美国国旗

美国政府的官方网站

NCBI书架。美国国立卫生研究院国家医学图书馆的一项服务。

国家妇女和儿童健康合作中心（英国）。产期护理：健康妇女及其婴儿在分娩期间的护理。伦敦：英国国家健康与护理卓越研究所；2014年12月（NICE临床指南，第190号）

封面说明
  • 2017年2月更新信息：已更新的章节（见附录文件）已标记为深灰色阴影。

2017年2月更新信息：已更新的章节（见附录文件）已标记为深灰色阴影。

产前护理保险

产期护理：健康妇女及其婴儿在分娩期间的护理。

显示详细信息

11第一产程

11.1. 介绍

分娩期间的护理应旨在为妇女和婴儿实现最佳的身体、情感和心理效果。

分娩的开始是一个复杂的生理过程，因此不能简单地用单一事件来定义。虽然劳动是一个连续的过程，但将其分为几个阶段是很方便的。劳动阶段的定义需要明确，以确保妇女和提供护理的工作人员对所涉及的概念有准确和共同的理解，使他们能够有效地沟通。为了促进这一点，该指南旨在提供劳动阶段的实际定义。

11.1.1. 关于正常劳动的建议

158

如果分娩进展正常且妇女和婴儿情况良好，不要提供或建议进行临床干预。[2007]

159

在分娩的所有阶段，由于并发症的发展而离开正常护理途径的妇女，如果并发症得到解决，可以重返正常护理途径。[2007]

11.2. 第一阶段劳动的定义

11.2.1. 复习问题

劳动的第一阶段、第二阶段和第三阶段的潜在阶段和活动阶段的适当定义是什么？

11.2.2. 以前的指导方针

以前的任何准则都没有考虑劳动阶段的定义。

11.2.3. 所包含研究的描述

没有发现调查不同劳动定义结果的相关研究。

GDG探讨了实践和研究中使用的各种定义。六项描述性研究（调查劳动持续时间）中使用的劳动阶段定义被用于为劳动定义的讨论提供信息。

11.2.4. 审查发现

分娩开始的定义可能包括宫缩开始，277–280宫颈改变的证据281或两者兼而有之。277虽然在定义分娩开始时仅考虑宫缩可以让妇女自己做出决定，但包括宫颈变化意味着分娩开始需要专业确认。在文献和临床实践中，人们认识到分娩的早期或“潜在”阶段。这被定义为0–2 cm宫颈扩张279以及0-4cm的膨胀，282–284其特征是宫颈扩张、消退速度缓慢，收缩的强度和频率可能不规则。接下来是积极的第一阶段劳动。同样，这可以仅根据宫颈扩张来定义，例如2–10 cm的扩张279或扩张4–10厘米282–284或者以包括分娩妇女的经历的方式，例如，妇女感知到的规律性宫缩的开始，直到开始完全扩张。280

11.2.5. 绿龙煤气对证据的解释

为了本指南的目的，绿龙煤气采用了以下正常分娩的定义——这是世界卫生组织的定义：“分娩在开始时是自发的，在开始时风险低，并且在分娩和分娩过程中一直是如此。婴儿在怀孕37至42周期间自然出生，处于顶点位置。产后妇女和婴儿状况良好。285

如果分娩进展正常，妇女和婴儿都很好，助产士的作用是提供支持（身体和心理），并观察妇女和婴儿。如果有必要提供干预，则应尽可能提供已知的有益干预。

11.2.6. 关于劳动第一阶段定义的建议

160

在本指南中，使用以下劳工定义：

  • 潜在的第一产程阶段——一段时间，不一定持续，当：
    • 有疼痛的宫缩和
    • 有一些宫颈改变，包括宫颈消退和扩张至4cm。
  • 建立第一阶段的劳动——当：
    • 有规律的疼痛性宫缩和
    • 从4厘米开始有进行性宫颈扩张。[2007]

11.3. 第一阶段劳动的持续时间

11.3.1. 介绍

在考虑“正常”劳动时，重要的是要确定区分正常劳动和异常劳动的界限。然后，可以使用这些限制来告知妇女及其护理人员预期会发生什么，以及助产士何时向妇女推荐产科意见。

11.3.2. 复习问题

第一阶段和第二阶段的持续时间和进展会影响结果吗？

11.3.3. 以前的指导方针

以前的任何指南都没有考虑劳动时间。

11.3.4. 所包含研究的描述

一项大型（n=10979）美国横断面研究检查了第一产程早期的持续时间（未确定产程）及其对结果的影响。278[EL=3]第二项规模小得多的研究（n=30）调查了第一产程持续时间对产妇焦虑的影响。286[EL=3]另外三项研究调查了总产程及其对临床结果的影响。287–289此外，还回顾了六项观察研究，这些研究描述了第一产程的长度以及与第一产程长度相关的一些因素。277，279，280，282–284一项描述性研究描述了无并发症妊娠和分娩的多产妇女的分娩进展。290

11.3.5. 审查发现

一项美国横断面研究（n=10979）调查了分娩潜伏期延长和产时结局。278[EL=3]控制混杂因素的Logistic回归分析显示，有证据表明，分娩潜伏期延长（未产妇定义为超过12小时，经产妇女定义为超过6小时）与较高的CS发生率（RR 1.65[95%CI 1.32至2.06]）有关，新生儿复苏需求增加（RR 1.37[95%可信区间1.15至1.64]），更多婴儿在5分钟时Apgar评分低于7（RR 1.97[95%置信区间1.23至3.16]）。

第二项美国横断面研究（n=30）发现，没有证据表明第一产程持续时间（宫颈扩张3-10厘米）与母亲焦虑评分之间存在关联。286[标高=3]

有三项研究没有具体说明分娩阶段。在英国进行的一项小型配对病例对照研究（n=34）显示，一些证据表明，较长的分娩时间与产后精神病相关（MD 4.6小时，P<0.05）。287[EL=2−]一项美国横断面研究（n=198）使用年龄、产次和出生体重匹配的对照组（n=198）表明，短产（第一和第二产程少于3小时）与会阴严重撕裂伤（定义为肛门外括约肌或直肠粘膜的撕裂伤）无关（RR 0.5，P=NS），PPH（RR 0.72，P=NS）或Apgar在5分钟时得分小于7（RR 1.5，P=NS）。288[EL=3]

在美国进行的一项嵌套病例对照研究表明，分娩时间延长与产妇产时并发症有关（阴道分娩的女性RR为12.5[95%CI为4.94至23.38]；CS的女性RR为28.89[95%CI为20.00至39.43]）。289[EL=2−]

确定了六项描述总产程的观察研究。[EL=3]在某些情况下，还调查了与劳动时间相关的因素。

1994年至1995年在德国进行的一项大型前瞻性研究（n=932）旨在描述与正常劳动时间相关的因素。280分娩和分娩发生在助产士领导的产房或家中。第一阶段分娩的平均持续时间，不包括按上限定义为“延长”分娩的妇女，对于未产妇为7.3小时[范围为1.0至17.0小时]，对于多胞胎妇女为3.9小时[范围0.5至12.0小时]。回归分析显示，多胎妇女的第一阶段比未产妇短，但没有发现其他人口统计学变量与第一阶段分娩的持续时间有关（没有考虑种族）。分娩开始和开始助产护理之间的短时间间隔与第一阶段分娩的持续时间较短有关，如果在助产护理开始之前胎膜破裂，这种影响更为明显，特别是对经产妇女。

美国一项大型研究描述了1162名未产妇持续3小时以上的自发足月分娩。284第一产程的中位持续时间为7.3小时（第10和第90百分位分别为3.3和13.7小时）。

第二项美国研究旨在描述分娩活跃期的持续时间以及与更长时间分娩相关的临床因素。283数据收集自1996年9个助产机构的2511名足月自然分娩的妇女，这些妇女在分娩期间发生并发症的风险很低，并且没有接受催产素或硬膜外镇痛。活跃的第一产程的平均长度和上限（两个标准偏差），对于未产妇女为7.7小时和17.5小时，对于多胎妇女为5.6小时和13.8小时。logistic回归的多变量分析表明，持续的胎儿电子监护和分娩中的行走与较长的分娩时间显著相关。在经产妇女中，麻醉镇痛的使用与较长的劳动时间显著相关。这些只是关联，并不意味着因果关系。

美国早期开展的工作（1991年至1994年）按种族对1473名低风险女性（非西班牙裔白人、拉美裔和美国印第安女性）的劳动时间进行了调查。282第一产程的总平均长度和上限（定义为两个标准偏差），对于未产妇为7.7小时和19.4小时，对于多胞胎妇女为5.7小时和13.7小时。各民族之间没有统计上的差异。

对1976年至1987年收集的美国出生数据进行的二次分析描述了6991名正常分娩的足月妇女的劳动时间。未使用催产素，分析包括分娩镇痛和传导镇痛（95%硬膜外镇痛）。第一产程活跃期的平均长度和上限（95%）如下：未产妇-无传导麻醉8.1小时（16.6小时）；区域麻醉10.2小时（19.0小时）；经产妇女-无传导麻醉5.7小时（12.5小时）；传导麻醉7.4小时（14.9小时）。

一项规模较小、年代较长的美国研究描述了100名初产工人的潜伏期和第一阶段的长度。279样本非常复杂，包括一个臀位分娩，一对双胞胎，四个引产，只有29个自然分娩。分娩潜伏期为1.7至15.0小时，平均7.3小时（SD=5.5小时）。第一产程活跃时间为1.8至9.5小时，平均4.4小时（SD=1.9小时）。

英国最近的一项观察研究描述了在助产中心分娩的多胎妇女在分娩方面的进展。290[EL=3]根据403名已分娩妇女2小时阴道检查的结果，一个简单的回归模型显示，宫颈扩张的平均速率为2.9 cm/h；中位数1.9厘米/小时（第10个百分位数0.7厘米/时；第5个百分位0.5厘米/小时）。对于宫颈扩张小于4cm的女性，宫颈扩张率随着时间的推移而增加。一些个人简介显示出无进展的时期，然后是进展。将4 cm的宫颈扩张作为分娩活跃期的开始，并使用扩张率的中位数，这将使第一活跃期的中位数持续时间为3小时9分钟。使用第10个百分位作为上限，这将推断出活跃的第一阶段分娩持续时间为13小时。

综合上述描述性研究的结果，正常分娩持续时间的上限范围如下：妇女生下第一个孩子8.2-19.4小时；生育第二个或第二个婴儿的妇女12.5–14.9小时(表124). 然而，这些数字是有缺陷的，因为它们包括一些基于标准偏差的计算，标准偏差假设为正态分布，而在考虑劳动时间时，情况并非如此。

表124：。显示劳动阶段持续时间范围的汇总表。

表124

汇总表显示了劳动阶段的持续时间范围。

11.3.6. 证据陈述

固定分娩的持续时间因妇女而异，并受生育均等的影响。进步不一定是线性的。

在常规分娩中，大多数第一次分娩的妇女将在18小时内到达第二阶段，无需干预。在第二次和随后的劳动中，大多数妇女将在12小时内达到第二阶段，而无需干预。

11.3.7. 关于第一阶段劳动期限的建议

161

告知妇女，虽然既定第一阶段的劳动时间因妇女而异：

  • 第一批工人平均工作8小时，不太可能超过18小时
  • 第二次和随后的劳动平均持续5小时，不太可能持续12小时以上。[2007]

11.3.8. 关于劳动期限的研究建议

20

需要对劳动时间对结果的影响进行前瞻性队列研究。

11.4. 既定第一产程阶段的观察结果

11.4.1. 介绍

通常的做法是在分娩的第一阶段进行一些母体和胎儿观察，以检测母体或胎儿健康的变化。这些资料对妇女在分娩过程中的进展情况以及随着时间的推移她的需要提供了重要的概述。这些观察结果可以记录在女性的记录中或预先设计的图表（产程图）上。

11.4.2. 复习问题

是否有证据表明，入院时、分娩期间和产后期间对以下各项的评估会影响结果？

  • 生命体征观察
  • 膀胱护理
  • 触诊和婴儿的出现/位置
  • 收缩频率和持续时间
  • 膜和液体评估/胎盘检查
  • 母性行为
  • 阴道检查
  • 收缩的长度、强度和频率
  • 宫颈消肿、扩张和体位的评估
  • 呈现部分的呈现和下降
  • 如果膜破裂，则对液体进行评估。

11.4.3。女性观察（包括女性行为）

未确定相关研究。

11.4.4. 婴儿的触诊和呈现/位置

未确定相关研究。

11.4.5. 收缩

未发现相关研究。

11.4.6. 膜和液体评估

未确定相关研究。

11.4.7. 膀胱护理

未确定相关研究。

11.4.7.1. 证据陈述

没有证据表明在分娩第一阶段进行产妇观察对结果的影响。

11.4.8. 阴道检查

11.4.8.1. 介绍

分娩期间的阴道检查常常会引起焦虑，并打断女性对分娩的关注。

11.4.9. 所包含研究的描述

确定了一个英国RCT，比较了2小时和4小时阴道检查（VEs）及其对分娩持续时间的影响（n=109）。298[EL=1−]一项小型瑞典病例对照研究（n=68）也调查了阴道检查次数，作为新生儿败血症的可能预测因素。299[EL=2−]

11.4.9.1. 审查发现

英国RCT（1996年）对109名足月自然分娩的未产妇进行了研究，比较了2小时和4小时VE，发现两组之间的分娩持续时间没有显著差异。298[EL=1−]然而，研究还发现两组之间执行的VE数量没有差异。还发现了一项病例对照研究（1988年），旨在确定新生儿败血症的预测因素。299研究样本包括26名败血症新生儿，而对照组为42名。该研究质量低（包括不适当的统计分析）。[EL=2−]作者认为七个产时变量可能是败血症的预测因素，包括VEs。没有确定新生儿败血症的预测因素。然而，在有足月产前胎膜破裂（PRoM）的情况下，越来越多的VE被发现与新生儿败血症有关（参见第14.6节).300[EL=2++]

11.4.9.2. 证据陈述

有低质量的证据表明分娩期间阴道检查的频率，一些证据表明数字阴道检查的次数与新生儿和产妇败血症有关，在分娩开始前胎膜破裂。

11.4.9.3. 建议的证据

准则制定小组讨论了分娩期间的持续观察结果，特别是确保这些观察结果适用于所有分娩环境，并确定了转移到产科病房产科护理的阈值，并将其纳入准则建议。他们考虑了原既定劳动观察指南中的现有建议，以及为初始评估提出的新建议和初始评估时的转移阈值，并将其作为汇编劳动期间持续评估建议和转到产科护理。他们指出，当妇女在产科病房外分娩时，需要考虑转移所需的时间和分娩阶段，只有在安全的情况下才进行转移，并考虑到妇女在转移过程中分娩的可能性。

11.4.9.4. 建议

162

在分娩的第一阶段记录以下观察结果：

  • 每半小时记录一次收缩频率
  • 每小时脉冲
  • 4小时温度和血压
  • 排尿频率
  • 每4小时进行一次阴道检查（见建议45），或者如果担心病情进展或根据女性的意愿进行检查（在腹部触诊和评估阴道脱落后）。[2007]

如果符合任何转移适应症（见建议163），如果该妇女在家或在助产士病房，则将其转移到产科护理。遵循建议46至50所述的转移护理的一般原则。【2014年新增】

163

如果在任何时候观察到以下任何一种情况，除非转移风险大于益处，否则将妇女转移到产科护理（遵循建议46至50中所述的转移护理的一般原则）：

  • 妇女的观察结果：
    • 脉搏超过120次/分钟，两次间隔30分钟
    • 舒张压升高110 mmHg或更高或收缩压升高160 mmHg以上
    • 在间隔30分钟的两次连续读数中，舒张压升高90 mmHg或更高或收缩压升高140 mmHg以上
    • 尿液分析中的蛋白质读数为2+，舒张压升高（90 mmHg或更高）或收缩压升高（140 mmHg以上）
    • 单次读数时温度为38°C或以上，或连续两次读数时为37.5°C或更高，间隔1小时
    • 除了演出以外的任何阴道失血
    • 存在大量胎粪（见建议164）
    • 女性报告的疼痛与通常与宫缩相关的疼痛不同
    • 确认的第一或第二产程延误
    • 女性要求使用局部镇痛来额外缓解疼痛
    • 产科急诊——包括产前出血、脐带脱垂、产后出血、产妇癫痫发作或虚脱，或需要进行高级新生儿复苏
    • 胎盘滞留
    • 三度或四度撕裂或其他需要缝合的复杂会阴创伤。
  • 未出生婴儿的观察结果：
    • 任何异常表现，包括脐带表现
    • 横卧或斜卧
    • 未产妇的高位（4/5-5/5可触及）或自由浮动头部
    • 怀疑胎儿生长受限或巨大儿
    • 疑似羊水过少或羊水过多
    • 胎心率低于110或高于160次/分钟
    • 间歇听诊时胎儿心率减慢。
    如果没有观察到上述情况，则继续进行助产护理，除非该妇女要求转移（另见建议55）[新2014年]
164

作为持续评估的一部分，记录是否存在大量胎粪。这被定义为深绿色或黑色的羊水，粘稠或粘稠，或任何胎粪染色的羊水中含有胎粪块。【2014年新增】

165

如果出现大量胎粪，请确保：

  • 分娩期间可提供接受过胎儿血液取样培训的医疗专业人员和
  • 接受过高级新生儿生命支持培训的医疗专业人员随时可以接生。[2014]
166

如果出现大量胎粪，将该妇女转移到产科护理，前提是这样做是安全的，并且在转移完成之前不太可能分娩。遵循建议46至50所述的转移护理的一般原则。【2014年新增】

167

持续考虑女性的情感和心理需求，包括缓解疼痛的愿望。[2007]

168

鼓励该妇女在分娩期间的任何时候表达其对镇痛的需求。[2007]

11.4.10. 观察结果图表

11.4.10.1. 介绍

大多数英国劳工病房在既定分娩期间使用某种形式的正式观察图表。这些通常被称为部件图。产程图通常包含多达三个图表，助产士在这些图表上记录女性的身体观察、宫缩频率和强度、腹部触诊时感觉到的胎头下降以及宫颈扩张。许多不同的部件图已经演变为可供使用，其中一些包含用于指导干预的线条，通常称为警戒线或行动线。这些作用线绘制在线的右侧，表示以1厘米/小时的速度扩张宫颈的进展。一条2小时的行动线将被移到进度线右侧2小时，如果进度随后变慢，从而跨越行动线，则会考虑在第一阶段分娩时采取干预措施。对于4小时行动线，该线在进度线右侧4小时处绘制，即在考虑干预措施之前，需要更多的时间。

11.4.10.2. 复习问题

以下劳动干预或技术对结果的影响如何？

  • 胎儿和母亲观察的正式图表。

11.4.10.3. 以前的指导方针

NICE剖腹产临床指南回顾了这一干预措施。6其中包括三项随机对照试验。301–303指南建议：应使用带有4小时行动线的产程图来监测足月无并发症单胎妊娠自然分娩妇女的分娩进度，因为这会降低CS的可能性。

11.4.10.4. 所包含研究的描述

在东南亚进行的一项集群随机对照试验（n=8家医院；35484名女性）比较了使用世卫组织的部分图（有行动线的部分图）与不使用部分图的情况。301[标高=1+]

11.4.10.5. 审查发现

该试验分别给出了未经产妇和经产妇的结果。对于所有未产妇来说，使用产程图似乎降低了长期分娩的妇女比例（分娩持续时间>18小时的妇女，RR 0.56[95%CI 0.47至0.67]）、使用助产器的妇女（RR 0.43[95%CI 0.39至0.47]），产后败血症发生率（RR 0.09[95%CI 0.03–0.31]）和CS发生率（R 0.70[95%CI 0.61至0.81]），而与不使用产程图相比，它增加了自然分娩的发生率（RR 1.05[95%CI 1.03至1.08]）。

没有发现使用没有行动或警戒线的部分图检查结果的研究。

11.4.10.6. 证据陈述

来自低收入环境的证据表明，使用具有行动路线的分娩进展图示（产程图）会增加阴道分娩并降低产妇发病率。与具有相同结果的2小时行动线相比，4小时行动线与更少的产时干预相关。

目前没有证据表明无行动或警戒线的产程图的疗效或其他方面。

11.4.10.7. GDG对证据的解释

尽管证据来自低收入国家，但使用提供劳动力图示总结的产程图所带来的益处被认为适用于英国。

11.4.10.8. 关于绘制观测图的研究建议

21

应进行研究，观察使用产程图的效果，并比较有行动线和无行动线的产程图。

11.4.11. 分娩期间疼痛评估

11.4.11.1. 分娩过程中疼痛评分的使用

11.4.11.1.1. 介绍

进行这项系统性审查是为了回答审查问题：分娩期间疼痛评分的使用是否影响结果？此外，还调查了疼痛量表对女性分娩经历的影响、分娩期间使用的疼痛量表的有效性和可靠性、疼痛评分的预测值、分娩期间疼痛量表使用的可接受性、观察者评分与自我评分以及疼痛量表比较。

11.4.11.1.2. 以前的指导方针

以前的任何指南都没有考虑使用疼痛评分。

11.4.11.1.3. 所包含研究的描述

这篇综述包括13篇论文，提供了关于分娩期间疼痛量表使用质量从一般到较差的证据。这种低水平的证据可以用以下事实来解释：疼痛评分对分娩结果的影响不是所审查研究的主要重点，其中许多研究本质上是描述性的。

11.4.11.1.4. 审查发现
对妇女劳动经验的影响

在芬兰进行的一项关于妇女期望和分娩经历的大规模前瞻性调查包括妇女的疼痛和疼痛缓解经历（n=1091；33%的未产妇）。123[EL=3]疼痛采用11分箱量表（BS-11）和5分言语评定量表（VRS）（确定点“无疼痛”和“无法忍受的疼痛”）进行测量。尽管定期使用疼痛量表（每30分钟一次），但在进行疼痛缓解后，50%的经产妇女的BS-11疼痛评分仍为8-10分（这一数字在未产妇中为19%）。18%的女性认为疼痛缓解效果差，37%认为疼痛缓解程度适中，45%认为疼痛缓解良好。疼痛缓解的观点与产次无关。总体满意度评分与胎次、疼痛程度或疼痛缓解无关。

美国一项小型研究（n=23）针对分娩时未使用药物镇痛的妇女，要求她们对分娩疼痛感觉强度和疼痛影响（不愉快）进行评分。304[EL=2−]女性被要求陈述她们在疼痛评估前几分钟的想法：疼痛/避免疼痛或生孩子。与那些专注于分娩疼痛或在分娩的所有阶段避免疼痛的女性相比，专注于生孩子的女性的疼痛影响得分明显更低。

分娩过程中使用的疼痛量表的有效性和可靠性

在法国进行的研究将观察者对疼痛强度的评分与女性的自我评分进行了比较，采用了5点数字量表，即当前疼痛强度（PPI）量表。305[EL=III]这项研究涉及100名未产妇，要求她们每隔30分钟对分娩疼痛进行一次评分，从分娩开始（定义为宫颈扩张3厘米）到确诊完全扩张为止。随着宫颈扩张的增加，平均PPI评分显著增加。

进行了一项美国描述性相关研究，以调查分娩疼痛的感觉和情绪方面。306[EL=3]这项研究涉及79名固定分娩妇女的便利样本。每位女性使用四种方法评估疼痛：10cm视觉模拟量表（VAS）；“你的疼痛是什么感觉？”；问题“你的疼痛有多强烈？”；观察者（研究助理）使用疼痛行为指数（BIP）。所有四项疼痛测量结果均显示早期分娩和晚期分娩之间存在显著差异。

德国最近的一项研究调查了女性在分娩期间的疼痛经历和“健康”感（精神和体力）。307[EL=3]在两个分娩阶段，50名女性被要求每45分钟完成一次VAS。随着分娩的进行，平均疼痛评分稳步增加。药物镇痛具有降低疼痛评分的作用。硬膜外镇痛比肌肉内镇痛更显著。

对三项随机对照试验的数据进行二次分析，比较硬膜外镇痛前后的疼痛评分（n=311）。308[EL=III]使用10分言语数字量表测量疼痛。研究结果表明，2%的疼痛评分为0或1的女性需要额外镇痛，51%的评分为2或3的女性需要附加镇痛，93%的评分>3的女性希望附加镇痛。

一项针对33名青春期女性的小型美国研究使用一种小型塑料手持工具测量疼痛，该工具包含疼痛描述符（例如抽筋、痛苦）和一个10厘米的数字量表。309[EL=3]使用数字视觉模拟量表（VAS）获得的分数随着宫颈扩张而增加。从分娩早期到活跃期以及从分娩第一阶段到过渡期，疼痛感觉强度的VAS评分显著增加。从过渡到推动，得分没有增加。

作为英国一项小型研究的一部分，研究了哌替啶对女性可靠使用VAS能力的影响。310[EL=III]要求两个分娩妇女亚组10次判断15 cm VAS线长度的五分之一。他们还被要求在两次间隔5分钟的情况下评估当前的疼痛程度。第一组（n=10）在服用150 mg哌替啶约半小时后进行试验，第二组（n:10）在不服用哌替定的情况下进行试验。无论女性是否服用哌替啶，女性对15厘米线五分之一的评分的平均误差或方差均无显著差异。间隔5分钟的女性对当前疼痛的评估也没有显著差异。

疼痛评分的预测值

加拿大对来自一家机构的115名低风险女性进行的一项研究检查了分娩潜伏期疼痛评分与分娩结果之间的关系，包括分娩时间和分娩方式。311[EL=II]分娩早期（=3cm宫颈扩张）的疼痛强度与潜伏期的持续时间（r=0.58，P<0.0001）和积极分娩的持续时间呈正相关（r=0.50，P<0.0001）。方差分析表明，潜在的分娩疼痛可以预测要求镇痛的扩张程度、要求镇痛的次数和分娩方式。潜伏期内，随着疼痛类别的增加，自然分娩的发生率下降（χ2=12.09，df=4，P=0.01）。

分娩期间使用疼痛量表的可接受性

上述最近的德国研究还询问了女性对分娩期间使用疼痛评估量表的意见。307[EL=3]书面评估（n=28，回复率56%）表明，大多数女性（n=21）对自己参与研究感到积极。然而，三名妇女认为这干扰了她们自己的需求，六名妇女对评估的时间表示负面看法（过于频繁/在错误的时间）。

在澳大利亚进行的一项小规模研究（n=13名妇女和9名助产士）比较了劳动妇女和助产士对疼痛的感知。312[EL=III]要求女性在第一和第二产程中每隔15分钟使用三种疼痛量表对其分娩疼痛进行评分。虽然大多数妇女能够在分娩的第一阶段完成疼痛评分，但13名妇女中有12名在第一阶段结束时无法完成评分。不幸的是，没有人问妇女对分娩期间如此频繁地完成量表的看法。

一项美国研究调查了产时和产后疼痛评分的一致性，并简要报告了女性在第一产程中被要求完成疼痛评分的反应。313[EL=3]50名女性被要求完成6分PPI（主播“无痛”和“极度痛苦”）和20个形容词的评分。作者报告称，女性对使用该工具“反应良好”，通常能够在宫缩之间完成两个量表，直到分娩的第一阶段。

在苏格兰进行的一项小规模研究也使用了20种疼痛描述词。314[EL=3]在这种情况下，单词是口头表达的，女性（n=23）被要求选择最能描述她们当前疼痛经历的单词。据报道，女性在选择和报道描述她们疼痛的词语时“几乎没有困难”。

观察者评级与自我评级

在以色列进行的一项描述性队列研究调查了劳动妇女及其护理人员之间的种族差异对护理人员疼痛感知的影响。315[EL=2−]比较了两组足月初产妇（4–5 cm宫颈扩张），一组包括犹太妇女（n=255），另一组包括贝都因妇女（n=192）。尽管在人口统计学变量和怀孕教育方面存在显著差异，但两组女性的疼痛自我评估结果相似。临床工作人员（犹太医生和/或助产士）评定贝都因妇女的分娩疼痛体验低于犹太妇女（6.89比8.52，P<0.001）。对于犹太女性来说，60%的分娩疼痛自我评估与护理人员的评估一致，而贝都因女性的这一比例仅为30%。

上述法国研究旨在验证观察者评定的行为疼痛指数，并将观察者（助产士或产科医生）对疼痛强度的评定与女性在5分数字量表上的自我评定进行了比较。305[EL=3]在每个分娩阶段的自我评定和观察者评定之间获得了显著的正相关。然而，在所有产程阶段，自我评定显著高于观察者评定，方差分析得出的F值分别为354.62、348.34、360.95和396.78，所有值均P<0.0005。这些发现表明，工作人员低估了女性在第一产程中的疼痛体验。

上述疼痛量表小节中讨论的美国研究比较了分娩期间使用的不同疼痛量表的有效性。306[EL=3]研究发现，尽管BIP与自测疼痛评分密切相关，但观察者对疼痛的评分始终较低，这表明护理人员可能低估了女性正在经历的疼痛。

在澳大利亚进行的一项小规模但详细的研究比较了分娩妇女和助产士对疼痛的感知。312[EL=2−]妇女和助产士对所用三种疼痛量表的疼痛评估之间存在显著的正相关。然而，对于其中两个量表，尽管女性和助产士的轻度至中度疼痛评分没有显著差异，但当疼痛强度较严重时，两组评分之间存在显著差异，助产士对疼痛强度的评分始终较低（VAS:t（30）=2.157，P<0.05；PPI：t（25）=2.301，P<0.05）。

11.4.11.1.5. 证据陈述

证据主要来自对可变方法质量的描述性研究。有证据表明，疼痛量表提供了一种有效的测量妇女分娩期间疼痛的方法。没有研究评估它们对临床结果的影响。

还有证据表明，护理人员往往低估了妇女在分娩期间的疼痛程度。

关注疼痛和疼痛缓解对一些妇女的分娩经历产生了负面影响。

有些人支持在分娩期间使用口头天平而非纸笔天平，以供妇女使用。

早期分娩的高疼痛评分与长期分娩和工具性分娩可能存在一定的相关性。

11.4.11.1.6. 绿龙煤气对证据的解释

使用正式疼痛评分作为评估女性疼痛管理需求的常规方法的证据并不令人信服，甚至有一些证据表明，医疗保健专业人员可能低估了女性疼痛的严重程度。

11.4.11.1.7。疼痛口头评估建议
169

不要经常使用数字疼痛评分进行口头评估。[2007]

11.4.11.1.8. 疼痛评估研究建议
22

需要进一步研究评估疼痛缓解、对疼痛的态度、分娩疼痛的影响和长期结果的方法。

11.4.11.1.9. 关于既定第一产程阶段观察结果的建议
170

一旦确定产程，使用产程图示记录（产程图）。[2007]

171

如果产程图包括一条行动线，则使用世界卫生组织建议的4小时行动线对. [2007]

11.5. 第一产程中可能的常规干预

11.5.1. 介绍

虽然大多数人不会干预正常劳动，但已经审查了一些政策，试图减少不必要的干预，特别是对未经产妇的干预。

11.5.2. 复习问题

以下劳动干预或技术对结果的影响如何？

  • 主动管理
  • 羊膜切开术
  • 催产素。

11.5.2.1. 积极管理第一阶段的劳动

11.5.2.1.1. 介绍

主动管理包括：

  • 一对一持续支持
  • 既定劳动的严格定义
  • 早期常规羊膜切开术
  • 常规2小时宫颈检查
  • 产程变慢时的催产素。
11.5.2.1.2. 所包含研究的描述

确定了四项试验：一项美国试验3161934名未产妇参与了混合种族的分娩（干预n=1017；对照n=917）；墨西哥的审判317涉及405名未产妇（干预n=200；对照n=205），也包括混合种族；新西兰的审判318纳入651名混合种族的未产妇（干预n=320；对照n=331）；和尼日利亚的审判319其中448名未产妇（干预n=221；对照n=227）与黑人一起分娩。

11.5.2.1.3. 审查结果

基于试验的合理同质性，进行了一系列荟萃分析。分析表明，积极管理并没有降低CS的发生率（四个试验，RR 0.83[95%CI 0.67-1.03]）或增加自然阴道分娩（四个实验，RR 1.04[95%CI 0.99-1.08]）。分析还表明，积极的劳动力管理缩短了第一阶段的时间（两个试验，大规模杀伤性武器−121.93分钟[95%置信区间−134.54到−109.31分钟]），但不会缩短第二阶段的时间在硬膜外应用（三个试验，RR 1.03[95%可信区间0.92至1.16]）或新生儿结局（新生儿住院两个试验，RR 0.93[95%置信区间0.89至1.73]）方面没有差异。一项试验报告了产妇满意度，尽管没有证据表明存在差异（对分娩和生育护理的满意度RR 1.04[95%CI 0.94至1.15]；将选择相同的管理计划RR 1.05[95%CI 094至1.18]）。318

11.5.2.1.4. 证据陈述

被称为积极分娩管理的一揽子计划（一对一持续支持、分娩诊断、早期羊膜切开术、2小时阴道检查和催产素（如果分娩缓慢））似乎可以缩短第一产程的持续时间，但对CS的发生率没有影响。没有对女性疼痛和新生儿结局进行评估。总的来说，没有证据表明“包装”对女性或婴儿有任何其他影响。

11.5.2.1.5. 绿龙煤气对证据的解释

绿龙煤气认为，被称为积极劳动管理的一揽子计划中对结果影响最大的部分是一对一护理。该方案的其他组成部分尚未显示出有任何益处。与积极管理劳动力相关的高水平常规干预并不能证明其有效性。

11.5.2.1.6. 关于积极管理第一阶段劳动的建议
172

不要定期提供所谓的积极分娩管理（一对一持续支持；严格定义既定分娩；早期常规羊膜切开术；常规2小时阴道检查；分娩缓慢时使用催产素）。[2007]

11.5.2.2. 零件图线条放置

11.5.2.2.1. 所包含研究的描述

确定了两个比较不同动作线位置的RCT。第一次试验在英国利物浦进行，共有928名孕妇参加。302[EL=1++]该研究比较了2小时和3小时行动线与4小时行动线的使用。在南非进行的第二项试验（n=694）将2小时的单一行动线与世卫组织的部分图（4小时行动线）进行了比较。303另一个最近的英国RCT比较了一个使用2小时行动线的产程图和一个使用4小时行动线。320[EL=1+]该试验涉及2975名未产妇，并将使用产程图后的分娩结果与警戒线右侧2或4小时的行动线进行了比较。如果进展超过行动线，则诊断为长期分娩，并根据标准方案进行分娩管理。主要观察指标为剖宫产率和女性满意度。1929名女性（65%）在出生后2-10天完成了邮寄问卷调查。

11.5.2.2.2. 审查发现

英国RCT的研究结果表明，使用2小时行动线与使用3小时行动线相比，似乎提高了女性的满意度（满意度得分MD 3.5[95%可信区间1.7至5.3]），但没有证据表明干预措施存在差异，例如羊膜切开术：OR 0.9[95%CI 0.6至1.3]；硬膜外OR 1.3[95%可信区间0.9-1.8]；CS表示未取得进展或0.7[95%CI 0.4至1.3]；或工具生育或0.9[95%可信区间0.6至1.4]）。302[EL=1++]在使用2小时和3小时行动线之间，没有证据表明新生儿结局存在差异。与4小时行动线相比，使用3小时行动线似乎增加了CS的发生率（OR 1.8[95%CI 1.1-3.2]），但没有增加胎儿窘迫（OR 1.8[95%CI 0.6-5.5]）或进展迟缓（OR 1.8+95%CI 0.9-3.4]）的CS发生率。没有证据表明在其他干预措施、妇女满意度或新生儿结局方面存在差异。与4小时行动线相比，使用2小时行动线似乎能提高女性的满意度（满意度得分MD 5.2[95%CI 3.4至7.0]）。没有证据表明干预率或新生儿结局存在差异。

在南非进行的第二项试验表明，使用单一作用线降低了CS（RR 0.68[95%CI 0.50-0.93]）和工具性分娩（RR 0.73[95%CI 0.56-0.96]）的发生率，并增加了催产素的使用（RR 1.51[95%CI 1.10-2.07]）。303没有证据表明镇痛的使用（RR 1.01[95%CI 0.93-1.11]）或新生儿结局（Apgar在1分钟时<8（RR 1.24[95%CI 0.93-1.65]）存在差异；围产期死亡RR 7.12[95%可信区间0.37至137.37]）。

对于英国RCT，320在2小时和4小时行动线试验组之间，没有证据表明两个主要结果存在差异：剖腹产RR 1.0（CI 0.80至1.26）；对劳动经验不满意的妇女RR 0.89[95%CI 0.66至1.21]。在2小时行动线组中，更多的女性越过了产程图行动线（854/1490对673/1485；RR 1.27[95%CI 1.18至1.37]），因此接受了更多的干预以增加产程（772/1490对624/1486；RR 1.13[95%CI 1.24至1.33]）。仪器分娩、脐带pH值<7.1、5分钟Apgar评分<7或SCBU入院两组间无显著差异。

11.5.2.2.3. 证据陈述

没有研究涉及使用无动作线的部件图。早于世卫组织建议的时间（4小时）制定行动方针会增加干预措施，但对妇女或婴儿的结果没有任何益处。

11.5.2.2.4. 产程线放置建议

见建议169

11.5.2.3. 常规羊膜切开术

11.5.2.3.1. 早期常规羊膜切开术加选择性催产素与保守治疗的比较
介绍

在这篇综述中，干预被定义为常规早期羊膜切开术，与保守治疗相比，如果分娩速度变慢，则使用催产素（无常规羊膜切开）。

所包含研究的描述

本综述中确定了两项试验：一项比利时研究321涉及306名未产妇（干预n=152；对照n=154）和一项美国试验322705名未产妇参与分娩（干预n=351；对照n=354）。基于研究设计的合理同质性，进行了一系列荟萃分析。

审查发现

荟萃分析表明，没有证据表明出生方式存在差异（CS（两次试验）：RR 0.80[95%CI 0.55-1.17]；自然阴道分娩（两项试验）：RR 1.06[95%可信区间0.97-1.16]；硬膜外应用（两次试验）：RR 1.02[95%可信区间0.92-1.12]；第一产程时长（两次试验）：WMD−65.06分钟[95%CI−134.83至4.71分钟]；第二产程时长（两次试验）：大规模杀伤性武器1.80分钟[95%置信区间−1.83至5.44分钟]；或新生儿结局（5分钟时Apgar评分低于7分：（两次试验）：RR 1.22[95%可信区间0.38至3.93]；新生儿病房入院（两次试验）：RR 0.90[95%CI 0.47至1.72]）。没有其他与主要结果相关的发现。

证据陈述

早期常规羊膜切开术加选择性使用催产素和更保守的治疗方法在出生方式、硬膜外应用、分娩时间或新生儿结局方面没有差异。

常规羊膜切开术建议
173

在正常进行的分娩中，不要常规进行羊膜切开术。[2007]

11.5.2.4。常规“羊膜切开术和催产素”

11.5.2.4.1. 早期常规羊膜切开术和催产素
介绍

早期常规羊膜切开术和催产素被定义为常规使用催产素，以及正常健康女性在分娩初期的早期常规羊水切开术。

所包含研究的描述

发现一名美国RCT。323研究人群包括150名（干预n=75；对照n=75）混血分娩的未产妇。

审查结果

结果表明，没有证据表明分娩方式存在差异（自然阴道分娩RR 0.97[95%可信区间0.82至1.14]；CS RR 0.91[95%可信范围0.41至2.01]）。没有强有力的证据表明分娩持续时间（潜伏期MD−0.73小时[95%CI−0.84至−0.62小时]；活动期MD 0.24小时[95%CI 0.12至0.36小时]；减速期MD 0.00小时[-0.02至0.02小时]）和Apgar评分（1分钟MD 0.35[95%CI 0.30至0.40]；5分钟MD 0.02[95%CI 0.00至0.04]）。没有其他可用结果。

证据陈述

有限的证据表明，与保守分娩管理相比，早期羊膜切开术和常规使用催产素没有实质性益处。

关于常规“羊膜切开术和催产素”的建议
174

不要常规使用联合早期羊膜切开术和催产素。[2007]

11.6. 第一产程中感知延迟的干预措施

11.6.1. 复习问题

以下劳动干预或技术对结果的影响如何？

  • 羊膜切开术
  • 催产素。

11.6.2. 以前的指导方针

NICE临床指南剖宫产6回顾了一项RCT和两项关于催产素的观察研究的证据，以及一项关于羊膜切开术的系统综述。该指南建议，产时护理的以下方面尚未被证明会影响剖腹产（CS）“进展失败”的可能性，因此不应提供，尽管它们可能会影响本指南范围外的其他结果：早期羊膜切开术。还制定了一项研究建议，因为需要更多的随机对照试验来确定增加催产素作为单一干预措施或作为一揽子干预措施的一部分（如“积极管理劳动力”）对CS可能性和其他结果（包括妇女对护理的满意度）的影响。与工具阴道分娩相比，需要进一步研究CS在第二阶段对健康的短期和长期影响。

11.6.3. 羊膜切开术与期待治疗

11.6.3.1. 所包含研究的描述

确定了一份系统综述，其中包括1999年发表的九项试验。审查质量很好。537结果按女性的性别进行分层。干预措施是羊膜切开术，目标是分娩期需要增加羊膜的妇女，而不是孕妇。

11.6.3.2. 审查发现

11.6.3.2.1. 哺乳期妇女

纳入试验的荟萃分析显示，强有力的证据表明羊膜切开术显著缩短了出生时间：随机化和出生间隔（两项试验，n=117名女性）：MD−53.67分钟[95%CI−66.50至−40.83分钟]；随机分组和完全扩张间隔（三个试验，n=298名女性）：MD−39.45分钟[95%CI−50.10至−28.80分钟]；难产率（一项试验，n=925名女性）：OR 0.63[95%CI 0.48-0.82]）；脐带脱垂率（一项试验，925名女性）：OR 0.14[95%可信区间0.00-6.84]）；分娩疼痛难以忍受的女性比例（三项试验，n=1283名女性）：OR 0.76[95%CI 0.60，0.97]。没有证据表明其他母亲变量存在差异：催产素的使用、镇痛的使用、CS率、仪器出生率、异常或可疑胎心率（FHR）的发生率、母亲发热的发病率、母亲输血或母亲满意度（参见证据表). 对于婴儿，没有证据表明在以下方面存在差异：胎儿头部旋转不良（一项试验，n=32名女性）：OR 0.47[95%CI 0.12至1.89]；Apgar评分在5分钟时低于7分（五次试验，n=2518名女性）：OR 0.94[95%可信区间0.67-1.33]；新生儿黄疸（三项试验，n=2383名女性）：OR 1.05[95%可信区间0.70-1.58]；特殊护理托儿所的入院率（四项试验，n=1996名女性）：OR 1.13[95%CI 0.78至1.62]；脑血肿的发病率（两项试验，n=1022名女性）：OR 1.66[95%可信区间0.86至3.21]；和新生儿感染发病率（两项试验，n=1353名女性）：OR 1.43[95%CI 0.85-2.41]。

11.6.3.2.2. 多情女性

虽然有证据表明随机分组和完全扩容之间的间隔显著缩短（一项试验，n=269名女性），但对于经产女性的证据是有限的：MD−54.00分钟[95%CI−101.37，−6.63分钟]。否则，没有证据表明催产素的使用存在差异（一项试验，940名女性）：OR 1.22[95%CI 0.67至2.21]；镇痛（硬膜外/麻醉剂）的使用（一项试验，940名女性）：OR 1.14[95%CI 0.80至1.63]；CS发生率（一项试验940名女性）：OR 2.65[95%CI 0.75至9.29]；工具性阴道分娩率（一项试验940名女性）：OR 1.20[95%CI 0.65-2.21]；或新生儿黄疸的发生率（一项试验531名女性）：or 3.61[95%CI 0.89至14.75]。

11.6.3.3. 证据陈述

当既定的第一产程出现延迟时，有大量证据表明羊膜切开术缩短了产程。

11.6.4. 羊膜切开术和催产素与催产素的比较

11.6.4.1. 所包含研究的描述

在美国进行的一项RCT得到确认（n=118：羊膜切开术=58；对照=60）。538研究对象包括处于活跃期的未经产妇和经产妇。比较常规羊膜切开术后催产素干预与催产素后选择性羊膜切开的干预效果。

11.6.4.2. 审查发现

没有证据表明随机分组和出生之间的间隔存在差异（MD−0.70小时[−1.55至0.15小时]）；CS（RR 1.21[95%CI 0.34至4.28]）和新生儿感染（RR 4.83[95%CI 0.58至40.13]）的发生率，尽管干预组产后感染的妇女明显多于对照组（羊膜切开术=7/60；对照组=0/58，P=0.01）。

11.6.5. 羊膜切开术与羊膜切开加催产素的比较

11.6.5.1。所包含研究的描述

确定了三项英国试验。第一项研究涉及926名需要加强的未产妇和产妇（催产素=465；对照=461）。539第二项试验涉及61名初产妇，进展缓慢（羊膜切开+高剂量催产素=19；羊膜切开+低剂量催产素=21；对照=20）。540第三个试验涉及需要增加的未产妇和经产妇女（催产素+羊膜切开术=21；仅羊膜切开手术=20）。541

11.6.5.2. 审查发现

对这些试验的荟萃分析表明，没有证据表明CS发生率存在差异（三个试验，RR 0.82[95%CI 0.47至1.40]）；硬膜外麻醉的使用（两项试验，RR 1.01[95%CI 0.79至1.30]）；5分钟时Apgar评分低于7分的婴儿比例（两次试验，RR 0.95[95%CI 0.13至7.09]）；新生儿病房入院（一项试验，RR 3.00[95%CI 0.12至78.04]）；和产妇满意度得分（一项试验，MD 9.00[95%CI−6.73至24.73]）。

11.6.6. 羊膜切开术和催产素与延迟羊膜切开和催产激素的比较

11.6.6.1. 所包含研究的描述

上述审查中包含的英国试验也对这种比较进行了调查。541该人群包括61名需要增加的初产妇和经产妇女（催产素和羊膜切开术=21；孕妇=19）。

11.6.6.2. 审查发现

该试验显示，随机分组和分娩之间的间隔显著缩短（干预=266分钟（SD 166），对照=463分钟（SD 164分钟），P<0.001），产妇满意度增加（满意度得分干预=149（SD 23），对照=118（SD 33），P=0.002），尽管在硬膜外麻醉的使用（RR 0.55[95%CI 0.12至2.4]）、CS发生率（RR 2.6[95%CI 0.4至30.9]）和新生儿结局（Apgar<7，5分钟干预=1/21，对照=0/19；SCBU入院，干预=1/21,控制=0/19）方面没有差异。

11.6.6.3. 证据陈述

有证据表明，在分娩延迟的情况下，羊膜切开术后注射催产素并辅以低剂量方案（每分钟0-3 mU）可缩短第一产程的持续时间，但似乎并没有增加阴道分娩的机会或任何其他结局。在发生胎膜破裂的地方，没有证据表明在胎膜破裂后的前8小时内注射催产素会改变分娩时间以外的任何情况。

11.6.7. 增强对电子FHR异常的影响

11.6.7.1. 延迟分娩羊膜切开术

11.6.7.1.1. 所包含研究的描述

有一项系统性审查，包括确定的九项试验。537系统审查质量良好。[EL=1+]在纳入的研究中，有三项试验评估了羊膜切开术缩短产程对FHR追踪的影响。

11.6.7.1.2. 审查发现

没有证据表明异常或可疑FHR追踪的发生率存在差异（所有女性，包括初产妇和多产妇RR 1.06[95%可信区间0.80至1.42]；只有初产妇RR 0.93[95%可信范围0.67至1.31]）。

11.6.7.1.3. 证据陈述

没有证据表明羊水切开术后FHR追踪异常与第一产程延迟有差异。

11.6.7.2。催产素

11.6.7.2.1. 所包含研究的描述

没有发现直接评估催产素增加对FHR的影响的试验。有两项试验评估了催产素增加对胎儿窘迫CS率的影响。539，541第一次试验在英国进行，并于1998年发表（n=41）。541第二次试验也在英国进行，并于1990年发表（n=926）。539两次试验均显示质量良好。[EL=1+]

11.6.7.2.2. 审查发现

在这两个试验中，没有证据表明胎儿窘迫的CS发生率存在差异（第一个试验，RR 2.86[95%CI 0.32至25.24]；第二个试验，未产妇RR 0.40[95%CI 0.45至1.03]；第三个试验，仅多胎妇女RR 0.66[95%CI0.20至2.13]）。

11.6.7.2.3. 证据陈述

没有直接证据表明使用催产素增强后FHR追踪异常。没有证据表明催产素增加导致胎儿窘迫的CS发生率存在差异。

11.6.7.3. GDG对证据的解释（催产素和胎儿监护增强）

这种缺乏证据的情况并不影响在使用催产素进行增强时持续监测胎儿心脏的临床需要。

11.6.8. 催产素给药

11.6.8.1. 用于增强的高剂量与低剂量催产素

11.6.8.1.1. 介绍

在本综述中，催产素的含量定义如下：

  • 高剂量定义为起始剂量和每分钟等于或大于4 mU的增量
  • 低剂量定义为起始剂量和每分钟高达2 mU的增量
  • 增加间隔应在15到40分钟之间。
11.6.8.1.2. 所包含研究的描述

有四项随机对照试验对高剂量与低剂量催产素输注用于增加分娩进行了比较。540，542–544 表125总结使用的剂量。

表125：。纳入研究中用于增加分娩的低剂量和高剂量催产素方案。

表125

纳入研究中用于增加分娩的低剂量和高剂量催产素方案。

11.6.8.1.3. 审查结果
妇女的成果

对这些试验进行的荟萃分析表明，催产素至出生间隔没有差异（两个试验，MD−98.45分钟[95%CI−269.71至72.82分钟]），但高剂量组的最大催产素剂量高于低剂量组（三个试验，MD 7.49 mU/min[95%CI 7.06至7.91 mU/min]）。CS的发生率降低，尤其是难产CS，并且随着剂量的增加，自然阴道分娩的发生率增加：总CS（四项试验）：

RR 0.76[95%置信区间0.62至0.92]；难产CS（三个试验）：RR 0.72[95%CI 0.57至0.91]；胎儿窘迫的CS（三项试验）：RR 0.91[95%CI 0.58至1.40]；和自然阴道分娩（两项试验）：RR 1.13[95%CI 1.07至1.20]）。过度刺激的女性较多（四项试验）：RR 1.35[95%CI 1.21至1.50]），但绒毛膜羊膜炎的女性较少（三项试验）：较高剂量的RR 0.71[95%CI 0.56至0.90]），而没有证据表明肩部难产的发生率有差异（两项试验）：RR 1.36[95%CI 0.63至2.95]）。

新生儿结局

新生儿病房入院婴儿的比例没有差异（两项试验，RR 0.95[95%CI 0.68至1.32]）；阿普加婴儿在5分钟时得分低于7分（四个试验，RR 0.98[95%CI 0.42至2.28]）；和围产期死亡（四项试验，RR 1.45[95%CI 0.37至5.74]）。

妇女满意度和其他心理结果

没有确定的研究调查这些结果。

11.6.8.1.4. 证据陈述

有合理的高剂量或低剂量催产素的质量证据。高剂量催产素增强的女性完成分娩更快，但与低剂量组相比，最大催产素剂量更高。

高剂量催产素增强的女性CS较少，其中大部分是由CS引起的难产、更多的自然阴道分娩和更少的绒毛膜羊膜炎所致，但与低剂量组相比，高刺激性更强。这些研究在检查严重新生儿发病率或死亡率方面力量不足。

没有证据表明妇女的满意度和长期结果。

11.6.8.1.5. GDG对证据的解释（高剂量与低剂量催产素增强）

有证据表明催产素的高剂量与低剂量存在差异，但研究存在差异。与服用低剂量催产素的妇女相比，服用高剂量催产激素的妇女的产程可能更短，CS更少，阴道分娩更多。然而，绿龙煤气对使用更高剂量的催产素仍持谨慎态度，因为没有足够的证据表明新生儿结局，也没有证据表明接受高剂量催产素（4 mU/分钟或更大）增强治疗的妇女的疼痛。

11.6.8.2. 不同催产素剂量方案的比较

11.6.8.2.1. 所包含研究的描述

除上述研究外，还确定了五个研究不同催产素剂量的随机对照试验。545–549由于研究的异质性，不可能进行荟萃分析，因此给出了描述性总结。

11.6.8.2.2. 审查发现

在津巴布韦（2001年）进行的一项试验涉及258名需要增加分娩的未产妇，并比较了不同剂量的催产素使用情况。545[EL=1-]低剂量从4 mU/分钟开始，每30分钟加倍一次，直到16 mU/分，然后是64 mU/分钟，而高剂量从10 mU/分开始，每60分钟加倍一倍，直到40 mU/min。试验表明，从隆乳到分娩超过6小时的女性比例显著降低（RR 0.36[95%CI 0.21至0.62]）。CS发生率（RR 0.95[95%CI 0.42至2.15]）或新生儿结局无差异。

美国的一项随机对照试验（1994年）涉及1167名需要加强分娩的妇女，比较了不同催产素增加时间的妇女和婴儿的结果：20分钟剂量（从6 mU/分钟开始，增加6 mU/20分钟直到42 mU/分钟）和40分钟剂量（从6 mU/分钟开始，增加6 mU/40分钟直到42 mU/分钟）。546[EL=1+]研究结果显示，与慢速给药相比，快速给药可降低难产CS的发生率（OR 0.65[95%CI 0.43至0.97]），并且有临界证据表明，更快的给药率可增加子宫过度刺激（OR 1.3[95%CI 0.98至1.7]），但在绒毛膜羊膜炎（OR 0.97[95%可信区间0.66至1.4]）和新生儿病房入院婴儿（OR 1.3[95%CI 0.77至2.4]）方面没有差异的证据

第二项美国RCT涉及487名需要增加分娩的女性，比较了15分钟剂量（从1 mU/分钟开始，增加1 mU/15分钟至5 mU/分，增加1-2 mU/1五分钟）和40分钟剂量（以1 mU/min开始，增加1.5 mU/40分钟至7 mU/分，然后增加1.5–3.0 mU/4分钟）。547[标高=1+]

结果表明，与40分钟剂量相比，更多的女性达到了更高的催产素最大剂量（平均15分钟=8.2 mU/min；40分钟=6.5 mU/min.，P<0.001），并且在15分钟剂量下经历了胎儿窘迫（RR 1.68，P<0.005）和子宫过度刺激（RR 1.6 9，P<0.001。

在美国进行的第三次随机对照试验（n=94）比较了持续注射催产素（开始时为1 mU/分钟，增加1 mU/20分钟）和重复脉冲注射催产激素（开始时每脉冲1 mU（每8分钟10秒），每24分钟加倍）。548[EL=1+]采用脉冲疗法的女性需要更少的催产素：脉冲催产素平均水平=2.1 mU/分钟（SD 0.4 mU/分），连续=4.1 mU/小时（SD 0.4 m U/分钟），P<0.001；催产素脉动总量=1300 mU（标准差332 mU），连续总量=1803 mU（标准差302 mU），P<0.001）；与连续方案相比，功能性收缩无差异（RR 1.04，NS）。

在英国发现了一名RCT。549[EL=1-]研究人群包括68名需要增加分娩的未产妇。催产素开始时为2.5 mU/min，双臂增加2.5 mU/30 min。进行比较时，催产素增加，直到子宫收缩在15分钟内达到6次，或直到宫内导管测量子宫活动为1750 kPas/15分钟。该研究动力不足，在以下方面没有发现差异：最大催产素剂量频率=8.3 mU/分钟（SD 3.7 mU/分）；子宫活动=8.0 mU/分钟（标准偏差3.1 mU/分）；过度刺激（RR 0.54，NS）；CS率（RR 2.00，NS）；1分钟时，阿普加得分<5（RR 0.33，NS）。

11.6.8.2.3. 证据陈述

由于研究往往动力不足，并且使用了太多不同的方案，关于不同催产素剂量方案用于增强的证据有限。与增加较慢的催产素剂量的女性相比，增加较快的催产激素剂量的女性似乎具有更多的过度刺激。高剂量催产素增加较快的妇女与低剂量的妇女相比，难产的CS似乎较少，但在低剂量的比较中没有证据表明存在差异。与低剂量催产素增量较慢的女性相比，低剂量催生素增量较快的女性似乎会经历胎儿窘迫。与持续输注相比，搏动性催产素的证据有限。有限的证据表明脉动注射需要少量催产素，但没有证据表明其他结果存在差异。关于其他结果，包括新生儿结局和妇女对不同催产素方案的满意度，没有足够的证据。

11.6.8.2.4. GDG对证据的解释（不同剂量的催产素用于增强）

由于研究动力不足，并且使用了不同的比较，因此关于增强剂量方案的证据有限。频率高于每20分钟一次可能与更多的子宫过度刺激和更不可靠的胎儿心率模式有关。

11.6.8.2.5. 第一产程延迟干预建议
175

如果怀疑已建立的第一阶段出现延误，请考虑以下因素：

  • 奇偶校验
  • 宫颈扩张和变化率
  • 子宫收缩
  • 呈现部分的位置和位置
  • 女人的情绪状态
  • 转介给适当的医疗专业人员。

为女性提供支持、补水和适当有效的疼痛缓解。[2007]

176

如果怀疑已建立的第一阶段出现延迟，在诊断延迟时评估分娩进展的所有方面，包括：

  • 首次分娩4小时内宫颈扩张小于2cm
  • 4小时内宫颈扩张小于2cm，或第二次或后续分娩的产程减慢
  • 婴儿头部的下降和旋转
  • 宫缩强度、持续时间和频率的变化。[2007]

如果诊断出延迟，将该妇女转移到产科护理。遵循建议46至50所述的转移护理的一般原则。【2014年新增】

177

如果怀疑第一产程延迟，应考虑对所有胎膜完整的妇女进行羊膜切开术，在解释了手术过程并建议其缩短分娩时间约一小时，并可能增加宫缩强度和疼痛。[2007]

178

无论女性是否同意羊膜切开术，建议所有在确定的第一产程中有疑似延迟的女性在2小时后进行阴道检查，如果进展小于1厘米，则诊断为延迟。[2007]

179

对于胎膜完整的妇女，如果确定第一产程延迟，建议该妇女进行羊水切开术，并在2小时后再次进行阴道检查，无论其胎膜是否破裂或完整。[2007]

180

对于所有在既定第一阶段分娩中确认延迟的妇女：

  • 将该妇女转移到产科护理，进行产科检查，并决定管理选项，包括使用催产素（遵循建议46至50中描述的转移护理的一般原则）[新2014年]
  • 向她解释，在自然或人工破膜后使用催产素会延长分娩时间，但不会影响分娩方式或其他结局。[2007]
181

对于经证实延迟进入第一产程的多产妇女，在决定使用催产素之前，产科医生应进行全面评估，包括腹部触诊和阴道检查。[2007]

182

延迟向所有女性提供既定的第一阶段劳动支持和有效的疼痛缓解。[2007]

183

告知女性，催产素会增加宫缩的频率和强度，使用催产素意味着应持续监测她的婴儿。在催产素开始使用之前，给女性一次硬膜外注射。[2007]

184

如果使用催产素，确保剂量增量之间的时间间隔不超过每30分钟一次。增加催产素，直到10分钟内收缩4-5次。（另见建议101）[2007]

185

建议女性在分娩开始后4小时进行阴道检查：

  • 如果在使用催产素4小时后，宫颈扩张增加不到2厘米，则需要进行进一步的产科检查，以评估是否需要剖腹产。
  • 如果宫颈扩张增加了2厘米或更多，建议每4小时进行一次阴道检查。[2007]
11.6.8.2.6. 催产素用于分娩的研究建议
23

用于增强的催产素的起始剂量和增量应该是进一步研究的主题。

24

需要进行研究，以调查任何增加自然阴道分娩的策略的有效性，这些策略的诊断是第一产程延迟。

11.7. 宫内复苏

11.7.1。复习问题

不同的宫内复苏方法对有和无胎粪污染液体的婴儿的效果如何？

有关证据审查协议的更多详细信息，请参见附录E.

11.7.2. 新生儿胎粪污染液宫内复苏

11.7.2.1。所包含研究的描述

本综述包括2项研究(Choudhary等人，2010年;Hofmeyr和Xu，2010年). 这更新并取代了之前指南中的审查。

包含的研究包括1个系统综述(Hofmeyr和Xu，2010年)，有13个来自不同地点的成分试验（美国[6个试验]、南非[2个试验]，印度[2个实验]、西班牙[1个试验]]、津巴布韦[1个实验]]、多中心[1个临床试验]）和1个来自印度的随机对照试验(Choudhary等人，2010年).

所有包括的研究都比较了羊水灌注和不羊水灌注对胎粪污染的婴儿的管理。胎粪染色水平在1个试验中为“超过一个痕迹”，1个试验为“I至III级”（均匀染色至厚染色），7个试验为中等至厚染色，5个试验为厚染色。羊水输注是用生理盐水进行的，试验方案包括在20分钟到1小时内首次输注500-1000毫升（尽管有1项试验报告输注时间超过4小时），然后通常维持在每分钟2-3毫升。研究人员还探索了使用胎粪污染液体对婴儿进行宫内复苏的其他方法，但未发现相关研究（有关被认为干预措施的详细信息，请参阅附录E).

其中一项试验报告称，其研究对象仅限于“产前病程不复杂”的女性，另一项试验则报告称，排除了“有内科或外科疾病”的女性。其余的试验并没有将研究局限于低风险女性，但他们确实排除了各种高风险群体（有关纳入和排除标准的详细信息，请参阅附录一).

11.7.2.2. 证据档案

系统综述的作者通过观察研究是在标准围产期监测（11个试验）还是有限围产期监督（2个试验）的环境中进行，进行了亚组分析。NCC-WCH搜索确定的额外试验属于后一类，其特点是缺乏连续CTG。下面的等级概况介绍了所有研究的荟萃分析，这些研究由技术团队（系统综述的作者没有提出总体效果）、系统综述作者进行标准围产期监测的研究亚组、，技术团队进行了额外的亚组分析，仅包括2项低风险女性试验。

与系统综述作者进行的分析一样，除非存在高度异质性，否则使用固定效应模型，在这种情况下，使用随机效应模型。

表126。羊水灌注与未羊水灌注对胎粪污染的婴儿的影响。

表126

羊水灌注与未羊水灌注对胎粪污染的婴儿的影响。

11.7.2.3. 证据陈述

11.7.2.3.1。羊水灌注与不羊水灌注的比较
围产期死亡或严重发病

有一些证据表明，羊水灌注可能降低围产期死亡率（n=3913）和严重发病率，如新生儿脑病（n=709），但在标准围产期监测的环境中没有证明这种益处。证据质量中等偏低。

胎粪吸入综合征

有一致的证据表明，羊水灌注后，声带下胎粪的发生率（n=3498）和显著的胎粪染色（n=138）降低，但胎粪吸入综合征（n=4518）的减少证据稍有混杂。一项对2项低风险女性（n=138）在标准围产期监测环境中进行的荟萃分析表明，羊水滴注后胎粪吸入综合征减少，总体荟萃分析也是如此，但对11项研究（n=3374）在标准围产期监测环境中进行的荟萃分析未能显示效果。证据的质量从中等到极低。

新生儿通气/新生儿重症监护病房入院

对于新生儿通气/新生儿重症监护病房入院（n=1325）、出生时低动脉pH值（n=1758）和可变减速发生率（n=2101）的结果，发现总体和标准围产期监测的研究亚组的发病率降低，但不限于低风险女性的研究。证据质量中等且非常低。

出生方式

关于出生方式的证据也很复杂。有一些证据表明，使用羊水灌注可能会降低工具性阴道分娩（n=2059）和剖腹产（n=4517）的发生率，但当分析仅限于在标准围产期监测环境中进行的研究时，通常没有显示出效果。证据的质量从中等到极低。

11.7.2.3.2. 羊水灌注方法

与羊膜灌注生理盐水相比，羊膜灌注抗生素溶液并没有改善预后。同样，将乳酸林格氏液羊水灌注与生理盐水羊水灌注进行比较，也没有显示出任何益处，尽管证据来自一个小型试验，每个手臂20名女性。虽然研究没有将其作为主要目的进行调查，但没有发现支持使用输液泵或溶液加热器的临床益处。证据的质量从中等到极低。

11.7.2.4. 卫生经济概况

没有针对这个问题公布经济评估。

11.7.2.5. 建议的证据

11.7.2.5.1. 所考虑结果的相对价值

指南制定小组一致认为，羊水灌注治疗胎粪污染液体的主要目的是试图预防与胎粪吸入相关的新生儿发病率和死亡率，因此他们对这些结果给予了最大的重视。特别是，他们一致认为，新生儿死亡、胎粪吸入综合征和新生儿重症监护室（NICU）入院等结果比“声带下胎粪”和“重度胎粪染色”更具主观性。

11.7.2.5.2. 考虑临床益处和危害

指南制定小组考虑了围产期死亡的相关证据。他们讨论了总体荟萃分析中显示的使用羊水输液后围产儿死亡率的显著降低，但指出唯一显示显著效果的研究是Choudhary等人（2010年）在印度进行的一项研究中，对照组的死亡率为11%。该组感到失望的是，在标准围产期监测环境下进行的研究的亚组分析中，死亡率没有得到类似的降低。他们还指出，在最大规模的试验中，羊水输注对围产期死亡和严重发病率的综合结果没有影响。

在考虑新生儿发病率时，该小组一致认为，在综合考虑证据时，在减少新生儿脑病、胎粪吸入综合征和入住新生儿重症监护室方面，存在潜在的有希望的趋势。他们还注意到，有一些证据表明，接受羊水输注的妇女剖腹产和工具性阴道分娩的发生率降低，尽管在标准围产期监测环境下进行的研究的亚组分析中，效果不太一致。然而，该小组对证据的质量持严重保留态度，并认为资源贫乏的环境，而不是与英格兰和威尔士相比更具可比性的标准围产期监测环境，能带来最大的益处。他们注意到纳入了一些具有高偏倚风险的小型试验，并更加重视Fraser等人（2005年；纳入Hofmeyr和Xu，2010年)这是一项规模最大的研究，具有最稳健的方法。他们指出，Fraser等人（2005年）一直未能证明羊水灌注的任何益处，甚至发现接受羊水灌注婴儿的胎粪吸入综合征发生率稍高（但不显著）。考虑到所有这些问题，该小组认为没有任何证据可以改变2007年指南中提出的反对使用羊水输液的建议。

11.7.2.5.3. 考虑健康益处和资源使用

该指南制定小组指出，羊水灌注需要人力物力和必要设备。考虑到临床疗效的不确定性，他们同意不适合推荐使用。

11.7.2.5.4. 证据的质量

指南制定小组注意到，Cochrane综述中包含的研究质量存在差异，作者认为大多数试验具有较高的偏倚风险。此外，他们还讨论了这样一个事实，即一些试验是在围产期监测有限的环境中进行的（例如，没有胎儿电子监测和新生儿支持受限或无法获得支持），因此结果可能不太适用于英格兰和威尔士。他们特别指出Choudhary等人（2010年），只有大约50%的女性在产前预约，而且这项研究是在一家为印度贫困女性提供服务的教学医院进行的。由此导致的高新生儿死亡率削弱了该小组对结果普遍性的信心。该小组得出结论，Fraser等人（2005年）——一项采用稳健方法的大型多中心试验——为英格兰和威尔士的女性推荐提供了最佳证据。

11.7.2.5.5. 其他考虑因素

考虑到证据中显示的某些结果的改进趋势，指南制定小组讨论了提出研究建议。然而，他们指出，受益的最有力证据来自于在资源贫乏环境中进行的研究。他们还讨论了这样一个事实，即Fraser等人（2005年）是一项进行得很好的多中心试验，未能显示羊水灌注的益处。他们的结论是，如果羊水输注有真正的益处，那么这将得到证实，因此不需要在这一领域进行进一步的研究。

11.7.3. 无胎粪污染液体的婴儿宫内复苏

11.7.3.1. 所包含研究的描述

该综述包括12项研究(Abdel-Aleem等人，2005年;Afschar等人，2004年;Briozzo等人，2007年;Burke等人，1989年;Hidaka等人，1987年;Kulier等人，1997年;Magann等人，1993年;Mercier等人，1997年;Miyazaki等人，1985年;Patriaco等人，1987年;Pullen等人，2007年;Regi等人，2009年).

在纳入的研究中，有9项是随机对照试验(Abdel-Aleem等人，2005年;Afschar等人，2004年;Briozzo等人，2007年;Kulier等人，1997年;Magann等人，1993年;宫崎骏等人，1985年;Patriarco等人，1987年;Pullen等人，2007年;Regi等人，2009年)，1是一项临床试验，每隔几个月分配一次(Burke等人，1989年)其余2项是前瞻性比较观察研究(Hidaka等人，1987年;Mercier等人，1997年). 非随机化研究被纳入本次系统性综述，因为它们评估了在随机对照试验中尚未评估的干预措施。

研究在奥地利进行(Afschar等人，2004年)，法国(Mercier等人，1997年)，美国(Burke等人，1989年;Magann等人，1993年;宫崎骏等人，1985年;Patriarco等人，1987年;Pullen等人，2007年)，日本(Hidaka等人，1987年)，埃及(Abdel-Aleem等人，2005年)，南非(Kulier等人，1997年)，印度(Regi等人，2009年)和乌拉圭(Briozzo等人，2007年).

这篇综述评估了宫内复苏术在非胎粪染色液引起的疑似胎儿损害中的应用。在所有纳入的研究中，“胎儿窘迫”的诊断均基于胎儿心率模式（标准的全部细节可在附录一)1除外，1另外使用胎儿头皮pH值低于7.25作为纳入标准(Patriarco等人，1987年). 一些研究包括少数患有胎粪污染酒的女性(Abdel-Aleem等人，2005年;Burke等人，1989年;Kulier等人，1997年;Patriarco等人，1987年;Regi等人，2009年)但尚不清楚这是在诊断胎儿窘迫之前还是之后确定的，因此也不清楚是否已进行了研究招募。没有单独报告含有和不含胎粪污染液体的婴儿的结果，因此该研究被包括在内，但因间接性而降级。同样，没有一项研究将研究对象局限于低风险妊娠的女性（尽管有些研究排除了特定的高风险群体），因此这些研究因间接性而被降级。应该指出，大多数证据的质量都很低或非常低，因为许多研究的样本量较小和/或方法存在缺陷。

在其中4项研究中，已经决定进行剖腹产，因此研究正在评估在准备剖腹产期间的干预措施（在每种情况下都是剖腹产）(Burke等人，1989年;Kulier等人，1997年;Magann等人，1993年;Patriarco等人，1987年). 在报告干预与出生间隔的详细信息时，在GRADE表下方注明。

11.7.3.2. 证据档案

提供了以下对比的证据，并对这些对比进行了研究：

表127。羊水灌注与不羊水灌注缓解“胎儿窘迫”的比较。

表127

羊水灌注与不羊水灌注缓解“胎儿窘迫”的比较。

表128：。在准备剖宫产时，与不剖宫产相比，剖宫产（己哌那林或特布他林）可以缓解“胎儿窘迫”。

表128

在准备剖宫产时，与不剖宫产相比，剖宫产（己哌那林或特布他林）可以缓解“胎儿窘迫”。

表129。与紧急分娩相比较的止痛药（非诺特罗）。

表129

与紧急分娩相比较的止痛药（非诺特罗）。

表130：。阿托西班与己脯氨酸缓解“胎儿窘迫”的比较。

表130

阿托西班与己脯氨酸缓解“胎儿窘迫”的比较。

表131：。特布他林与硝酸甘油缓解“胎儿窘迫”的比较。

表131

特布他林与硝酸甘油缓解“胎儿窘迫”的比较。

表132。在准备剖腹产时，特布他林与硫酸镁相比可缓解“胎儿窘迫”。

表132

在准备剖腹产时，特布他林与硫酸镁相比可缓解“胎儿窘迫”。

表133。在缓解“胎儿窘迫”方面，硝酸甘油（NTG）为60微克，而NTG为90微克。

表133

在缓解“胎儿窘迫”方面，硝酸甘油（NTG）为60微克，而NTG为90微克。

表134。β-兴奋剂（异苦参碱）与氧气缓解“胎儿窘迫”的比较。

表134

β-兴奋剂（异苦参碱）与氧气缓解“胎儿窘迫”的比较。

11.7.4. 证据陈述

11.7.4.1. 羊水灌注与不羊水灌注的比较

羊水灌注对新生儿结局的益处的证据好坏参半。尽管1项研究（n=438）的证据表明，声带以下胎粪的发生率和新生儿重症监护室（NICU）的入院率有所降低，但这并没有影响新生儿死亡或胎粪吸入综合征。有更一致的证据表明，羊水灌注可以缓解异常胎儿心率模式（n=438）。证据表明，胎儿窘迫的剖宫产率（n=682）有所降低，但对整体剖宫产率的影响尚不清楚。证据的质量从中等到极低。

11.7.4.2. 与不进行剖宫产相比，剖宫产

有证据表明，CTG上的心脏模式没有改善的婴儿数量减少与催产相关（n=23）。还有证据表明，分娩后平均脐动脉pH值（n=99）有所改善，但就脐动脉低pH值婴儿的比例而言，这并没有带来任何益处。3项研究（n=101）的证据表明，其他新生儿结局没有差异，但鉴于研究规模较小，而且证据质量一直很低或非常低，因此真正的效果尚不清楚。有非常低质量的证据表明，接受分娩松解术的妇女产后出血率较低（n=50），但这一结果仅在1项小型研究中报告。证据的质量从低到极低。

11.7.4.3. 止血与紧急分娩的比较

来自1项研究（n=390）的证据表明，与紧急分娩的婴儿相比，接受剖腹产的婴儿进入新生儿重症监护室的比率降低。然而，剖腹产的发生率实际上高于紧急分娩组。几乎没有证据表明对脐带血气值有影响，两组产钳和自然阴道分娩的比率相似。没有产后出血的发生。证据的质量从中等到极低。

11.7.4.4. 阿托西班与己哌啶的比较

1项研究（n=26）没有证据表明，无论是新生儿结局还是产钳出生率，阿托西班和己烯哌林在缓解胎儿窘迫方面存在差异。然而，证据来自一个小型试验，质量很低或非常低，因此真正的效果尚不清楚。

11.7.4.5. 特布他林与硝酸甘油的比较

1项研究（n=110）没有证据表明特布他林与硝酸甘油在宫内复苏的成功率或剖腹产或工具阴道分娩的减少方面有差异。产后出血率也没有差异。证据质量很低。

11.7.4.6. 特布他林与硫酸镁的比较

两项研究（n=46）没有证据表明特布他林和硫酸镁在胎儿窘迫的缓解或脐血血气值方面存在差异。证据质量很低。

11.7.4.7。硝酸甘油：60微克，而90微克

1项研究（n=24）的证据表明，初始剂量的硝化甘油对进一步剂量需求的影响尚不清楚，但研究中的所有婴儿都显示，多次服用后，胎儿窘迫在5分钟内得到缓解。证据质量很低。

11.7.4.8. 异苏碱与氧气的比较

来自1项研究（n=101）的证据表明，与吸氧后相比，在吸氧后30分钟内，更多的婴儿从晚期减速中恢复过来，但证据来自一项质量很低的研究，没有报告其他优先结果。

11.7.5. 卫生经济学概况

没有针对这个问题公布经济评估。

11.7.6. 建议的证据

11.7.6.1. 所考虑结果的相对价值

指南制定小组优先考虑新生儿发病率和死亡率结果，但注意到这些往往没有得到很好的报告。例如，该小组没有发现将脐带血气值报告为平均值特别有帮助，因为平均值没有任何迹象表明出生条件较差的婴儿的比例，并且受异常值的影响太大，特别是考虑到研究的样本量较小。该小组还同意，重要的是要考虑分娩方式，因为成功的宫内复苏可以减少剖腹产或以其他方式干预以加快分娩的需要。

11.7.6.2. 考虑临床益处和危害

当考虑到在没有胎粪的情况下使用羊水灌注缓解可疑胎儿损害（大多数研究中称为“胎儿窘迫”）的证据时，指导发展小组讨论了一些结果，例如声带以下胎粪的发生率和胎儿心率模式，似乎显示了羊水灌注的益处，但注意到由于缺乏结果评估者的盲目性，这些结果可能会受到偏见的影响。他们还指出，这些研究采用了广泛的控制方法，大多数证据来自低收入国家(Abdel-Aleem等人[2005]在埃及进行，那里没有胎儿血液取样设施，并且Regi等人[2009]（在印度进行）：因此，尚不清楚这些设置与英格兰和威尔士的可比性如何。该小组得出结论，证据不足以支持使用羊水灌注治疗该适应症的建议。他们认为，虽然它可以有效地成为未来研究建议的一部分，但它用于胎粪污染酒的研究已经在一项大型、进行良好的试验中进行了评估，没有任何益处，因此这项研究可能不是资助机构的优先事项。

该小组随后考虑了有关使用催产药的证据基础。虽然子宫高渗通常继发于催产素的使用，但也可能发生在自然分娩中。他们注意到，所有3项评估分娩与不分娩比较的研究都是在已经决定剖腹产的女性身上进行的。他们还指出，有一些证据表明脐血气体值和胎心率有所改善，尽管研究的样本量较小，限制了该小组得出明确结论的能力。他们对催产组产后出血的发生率下降感到惊讶，但认为这可能是由于催产药的半衰期短。根据他们的临床经验，小组成员认为，在准备剖腹产时，有时可以使用催产药来“争取时间”，这可能有助于使用局部镇痛而不是全身麻醉，并/或通过减少剖腹产准备的仓促和压力来改善妇女的经验。他们一致认为，这将是有益的，尽管考虑到证据质量较差以及大多数结果中缺乏明显的益处，他们觉得无法强烈建议使用催产药。

指南制定小组讨论了使用不同催产药的证据。他们指出，特布他林和硝酸甘油是英国最常用的药物，但鉴于研究的样本量很小，且缺乏结果差异的证据，研究小组认为无法推荐任何特定的催产药。

该小组注意到，缺乏证据评估母体氧合用于宫内复苏。根据他们的临床经验，他们认识到，在某些情况下，由于母亲的原因，如与剖腹产前缺氧和预氧有关的情况，需要母亲进行氧合。他们指出，这些都是有效的迹象。但没有证据表明它在胎儿宫内窘迫的情况下有价值。此外，该小组还意识到其他证据支持他们不建议在宫内胎儿复苏中使用母亲氧合的立场：

  • 胎儿损害很少是由于母亲低氧血症引起的，而是由于子宫收缩对胎盘循环、胎盘分离或脐带压迫造成的子宫-胎盘正常输氧的干扰(Wilkening等人，1983年;Hamel等人，2014年).
  • 高氧血症对人类有不利影响。关于这一主题的数据有限（Thorp等人，1995年；Khaw等人，2002年）。
  • 高氧血症对动物有不利影响。在动物身上有更多的数据表明（除非胎儿缺氧继发于母亲缺氧）母亲补充氧气会导致自由基形成增加，从而增加再灌注和细胞损伤的潜在风险(铃木等人，2000年;Kjellmer等人，1989年;Yamada等人，2003年).
  • 新生儿高氧血症的影响值得关注，现在建议用空气而不是氧气复苏新生儿（Davis等人，2004年；Rabi等人，2007年）。

其他相关因素是，女性觉得母亲的氧合很可怕，有时会转移对剖腹产准备的注意力和/或导致延迟。指南制定小组不希望阻止各单位为产妇适应症使用氧气（不在本指南的范围内），但同意建议不使用产妇面部氧气治疗，特别是用于宫内复苏，考虑到缺乏证据和对可能风险的担忧。

11.7.6.3. 考虑健康益处和资源使用

指南制定小组指出，阿托西班是一种更昂贵的催产药，但由于缺乏临床证据，他们觉得无法对特定药物提出具体建议。他们讨论了羊水灌注需要工作人员的时间和设备这一事实，目前几乎没有证据表明羊水灌注对结果有影响，因此他们选择不建议在没有进一步研究的情况下将羊水用于宫内复苏。

11.7.6.4. 证据的质量

指南制定小组对该审查问题可用证据的质量感到非常失望。没有一项研究是在纯粹的低风险人群中进行的，大多数试验中只有很少的女性参与。

11.7.6.5. 其他考虑因素

指南制定小组的经验是，催产药通常被用作一揽子护理的一部分（与停止催产素、产妇重新定位和补液等干预措施一起使用），目的是让分娩继续进行，并实现正常的阴道分娩。他们还同意，在准备剖腹产时可以使用催产药，这样过程就不那么匆忙，也可以避免全身麻醉，尽管证据不足以支持这一建议。

11.7.7. 建议

186

不要为宫内胎儿复苏提供羊水灌注。【2014年新增】

关于开始采取保守措施的更多信息，见建议133。

11.8条。胎粪污染液体评分系统

11.8.1. 复习问题

胎粪污染酒评分系统的水内和水间可靠性如何？

当存在胎粪污染的液体时，评分/分级系统对改善新生儿和产妇结局的有效性如何？

有关证据审查协议的更多详细信息，请参见附录E.

11.8.2. 所包含研究的描述

本综述包括3项研究(Morad等人，1998年;Trimmer和Gilstrap，1991年;van Heijst等人，1995年). 所有这些研究都包括在2007年的产前护理指南中；本次更新没有发现相关的其他研究。

所有包括的研究都是在以色列进行的观察性研究(Morad等人，1998年)，美国(Trimmer和Gilstrap，1991年)和澳大利亚(van Heijst等人，1995年).

其中一项研究评估了胎粪分级系统的观察者内部和观察者之间的可靠性，方法是给20名助产士提供胎粪样本，并要求他们在两个不同的场合将染色程度分为清晰、薄、中等或厚(van Heijst等人，1995年). 通过将助产士的评估与作者进行的标准分类进行比较，并通过评估重复样本助产士个人分类之间的一致程度来评估一致性。另一项研究评估了主治医师的临床评估（薄、中、厚）与使用固体体积与总体积的比值计算“胎粪压积”之间的一致性水平(Trimmer和Gilstrap，1991年). 最后一项研究是一项具有回顾性对照的前瞻性研究，评估与无评分系统相比，用于确定处理胎粪污染液体的评分系统是否改善了结果(Morad等人，1998年).

11.8.3. 证据档案

以下比较的数据显示在单独的GRADE表中：

  • 观察者之间和内部关于胎粪污染液体样品分级系统的协议
  • 胎粪染色分级的临床评估与“胎粪压积”的一致性
  • 与使用无评分系统相比，使用评分系统确定管理后的临床结果。
表135：。观察者之间和内部就胎粪污染酒样品分级系统达成协议的GRADE概要。

表135

关于胎粪染色液样品分级系统的观察者间和观察者内一致性的GRADE概要。

表136：。总结临床评估与“胎粪压积”之间的一致性，以判断胎粪染色程度。

表136

总结临床评估与“胎粪压积”之间的一致性，以判断胎粪染色程度。

表137。总结评分系统与无评分系统比较的等级概况，作为胎粪污染液体婴儿护理的一部分。

表137

总结评分系统与无评分系统比较的等级概况，作为胎粪污染液体婴儿护理的一部分。

11.8.4. 证据陈述

20名助产士对32份胎粪样本进行分级，平均观察者一致性被归类为良好，但根据助产士个人的不同，其范围从一般到非常好不等。助产士对标准的平均认同度仅为中等，从差到好不等。对于明确的胎粪污染液体的定义，双方意见一致，但与标准相比，助产士对27%的“厚”样本、41%的“薄”样本和58%的“中等”样本进行了错误分类。证据质量很低。

通过临床评估和“胎粪比积”计算得出的胎粪染色分类之间具有高度相关性（r=0.997）。这一结果的证据质量很低。

1项研究（n=180）的证据表明，与无评分系统相比，使用胎粪评分系统并不能改善新生儿结局或降低剖腹产和工具性阴道分娩的发生率。证据质量很低。

11.8.5. 卫生经济学概况

没有针对这个问题公布经济评估。

11.8.6. 建议的证据

11.8.6.1. 所考虑结果的相对价值

在本次审查中，指南制定小组优先考虑新生儿发病率和死亡率结果，但他们知道，这些结果在有关该主题的文献中没有得到很好的报道。就比较不同的评分系统而言，该小组还对不同系统的观测者内部和观测者之间的可靠性感兴趣，因为这些指标表明了该系统在实践中的一致性。

11.8.6.2. 考虑临床益处和危害

指南制定小组对年报告的胎粪评分系统的观察者内部和观察者之间的协议感到失望van Heijst等人（1995）并没有更好。特别是，他们指出，在薄类和中等类中，协议不一致，这两类在如何管理方面争议最大。他们还认为，将胎粪样本放在罐子里，而不是放在垫子上，限制了该研究在临床实践中的适用性。同样，该小组认为Trimmer和Gilstrap（1991）就评分系统的有效性提供了任何证据，可以有效地转化为临床实践，因为根据他们的经验，‘meconiumcrit’并不是一个广泛使用的系统。

该小组考虑了关于评分系统与无评分系统在改善结果方面的有效性的证据，并注意到没有证据表明任何结果存在差异。审查评估评分系统的部分目的是确定需要更多护理的妇女和婴儿，例如评估产科病房外分娩的妇女是否需要转移。鉴于Morad等人（1998年）根据标准，如出生时是否进行了口咽吸痰以及婴儿的临床状况，该小组认为其在这方面的作用有限。

11.8.6.3。考虑健康益处和资源使用

如果有证据表明使用评分系统可以改善新生儿结局，那么该系统的实施本可以节省成本，减少对新生儿重症监护室等资源的需求。然而，没有证据表明对胎粪污染的酒使用评分系统有任何益处，因此指导方针制定小组认为无法提出实践建议。

11.8.6.4. 证据的质量

这次审查的证据质量都很低。

指南制定小组对自2007年指南以来没有发表新的研究感到失望。

11.8.6.5. 其他考虑因素

准则制定小组注意到，2007年准则建议对胎粪污染酒评分系统的使用进行更多研究。他们考虑了这是否仍然是研究的优先事项，但得出的结论是，将正式的评分系统纳入临床实践不太可能有好处，因此决定放弃现有的研究建议。

脚注

对

匿名。世界卫生组织参与劳工管理。世界卫生组织产妇健康和安全孕产方案。柳叶刀。1994;343:1399–404.[公共医学: 7910888]。另见世卫组织产妇和新生儿健康多国调查。

版权©2014年国家妇女儿童健康合作中心。
书架编号：NBK328240
目录