬膜外方法：CSE、传统硬膜外团注、阿片类药物小剂量硬膜外注射和一项涉及PCEA的试验。七项研究有一个试验组在硬膜外注射肾上腺素，两项研究评估了可乐定的使用。对调查结果进行了叙述性总结。最常见的副作用是低血压（16项研究）。这被定义为收缩压读数低于90–100 mmHg或低于基线值20–30%。产妇低血压发生率的总体范围为0-50%，44个试验组的平均发生率为10.5%（计算为所有报告该结果的试验组的发病率平均值）。在16个试验组中，涵盖了广泛的硬膜外药物，包括阿片类药物，没有发生低血压事件。八个试验组的低血压发生率高于20%。其中五种包括使用舒芬太尼或可乐定（英国目前未使用的药物）。

在八项研究中，使用Bromage或改良Bromage量表评估腿部力量或腹直肌测试（仰卧位起身能力），评估了运动能力。根据无损伤报告，八个试验的范围为76-100%，总平均发病率至少为87.7%（这个不精确的数字是因为一个试验报告所有四个试验组的无损伤发病率>80%）。八项研究还报告了妇女在分娩期间的行走能力。尽管表中缺少详细信息，但发病率为15.3-100%。值得注意的是，即使在鼓励妇女参加分娩的试验中，也有很大一部分人选择不参加。

四项研究调查了排尿困难作为硬膜外镇痛的副作用。“自发”排尿能力（三项研究）范围为0%至68%，平均发生率为27.5%。三个研究组的导尿需求（一项研究）从28%到61%不等，平均发生率为41.3%。

五项研究报告了镇静作用。记录了广泛的发现：1-56%，平均发病率为21%。服用5-10毫克舒芬太尼的女性镇静水平最高（32-56%）。

17项研究对瘙痒进行了调查。在这17项研究的对照组中，女性服用了包括阿片类药物在内的药物组合，瘙痒的发生率从8%到100%不等，平均发生率为62%。阿片类药物剂量最高的人群发病率最高。在六个试验的八个研究组中，没有服用阿片类药物的患者出现瘙痒的发生率为0%至4%。任何研究都没有报告瘙痒的持续时间，但大多数研究都提到不需要治疗。

七项研究对恶心（无呕吐）进行了调查，发病率在0%至30%之间，平均为7.3%。恶心和呕吐（五项研究）的范围为0%至20%，平均为4.6%。

颤抖作为一种副作用只有两项研究报道，每项研究都记录了一例颤抖。

上述小节中报告的系统评价（硬膜外与非硬膜外）报告了一些副作用。¹⁵⁶本综述基于对18项纳入试验（5705名女性）的荟萃分析。所有试验均包括怀孕≥36周的分娩妇女。一项试验包括引产和自发分娩的妇女。一项试验比较了硬膜外镇痛与非镇痛，其余试验比较了硬脊膜外镇痛和阿片类镇痛。硬膜外镇痛包括PCEA以及有或无背景输液的推注。结果表明，与非硬膜外镇痛相比，硬膜外止痛与以下副作用显著增加相关：产妇低血压（6个试验）：RR 58.49[95%CI 21.29至160.66]；母亲发热>38°C（两项试验）：RR 4.37[95%可信区间2.99至6.38]；分娩期间尿潴留（三项试验）：RR 17.05[95%CI 4.82至60.39]。恶心和呕吐（七个试验）组间无显著差异：RR 1.03[95%CI 0.87至1.22]或嗜睡（三个试验）：RR 1.0[95%CI 0.12至7.99]。硬膜外镇痛还被发现与第二产程时间显著增加有关（10个试验）：大规模杀伤性药物16.24分钟[95%可信区间6.71至25.78分钟]，催产素增加使用增加（10个实验）：RR 1.19[95%可信限1.02至1.38]。

9.4.2.3. 证据陈述

所涉及的安全问题意味着没有证据表明进行产妇观察对临床结果的影响。

有证据表明硬膜外镇痛的副作用。这些是：

• 低血压（主要来自大剂量局部麻醉技术的研究）
• 尿潴留
• 发热
• 瘙痒。

9.4.2.4. 区域镇痛妇女的观察建议

85

对使用区域镇痛的女性进行以下额外观察：

• 在建立区域镇痛期间或在进一步注射（10毫升或更多低剂量溶液）后，每隔5分钟测量一次血压，持续15分钟。
• 如果女性在每次施用局部麻醉剂/阿片溶液30分钟后仍不能无痛，请召回麻醉师。
• 每小时评估一次感觉块的水平。[2007]

有关使用区域镇痛监测女性婴儿健康的信息，请参阅本章后面的“使用连续EFM和区域镇痛”一节。关于第一、第二和第三产程阶段妇女的一般观察结果，请参阅第11.4条，12.2和13.1分别是。

9.4.3.1. 所包含研究的描述

为了确定硬膜外镇痛妇女第一阶段行走对分娩方式的影响，我们进行了系统综述。¹⁷⁴[EL=1+]审查质量良好，确定了五项随机对照试验用于纳入和荟萃分析（n=1161名女性）。最近进行了第二次系统回顾，以评估在第二产程中保持直立姿势与仰卧姿势的效果，以减少选择硬膜外镇痛的妇女的器械分娩次数。¹⁷⁵[EL=1+]只有两项研究具有良好的方法学质量，但涉及的样本非常少，这两项研究被纳入了综述中（n=281名女性）。最后，确定了一项英国RCT，该RCT比较了未产妇在第二产程中使用硬膜外镇痛时的侧卧位和坐姿。¹⁷⁶[EL=1−]该试验被描述为一种实用的RCT，指的是旨在评估实际应用干预措施的结果的试验（而不是在试验环境中，有时被视为人为的，不代表通常的做法）。这种实用方法的缺点是，有时试验的方法严谨性会受到破坏，因此不允许对结果进行概括。在该试验中，女性在产前第一次同意时被随机分配到第二产程的侧卧位或直立位。在被动第二产程中，要求妇女保持其分配的试验姿势，直到开始主动推产。

9.4.3.2. 审查发现

9.4.4.1. 所包含研究的描述

最近进行了一项包括五项随机对照试验在内的系统评价，共涉及462名女性，以评估分娩后期停止硬膜外麻醉（>8cm宫颈扩张）对分娩方式、女性镇痛意识和护理满意度的影响。¹⁷⁷[EL=1+]这些试验包括自发发病和诱导劳动。每个试验中诱导劳动的比例没有详细说明。最近的第二次系统回顾旨在比较延迟分娩政策的潜在益处和危害，在无并发症妊娠的妇女中，与在分娩第一阶段建立的有效硬膜外镇痛进行比较。¹⁷⁸[EL=1+]检查的主要结果是器械分娩。次要结局包括其他分娩方式、一系列母亲并发症、长期母亲结局和胎儿结局。审查中包括9项试验，涉及2953名女性。大多数研究排除了患有内科或产科并发症的女性。最近的一项小型美国RCT比较了两组未产妇在足月引产时立即（n=22）与延迟推产（n=23）的效果。¹⁷⁹[EL=1+]最后，确定了在爱尔兰进行的一项前瞻性队列研究，该研究还比较了第二阶段的延迟推送和早期推送。¹⁸⁰[EL=2+]所有女性都有了第一个孩子，在足月分娩，并被描述为身高和年龄相似。两组婴儿的体重也相似。没有提供第二阶段开始时未出生婴儿的位置或位置的详细信息。

9.4.4.2. 审查发现

为评估分娩后期停用硬膜外麻醉的影响而进行的系统综述的荟萃分析结果显示，器械分娩率没有差异，即在第二产程前停用硬膜膜外麻醉不会降低器械分娩的发生率（RR 0.84[95%CI 0.61-1.15]）。¹⁷⁷[EL=1+]相反，在自然分娩率（RR 1.11[95%CI 0.95至1.30]）或CS（RR 0.98[95%CI 0.43至2.25]）方面，各组之间没有发现显著差异。发现两组（三项研究）的第二阶段持续时间相似（WMD−5.80分钟[95%CI−12.91至1.30分钟]）。未纳入荟萃分析的两项研究也发现第二阶段的长度没有显著差异。胎儿结局无显著差异：1分钟时Apgar评分较低（四项研究）（RR 1.55[95%CI 0.94至2.55]）和脐动脉pH值（三项研究）[RR 3.92[95%CI 0.45至34.21]）。两个研究组之间发现的唯一显著差异是，在第一产程晚期停止硬膜外麻醉的组中，女性报告的镇痛不足的情况显著增加（四项研究）（RR 3.68[95%CI 1.99至6.80]）。不幸的是，任何试验都没有报告妇女对分娩期间护理的看法或满意度。

最近的第二次系统回顾比较了延迟分娩政策在无并发症妊娠妇女中的潜在益处和危害，以及在分娩第一阶段建立的有效硬膜外镇痛。¹⁷⁸[EL=1+]八项研究比较了发现完全扩张时立即推压与延迟推压。一项研究将早期推压（发现完全扩张后1小时内）作为对照组。实验组推搡开始前的延迟时间因研究而异，从1小时（如果是非自愿推搡，则更早）到3小时不等。一项研究没有对延迟时间设定限制。活跃第二阶段的管理在不同的研究中也有所不同，包括推压（如屏气）和使用催产素的技术。纳入研究的方法学质量各不相同，只有一项报告称有足够的随机分配隐蔽性。三项研究在达到完全扩张前招募了女性，其中一项研究随后排除了19%因医疗原因或第一阶段剖腹产而招募的女性。结果的荟萃分析显示，工具性分娩的发生率略有下降，但未能达到统计学显著性（RR 0.94[95%CI 0.84至1.01]）。对报告中盆腔或旋转器械分娩的五项研究进行的荟萃分析显示，延迟推产组的婴儿数量减少了31%，具有统计学意义（RR 0.69[95%CI 0.55至0.87]）。在八项研究中，有七项报告了延迟推进组的第二产程总持续时间显著高于延迟推进组，总持续时间增加了58分钟（根据三项报告了SD平均持续时间的试验结果计算）（WMD 58.2分钟[95%可信区间21.51至94.84分钟]）。然而，活跃的第二阶段的持续时间因试验而异。对两个报告活动第二阶段平均长度的试验进行的Meta分析显示，两组之间没有显著差异（WMD 1.11分钟[95%CI−20.19到22.40分钟]）。只有两项研究报告了产时发热。其中一项研究发现两组之间没有显著差异；另一项研究发现，延迟推送组的产妇发热发生率明显较高。其他检查的次级孕产妇结局均无显著差异。只有一项研究报告了产后3个月的盆底发病率，发现两组之间没有显著差异。没有关于尿失禁的研究报告。很少有研究报告婴儿结局，并且没有发现任何检查结果的显著差异。

在美国，RCT比较了立即推送和延迟推送。¹⁷⁹[EL=1+]直接推压组的女性在达到完全扩张后立即开始推压，并在每次收缩期间训练她们屏住呼吸，推三到四次，每次十次。延迟推送组的女性被鼓励等待，直到她们感到有推送的冲动，或者直到她们进入第二阶段2个小时（以先到者为准）。然后鼓励这些女性不屏住呼吸地用力，每次用力不超过6-8秒，每次收缩最多三次。催产素的使用使研究人员能够控制第二阶段宫缩的频率和持续时间。虽然这两组女性在大多数人口统计学变量上都很相似，但直接推送组的女性明显比延迟推送组年轻。延迟推压组第二阶段明显延长（平均推压时间延长38分钟，P<0.01），但立即推压组主动推压时间显著延长（平均持续时间延长42分钟，P=0.002）。研究结果表明，虽然两组婴儿在第二阶段都表现出氧饱和度降低，但立即推压组的氧饱和度明显升高（P=0.001）。即刻推压组的可变胎心率（FHR）减慢和延长减慢也显著增加。两组间其他FHR模式、脐带气体或Apgar评分无显著差异。两组在剖腹产、工具性阴道分娩、延长第二产程（>3小时）和会阴产方面也没有显著差异。然而，立即推压组会阴撕裂明显增多（n=13 vs n=5，χ²=6.54，P=0.01）。然而，这项研究的结果可能并不适用于多产妇女、无硬膜外镇痛或第二阶段无催产注射的妇女。

在爱尔兰进行的一项前瞻性队列研究还比较了第二阶段的延迟推送和早期推送。¹⁸⁰[EL=2+]延迟组（n=194）中的女性不鼓励在婴儿头部可见或宫颈完全扩张3小时后再推。早期推送组（n=219）的女性被鼓励在第二阶段确诊后立即推送。关于鼓励的推送类型，没有给出详细信息。由于积极管理分娩的产房政策，每组中四分之三的妇女在第二产程中进行了催产素注射。尽管数据显示，早期推送组的女性在开始推送前平均等待0.7小时，而延迟推送组女性的等待时间为0.9小时，但延迟推送小组女性的第二阶段明显更长（P<0.001）。两组的自然分娩率无显著差异。

然而，延迟推压组非旋转镊子的使用显著减少（44.84%对54.79%，P<0.04）。延迟推进组胎儿心脏形态异常和/或胎粪排出更常见（27.8%对3.91%，P<0.01）。延迟推进组婴儿的新生儿重症监护室（NICU）入院率也较高（n=14比n=5，P=0.017）。作者认为，这些较差的结果可能归因于第二产程中广泛使用催产素（每组约75%）。两组之间的Apgar评分和需要插管的婴儿数量相似。会阴切开率、第三阶段并发症发生率或产后发病率均无差异。没有提供更多细节。

9.4.4.3. 证据陈述

有大量证据表明，与高剂量硬膜外麻醉相比，使用低剂量局部麻醉剂/阿片类溶液进行硬膜外镇痛可以实现一定程度的动员。

有证据表明，在分娩后期停止硬膜外镇痛并不能提高自然分娩率或任何其他临床结果，并可能给妇女带来痛苦。

有大量证据表明，与诊断为第二阶段时的直接推产相比，延迟直接推产（1至3小时，或者如果女性有非自愿推产冲动，则提前推产）可以降低中盆腔或旋转器械分娩的风险。

9.4.4.4. GDG对证据的解释（区域镇痛妇女的动员和推动技术）

随着时间的推移，使用低剂量局部麻醉剂进行动员的优势逐渐减弱。硬膜外镇痛后活动对母婴结局没有影响。

9.4.4.5. 区域镇痛体位推拿建议

86

鼓励使用区域镇痛的女性在分娩过程中移动并采用她们觉得舒适的任何直立姿势。[2007]

87

一旦建立，继续区域镇痛，直到第三产程和任何必要的会阴修复完成。[2007]

88

在确认使用区域镇痛的女性宫颈完全扩张后，除非女性有推挤的冲动或婴儿的头部可见，否则如果女性愿意，推挤应延迟至少1小时或更长时间，然后积极鼓励她在宫缩期间推挤。[2007]

89

在诊断出使用区域镇痛的女性完全扩张后，与该女性商定一项计划，以确保无论产次如何，都能在4小时内分娩。[2007]

对于没有区域镇痛的女性，请参阅第12.4节.

9.4.5.1. 所包含研究的描述

确定了在英国进行的一项RCT。¹⁸¹[EL=1+]该研究发表于1989年，研究人群中包括226名患有硬膜外腔的未产妇，但干预措施是常规注射催产素（初始2 mU/分钟至16 mU/分），而安慰剂针对的是正常健康人群。

9.4.5.2. 审查发现

与安慰剂组的女性相比，注射催产素的女性非旋转产钳分娩次数更少，第二阶段持续时间更短（MD−17.0分钟[95%CI−31.4至−3.8分钟]），产后失血量更少（MD–19.0毫升[95%CI–49.0至1.0毫升]），会阴切开术更少（RR 0.84，P=0.04）。没有证据表明因枕骨错位而进行的旋转产钳分娩次数减少。没有证据表明婴儿的Apgar评分存在差异（Apgar在1分钟MD时为0.0[95%CI−0.31至0.45]；Apgar为5分钟MD 0.0[95%CI−0.17至0.14]）。

9.4.5.3. 证据陈述

与预期治疗相比，注射催产素用于第二阶段治疗的证据很少。

有限的证据表明，大剂量催产素输注缩短了第二阶段的持续时间，并降低了非旋转产钳分娩的比率。

9.4.5.4。催产素用于局部镇痛的建议

90

使用区域镇痛的妇女在第二产程中不要常规使用催产素。[2007]

有关在第一和第二产程中使用催产素的其他建议，请参阅标题为“催产素管理”的章节(第11.6.8节)和第二阶段的延误干预(第12.6.2条).

9.4.6.1. 介绍

考虑到两种比较（低剂量和高剂量硬膜外给药），对持续EFM和区域镇痛进行了新的综述。

9.4.6.2. 硬膜外与非硬膜外镇痛（低剂量：定义为布比卡因小于0.25%或同等剂量）

9.4.6.3. 有或无局部麻醉的鞘内阿片类药物与无鞘内阿片类药物的比较

9.4.6.4. GDG对证据的解释（使用区域镇痛监测婴儿）

如果胎儿心率出现异常，很可能是在区域镇痛中使用一定剂量的止痛药后不久。

9.4.6.5. 区域镇痛监测建议

91

在建立区域镇痛期间和每次再给药10ml或更多的剂量后，进行至少30分钟的连续心脏收缩描记术。[2007年，2014年修订]

9.5.2.1. 新生儿结局

美国RCT的研究结果表明，在出生后24小时内，三组之间没有显著差异，报告母乳喂养问题的女性人数（非芬太尼组和中剂量芬太尼小组n=6（10%），高剂量芬太尼组n=12（21%），P=0.09）。¹⁸⁶哺乳顾问还评估了头24小时内母乳喂养有困难的女性比例。同样，被评估为有问题的女性比例在三组中相似。婴儿的神经和适应能力得分（NACS）存在显著差异，在非芬太尼、中剂量芬太尼和高剂量芬太尼组的中位数得分分别为35分、34分和32分，尽管作者注意到这一点的临床重要性尚不清楚。在157名接受6周随访问卷调查的女性中，有14名（9%）不再哺乳：1名在非芬太尼组，3名在中间芬太尼小组，10名在高剂量芬太尼集团（P=0.002）。如果一名妇女在出生后24小时内报告有问题，那么她在6周前停止母乳喂养的可能性比在前24小时内没有报告问题的妇女更大（29%对6%，P=0.004）。与芬太尼浓度<200 pg/ml的婴儿相比，高剂量芬太尼组中脐带芬太尼含量>200 pg/ml的婴儿在产后6周母乳喂养的可能性较小（P=0.02）。

英国的回顾性横断面研究发现，女性瓶喂的比例随产时使用的镇痛剂而异：32%的女性只使用Entonox瓶喂；42%的女性只接受IM阿片类药物加Entonox奶瓶喂养；44%的女性接受仅含局部麻醉剂瓶装奶的神经轴镇痛；接受含阿片类药物（芬太尼）的神经轴镇痛的女性占54%。¹⁸⁷采用Logistic回归分析确定出院时瓶装奶喂养的预测因素。最终模型包含以下五个变量：剖腹产（OR 0.25[95%CI 0.13~0.47]）；女性职业（OR 0.63[95%CI 0.40-0.99]）；产前喂养意愿（OR 0.12[95%CI 0.08至0.19]）、女性年龄（OR 0.90[95%CI 0.85至0.95]）；芬太尼剂量（每微克给药OR 1.0004[95%CI 1.000-1.008]）。该模型预测了51.7%的婴儿喂养变化。预计75.3%的病例使用奶瓶喂养，83.3%的病例采用母乳喂养。

9.6.1.1. 所包含研究的描述

从搜索中确定了八个试验。^188–195所有试验均比较了分娩期间硬膜外镇痛的间歇重复推注和持续输注，但有一项试验是以腰-硬膜外联合镇痛（CSE）开始，然后以硬膜外持续镇痛。¹⁸⁸至于所使用的药物，四个试验仅使用布比卡因，^190–193三用布比卡因加芬太尼^{189，194，195}剩下的罗哌卡因加芬太尼。¹⁸⁸所有试验均显示出合理的同质性，因此进行了荟萃分析以总结结果。[标高=1+]

9.6.1.2. 审查发现

有证据表明，与间歇组相比，连续组需要更多的局部麻醉剂（总剂量两次试验WMD−5.78[-7.61至−3.96]），尽管没有证据表明分娩方式存在差异（自然阴道分娩八次试验RR 1.23[95%CI 0.92至1.65]，CS八次试验OR 0.95[95%CI 0.63至1.43]）；不良事件（包括低血压五次试验或1.46[95%可信区间0.80至2.66]，瘙痒一次试验RR 0.73[95%可信范围0.24至2.21]，运动阻滞（Bromage评分=0）三次试验或1.57[95%可信限0.61至4.00]，FHR异常或不可靠两次试验或1.39[95%可信区0.83至2.33]）；或Apgar评分（两次试验1分钟时Apgar得分小于7或7.79[95%可信区间0.38至157.97]，两次试验5分钟时Apga得分小于7，或5.36[95%可信限0.25至116.76]）。只有两项试验报告满意。其中一份报告称，与间歇输液的患者相比，持续输液的女性对第一和第二阶段的疼痛缓解更满意。¹⁹²另一位报告称，没有证据表明两种武器之间存在差异，因此在得出结论时需要谨慎。¹⁹⁰

9.6.1.3. 证据陈述

尽管持续输注硬膜外镇痛似乎增加了所需的镇痛总量，但与间歇注射相比，它也可能提高妇女的满意度。没有证据表明其他结果存在差异，包括出生方式、不良事件和新生儿结局。

9.6.2.1. 所包含研究的描述

有一次系统性审查¹⁹⁶[EL=1+]和一次试验¹⁹⁷通过搜索确定[EL=1+]。两者都显示出合理的品质。该系统回顾包括9项试验和640名女性，比较了无背景输液的患者自控硬膜外镇痛（PCEA）与分娩时持续输液的效果。所有试验均使用罗哌卡因或布比卡因进行硬膜外镇痛。¹⁹⁷

9.6.2.2. 审查发现

9.6.2.3. 证据陈述

与持续硬膜外输注相比，PCEA似乎减少了召回麻醉师的需要，减少了局部麻醉剂和女性运动阻滞的总剂量。其他结果没有明显差异。

9.6.3.1. 所包含研究的描述

有四项试验比较了PCEA和医院工作人员用于分娩期间硬膜外镇痛的间歇给药。^198–2011990年进行的第一次试验包括58名女性，根据麻醉师的要求，使用了12毫升0.125%布比卡因和1:400000肾上腺素，而PCEA将同一溶液增加4毫升，最多12毫升/小时。¹⁹⁸[EL=1+]第二次试验于1991年使用布比卡因-芬太尼进行。该研究包括50名女性，并将PCEA与助产士给药的丸剂进行了比较。PCEA开始时使用0.125%布比卡因加芬太尼2微克/毫升的溶液，镇痛维持在4毫升/小时持续输液加4毫升按需推注（锁定间隔：15分钟）或8毫升/小时输液加3毫升推注。¹⁹⁹[EL=1+]第三次试验于1995年进行，由与第二次试验相同的作者使用布比卡因-芬太尼（0.125%布比卡因加3微克/毫升芬太尼）。该研究包括167名女性，并将PCEA与工作人员给药的丸剂进行了比较。²⁰⁰[EL=1+]布比卡因-芬太尼的最新试验于2005年进行，包括187名女性，并将PCEA与员工用药进行了比较。将PCEA（0.08%布比卡因和2微克/毫升芬太尼5毫升/小时输注，5毫升一次，锁定间隔15分钟）与20毫克布比卡因及75微克芬太尼15毫升一次的一次输注进行比较。²⁰¹[EL=1+]所有这些都具有合理的质量。

9.6.3.2. 审查发现

9.6.3.3. 证据陈述

与医院工作人员间歇性推注给药相比，PCEA的临床证据水平适中。虽然在镇痛、产科和新生儿结局方面没有明显差异，但PCEA可能会提高女性的满意度。

9.6.4.1. 所包含研究的描述

有四项试验对PCEA的不同剂量和锁定进行了比较。^202–205第一次试验于1993年进行，比较了布比卡因-芬太尼和肾上腺素五种不同剂量/锁定的PCEA（2ml丸/10分钟锁定，3ml/15分钟，4ml/20分钟，6ml/30分钟和8ml/小时连续），包括68名女性。²⁰²[EL=1+]第二次试验于2000年进行，比较了布比卡因-舒芬太尼、PCEA的12毫升/25分钟停药和4毫升/8分钟停药，包括203名女性。²⁰³[EL=1+]第三次试验于2005年在黎巴嫩进行，比较了三种不同的方案（3 ml丸剂/6分钟、6 ml/12分钟和9 ml/18分钟），包括84名女性。²⁰⁴[EL=1+]2005年在美国进行的第四次试验比较了5分钟禁赛和15分钟禁赛，包括60名女性。²⁰⁵[EL=1+]所有试验都具有合理的质量。

9.6.4.2. 审查发现

9.6.4.3. 证据陈述

较大剂量的PCEA可能会降低疼痛评分并提高女性满意度，但可能会导致使用较高剂量的总止痛药。

9.6.4.4. GDG对证据的解释（给药方式-硬膜外镇痛）

所有硬膜外镇痛方式均能有效缓解疼痛。与连续硬膜外输注相比，PCEA可减少局部麻醉剂的总剂量，从而减少运动阻滞。与医院工作人员间歇注射相比，PCEA提高了女性对疼痛缓解的满意度。

关于所有给药方式的产科和新生儿结局，没有足够的证据。

9.6.4.5. 给药方式建议（区域镇痛）

92

患者控制的硬膜外镇痛或由医疗保健专业人员给予的间歇性推注是维持硬膜外镇痛的首选给药方式。[2007]

9.7.1.1. 所包含研究的描述

本节通过一次系统性审查和两次额外的RCT进行介绍。最近的系统审查包括14个随机对照试验（n=2047名女性）²⁰⁷[EL=1+]，用于评估腰-硬膜外联合镇痛（CSE）与硬膜外镇痛的相对效果。审查包括英国COMET试验。

9.7.1.2. 审查发现

尽管荟萃分析的许多结果是基于从一小部分包含的试验中获得的数据，但该系统性审查检查了25项结果。²⁰⁷在检查的结果中，只有三个结果在两个试验组之间存在显著差异。首次注射后，CSE的有效镇痛开始时间显著缩短（四个试验）（WMD−5.50分钟[95%CI−6.47至−4.52分钟]）。CSE组（三次试验）中对镇痛满意的女性人数显著高于CSE组。（OR 4.69[95%可信区间1.27至17.29]）。两组之间唯一的其他显著差异是CSE患者瘙痒发生率较高（9项试验）（OR 2.79[95%可信区间1.87至4.18]）。在与临床程序相关的结果方面，两组女性之间没有发现显著差异，即硬膜外穿刺后头痛（PDPH）（9个试验）（OR 1.46[95%CI 0.37至5.71]）；已知的硬脑膜抽吸（6个试验）（比值比1.77[95%可信区间0.53至5.94]）或PDPH需要血补片的女性人数（6个实验）（比值比1.47[95%置信区间0.24至8.98]）。此外，在其他副作用的发生率、隆胸的必要性、出生方式或新生儿结局方面没有发现显著差异。

最近在沙特阿拉伯发布的一项RCT也将CSE与硬膜外麻醉进行了比较。²⁰⁸[EL=1+]CSE组的女性（n=50）接受鞘内注射0.25%布比卡因0.5 ml（1.25 mg）和芬太尼25 mg（0.5 ml）。硬膜外成分包括10 ml布比卡因0.0625%和芬太尼1.5 mg/ml，然后根据女性身高输注6–10 ml/小时。对照组（n=51）接受低剂量硬膜外注射，包括0.0625%布比卡因和1.5微克/毫升芬太尼（体积由女性身高决定）的初始剂量（10-20毫升）。对于进一步的镇痛，使用与CSE相同的方案，即10 ml布比卡因0.0625%加上芬太尼1.5微克/毫升，以6–10毫升/小时的速度输注。两组均为妊娠36周或36周以上、处于第一产程的健康未产妇，她们在宫颈扩张4厘米之前要求硬膜外麻醉。所有女性均接受指定的镇痛方法。研究结果显示接受CSE的女性镇痛起效明显更快。5分钟后，所有接受CSE的女性均报告有足够的镇痛效果，而硬膜外组为41.2%（P<0.05）。这种差异在10分钟和15分钟时仍然显著，到那时，硬膜外组报告有足够镇痛效果的女性比例已上升到60.8%。到30分钟时，每组的所有女性都报告有足够的镇痛效果。在行走程度、出生方式、第一阶段持续时间、第二阶段持续时间或女性对疼痛缓解的满意度方面没有发现显著差异，这两个组的疼痛缓解率都很高，每组约80%的女性表示她们的总体疼痛缓解“非常好”，其余的则表示“满意”。CSE组有更多女性报告称瘙痒为副作用（38%对14%，P<0.05）。在副作用或并发症方面没有发现其他差异。作者表示，两组新生儿结局相似，尽管没有相关数据报告。

回顾了一份总结报告，其中简要介绍了英国RCT的主要发现，以及一项长期结果的前瞻性配对队列研究，即COMET试验。²⁰⁹[EL=2+]本试验的短期结果包括在上述系统综述的荟萃分析中。²⁰⁷主要的长期结果是背痛，持续时间超过6周，发生在分娩后3个月内。参与RCT的三个不同硬膜外组，即CSE组、传统硬膜外（团注）组和小剂量硬膜外输注组的女性长期背痛发生率无显著差异。非硬膜外组女性（前瞻性招募为配对队列组，n=351）报告的背痛明显低于传统硬膜外治疗组（OR 1.46[95%可信区间1.02至2.09]）。硬膜外组之间的女性对其整体分娩经历的长期满意度没有差异（非硬膜外治疗组的结果未报告）。与传统硬膜外麻醉组中再次选择传统硬膜以外麻醉的女性比例相比，接受CSE的女性再次选择相同方法的比例要大得多（未给出数字）。

9.7.1.3. 证据陈述

有高层证据表明：

• CSE比单纯硬膜外镇痛起效更快
• 一旦建立了镇痛，两种技术都同样有效
• 使用阿片类药物时，CSE与较高的瘙痒发生率相关。

9.7.2.1. 所包含研究的描述

有一次系统性审查¹⁸⁵和两个相对较新的试验^210，211确定进行此干预。该系统审查包括24项试验中的3513名女性。¹⁸⁵[EL=1+]在鞘内或硬膜外注射不同剂量的布比卡因后，分别测试了三种鞘内阿片类药物（舒芬太尼、芬太尼和吗啡）。2003年在美国进行的一项试验包括108名妇女。²¹⁰[EL=1+]本试验比较了6种不同剂量（0、5、10、15、20、25微克）的鞘内芬太尼与2.5毫克布比卡因的联合用药。另一项试验于2004年在新加坡进行，包括40名女性。²¹¹[EL=1+]本试验联合鞘内注射25毫克芬太尼和安慰剂，再加上2.5毫克左旋布比卡因，然后以10毫升/小时的速度硬膜外输注0.125%左旋布比卡因和2毫克/毫升芬太尼。

9.7.2.2. 审查发现

9.7.2.3. 证据陈述

中等水平的证据表明，鞘内注射阿片类药物可能会增加胎儿心动过缓和瘙痒的发生率。芬太尼鞘内局部麻醉比单纯芬太尼更有效。

9.7.3.1. 所包含研究的描述

对这一比较进行了一次系统审查。²¹²[EL=1+]该研究包括七项试验。将三种阿片类药物（吗啡、舒芬太尼和芬太尼）与布比卡因或利多卡因进行比较。

9.7.3.2. 审查发现

一项荟萃分析显示，鞘内阿片类药物给药后15-20分钟的镇痛效果相当，尽管有证据表明鞘内阿片类药物似乎与瘙痒发生率增加有关。没有证据表明恶心或分娩方式有差异。

9.7.3.3. 证据陈述

鞘内阿片类药物在给药15分钟时似乎具有类似的镇痛效果，尽管与局部麻醉剂相比，瘙痒的发生率增加。

9.7.4.1. 所包含研究的描述

有六项随机对照试验对CSE镇痛起始的不同剂量进行了比较。^213–218由于研究设计的异质性，研究总结了结果并进行了描述。

9.7.4.2. 审查发现

9.7.4.3. 证据陈述

有限的证据表明，与较小的剂量相比，使用较大剂量的局部麻醉剂和/或阿片类药物启动CSE具有更长的镇痛效果、更多的运动阻滞和更高的感觉阻滞发生率。一项剂量研究表明，鞘内注射芬太尼的最佳剂量约为15微克。

9.7.5.1. 所包含研究的描述

包括芬太尼以外的阿片类药物在内的试验被排除在本次审查之外，因为它们被认为与英国环境无关。三项试验比较了不同剂量的硬膜外镇痛起始时间。^219–221由于研究设计的异质性，研究总结了结果并进行了描述。

9.7.5.2. 审查发现

9.7.5.3. 证据陈述

一项试验的有限证据表明，使用更大体积、更稀的局部麻醉剂溶液建立硬膜外镇痛比使用更小体积、更浓的溶液实现更快、更有效的镇痛。也有有限的证据表明，与较小剂量的局部麻醉剂相比，使用较大剂量的局部麻醉剂进行硬膜外镇痛会导致较高的运动阻滞发生率。

9.8.1.1. 介绍

比较了无阿片类药物的传统硬膜外镇痛（例如，0.25%布比卡因丸剂）与连续输注阿片类物质（例如0.0625–0.1%布比卡因和2微克/毫升芬太尼）的硬膜外输注。

9.8.1.2. 所包含研究的描述

在英国进行的一项随机对照试验比较了（a）10毫升0.25%布比卡因推注剂量（传统方案）和（b）由（i）15毫升0.1%布比卡因和芬太尼2微克/毫升或（ii）0.25%（1毫升）鞘内布比卡因和芬太尼25微克（现代方案）建立的镇痛作用。（a）组继续注射0.25%布比卡因维持镇痛，而（i）组和（ii）组持续注射0.1%布比卡因和芬太尼2微克/毫升维持镇痛。^222，2232001年公布了对这些方法进行比较的试验，其中包括703名女性（传统n=353；现代n=350）。这次审判质量合理。[标高=1+]

9.8.1.3. 审查发现

9.8.1.4. 证据陈述

一项试验的高级证据表明，现代硬膜外给药方案（持续输注0.1%布比卡因和芬太尼2微克/毫升）不仅增加了阴道自然分娩的比率，缩短了第二产程的持续时间，但与传统疗法（使用0.25%布比卡因丸）相比，阿普加评分低且需要高水平复苏的婴儿数量也有所增加。

9.8.2.1. 介绍

将阿片类药物添加到局部麻醉剂中，用于分娩期间的硬膜外镇痛，并与布比卡因、布比卡因和芬太尼进行比较。有两个比较：0.125%布比卡因与0.125%布比卡因加2-3微克芬太尼，0.125%布匹卡因与0.0625%布比卡因加2-3毫克芬太尼。

9.8.2.2. 0.125%布比卡因与0.125%布比卡因加2-3微克芬太尼

9.8.2.3。0.125%布比卡因与0.0625%布比卡因加2-3微克芬太尼

9.8.3.1. 布比卡因与左旋布比卡因

9.8.3.2. 布比卡因与罗哌卡因

9.8.3.3. 维持硬膜外镇痛的不同剂量/速率

9.8.3.4. GDG对证据的解释（如何维持区域镇痛：药物和剂量）

用于硬膜外镇痛的高浓度局部麻醉剂（0.25%或以上的布比卡因或等效物）导致女性活动性降低（更多的运动阻滞），增加了器械分娩，并增加了产妇低血压的发生率。从长期来看（12个月），高剂量组的女性似乎有更多的压力性尿失禁和肠道控制问题。在低浓度局部麻醉剂（小于0.125%布比卡因或等效物）中添加阿片类药物（例如2微克/毫升芬太尼），可以减少运动阻滞和器械分娩，从而实现有效镇痛。就镇痛效果和产科结局而言，几乎没有分离各种低浓度（0.0625%至0.1%布比卡因或等效物）局部麻醉剂/阿片溶液。

只有有限的证据表明，添加阿片类药物可能会增加新生儿高水平复苏的需求。

9.8.3.5. 建立和维持区域镇痛的建议

93

使用硬膜外或腰硬联合镇痛建立分娩区域镇痛。[2007]

94

如果需要快速镇痛，使用腰-硬膜外联合镇痛。[2007]

95

用布比卡因和芬太尼建立腰-硬膜外联合镇痛[2007]

96

使用低浓度局部麻醉剂和阿片类药物溶液建立硬膜外镇痛，例如，使用10–15 ml 0.0625–0.1%布比卡因和1–2微克/毫升芬太尼。局部麻醉剂加阿片类药物的初始剂量基本上是一个测试剂量，因此要谨慎用药，以确保不会发生意外的鞘内注射。[2007]

97

使用低浓度局部麻醉剂和阿片类药物溶液（0.0625–0.1%布比卡因或等效物结合2.0微克/毫升芬太尼）维持分娩时的硬膜外镇痛。[2007]

98

不要常规使用高浓度的局部麻醉剂溶液（0.25%或以上的布比卡因或等效物）来建立或维持硬膜外镇痛。[2007]