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韩国医学科学杂志。2012年11月；27(11): 1308–1314.
2012年10月30日在线发布。 数字对象标识：10.3346/jkms.2012.27.11.1308
预防性维修识别码：项目经理3492663
PMID：23166410

社区获得性严重脓毒症和脓毒症休克的流行病学和临床特征：韩国12所大学医院的前瞻性观察研究

大元公园，1,* Byung Chul Chun先生，2,* 朱明金（June Myung Kim），三 张旭松（Jang Wook Sohn），1 京然派克，4 杨秀金，5 年轻的华彩，6 崔俊勇（Jun Yong Choi），2 Sang Il Kim先生，7 Joong Sik Eom公司，8 Hyo Youl Kim先生，9 Joon Young Song公司，1 Young Goo歌曲，2 Hee Jung Choi先生，10和Min Ja Kim女士通讯作者1
作者信息 文章注释 版权和许可信息 PMC免责声明

摘要

进行了一项前瞻性多中心观察研究，以调查社区获得性严重脓毒症和感染性休克的流行病学和预后。受试者包括从2005年4月至2009年2月在韩国脓毒症登记系统的12所大学医院的22个参与重症监护室（ICU）住院的1192名成人患者。男性患者占656例（55%）。平均年龄为65.0±14.2岁。740（62.1%）名患者发生了感染性休克。422例（35.4%）患者存在细菌血症。28天和住院死亡率分别为23.0%和28.0%。与女性相比，男性更容易患上合并疾病和急性器官功能障碍，死亡率和临床严重程度也更高。败血症的呼吸源在男性中很常见，而尿源在女性中占主导地位。在多变量logistic回归分析中，癌症（优势比1.89；95%可信区间1.13-3.17）、泌尿道感染（0.25；0.13-0.46）、APACHE II评分（1.05；1.02-1.09）、第1天SOFA评分（1.13；1.06-1.21）和代谢功能障碍（2.24，1.45-3.45）是与性别相关的住院死亡率的独立临床因素。本研究提供了韩国ICU社区获得性严重脓毒症和脓毒性休克的流行病学和临床特征，并证明了临床因素对死亡率性别差异的影响。

关键词：流行病学、严重脓毒症、败血症休克、死亡率、危险因素、性别

简介

严重脓毒症是一种由感染引起的全身炎症、凝血病和急性器官功能障碍引发的综合征(1)。这是进入重症监护室（ICU）的重要原因，也是非冠状动脉ICU的主要死亡原因，导致重症监护的经济负担(2)。尽管在发病机制、诊断、治疗护理和支持性护理方面的知识有所进步，但在过去几十年中，严重脓毒症和脓毒症休克的发病率和死亡率有所增加。美国暗示性严重脓毒症患者的比例从1979年至2000年研究期的前11年的19.1%增加到后来的30.2%(2，三)。Angus等人(4)据估计，美国每年发生751000例严重脓毒症病例，死亡率为28.6%，平均每例费用为22.100美元。

先前的流行病学研究报告称，男性的发病率和死亡率高于女性(2，4，5)然而，可以解释性别差异的因素数量有限。某些感染源和生物体更有可能导致败血症或急性器官功能障碍(1，5-7)慢性共病对脓毒症患者的预后有很大影响(8).

世界上许多国家关于脓毒症流行病学的信息数量有限，但在不断增加。准确的国家脓毒症数据可能出于多种原因而有用，包括卫生保健政策的制定和卫生资源的分配(2)。然而，关于韩国社区获得性严重脓毒症和感染性休克ICU患者的流行病学和预后方面的数据较少(9，10).

本研究的目的是调查韩国ICU社区获得性严重脓毒症和脓毒性休克的流行病学和结果，重点研究性别对临床特征和结果的影响。

材料和方法

研究设计和设置

这是一项前瞻性、多中心、观察性研究，旨在通过韩国传染病学会认可的韩国脓毒症登记系统（KSRS），调查2005年4月至2009年2月登记的社区获得性严重脓毒症和脓毒性休克患者的流行病学和预后。受试者包括进入急诊室或ICU 24小时内发生严重脓毒症或脓毒性休克的成年患者（≥18岁），并排除了其他定义的医院感染患者(11)。还包括社区中出现严重脓毒症或脓毒性休克的具有健康护理相关风险因素的患者(12)。仅纳入一名患者的首次ICU入院，并随访至死亡或出院。

从研究开始，位于首尔的8所大学医院（8所医疗和6所外科ICU）被邀请并自愿参与，一年后，其他4所大学医院的医疗和外科ICU（首尔[n=1]、京畿[n=2]和刚原[1]省）也被邀请参与。由具有代表性的传染病专家组成的KSRS指导委员会制定了患者登记和评估的研究方案。

定义

感染被定义为微生物记录，并根据疾病控制和预防中心的标准定义进行分类(11)和/或临床疑似感染，加上抗生素的使用。各参与医院的传染病专家根据分离出的负责微生物和受影响器官评估了主要感染部位。确定性微生物是指通过常规培养从正常无菌部位分离出的生物体，包括血液、腹膜或胸膜液、脑脊液、手术标本或滑液，或从细菌生长≥1×10的呼吸道标本或尿液标本培养物中分离出的细菌病原菌三根据ACCP/SCCM（美国胸科医师学会/重症监护医学会）提出的标准，对感染性败血症和败血症相关疾病进行诊断(1)。严重脓毒症的定义是存在脓毒症加上至少一个器官或系统功能障碍。急性器官或系统功能障碍的标准由先前的标准修改而来(13)：心血管功能障碍（收缩压≤90 mmHg或静脉输液引起的平均动脉压≤70 mmHg）、肾功能不全（尽管进行了充分的液体复苏，但1小时内尿量<0.5 mL/kg/hr，或血清肌酐≥177µM，并非慢性肾衰所致），呼吸功能障碍（部分动脉氧分压与吸入氧分压之比≤200）、血液功能障碍（血小板<100×10三/在入院前2天，µL或血小板减少至<50%，或在没有全身抗凝药物的情况下，INR（国际标准化比值）>1.5），肝功能障碍（胆红素>43µM或丙氨酸转氨酶>50 IU/L），中枢神经系统功能障碍（入院前24小时内精神状态恶化的记录）、胃肠功能障碍（脓毒症发作后24小时内需要输血的活动性胃肠道出血），代谢功能障碍（动脉pH≤7.30或碱不足≥5.0 mM，血浆乳酸>正常值上限的2倍）。脓毒症休克的定义是，在充分液体复苏或使用血管升压药维持收缩压>90 mmHg或平均动脉压>70 mmHg后，收缩压≤90 mmHg/平均动脉压≤70 mmHg//至少1小时。

数据收集和管理

每家医院的医生或研究护士通过标准化的网络病例报告表收集每个患者的数据。在开始数据收集之前和整个研究期间，通过操作手册向他们提供了解释研究目的、数据收集说明和变量定义的详细说明。韩国大学阿纳姆医院的协调中心支持每个中心的数据登记，并检查所有数据是否在可接受的范围内。

入院时收集的数据包括人口统计学数据、潜在共病的存在、Charlson指数得分(14)。急性生理学和慢性健康评估（APACHE）II评分(15)，序贯器官衰竭评估（SOFA）评分(16)收集微生物和临床感染。我们记录了入住ICU的日期以及住院死亡或出院的日期。败血症相关死亡率由参与医院的研究人员判断。

统计分析

进行描述性分析。分类变量之间的差异通过齐方检验或Fisher精确检验进行比较。连续变量表示为平均值±标准差（SD），使用Student双尾t检验和双向方差分析比较平均值。为了确定性别对28天和住院死亡率的影响，采用前向变量选择法进行了多元logistic回归分析。单变量分析中所有变量均显著(P（P）<0.05）纳入多变量模型。校正混杂因素后，按照标准方法计算比值比（OR）和95%置信区间（CI）。所有测试都是双尾和P（P）值<0.05被认为是显著的。使用SPSS 13.0 for Windows（SPSS，芝加哥，伊利诺伊州，美国）对数据进行分析。

道德声明

该研究方案由韩国大学安南医院机构审查委员会批准（IRB编号：ED 0513）。由于这项观察性研究不需要偏离常规医疗实践，董事会放弃了知情同意。

结果

人口统计学和基本临床特征

在研究期间，共有1192名患者符合社区获得性严重脓毒症或感染性休克的登记标准。按性别划分的患者的人口统计学和基线临床特征如所示表1男性占55%（656/1192），平均年龄低于女性（63.9±14.0岁vs 66.4±14.8岁；P（P）= 0.003). 年龄分布峰值为60-69岁。

表1

1192例社区获得性严重脓毒症和感染性休克患者的人口学和基本特征

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*溃疡病、偏瘫等SD，标准差。

847例（71.1%）患者存在任何类型的共病。男性患中枢神经系统疾病、癌症、肝病和肺病的比率较高。然而，女性的心血管疾病和结缔组织疾病发病率较高。根据Charlson指数得分衡量，男性共病的严重程度也更高。

最常见的原发感染部位是呼吸系统，其次是泌尿道、腹部、皮肤和软组织以及主要血液。男性更容易呼吸（39.2%vs 19.2%，P（P）<0.001）、腹部（26.8%对20.9%，P（P）=0.017）和皮肤和软组织感染（11.0%对4.7%，P（P）<0.001），与女性相比。女性的尿路感染率较高（11.4%对44.8%，P（P）< 0.001).

831例（69.7%）患者记录了经病原体鉴定的临床感染。微生物分布和分离位置如所示表2革兰阴性菌占43.0%（n=513），革兰阳性菌占20.4%（n=243）。多微生物感染占3.6%，其次是真菌（0.7%）和厌氧菌（0.6%）。大肠杆菌（22.1%）是最常见的分离物，其次是克雷伯菌属物种（12.6%）和金黄色葡萄球菌(8.4%). 35.4%（422/1192）的患者出现细菌血症，频率为大肠杆菌(37.7%; 159/422),克雷伯菌属物种（22.0%；93/422），以及金黄色葡萄球菌(11.8%; 50/422). 根据细菌分离物的临床样本，肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌和克雷伯菌属物种更经常从呼吸道样本中分离出来。大肠杆菌和克雷伯菌属种是腹部吸引物中最常见的分离物。革兰氏阳性菌在男性患者中比女性患者更常见（25.3%比14.4%，P（P）<0.001），而革兰氏阴性菌在女性患者中更常见（36.6%比50.9%，P（P）<0.001).

表2

1192例社区获得性严重脓毒症和感染性休克患者分离出的微生物及相关临床标本的频率

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*微球菌物种；†变形杆菌属物种，摩根Morganella morganii，粘质沙雷菌，柠檬酸杆菌物种；‡流感嗜血杆菌，lwofi不动杆菌，解鸟氨酸拉乌尔菌，放线菌属物种，哈夫尼亚·阿尔韦，嗜肺军团菌，嗜水气单胞菌，沙门氏菌物种，泛菌物种，霍乱弧菌;§恙虫病东方体，jiroveci肺孢子虫，恶性疟原虫.

临床严重程度和结果

分析的1192名患者的临床严重程度和结果如下所示表3ICU入院患者的APACHE II平均得分为18.8±7.3。入院后24小时内器官功能障碍的平均数为2.6±1.6。血液功能障碍是最常见的急性器官功能障碍，其次是肝、肾、呼吸、代谢、心血管和胃肠功能障碍。SOFA平均得分在第1天为7.5分，在第5天降至5.0分。男性和女性的平均APACHE II评分、平均SOFA评分以及急性器官功能障碍的发生率存在显著差异。与女性相比，男性更容易出现肾、呼吸、肝脏和代谢器官功能障碍(P（P）<0.05).

表3

1192例社区获得性严重败血症和感染性休克患者的临床严重程度和转归

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*入院后24小时内；†评估的患者人数；‡通过双向方差分析。SD，标准偏差；APACHE II，急性生理学和慢性健康评估II；SOFA，脓毒症相关器官衰竭评估。

62.1%（740/1192）的患者出现了感染性休克。男性和女性感染性休克的发生率没有差异。感染性休克的发生与原发感染源显著相关；腹部（OR，1.31；95%CI，0.96-1.77，P（P）=0.088），血流（2.24；1.12-4.49，P（P）=0.023），呼吸系统（0.64；0.48-0.84，P（P）=0.001).

28天总死亡率、住院死亡率和败血症相关死亡率分别为23.0%（n=274）、28.0%（n=334）和23.6%（n=281）(表3)。感染性休克患者的死亡率明显高于未感染性休克的患者：28天的死亡率（26.1%比17.9%，P（P）=0.001），住院死亡率（30.8%对23.5%，P（P）=0.006），以及败血症相关死亡率（27.2%对17.7%，P（P）<0.001). 男性和女性在28天、住院和脓毒症相关死亡率方面也存在显著差异。与女性相比，男性在所有年龄组中的死亡率都明显较高(图1).

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28天和住院死亡率的性别差异。

幸存者和非幸存者的平均住院时间分别为26.5±34.5天和21.1±45.7天。然而，幸存者和非幸存者的住院时间没有显著的性别差异。

与性别死亡率差异相关的风险因素

进行多元logistic回归分析，以确定可解释男性和女性28天死亡率和住院死亡率差异的风险因素。模型中包括了在单变量分析中男女差异显著的自变量。在28天死亡率的最终模型中选择的重要变量为尿路感染（OR，0.33；95%CI，0.17-0.59）、APACHE II评分（1.06；1.02-1.09）、第1天SOFA评分（1.11；1.04-1.18）和代谢功能障碍（2.09；1.36-3.22）。在住院死亡率模型中，选择了癌症（1.89；1.13-3.17）、尿路感染（0.25；0.13-0.46）、APACHE II评分（1.05；1.02-1.09）、第1天SOFA评分（1.13；1.06-1.21）和代谢功能障碍（2.24，1.45-3.45）为显著变量(表4)。然而，年龄和性别都不是重要的变量。

表4

死亡率性别差异相关危险因素的多元logistic回归分析

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*最终模型中的变量通过正向变量选择方法进行选择。年龄、性别、合并疾病（心血管、中枢神经系统、癌症、肝脏、肺部、结缔组织病、Charlson评分）、原发感染部位（腹部、呼吸系统、皮肤和软组织、尿道）、器官功能障碍（肾、呼吸、肝、代谢）并且在初始模型中包括预后因素（APACHE II评分和初始SOFA评分）。

讨论

这项前瞻性、多中心、观察性研究主要调查了韩国12所大学医院的22个ICU中社区获得性严重脓毒症和感染性休克患者的流行病学特征和临床结果，尽管已经根据KSRS数据库计划了一些分析，包括最近发表的关于社区获得性菌血症严重败血症预后因素的亚研究(10)。目前的研究揭示了社区获得性严重脓毒症成人患者的总死亡率、最常见的原发感染部位、从临床标本中分离出的主要细菌病原体、临床严重程度和急性器官功能障碍的发生率。此外，本研究显示了临床特征中的性别差异，并确定了与性别相关死亡率相关的临床因素。

在这项研究中，根据平均APACHE II评分18.8（即22%）和初始平均SOFA评分7.5（即33%），28.0%的住院死亡率在预期死亡率范围内(15，16)，与1995年美国七个州医院出院数据的28.6%相比(4)澳大利亚和新西兰急诊科收治的败血症和感染性休克患者占27.6%(17)。然而，目前的死亡率低于其他研究报告的死亡率(18-20)。死亡率差异的原因可能与用于诊断严重脓毒症和脓毒症休克、社区获得性或医院获得性感染、脓毒症严重程度和医疗系统问题的定义差异有关。

在本研究中，我们观察了重症脓毒症和感染性休克ICU患者在平均年龄、慢性共病、原发感染源、急性器官功能障碍发生率和死亡率方面的性别差异。与女性相比，男性在所有年龄组的28天死亡率和住院死亡率都显著高于女性。然而，在我们最终的多元logistic回归模型中，性别和年龄与男性高死亡率无关(表4)。我们还发现，临床严重程度（APACHE II评分和初始SOFA评分）、共病（癌症）、感染源（泌尿道感染）和代谢器官功能障碍是我们研究人群中与性别相关死亡率的显著独立风险因素。一些共病疾病，如糖尿病、慢性肝病、HIV和癌症，被认为会增加发生败血症的风险(4，21，22)。以前的研究也对感染源的性别差异进行了研究(23，24)。在我们的研究中，男性的尿路感染率低于女性，这有助于降低女性的死亡率。

在临床败血症研究中，性别与死亡率的关系一直存在不一致。在一些研究中，女性预后更好(25，26)而其他研究没有发现性别差异(2，4)。相比之下，在最近发表的一项针对ICU患者的大型队列研究中，经过多变量调整后，患有严重脓毒症或脓毒性休克的女性住院死亡率高于男性。尽管该研究确定了一些护理提供（深静脉血栓预防、有创机械通气、血液透析导管等）和许多其他观察到的协变量（年龄、感染部位、功能状态和合并症）中的显著性别差异，这些因素不能解释观察到的性别差异(27)。考虑到这些相互矛盾的报告，我们的研究中严重脓毒症的临床严重程度、共病和感染部位在性别相关死亡率中的作用为进一步研究提供了催化剂。

在以前的研究中，革兰氏阳性球菌感染（例如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)感染部位影响了急性器官功能障碍的发生和随后的临床结果(6，7)。在本研究中，我们观察到62.1%的患者出现了感染性休克，感染性休克的发生与腹部、血流和呼吸系统等原发感染源显著相关。这些发现可能对进一步调查后感染性休克的管理具有临床意义。

这项研究有一些局限性。首先，本研究不包括ICU的随机样本，这可能导致选择偏差。第二，由于研究周期长且自愿参与，所有脓毒症患者可能尚未进入我们的数据库，因此可能存在纳入偏见。第三，本研究分析了与死亡率性别差异相关的危险因素。进一步的研究需要确定死亡率的风险因素，包括临床严重程度和抗菌治疗适宜性的变量。

总之，据我们所知，本研究是迄今为止最大的前瞻性多中心观察性研究，提供了韩国ICU社区获得性严重脓毒症和脓毒性休克患者的临床特征和性别差异。特别是，该研究得出结论，男性可能与更高的临床严重程度和死亡率有关，然而，性别本身并不是严重脓毒症和脓毒性休克死亡率的重要风险因素。

脚注

本研究得到了韩国传染病学会的资助，部分得到了韩国卫生、福利和家庭事务部韩国健康21研发项目（A102065）的资助。

工具书类

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文章来自韩国医学杂志由以下人员提供韩国医学科学院