骨肉瘤（骨肉瘤）
1皮耶罗·皮奇
1意大利博洛尼亚Rizzoli骨科研究所，医院和卫生保健研究所
1意大利博洛尼亚Rizzoli骨科研究所，住院和医疗保健科学研究所
通讯作者。 2007年1月3日收到；2007年1月23日接受。
版权©2007 Picci；被许可方BioMed Central Ltd。 摘要
骨肉瘤是骨骼的原发性恶性肿瘤，其特征是肿瘤细胞直接形成未成熟骨或类骨组织。典型的骨肉瘤是一种罕见的高度恶性肿瘤（占所有恶性肿瘤的0.2%），估计发病率为3例/百万人口/年。骨肉瘤主要发生在长骨中，很少发生在软组织中。陈述时的年龄范围为10至25岁。平片、计算机断层扫描、磁共振成像、血管造影和动态骨闪烁扫描用于诊断、评估肿瘤受累程度、决定手术类型以及必要时的重建类型。几年前，所有骨肉瘤患者都接受了截肢治疗，但治愈率低于10%，几乎所有患者都在确诊后一年内死亡。今天，对于发病时局部骨肉瘤（80%的病例），在专门的骨肿瘤中心接受手术前后化疗治疗，治愈的患者百分比在60%至70%之间。90%以上的患者手术保守（保肢）。轴骨肿瘤和发生转移的患者的预后更为严重（治愈率约30%）。
定义和诊断标准
骨肉瘤是骨骼的原发性恶性肿瘤，其特征是肿瘤细胞直接形成未成熟骨或类骨组织。软组织中可能出现罕见的骨肉瘤。
世界卫生组织（WHO）骨肿瘤组织学分类将骨肉瘤分为中央肿瘤和表面肿瘤，并在每个组中识别出许多亚型[1]. 本文仅涉及传统的中央高级别原发性骨骨肉瘤，约占骨肉瘤病例的90%。
诊断标准
要确认诊断，必须进行活检。活检材料应通过大芯组织活检或开放式活检获得。应避免使用细胞学或细针抽吸，因为它经常导致诊断不足或错误诊断。
如果患者将连续接受保肢治疗，那么将活检道放置在可以完全切除的区域是很重要的。当怀疑有恶性骨肿瘤时，最好由进行最终手术的外科医生进行初步活检。
骨肉瘤的分期
一旦骨肉瘤的诊断得到确认，就应该进行更多的测试来检测癌细胞是否已经扩散到身体的其他部位。
目前使用的肌肉骨骼肿瘤学会分期系统[2]在表中报告本系统基于：
表1
| 阶段 | 等级 | 现场 | 转移 |
| IA公司 | 低 | 舱内 | 不 |
| IB公司 | 低 | 非竞争性 | 不 |
| 国际投资协会 | 高 | 舱内 | 不 |
| 国际投资银行 | 高 | 非竞争性 | 不 |
| 三 | 任何 | 任何 | 区域性或远距离 |
•肿瘤等级（I=低等级；II=高等级）；
•肿瘤扩展（A=仅骨内受累；B=骨内外扩展）；
•存在远处转移（III）。
局部高级别骨肉瘤患者可能有IIA或IIB期。转移性疾病的存在，无论原发病变的程度如何，都代表着III期疾病。应进行骨扫描以排除骨转移。还应进行胸部电脑断层扫描，以排除肺转移瘤。
流行病学
经典骨肉瘤约占所有经生物病理分析的原发性骨肿瘤的15%。在原发性恶性骨肿瘤中，其发病率仅次于多发性骨髓瘤。典型骨肉瘤的发病率为3例/百万人口/年。占所有恶性肿瘤的0.2%[三].
在大约75%的病例中，骨肉瘤患者年龄在15-25岁之间。男性比女性更容易受到影响（比率1.5:1）。骨肉瘤很少发生在6岁以下或60岁以上的患者中。在老年人中观察到的肿瘤通常继发于佩吉特病、放射或去分化软骨肉瘤。
一般来说，80%至90%的骨肉瘤发生在长管状骨中。轴向骨骼很少受到影响，成年人比儿童和青少年更常见。股骨、胫骨和肱骨约占四肢肿瘤的85%，而手脚骨骼中的肿瘤不到1%。在长骨中，骨肉瘤通常起源于干骺端。起源于中轴的肿瘤并不常见，起源于骨骺的肿瘤也非常罕见。
临床描述
大多数四肢骨肉瘤患者在软组织肿胀之前会抱怨疼痛。任何原发性骨肿瘤都是如此，因为骨膜的拉伸通常会在肿瘤被识别之前引起疼痛。随着微小应力骨折的发展，骨骼变软也可能导致疼痛。突然剧烈疼痛的发展预示着严重的病理性骨折，这在成年患者中是一种罕见的发现。多达15%的儿科患者出现病理性骨折。
第二常见的主诉是肿胀，这与软组织肿块有关。尽管约90%的骨肉瘤显示软组织扩张，但少数患者主诉肿胀。
体重减轻、面色苍白、发烧、厌食等全身症状非常罕见。
病因学
骨肉瘤的病因尚不清楚。有证据表明，病毒或人类骨肉瘤的无细胞提取物可以在选定的动物体内诱发骨肉瘤，这表明骨肉瘤是病毒起源[4]. 已知唯一导致人类骨肉瘤的环境因素是电离辐射[4]. 大约2%的骨肉瘤与辐射有关。放射诱导骨肉瘤的发病率增加，在初次照射后生存期延长。
多个家族中有多个成员发展成骨肉瘤，表明该肿瘤的遗传倾向[5]. 迄今为止，遗传性视网膜母细胞瘤患者的遗传倾向最强。视网膜母细胞瘤患者发生骨肉瘤的频率是普通人群的500倍[6]. 对一系列骨肉瘤儿童进行筛查后发现，约3%至4%的儿童携带p53基因的构成种系突变[7]. 大多数具有种系p53突变的病例代表有家族史的患者，提示有Li-Fraumen综合征。
诊断方法
特征性的是，受累骨的平片显示受累区域有混合硬化或溶解性病变。肿瘤侵蚀皮质，导致骨膜升高，并经常产生明显的软组织肿胀。重要的是要记住，在明显的骨病变中骨膜升高是活检的指征。
计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、血管造影和动态骨显像也很重要，尤其是在评估肿瘤受累程度方面。这些对外科医生决定手术类型（截肢、保肢或旋转成形术）以及必要时的重建类型有很大帮助。40%以上的患者血清碱性磷酸酶水平升高也是一个有价值的诊断参数。然而，由于一般标准化的困难，这一参数在年轻患者中可能难以解释。
鉴别诊断
骨肉瘤的诊断通常很容易。然而，仅影像学研究有时可能会产生误导。单纯溶骨性骨肉瘤可能模仿恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤或巨细胞瘤。骨干部位的骨肉瘤可能提示尤因肉瘤或淋巴瘤[8].
组织学上，骨肉瘤可能必须与恶性纤维组织细胞瘤或分化不良的纤维肉瘤相鉴别。例外的是，骨肉瘤在组织学上模仿成骨细胞瘤或动脉瘤性骨囊肿[三,8].
管理包括治疗
高级别骨肉瘤患者通常根据癌症是仅在身体的一个部位发现（局部疾病）还是已扩散到远处组织或器官（通常是肺部）进行分组：
a） 局部骨肉瘤：癌细胞没有扩散到受累的原发骨或癌细胞开始的附近组织以外。
b） 转移性骨肉瘤：在诊断时，癌细胞已经从肿瘤开始的骨骼扩散到身体的其他部位。
c） 复发性骨肉瘤：患者在治疗后再次出现癌症。
每组骨肉瘤均采用特定的治疗方案。
局部疾病
由于高级别骨肉瘤中微转移酶的高频率，单独使用根治性手术治疗通常在85%–90%的患者中失败。过去25年来，由于开发了积极有效的联合化疗方案来对抗微转移酶，治疗取得了显著进步。这种方法的原理是，当早期开始治疗时，可以更有效地消除微介导疾病，即当总的肿瘤负担仍然很小时。因此，现代治疗方案通常是多模式的，手术结合术前和术后化疗（新辅助化疗）。
由于肿瘤在标准剂量下具有放射抗性，放射治疗在骨肉瘤的治疗中没有显著作用。当手术不可行时，可以使用它，但效果有限。
用于治疗骨肉瘤的药物有大剂量甲氨蝶呤（HDMTX）、顺铂（CDP）、阿霉素（ADM）和异环磷酰胺（IF），通常联合使用。目前尚不清楚4种药物联合治疗（HDMTX、CDP、ADM、if）是否比3种药物联合（HDTX、CDP、DM）治疗有优势。在一些中心，ADM和CDP通过动脉输送。
完全手术切除对骨肉瘤的治愈至关重要。它可以通过截肢、保肢（不截肢而切除恶性骨肿瘤，用同种异体骨或假肢装置替换骨头和关节）或旋转成形术来实现[9]. 如今，约80%至90%的患者接受了肢体挽救治疗，应由在骨肿瘤治疗方面具有丰富经验的骨科外科医生进行。事实上，如果没有足够的手术切缘，局部复发率很高（约25%）；此外，局部复发具有很差的预后意义[10-12]. 在过去十年中，这些患者非拆除性手术的功能结果显著改善。这一改进反映了骨科肿瘤学家对通过化疗实现高存活率的兴趣。
转移性疾病
如果胸部CT扫描显示存在肺结节，则应将其与原发肿瘤一起切除，或至少连续切除，停止所有治疗。即使在我们的经验中，孤立结节是非转移性病变，但大约25%的病例是假性转移，也应该这样做[13]. 然而，对于一名年轻的典型骨肉瘤患者，在从肺部切除病变后，应始终通过组织学检查来确诊假转移。即使术前化疗后结节完全消失，患者也应接受开胸手术。显微镜下可能存在微小的残留肿瘤沉积物，如果患者没有开胸手术，这些肿瘤很可能在最初的CT阳性区域复发；胸部外科医生必须清除残留的疾病，这些疾病很容易被触诊为一小粒“沙子”。术前和术后化疗应与局部疾病患者的化疗相同。对于罕见的转移性疾病位于肺外的病例，治愈的概率小于5%[14,15].
复发性骨肉瘤
90%以上的患者骨肉瘤复发于肺部。如果可能，复发性疾病的患者应始终接受手术治疗。转移病灶完全切除的能力（和可能性）是最相关的预后因素，在转移性肺病灶完全切除后（首次复发）5年生存率为20%至45%，在其他部位转移性肿瘤完全切除后为10%至15%[14,15]. 复发性骨肉瘤预后较好的相关因素包括孤立性肺结节、初始诊断间隔较长以及第二次完全缓解。转移性疾病治疗后二线化疗的作用尚未明确确定。
预后因素
联合新辅助治疗对四肢非转移性骨肉瘤患者的治愈率为60%-70%[16-19]轴骨肿瘤约占30%。骨肉瘤患者的临床表现、局部肿瘤的转移、解剖部位（四肢或轴向）、术前化疗的组织学反应（从切除标本的组织学上测量）、血清碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶水平是最有力的生存预测因素[16-20].
工具书类
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