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.2020年6月16日;75(23):2950-2973.
doi:10.1016/j.acc.2020.04.031。 Epub 2020年4月17日。

新型冠状病毒肺炎与血栓或血栓栓塞性疾病:预防、抗血栓治疗和随访的意义:JACC最新进展综述

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新型冠状病毒肺炎与血栓或血栓栓塞性疾病:预防、抗血栓治疗和随访的意义:JACC最新进展综述

贝努德·比克德利等。 美国心脏病学会杂志. .

摘要

冠状病毒病-2019(COVID-19)是一种由严重急性呼吸综合征冠状病毒-2(SARS-CoV-2)引起的病毒性呼吸道疾病,由于过度炎症、血小板活化、内皮功能障碍和淤滞,患者可能容易在静脉和动脉循环中发生血栓疾病。此外,许多血栓性疾病患者接受抗血栓治疗可能会发展为新冠肺炎,这可能会影响抗血栓治疗的选择、剂量和实验室监测。此外,在一个高度关注新型冠状病毒的时期,考虑如何优化现有技术,以护理患有血栓疾病的无新型冠状肺炎患者至关重要。在此,作者回顾了新冠肺炎患者发生静脉或动脉血栓形成的发病机制、流行病学、管理和预后的最新认识,以及新冠肺炎大流行期间发生血栓疾病或需要预防或护理其血栓疾病的患者。

关键词:新型冠状病毒肺炎;严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2型;抗凝剂;抗血小板;抗血栓治疗;血栓形成。

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图形摘要
图1
图1
资源和检测策略的可变性,以及接触SARS-CoV-2后感染新型冠状病毒的可变性。这种可变性解释了不同地区和国家的不同人群感染率以及不同的病死率。炎症反应、年龄增加和卧床不起状态可能导致血栓形成和不良后果,这在2019年严重冠状病毒病(COVID-19)中更为常见。DIC=弥散性血管内凝血;严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2型;VTE=静脉血栓栓塞。
中央插图
中央插图
新冠肺炎凝血机制和血栓形成机制的假设(A)严重急性呼吸综合征冠状病毒-2(SARS-CoV-2)感染激活炎症反应,导致炎症介质释放。血管内皮和止血激活随之而来,血管性血友病因子和组织因子增加。严重感染的炎症反应以淋巴细胞减少和血小板减少为特征。肝损伤可能导致凝血和抗凝血酶生成减少。(B)冠状病毒病-2019(COVID-19)可能与止血紊乱和肌钙蛋白水平升高有关。(C)血栓前状态的增加会导致静脉血栓栓塞、心肌梗死,或出现进一步的止血紊乱、弥散性血管内凝血。CKD=慢性肾脏疾病;COPD=慢性阻塞性肺病;CRP=C反应蛋白;FDP=纤维蛋白降解产物;HF=心力衰竭;IL=白细胞介素;LDH=乳酸脱氢酶;PT=凝血酶原时间。
图2
图2
ACS和静脉血栓栓塞的风险分层与新冠肺炎高危ACS是指有血流动力学不稳定、左心室功能障碍或局灶性室壁运动异常,或症状恶化或顽固的患者。高危VTE是指血流动力学不稳定、右心室功能障碍或扩张或顽固性症状恶化的肺栓塞患者。†高危新冠肺炎是指对新冠肺炎高度怀疑或确诊的患者,包括病毒载量高、有咳嗽或打喷嚏症状或其他呼吸道症状的患者,以及有需要插管和雾化病毒颗粒的风险的患者。血流动力学支持包括主动脉内球囊泵、经皮心室辅助装置和体外膜氧合。血流动力学监测是指使用Swan-Ganz导管进行有创血流动力学评估。关于潜在的药物相互作用,请参考表3和表4。GDMT=指导性医疗;TTE=经胸超声心动图;其他缩写如图1所示。
图3
图3
在COVID-19大流行期间,由于获得护理或医疗资源的限制,切换VKA的注意事项如果计划切换抗凝剂,应注意确保患者能够负担得起并接受替代疗法。直接口服抗凝剂(DOAC)的禁忌症包括机械性心脏瓣膜、瓣膜性心房颤动(AF)、妊娠或哺乳、抗磷脂综合征(APLS)和联合用药,包括强CYP3A和P-糖蛋白抑制剂(-唑类药物),HIV蛋白酶抑制剂(依赖于DOAC,可能只需要减少剂量)、CYP3A4诱导剂(抗癫痫药)、圣约翰草、利福平等。在接受VKA的同时,对患者进行有关稳定饮食习惯的教育也很重要。如果DOAC不可用或未经保险公司批准,则可在部分病例中使用低分子肝素(LMWH)。新冠肺炎=冠状病毒病-2019年;INR=国际标准化比率;VKA=维生素K拮抗剂。
图4
图4
新冠肺炎疫情期间患者、卫生保健提供者、卫生系统和专业协会对血栓疾病的考虑新冠肺炎患者血栓疾病的安全评估和管理方法涉及多个层面。患有静脉血栓栓塞的住院患者应考虑到药物相互作用,尤其是抗病毒药物的相互作用,继续进行抗凝治疗(表4)。行动不便的住院患者应开始进行VTE预防。出院或未住院的患者应继续推荐的抗凝治疗。远程医疗和驾车或家庭INR检查可以降低患者和医疗服务提供者接触新冠肺炎的风险,同时确保抗凝治疗的正确管理。在适当的情况下,考虑将VKA切换为DOAC,以减少频繁INR检查的需要。卫生保健工作者应继续采取现有预防措施,包括使用个人防护设备(PPE),并尽量减少与新冠肺炎患者的个人接触。如果需要血栓性疾病的紧急程序(如心导管插入术、肺血栓切除术),则应对程序室进行消毒,并尽可能使用负压手术室。鼓励加快为血栓性疾病管理的观察和随机对照试验提供资金。APTT=活化部分凝血活酶时间;PT=凝血酶原时间;其他缩写如图1和图3所示。

中的注释

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