地幔细胞淋巴瘤病因和预后的危险因素

2.4分子风险因素

多种类型的分子测量与癌症的发展有关。蛋白质表达水平和功能可能与癌症结局和表型最直接相关。它们主要受mRNA序列和表达调控。DNA/表观遗传学水平的分子特征（例如拷贝数变化、甲基化和突变状态）通过影响mRNA表达影响临床结果。同样，微RNA通过翻译抑制或靶降解影响mRNA，进而影响临床结果。不同类型的分子特征并不独立发挥作用。然而，由于研究它们之间的相互作用仍然是一项持续的工作，并且现有的研究大多集中在单一类型的测量上，下面我们分别回顾不同类型的分子因素。

MCL的遗传标志是t（11；14）（q13；q32）易位，这导致CCND1的过度表达[28]. 基因CCND1可以通过克服视网膜母细胞瘤1（RB1）和细胞周期抑制剂p27的抑制作用来解除细胞周期控制。通过免疫组织化学或分子或细胞遗传学方法证明CCND1过度表达或t（11；14）（q13；q32）对大多数MCL病例的确诊至关重要。尽管t（11；14）（q13；q32[29,30,31]. 一些研究表明，这些CCND1阴性患者的临床结果较差[32]，而其他[29]CCND1阳性和CCND1阴性患者的生存率无差异。统计能力不足和一些CCND1阴性MCL是惰性的这一事实可以部分解释这些相互矛盾的结果。CCND1阴性患者可能表现出与典型CCND1阳性MCL非常相似的基因表达特征和二级分子特征，这强调了细胞周期失调与MCL发病的相关性[33]. 在CCND1阴性患者中，观察到针对CCND2和CCND3的易位及其高表达[30]. 细胞周期蛋白家族编码的蛋白质在细胞周期中起着重要作用。它们还具有其他功能，例如参与肿瘤抑制蛋白RB的磷酸化。此外，MYCN的扩增和过度表达可导致肿瘤发生，已被认为是此类患者的新癌基因[30].

除t（11；14）（q13；q32）易位外，MCL肿瘤细胞还可能携带大量次级染色体和分子改变，靶向调节细胞周期和衰老的蛋白质（BMI1、INK4a、ARF、CDK4和RB1），并干扰细胞对DNA损伤的反应（ATM、CHK2和P53）。使用RNA测序技术，Kridel等人[34]在NOTCH1中发现了反复突变，通过控制细胞命运和决定在多种发育过程中发挥作用。迈斯纳等人[35]对18个基因进行了靶向测序（这在以前的研究中提出），发现ATM、CCND1、TP53、NOTCH1、MEF2B、TRAF2和TET2基因频繁突变。研究人员强调了UBR5基因的鉴定，该基因编码一种属于HECT家族的孕激素诱导蛋白。该基因可能在细胞增殖或分化的调节中起作用。携带p16INK4a和p14ARF基因的9p21区的双等位基因缺失已在约20%的MCL中检测到，通常在那些具有侵袭性组织学的MCL中，如卵裂球变体[36]. Setoodeh等人[37]报道4例MCL伴MYC易位或MYC基因扩增。MYC基因编码的蛋白质在细胞周期进展、凋亡和细胞转化中发挥作用。同时携带CCND1和MYC易位的MCL被称为“双重打击”淋巴瘤，由于其生长优势，具有侵袭性并显示出高增殖率。使用SOX11可以将其与CCND1和MYC易位的DLBCL区分开来[38]. 先令和其他[39]对8个MCL细胞系和9个MCL患者进行了M-FISH（多色FISH）分析，并在4p14、5p15、9q34、10p11、12q13、13p11、14p11和15q15中确定了复发断点。Flow-FISH和定量RT-PCR（real-time PCR）表明TERT和CLPTM1L是5p15.33重排的靶基因，它们在细胞凋亡中都起着重要作用。Salaverria和其他[40]分析了22例MCL患者和10个细胞系，发现肿瘤中的第1、8和10号染色体以及细胞系中的第1,8和9号染色体发生了重排。川端康成等[41]应用SNP芯片技术检测了33份MCL样品（28份原代MCL和5份细胞系）。他们的研究证实了已知的改变，包括INK4A/ARF的缺失、MYC的复制/扩增、ATM的缺失和TP53的缺失。此外，研究人员还发现13q时发生的与致癌microRNA miR17-92有关的重复/扩增。其他值得注意的发现包括CCND1、del（1p）、del（6q）、dup（3q）和dup（18q）的重复/扩增，以及许多aUPD（获得性单亲二体）位点，包括整个9号染色体aUPD和9p aUPD。在一项对10个细胞系和28个原发性肿瘤的研究中也有类似的发现[42]. 梅南托和马丁内兹-卡门特[43]提供了MCL基因组畸变的全面讨论。他们证明，引入更高分辨率的技术已导致识别许多假定的靶基因，特别是在纯合子丢失领域。最近的显著发现包括涉及FAF1和CDKN2C基因的染色体1p33的双等位基因缺失；2q13靶向BCL2L11，属于BCL-2家族，可能是细胞凋亡的重要启动子；2q37（与SP100基因下调相关）；和19p13.3包括参与凋亡的TNF超家族基因7、9和14。基于对高分辨率RNA表达和基因组微阵列数据的综合分析，Hartmann等人[44]确定MCL患者杂合子丢失区域中表达下调的基因，包括PROX1（1p32）、MCPH1（8p21.3）、ING1和CUL4A（13q34）。这些结果可能表明，通过调节细胞增殖和凋亡来控制器官大小的Hippo信号通路的放松调节可能在MCL中起到致病作用，因为一些成员（MOBKL2A、MOBKL2B和LATS2）在MCL细胞中的表达降低。同样，另一项研究报告称，在染色体8p21缺失的MCL细胞中，编码TRAIL受体DR4和DR5的基因表达减少，这两种受体参与细胞凋亡[45]. 一项研究确定了RB1基因（一种主要的肿瘤抑制因子）在13q14.2的单等位基因缺失，MCL细胞中剩余等位基因存在失活突变[46]. 更常见的是，在MCL和其他B细胞淋巴瘤中发现6q23.3处TNFAIP3基因（抑制NF-kappa B活化和TBF介导的凋亡）的纯合和半合缺失，以及失活突变或启动子高甲基化[47]. MCL细胞中高水平染色体扩增靶向的几个推定癌基因已被确定，包括11q13中的MAP6、12q14中的CENTG1和13q31中的miR-17-92簇。然而，只有少数这些基因（例如，TNFAIP3、CDKN2C、BCL2L11和miR-17-92）在功能上得到了验证，大多数其他基因需要进一步检查。

除CCND1外，另一个可能在MCL病因学中起重要作用的基因是神经转录因子SOX11[48,49]尽管其参与仍在讨论中。SOX11参与胚胎发育的调节和细胞命运的决定。它在大多数MCL中过度表达，但在其他成熟的B细胞淋巴瘤或正常淋巴细胞中未检测到。还有SOX11-阴性MCL。在一项功能研究中，Vegliante等人[50]表明SOX11在小鼠模型中促进肿瘤生长，并表明SOX11通过改变MCL的末端B细胞分化程序来促进肿瘤发展。最近的一项研究[30]提示SOX11可以作为识别CCND1阴性患者预后不良的良好标记物。汉堡和其他[51]开发了RT-qPCR检测并证明了SOX11的潜在临床价值。SOX11、SOX4和SOX12都属于SOXC家族，它们竞争相同的靶基因。Wasik等人[52]报道了与正常组织相比，MCL中SOX4的可变表达和SOX12的高表达，并表明SOXC基因的表达在SOX11阳性MCL中高度相关。

其他一些基因的下调或上调也可能有助于MCL的病因。原癌基因BMI1在MCL中经常上调[53]. 该基因调节细胞周期抑制基因p16和p19。Gelebart等人[54]对4个MCL细胞系和15个肿瘤样本进行了研究，并报告了FASN（脂肪酸合成酶），它是从头开始长链脂肪酸的合成途径在MCL中高度表达。相反，来自正常样本的良性淋巴组织和外周血单核细胞为阴性。

已经进行了遗传关联研究，并确定了多个潜在风险相关SNP。最近在北欧对120例MCL进行的一项研究中，TNF rs1800629与MCL风险增加相关（OR=2.8，95%可信区间1.4-5.9）[55]; 然而，在一项大型的综合研究中，这种关联并未得到证实[11]. 在欧洲研究中，IL10 rs1800890也与MCL风险增加相关，而联合研究报告IL10变体rs1800896与风险相关[56]. 白细胞介素10参与B细胞的存活、增殖和抗体的产生。功能研究表明，TNF rs1800629次要等位基因与TNF-α蛋白水平升高有关，IL10 rs1800890通过降低TNF的表达而间接影响TNF-β水平。TNF是通过NFkB（核因子-kB）途径的关键炎症激活剂，并促进细胞增殖、存活、侵袭和血管生成。TNF单核苷酸多态性的鉴定表明，促炎环境参与了MCL的发病机制。HLA区域的遗传变异对免疫功能至关重要，并与多种癌症和其他NHL亚型相关[18]与MCL风险无关[57]. 32名MCL患者和58名对照组、Galimberti等人[58]研究了VEGF（血管内皮生长因子）基因中的SNP，该基因编码刺激血管生成和血管生成的蛋白质。发现MCL中VEGF G+405C和C–2578A SNP等位基因分布显著低于正常对照组（p值=0.014，p值=0.001）。

还研究了表生因素。最近进行了一项关于表观遗传学在B细胞淋巴瘤中作用的调查[59]. MCL后生景观的第一个综合描述之一[60]发现MCL的异常低甲基化位点是高甲基化位点的两倍，受异常DNA甲基化影响最严重的基因网络围绕NFkB（在调节感染免疫反应中起关键作用）和HDAC1（与转移相关蛋白2一起，去乙酰化p53并调节其对细胞生长和凋亡的影响）；在1400多个位点上，基因表达与甲基化呈负相关。CD37（在细胞发育、活化、生长和运动的调节中起作用）被发现低甲基化和过度表达，而CDKN28、HOXD8、MLF1和PCDH8被高甲基化和沉默。正如Shaknovich和Melnick所讨论的那样[59]总体上，关于B细胞淋巴瘤的表观遗传学还有一些其他研究，但关于MCL的研究仍然有限。

在理解微RNA在MCL中的作用方面取得了进展。最近进行了全面审查[61]. 将MCL肿瘤样本与正常肿瘤样本进行比较，可以识别出在细胞生长和存活中发挥作用的差异表达的微小RNA，并且微小RNA的表达谱与临床生物学特征的差异有关。对包括MCL在内的正常和恶性B细胞样本的小RNA转录组进行深度测序，已鉴定出300多个风险相关小RNA[62]. 贾丁和菲格[63]认为几乎所有成熟的淋巴恶性肿瘤都可以通过不同的microRNA谱来表征。此外，miR-155和miR-17-92被认为在MCL的发病机制中至关重要。miR-155可能抑制恶性生长和病毒感染。miR-17家族miRNAs与多种恶性肿瘤有关，被称为癌细胞。

最近，实验也集中在寻找蛋白质组学标记上。Cecconi等人[64]使用MCL细胞系并鉴定了几种蛋白质，包括NFkB和雷帕霉素的磷脂酰肌醇-3激酶-马来酸靶点（PI3K-mTOR），它们可以与特定的信号转导途径相连，并在MCL发病中起重要作用。他们的研究还确定了线粒体信号通路（与凋亡密切相关），其中MAPK1、CK2、CK1、PKCzeta和PKCepsilon是候选上游分子。

3.3分子风险因素

一些研究建议SOX11携带预后信息，但结果相互矛盾。王和其他人[71]据报道，在有淋巴结表现的MCL中，无核SOX11与总生存期较短有关。相比之下，另一项研究报告称，SOX11阴性MCL的一个子集携带t（11；14）易位，但具有非结肠癌、白血病表现，具有惰性的临床结果[72]. 在186名MCL患者的基于人群的队列中，Nygren等人[73]发现SOX11阴性患者的总体生存期较短。然而，在多变量分析中，SOX11不再显著。纳瓦罗等人[74]对177例MCL患者的数据进行了综合和多学科分析。研究发现，淋巴结的出现和SOX11的表达预示着整体生存率较差。在多变量分析中，IGHV基因状态和SOX11表达被确定为预后的独立危险因素。一般来说，在B细胞肿瘤中，IGHV的突变与某些治疗的更好反应和延长生存期有关。

Molavi等人[75]通过分析33例随机选择的MCL患者，将SOCS3的表达与总生存率相关联。SOCS3是包括STAT3和NFkB在内的信号通路的负调控因子。研究发现，在19名诊断时年龄小于或等于69岁的患者中，那些携带SOCS3阴性肿瘤的患者的预后有明显恶化的趋势（p值=0.1）。罗森瓦尔德和其他患者共有92名MCL患者（其中64人在随访中死亡）[76]分析了8810个信使核糖核酸基因的表达，并鉴定了20个增殖基因，包括CDC2、ASPM、微管蛋白-α和其他。其中，CDC2在细胞周期调控中起关键作用，ASPM基因对正常有丝分裂纺锤体功能至关重要。最近的研究也表明B细胞受体（BCR）信号通路在MCL生存中的作用[77]. BCR是正常B细胞的关键生存分子。BCR信号转导的缺陷可能导致免疫缺陷、自身免疫和B细胞恶性肿瘤。该途径也被证明在治疗发展中具有重要意义。

使用CGH分析、Bea和其他[78]据报道，在囊胚变异体中，染色体扩增、丢失和DNA扩增的数量明显较高，尤其是染色体3q和12q的扩增以及9p和17p的缺失。染色体3q27-q29和12q14-q15（激活CDK4和MDM2基因并参与癌基因RB的磷酸化）的获得或扩增与较短的生存期有关[79]. 此外，在不同的研究中，9p21（靶向CDKN2A，作为P53的稳定剂）、17p13（P53）、8p21、13q14（miR-15a/miR-16）和9q21-q22等染色体缺失与预后不良有关[80]. 在MCL中检测到涉及MYC基因位点的8q染色体增益，临床进展非常迅速。因此，MYC重排，无论是在诊断时还是在复发时，都可能是一个负面的预后因素[81]. ATM基因座的缺失或突变发生在经典型和囊胚型变异体中，与预后无关[80,82]这表明这种改变发生在早期淋巴腺病中。对于一些与预后不良相关的常见基因组异常，如3q27-q29扩增和8p21和9q21-q22缺失，目标基因尚未确定。在SNP阵列和CGH阵列研究中，已经证实了上述几个遗传改变。关于最近的审查，我们参考[83].

在表观遗传学研究中，Enjunes等人[84]确定了MCL肿瘤中5个经常甲基化的基因（SOX9、HOXA9、AHR、NR2F2和ROBO1）。观察到的甲基化更有可能发生在相同的原发肿瘤中。它们与更高的增殖率、更多的染色体异常以及较差的预后相关。Molavi等人[75]发现SOCS3在SOCS3阴性细胞系（3/4）和肿瘤（7/7）中持续甲基化，但在1个SOCS3阳性细胞系和5个SOCS1阳性肿瘤中未甲基化。

Iqbal等人[85]对30例CCND1阳性MCL患者、7例CCND1-阴性患者和其他患者进行了全基因组microRNA分析。鉴定出一个19-microRNA分类器，包括6个上调和13个下调的microRNA。该分类器可以将MCL与其他侵袭性淋巴瘤区分开来。此外，还发现microRNA与预后有关。预后不良组的特征是miR17-92簇的miR-18a和miR-106a-363簇的miR18b、miR-20b和miR-363的高表达。miR-106a簇也属于miR-17前体家族，其功能已在上文中简要提及。预后良好组的特点是miR-125-3p、miR-126、miR-10b、miR-143和miR-145的表达较高。在最近的一项研究中[86]miR-127-3p和miR-615-3p与MCL总生存率显著相关。此外，miR-127-3p与Ki-67结合以创建新的预后模型。使用miR-615-3p和MIPI创建了类似的模型。纳瓦罗等人[87]发现7个与IGHV状态和SOX11表达无关的具有预后意义的microRNA。

微小残留病（MRD）与NHL其他亚型的预后有关。它也可能影响MCL的预后，是复发的原因之一。欧洲MCL网络的结果表明，MRD评估可以用于调查新治疗模式的潜力以及新药的疗效[88].

五年回顾

现有研究的一个主要局限是权力不足。此外，不同的研究可能会有具有不可比拟特征的样本。例如，InterLamp的遗传异质性可能高于欧洲MCL网络研究中的发现。为了统一文献中的发现，重要的是要重新审视现有数据，仔细比较研究中的样本特征，重新分析数据，并进行子分析或进军，以获得更具可比性的样本。剖析技术的快速发展带来了有希望的发现。我们期望在识别分子风险因素方面取得更多突破，特别是随着深度测序技术的日益应用。如上所述，这种测序已经导致了对易感性微小RNA的有趣发现。然而，总的来说，它们在MCL中的应用仍然有限。许多现有的研究都采用了候选基因方法，而我们预计在未来几年会看到更多的全基因组研究。现有分子研究的另一个局限性是，它们通常是“一维”的，并且侧重于单一类型的分子测量。多种遗传和表观遗传变化同时导致癌症的发展，而单一类型的分子测量无法全面描述癌症的过程。TCGA（癌症基因组图谱）和IGCG（国际癌症基因组联盟）一直在对包括NHL在内的多种癌症进行全面分析。我们也希望MCL也能做出类似的努力。有了这些数据，就有可能澄清一些现有的争议，并建立多维（epi）基因图谱。本文中综述的大多数危险因素（在许多已发表的研究中确定）与“平均”病因和预后相关。也就是说，它们是人口级别的结果。有一些研究试图更准确地描述MCL的子集。我们希望通过收集测序数据可以看到更多这样的结果。随着对分子危险因素研究的不断深入，我们也希望看到更多的临床应用。