心脏外科年鉴。2013年9月；2(5): 621–628.
Sun采用带支架象鼻植入的四分叉移植物进行全弓置换术：398例急性a型主动脉夹层患者的早期预后分析
，1,2 ，1,2 ，1 ，1 ，三 ，1,2 ，1,2 ，1,2 ，2和
1,2 魏国马
1首都医科大学北京安贞医院心血管外科，北京主动脉疾病中心，北京，中国；
2中国医学科学院阜外医院心血管研究所心血管外科，北京
郑军（音）
1首都医科大学北京安贞医院心血管外科，北京主动脉疾病中心，北京，中国；
2中国北京，中国医学科学院阜外医院心血管外科和心血管研究所
宋伯栋
1首都医科大学北京安贞医院心血管外科，北京主动脉疾病中心，北京，中国；
魏璐
1首都医科大学北京安贞医院心血管外科，北京主动脉疾病中心，北京，中国；
孙凯（Kai Sun）
三中国医学科学院阜外医院心血管研究所心血管疾病国家重点实验室，北京
芮东琪
1首都医科大学北京安贞医院心血管外科，北京主动脉疾病中心，北京，中国；
2中国医学科学院阜外医院心血管研究所心血管外科，北京
刘永民
1首都医科大学北京安贞医院心血管外科，北京主动脉疾病中心，北京，中国；
2中国医学科学院阜外医院心血管研究所心血管外科，北京
朱俊明
1首都医科大学北京安贞医院心血管外科，北京主动脉疾病中心，北京，中国；
2中国医学科学院阜外医院心血管研究所心血管外科，北京
钱昌
2中国医学科学院阜外医院心血管研究所心血管外科，北京
李宗孙
1首都医科大学北京安贞医院心血管外科，北京主动脉疾病中心，北京，中国；
2中国医学科学院阜外医院心血管研究所心血管外科，北京
1首都医科大学北京安贞医院心血管外科，北京主动脉疾病中心，北京，中国；
2中国医学科学院阜外医院心血管研究所心血管外科，北京
三中国医学科学院阜外医院心血管研究所心血管疾病国家重点实验室，北京
通讯作者。 2013年8月20日收到；2013年9月13日验收。
摘要
背景
急性A型主动脉夹层（AAAD）仍然是需要手术修复的最致命疾病之一，并且与术后高死亡率和发病率相关。尽管冷冻象鼻技术迄今为止取得了令人满意的临床结果，但在AAAD患者中使用这种积极方法仍存在争议。在这项研究中，我们试图分析Sun手术的早期结果，这是一种将使用四分支移植物的全弓置换与在降主动脉中植入特殊支架移植物相结合的方法，并确定AAAD患者术后死亡率和发病率的危险因素。
方法
对398例连续接受Sun手术的AAAD患者的临床数据进行了分析。通过单变量和多变量分析评估20个术前和术中变量与早期死亡率之间的关系。
结果
31名患者出现早期死亡（7.8%，31/398），主要原因包括16名患者的多器官功能衰竭（51.6%）、6名患者的永久性神经功能缺损（19.4%）和4名患者的低心排综合征（12.9%）。10名患者出现永久性神经功能缺损和脊髓损伤（2.5%，10/398）。通过多变量分析确定了早期死亡的五个重要危险因素：既往脑血管病[相对危险度（RR）14.76；P<0.001]、急性心力衰竭（RR 18.18；P=0.001）、脊髓灌注不良（RR 60.13；P<0.002）、内脏灌注不良（RR 30.25；P<0.001）和体外循环时间>190分钟（RR 3.62；P=0.007）。
结论
Sun的手术使398例AAAD患者的死亡率相对较低。已有脑血管疾病、急性心力衰竭、脊髓灌注不良、内脏灌注不良和体外循环时间长的患者早期死亡的风险更高。
关键词：主动脉夹层、支架移植、手术、结果、死亡率、并发症
介绍
尽管在过去20年中，人们对病理生理学的了解有所增加，麻醉、心肌和脑保护技术有所改进，急性斯坦福A型主动脉夹层（AAAD）的术后护理也有所进步，AAAD仍然是心血管手术中最致命的疾病之一，其发病率可能正在增加(1). 改善结果的证据不多(2)手术修复后的死亡率和神经并发症发生率估计在15-30%之间(三，4). 尽管冷冻象鼻技术在累及弓血管和近端降主动脉的情况下大大改善了AAAD的临床结果，但对于在此类危重患者中使用这种更积极的方法的有效性仍存在争议。主要的反对意见是，与远端升主动脉水平的标准修复相比，技术复杂性更高、手术时间更长、低温停循环时间延长可能会增加死亡率和发病率。
Sun的手术方法是由Li-Zhong Sun博士提出的一种手术方法，将使用四分叉移植物进行全弓置换与在降主动脉中植入特殊支架移植物相结合(5，6). 截至2013年3月，我们的团队已完成1000多例Sun手术，早期和晚期效果良好(6-12)其中连续398例AAAD患者。在本研究中，我们试图分析Sun手术的早期结果，以确定可能影响AAAD急诊修复后早期死亡率的术前和术中风险因素，并试图为冷冻象鼻手术的有效性提供证据。
患者和方法
阜外医院和心血管研究所以及首都医科大学北京安贞医院的伦理委员会批准了这项回顾性研究，并免除了本研究中患者个人同意的必要性。
患者
2003年4月至2012年3月，我们的团队在阜外医院（2003年4月份至2008年12月；n=157）和北京安贞医院（2009年1月至2012月；n=241）对398名AAAD患者进行了Sun手术。其中男性328人，女性70人，平均年龄46±11岁（17-78岁）。当（I）位于主动脉弓和降主动脉的主入口；或（II）严重累及拱形容器；或（III）伴弓部内膜套叠；或（IV）合并马凡综合征。术前，通过CT血管造影和超声心动图对所有患者进行评估，以确认其诊断，并评估夹层的范围、主动脉段的直径、灌注不良的证据和动脉插管的位置。列出了16例患者的人口统计学和术前特征。
表1
患者的临床资料
| 变量 | 数值（%） |
|---|
| 年龄（岁） | 46±11 |
| 男性 | 328 (82.4) |
| 女性 | 70 (17.6) |
| 高血压 | 284 (71.4) |
| 马凡综合征 | 32 (8.0) |
| 糖尿病 | 13 (3.3) |
| 既往冠心病 | 17 (4.3) |
| 既往脑血管病 | 11 (2.8) |
| 慢性肾功能衰竭 | 10 (2.5) |
| 冠状动脉灌注不良/急性心肌梗死 | 6 (1.5) |
| 急性心力衰竭 | 7 (1.8) |
| 心脏填塞 | 13 (3.3) |
| 肾灌注不良 | 7 (1.8) |
| 脑灌注异常 | 12 (3.0) |
| 脊髓灌注不良 | 3 (0.8) |
| 内脏灌注不良 | 6 (1.5) |
| 下肢灌注不良 | 27 (6.8) |
外科技术
Sun的手术指的是使用四分叉血管移植物进行全弓置换，并将特殊支架移植物植入降主动脉。技术细节已在其他地方详细描述(6-11)在本期的心胸外科年鉴(12). 简言之，在25°C的中度低温停循环条件下，通过右腋动脉插管进行体外循环和选择性顺行脑灌注。该程序包括将带支架的移植物植入降主动脉，用4分支血管移植物进行全弓置换，主动脉重建的特殊序列（即近端降主动脉，然后是左颈动脉、升主动脉、左锁骨下动脉，最后是无名动脉），远端吻合后早期复温和再灌注，以减少脑缺血和冠状动脉缺血。选择性脑灌注时间是指从低温停循环开始到左颈动脉吻合术完成的时间间隔，比深低温停循环时间长。在此期间，阻止下体灌注，以植入支架移植物并缝合近端下行吻合口。
统计分析
收集并前瞻性记录患者人口统计学、术前、术中、早期发病率和死亡率数据。在本研究中，早期死亡率被定义为接受Sun手术的患者死亡的百分比，包括（I）在初次手术后相同住院期间发生的所有死亡，即使在30天后；和（II）出院后，但在手术后30天内发生的死亡。早期发病率是指在初次手术后30天内发生的任何不良事件。
采用单变量分析检查20个术前和术中变量对早期死亡率的预测值：年龄、性别、高血压、马凡综合征、糖尿病、既往冠心病、既往脑血管病、既往慢性肾衰、肾灌注不良、，冠状动脉灌注不良/急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全或冠状动脉缺血继发的急性心力衰竭、心脏填塞、脑灌注不良、脊髓灌注不良、内脏灌注不良、下肢灌注不良、原发性内膜撕裂位置和体外循环次数，主动脉交叉夹闭和选择性脑灌注。还评估了这20个变量与早期死亡率和发病率的复合终点之间的相关性，包括中风、脊髓损伤、急性肾功能衰竭和额外的手术或血管内干预。
使用SPSS for Windows软件（13.0版，美国伊利诺伊州芝加哥）进行统计分析。连续变量表示为平均值±标准偏差，分类变量表示为数字（百分比）。在适当的情况下，用齐方检验或Fisher精确检验分析各组之间的比较。使用正向逐步二元logistic回归模型对单变量分析中P值<0.1的所有与早期死亡率相关的变量进行了多变量分析。任何P<0.05的P值都被认为具有统计学意义。
结果
操作数据
原发性内膜撕裂位于升主动脉178例（44.7%）、横弓71例（17.8%）、降主动脉近端93例（23.4%）、多部位42例（10.6%），14例（3.5%）无法识别。所有患者均实现了内膜撕裂的完全切除。体外循环、主动脉阻断和选择性脑灌注的时间分别为201±51[103-442]、111±31[52-279]和24±8[10-75]分钟。插管方法和伴随程序见.
表2
操作数据
| 变量 | 数值（%） |
|---|
| 体外循环时间（分钟） | 201±51 |
| 交叉灯时间（分钟） | 111±31 |
| 选择性脑灌注时间（分钟） | 24±8 |
| 伴随程序 | |
| Bentall程序 | 121 (30.4) |
| 主动脉瓣修复 | 62 (15.6) |
| 主动脉瓣置换术 | 5 (1.3) |
| Cabrol程序 | 1 (0.3) |
| 小麦程序 | 1 (0.3) |
| 冠状动脉旁路移植 | 38 (9.5) |
| 插管 | |
| 升主动脉-股动脉搭桥术 | 6 (1.5) |
| 升主动脉-腋下动脉搭桥术 | 1 (0.3) |
| 升主动脉搭桥术 | 1（0.3） |
| 股动脉搭桥术 | 3 (0.8) |
| 腋动脉-右心房旁路术 | 398 (100%) |
早期死亡率和发病率
早期死亡率为7.8%（31/398）。主要原因是16名患者（51.6%，16/31）的多器官功能衰竭，6名患者（19.4%，6/31）的永久性神经功能缺损（持续时间超过24小时的新的局灶性或全局性脑功能紊乱，在出院或患者死亡时仍然存在），4名患者（12.9%，4/31）的低心排综合征。其他原因包括2名患者（6.5%，2/31）的肾功能衰竭（血清肌酐比基线升高1 mg/dL或新的肾透析要求），以及1名患者（3.2%，1/31）的主动脉破裂、感染和凝血障碍。
详细描述了67例早期疾病（16.3%，65/398），包括肾功能衰竭17例（4.3%），永久性神经功能缺损和脊髓损伤各10例（2.5%），低心排血量和左返神经损伤各4例（1.0%），肢体缺血2例（0.5%）。脊髓损伤包括截瘫7例（1.8%）和截瘫3例（0.7%）。三名合并永久性神经功能缺损的患者在心肺功能稳定后被转移到进一步的神经治疗。
表3
早期发病率和死亡率
| 变量 | 数值（%） |
|---|
| 肾功能衰竭 | 17 (4.3) |
| 低心排血量综合征 | 4 (1.0) |
| 肢体缺血 | 2 (0.5) |
| 复发性神经损伤 | 4 (1.0) |
| 永久性神经功能缺损 | 10 (2.5) |
| 脊髓损伤 | 10 (2.5) |
| 截瘫 | 7 (1.8) |
| 瘫痪 | 3 (0.7) |
| 其他干预措施 | 20 (5.0) |
| 出血再探 | 10 (2.5) |
| 心包积液 | 5 (1.3) |
| 支架移植远端撕裂 | 2 (0.5) |
| 重做Bentall过程 | 1（0.3） |
| 腋窝动脉旁路术 | 1 (0.3) |
| 截肢术 | 1 (0.3) |
| 早期死亡率 | 31 (7.8) |
| 多器官功能衰竭 | 16 (4.0) |
| 永久性神经功能缺损 | 6 (1.5) |
| 低心排血量综合征 | 4 (1.0) |
| 肾功能衰竭 | 2 (0.5) |
| 主动脉破裂 | 1 (0.3) |
| 感染 | 1 (0.3) |
| 凝血病 | 1 (0.3) |
20例（5.0%）患者需要进行额外的手术或血管内治疗，包括再次探查出血10例（2.5%），心包窗积液5例（1.3%），血管内支架移植2例（支架远端大内膜撕裂），redo Bentall手术治疗持续性主动脉根部出血，腋-腋动脉旁路移植治疗左臂缺血，截肢治疗左腿血栓坏死，各1例。
早期死亡潜在危险因素的单因素分析
通过单变量分析评估20个术前和术中变量对早期死亡率的预测影响(). 9个因素与早期死亡率显著相关：既往脑血管病（P<0.001）、肾灌注不良（P=0.012）、冠状动脉灌注不良/急性心肌梗死（P=0.072）、主动脉瓣关闭不全或冠状动脉缺血导致的急性心力衰竭（P=0.122）、心包填塞（P=0.0072）、脑灌注不良（P=0.01）、，脊髓灌注不良（P=0.017）、内脏灌注不良（P<0.001）和体外循环时间>190分钟（P=0.006）。
表4
早期死亡危险因素的单因素分析
| 变量 | 死亡率，N（%） | P值 |
|---|
| 总计（n=398） | 31 (7.79) | - |
| 年龄（岁） | | 0.163 |
| ≤40（n=130） | 9 (6.9) | |
| 41-50（n=135） | 9 (6.7) | |
| 51-60（n=102） | 9（8.8） | |
| >60（n=31） | 4 (12.9) | |
| 性别 | | 0.090 |
| 男性（n=328） | 29 (8.8) | |
| 女性（n=70） | 2 (2.9) | |
| 高血压 | | 0.222 |
| 是（n=283） | 25（8.8） | |
| 否（n=115） | 6 (5.2) | |
| 马房氏 | | 0.735 |
| 是（n=32） | 2 (6.2) | |
| 否（n=366） | 29 (7.9) | |
| 糖尿病 | | 0.549 |
| 是（n=14） | 0 (0) | |
| 否（n=384） | 31 (8.1) | |
| 既往冠心病 | | 0.815 |
| 是（n=16） | 1 (6.2) | |
| 否（n=382） | 30 (7.9) | |
| 既往脑血管疾病 | | <0.001 |
| 是（n=11） | 4 (36.4) | |
| 否（n=387） | 27 (7.0) | |
| 既往慢性肾功能衰竭 | | 0.739 |
| 是（n=10） | 0 (0) | |
| 否（n=388） | 31 (8.0) | |
| 肾灌注不良 | | 0.012 |
| 是（n=7） | 3 (42.9) | |
| 否（n=391） | 28 (7.2) | |
| 冠状动脉灌注不良/急性心肌梗死 | | 0.072 |
| 是（n=6） | 2 (33.3) | |
| 否（n=392） | 29 (7.4) | |
| 急性心力衰竭 | | 0.012 |
| 是（n=7） | 3 (42.9) | |
| 否（n=391） | 28 (7.2) | |
| 心脏填塞 | | 0.072 |
| 是（n=13） | 3 (23.1) | |
| 否（n=385） | 28 (7.3) | |
| 脑灌注异常 | | 0.01 |
| 是（n=12） | 4 (33.3) | |
| 否（n=386） | 27 (7.0) | |
| 脊髓灌注不良 | | 0.017 |
| 是（n=3） | 2 (66.7) | |
| 否（n=396） | 29 (7.3) | |
| 内脏灌注不良 | | <0.001 |
| 是（n=6） | 4 (66.7) | |
| 否（n=392） | 27 (6.9) | |
| 下肢灌注不良 | | 0.158 |
| 是（n=27） | 4（14.8） | |
| 否（n=371） | 27 (7.3) | |
| 内膜撕裂位置 | | 0.818 |
| 无法识别（n=14） | 0 (0) | |
| 升主动脉（n=178） | 13（7.3） | |
| 主动脉弓（n=71） | 6 (8.5) | |
| 降主动脉（n=93） | 8 (8.6) | |
| 多个（n=42） | 4 (9.6) | |
| 选择性脑灌注时间 | | 0.901 |
| ≤24（n=214） | 17 (7.9) | |
| >24（n=184） | 14 (7.6) | |
| 交叉灯时间 | | 0.480 |
| ≤104（n=204） | 14 (6.9) | |
| >104（n=194） | 17 (8.8) | |
| 体外循环时间 | | 0.006 |
| ≤190（n=210） | 9 (4.5) | |
| >190（n=188） | 22 (11.1) | |
早期死亡潜在危险因素的多元分析
总结了多变量分析的结果，通过这些结果确定了五个与术后早期死亡率独立相关的危险因素：既往脑血管病[相对危险度（RR）=14.76；95%可信区间（CI），3.61-60.06；P<0.001]，继发于主动脉瓣关闭不全或冠状动脉缺血的急性心力衰竭（RR，18.18；95%CI，3.44-96.04；P=0.001），脊髓灌注不良（RR：60.13；95%CI：4.60-786.95；P=0.002），内脏灌注不良（RR：30.25；95%CI；4.93-185.60；P<0.001），体外循环时间>190分钟（RR；3.62；95%CI∶1.43-9.12；P=0.007）。
表5
早期死亡危险因素的多元分析
| 风险因素 | 相对风险 | 95%置信区间 | P值 |
|---|
| 既往脑血管疾病 | 14.76 | 3.61-60.06 | <0.001 |
| 急性心力衰竭 | 18.18 | 3.44-96.04 | 0.001 |
| 脊髓灌注不良 | 60.13 | 4.60-786.95 | 0.002 |
| 内脏灌注不良 | 30.25 | 4.93-185.60 | <0.001 |
| 体外循环时间 | 3.62 | 1.43-9.12 | 0.007 |
早期死亡率和发病率的潜在危险因素分析
当选择包括早期死亡率和发病率在内的复合终点时，单变量分析发现8个显著相关因素：既往脑血管病（P<0.001）、肾灌注不良（P<0.0001）、心脏压塞（P=0.005）、急性心力衰竭（P=0.072）、脑灌注不良（P=0.024）、脊髓灌注不良（P<0.001）、，内脏灌注不良（P=0.001），下肢灌注不良（P=0.023），体外循环时间>190分钟（P<0.001）。在多变量分析中，确定了4个与早期死亡率和发病率独立相关的危险因素：既往脑血管病（RR，4.06；95%CI=1.10-14.98；P=0.035）、肾灌注不良（RR：29.74；95%CI：3.30-267.93；P=0.002）、内脏灌注不良（RR：7.25；95%Cl：1.15-45.66；P=0.005）体外循环时间>190分钟（RR，2.73；95%CI，1.52-4.92；P<0.001）。
讨论
尽管在过去二十年中AAAD的手术结果有所改善，但术后死亡率仍然很高。尽管冷冻象鼻技术已被证明能促进假性腔血栓形成，降低远端未闭假性腔率，消除弓部继发撕裂和近端降主动脉再入撕裂，改善远端主动脉灌注不良，减少晚期动脉瘤形成(8，13，14)但对于其技术复杂性、更长的脑灌注时间和低温停循环时间仍存在争议，这可能会增加死亡和神经系统事件的风险(13，14). 此外，AAAD以外的冻结象鼻伴有降主动脉破裂的适应症(15)和逆行解剖(9)仍有争议(16-18).
本研究的目的是分析Sun手术的早期死亡率和发病率，该手术包括使用4分支移植物进行全弓置换，并在降主动脉中植入特殊支架移植物。为了确定预测早期死亡率和发病率的风险因素，在10年期间对398名AAAD患者进行了这项手术。由于大型、前瞻性、随机对照临床试验在道德和实践上都不可行，因此将Sun的手术结果与历史和当代系列的结果进行比较，可能有助于选择更积极的冷冻象鼻手术，而不是保守的标准修复AAAD患者。
与20世纪90年代报告的高达11-36%的手术死亡率相比(19，20)在398例AAAD患者中，Sun的手术早期死亡率相对较低，为7.8%。具体而言，这一系列的AAAD患者死亡率也低于大多数当代冷冻象鼻手术系列的死亡率，范围为9.1-27.7%(21-24). 这可能部分归因于Sun手术中使用的独特支架移植物(12)以及一种基于斯坦福系统分类的算法，该算法根据主动脉根部直径、主动脉瓣关闭不全程度、窦房结功能以及主动脉弓内外的解剖过程将A型夹层分为亚型(10).
观察到的早期死亡率较低的另一个可能原因是我们的患者年龄较小（46±11岁）。相反，来自国际主动脉夹层登记处（IRAD）的数据表明，三分之一的AAAD患者年龄超过70岁(25)德国急性主动脉夹层动脉瘤A型（GERAADA）登记处的2137名患者中，640名（29.9%）年龄≥70岁(26). 然而，年轻似乎是冷冻象鼻手术的相对标志，这一事实证明，近期队列中患者的平均年龄在45.4-66.8岁之间，而不考虑地理差异(21-24，27，28). 为了研究年龄对Sun手术早期死亡率的影响，我们将患者分为4个年龄组，发现60岁以上组的死亡率较高（12.9%对6.9%、6.7%、8.8%），但没有达到统计学差异(). 在本研究中，多元分析也未能确定年龄是早期死亡率的预测因素。尽管这一发现似乎有点自相矛盾，与老年是一个危险因素的普遍观点相反，但Chiappini及其同事对487名患者的报告也反映了这一点(三). 在355名AAAD患者中，Kimura等(29)发现30名年龄≤45岁且有再次手术高风险的患者的早期和晚期手术结果并不好，这与IRAD研究的结果相似(30). 此外，至少80%的Kimura患者进行了升主动脉/半主动脉弓置换术(29)相反，这意味着年轻患者应选择更积极的冷冻象鼻手术。
AAAD手术修复后的神经功能障碍是脑或脊髓缺血引起的常见并发症。在GERAADA研究中，手术前后神经功能障碍的发生率分别为20.3%（433/2137）和9.5%(31). 研究人员发现神经功能障碍与早期死亡率增加相关，并确定广泛的灌注不良、弓血管剥离和较长的手术时间是术后神经功能障碍的危险因素。在本研究中，手术前后神经功能障碍的发生率分别为15.6%（62/398）和5.0%（20/398），永久性神经功能障碍导致31例早期死亡中的6例（19.4%）。我们还确定术前脊髓缺血是早期死亡的一个危险因素。对于肋间动脉起源于假腔的患者，脊髓缺血可能是由假腔的快速血栓形成引起的，这意味着脊髓动脉侧支不能充分补偿AAAD患者的急性脊髓缺血。我们的研究结果和GERAADA强调了早期紧急手术修复的重要性，以恢复大脑和脊髓的血液供应，并防止此类缺陷成为永久性和致命性的。
虽然IRAD研究表明，AAAD手术修复后早期死亡率的预测因素是脉搏缺损、主动脉破裂伴术前低血压、休克或心脏压塞以及心肌缺血症状(32)我们确定了Sun手术后早期死亡的5个危险因素：既往脑血管疾病、主动脉瓣关闭不全或冠状动脉灌注不良继发的急性心力衰竭、脊髓灌注不良、内脏灌注不良和体外循环时间>190分钟。肾灌注不良也被认为是一个具有早期死亡率和发病率复合终点的危险因素。虽然延长体外循环时间是几乎所有心内直视手术的明确风险因素，但这6个风险因素中有4个属于灌注不良综合征，术前发生率为16-33%(18). 灌注不良可能导致心肌、大脑、脊髓、肢体、肾脏和内脏缺血，任何类型的临床明显灌注不良都会增加死亡风险(33). Pacini及其同事报告了一组502名患者，发现肠系膜灌注不良、冠状动脉灌注不良和休克是早期死亡的危险因素(34). 在一组516名接受冠状动脉夹层的AAAD患者中，Imoto及其同事证明，无缺血的患者死亡率为7.4%，而缺血的患者为33%(35). 我们的结果证实了其他研究，并表明立即手术修复以恢复灌注对获得更好的结果至关重要。
总之，与大多数当代和历史数据相比，Sun的手术在398例AAAD患者中产生了相对较低的早期死亡率和神经功能障碍。既往患有脑血管疾病、主动脉充盈或冠状动脉灌注不良继发急性心力衰竭、脊髓灌注不良、内脏灌注不良和体外循环时间较长（>190分钟）的患者早期死亡风险较高。
工具书类
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