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关键护理。2010; 14（1）：R25。
2010年2月24日在线发布。 数字对象标识：10.1186/cc8888
预防性维修识别码：项目经理2875540
PMID：20181242

危重病患者的相对高乳酸血症与医院死亡率：一项回顾性多中心研究

阿利斯泰尔·德·尼科尔,通讯作者1中，三 Moritoki Egi公司,2 佩蒂拉村,1 里纳尔多·贝洛莫,1中，4 克雷格法语,5 格雷姆·哈特,4 安德鲁·戴维斯,三 爱德华·斯塔乔夫斯基,6 迈克尔·C·里德,4 美国人贝文凯,1中，三和大卫·詹姆斯·库珀1中，三
作者信息 文章注释 版权和许可信息 PMC免责声明

摘要

介绍

正常参考范围内的乳酸浓度较高(相对高乳酸血症)不具有临床意义。我们测试了相对高乳酸血症与医院死亡风险增加独立相关的假设。

方法

这项观察性研究检查了一个前瞻性获得的重症监护数据库，该数据库包含四所澳大利亚大学医院重症监护室（ICU）的7155名连续危重患者。我们评估了所有患者以及乳酸浓度（入院n=3964，最大n=2511，时间加权n=4584）低于2mmol的患者ICU入院乳酸、最大乳酸和时间加权乳酸水平与医院结局之间的关系。L（左）-1（即相对高乳酸血症）。

结果

我们获得了172723个乳酸测量值。参考范围内较高的入院率和时间加权乳酸浓度与医院死亡率增加独立相关（入院优势比（OR）2.1，95%可信区间（CI）1.3至3.5，P（P）= 0.01; 时间加权OR 3.7、95%CI 1.9至7.00，P（P）< 0.0001). 首次在乳酸浓度>0.75 mmol时检测到这种显著关联。L（左）-1此外，在乳酸超过2 mmol的患者中。L（左）-1，较高的时间加权乳酸仍然与较高的医院死亡率密切相关（比值比4.8，95%可信区间1.8至12.4，P（P）< 0.001).

结论

在危重患者中，相对高乳酸血症与医院死亡率增加独立相关。血乳酸浓度>0.75 mmol。L（左）-1可以被临床医生用来识别死亡风险较高的患者。危重病患者的当前乳酸参考范围可能需要重新评估。

介绍

健康人有一个乳酸生成和代谢的连续循环，这确保了血乳酸浓度通常较低[1,2]. 当乳酸产生量超过清除量时，清除能力降低，或当两者同时发生时，血乳酸浓度升高[三,4]. 血乳酸浓度高于可接受值正常的参考范围（绝对高乳酸血症）很常见，并且与危重病患者住院死亡率的增加有关[5-12]. 它们在识别死亡风险较高的危重病患者方面的作用导致了大多数血气分析仪采用了乳酸测量方法，并在危重病中频繁测量乳酸。

而非应激个体的正常乳酸浓度为1.0±0.5 mmol。L（左）-1[1,2]，危重病患者的乳酸浓度低于2mmol时为正常水平。L（左）-1[13]. 此外，这2 mmol。L（左）-1截止值可能被认为是一个保守的阈值，因为一些人建议最高为4mmol。L（左）-1在正常范围内[14].

然而，目前尚不清楚在当前参考范围内较高的血乳酸浓度（相对高乳酸血症）是否也与医院死亡率增加有关。这一知识在临床上很重要，因为目前使用的乳酸血症参考上限可能无法识别许多死亡风险较高的患者。

我们假设参考范围内的血乳酸浓度较高与医院死亡风险增加相关，并调查了大量危重患者中ICU入院、最大和时间加权血乳酸浓度与医院死亡率之间的关系。

材料和方法

本研究的数据收集和数据分析是整个参与医院正在进行的未确认数据审计过程的一部分，这些医院都放弃了知情同意的必要性。奥斯汀医院伦理委员会批准了这项研究。

研究人群和数据来源

我们对前瞻性收集的重症监护数据库进行了四中心回顾性调查。四所澳大利亚大学教学医院的重症监护病房将患者纳入本研究。我们包括2000年1月至2004年10月入住这些ICU的所有患者。

本研究使用的血乳酸浓度数据以电子方式存储和检索。我们获得了年龄、性别、机械通气的使用、ICU入院原因、手术和非手术（分为创伤、心脏/血管、胃肠道、神经和胸/呼吸道疾病）以及急性生理学和慢性健康评估（APACHE）II评分[15]来自每个重症监护室的电子数据库，使用前瞻性收集的数据作为澳大利亚和新西兰重症监护协会-结果和资源评估中心（ANZICS-CORE）持续数据收集的一部分。我们通过ANZICS-CORE成人患者数据库使用的APACHE III系统对入院诊断进行编码[16].

所有患者均通过血气分析仪测量了初始动脉乳酸和血气（Rapilab、Bayer Australia、Sydney、新南威尔士州、澳大利亚，正常上限2.00 mmol.L-1)入住ICU时。重复测量的时间由管理重症监护团队决定。随后在每家医院使用相同的血气分析仪进行所有血乳酸测量。A类正常的（参考范围内）乳酸被定义为0.00至2.00 mmol之间的浓度。L（左）-1[13]. 参与医院的实验室符合国家检测机构协会的标准[17]和澳大利亚皇家病理学家学院[18].

统计分析

我们使用ICU入院（LacADM公司)和最大值（Lac马克斯)血乳酸浓度，以指示入院和ICU期间记录的最高值。我们首先评估了所有患者的血乳酸浓度，其次是那些入住ICU（LacADM公司)和最大值（Lac马克斯)血液乳酸浓度从未超过正常的参考范围（即<2 mmol.L-1). 此外，为了避免监测偏差的潜在影响，因为在更严重的患者中，血乳酸监测增加，我们计算了时间加权乳酸浓度（Lac台湾). 与算术平均值相比，这种时间加权方法更能代表ICU住院期间的真实乳酸水平，因为它假设每个患者在ICU住院时的每个乳酸测量值之间呈线性趋势。该方法是根据Finney等人之前描述高血糖的方法进行修改和使用的[19].

作为Lac之间的关系ADM公司，乳酸马克斯，乳酸台湾并且死亡率在本质上预计不是线性的，我们创建了分类变量。我们将乳酸分为四个带：正常的（0.00至2.00毫摩尔升-1); 轻度高乳酸血症（2.01至4.00 mmol.L-1); 中度高乳酸血症（4.01至6.00 mmol.L-1)和严重的高乳酸血症（>6.01 mmol.L-1)用于比较。

这个正常的乳酸的范围（0.00至2.00 mmol.L-1)随后被分为八个波段。然而，由于数值小于0.75 mmol的患者数量较少。L（左）-1我们合并了三个低八分位，以获得足够的大小用于统计比较。因此，我们比较了：正常的下限（LLN，0.00-0.75 mmol.L-1); 正常上限（ULN，1.76至2.00 mmol.L-1)和四个中间类别（0.75至1.00 mmol.L-1); （1.01至1.25 mmol.L-1); （1.26至1.50毫摩尔升-1); （1.51至1.75毫摩尔升-1).

确认Lac之间的任何关联台湾个体乳酸浓度高于2mmol的患者不会对正常范围内的水平和死亡率产生偏见。L（左）-1在ICU期间，我们检查了Lac与台湾乳酸从未超过2mmol的患者队列的死亡率。L（左）-1.

分析的主要结果是医院死亡率，次要结果是ICU死亡率。我们使用乳酸作为分类变量进行了粗略的单变量分析，以根据医院生存状态进行组间比较，使用比例的χ2检验、正态分布结果的Student t检验和Wilcoxon秩和检验。此外，我们进行了多元分析，调整了模型中所有可用的医院死亡率预测因子（性别、年龄、APACHE II、机械通气、手术入院和诊断类型），这些预测因子通过向后消除非显著变量来确定。此外，为了确定患者入院诊断亚组和研究医院的乳酸相关性是否一致，我们检查了乳酸测量值与模型中其他变量之间的相互作用。我们使用优势比OR（95%置信区间，95%置信区间）报告了多变量模型的结果。

所有分析均使用SAS 9.2版（SAS Institute Inc，Cary，NC，USA）进行。A双面P（P）-0.05的值被认为具有统计学意义。

结果

我们研究了7155名危重患者的异质队列，其中172723名进行了血乳酸测量（表​（表1）。1). 绝对血乳酸浓度（入院乳酸LacADM公司，最大乳酸Lac马克斯和时间加权乳酸Lac台湾)与幸存者相比，非幸存者的​（表11).

表1

医院幸存者和非幸存者的临床特征

n个医院
非幸存者		n个医院幸存者P（P）-价值
男性1,56157.3% (894)5,59060.2% (3,365)0.035
APACHE II评分1250个24.6 (8.1)4,84515.1 (6.6)< 0.0001
年龄（年）1,42865.8 (16.6)5,18159.7 (18.9)< 0.0001
机械通风数量1,43481.2% (1164)5,51555.6% (3,066)< 0.0001
外科病人1,56528.4% (444)5,59048.7%（2722）< 0.0001
入院时诊断
心脏和血管1,56526% (407)5,59021.6% (1,207)0.0003
胸科和呼吸科1,56518.5% (290)5,59018.9%（1057）0.69
创伤1,5652.2% (34)5,5907.9% (442)< 0.0001
神经病学1,56514.1%（221）5,59010.9% (609)0.0004
胃肠道疾病1,56514.1% (221)5,59022.9% (1,280)< 0.0001
其他1,56525% (391)5,59017.7% (989)< 0.0001
ICU住院天数1,5593.0（1.5至6.6）5589个2.5（1.6至4.9）< 0.0001
住院时间（天）1,3129（3至24）5,13114（8至29）< 0.0001
入院血乳酸
（毫米升-1)		1,3952.3（1.4至4.4）5,0371.5（1.0至2.4）< 0.0001
时间加权血乳酸（mmom.L-1）1411年2.0（1.4至3.3）4,9771.3（1.0至1.8< 0.0001
最大血乳酸（mmo.L-1）1,5654.0（2.2至7.5）5,5902.1（1.4至3.3）< 0.0001

数据表示为百分比（数字）、（标准偏差）或中位数（四分位数范围）。

APACHE II，急性生理学和慢性健康评估II。

高乳酸血症（绝对高乳酸血症）的总体评估

较高的原油LacADM公司，乳酸马克斯和Lac台湾浓度高于参考范围（0.00至2.00 mmol.L-1)与较高的医院和重症监护室死亡率相关（图​（图1，1，面板a、b、c）。多变量分析表明，与当前参考乳酸浓度（0.00至2.00 mmol.L）相比-1)较高的乳酸ADM公司（>8毫摩尔升-1)，乳酸马克斯（>10毫摩尔-1)和Lac台湾（>6毫摩尔升-1)血乳酸浓度与调整后的医院死亡率（LacADM公司OR213.49（95%置信区间28.69至1588.71），P（P）< 0.0001); 拉克马克斯OR8.44（95%置信区间5.99至11.91），P（P）<0.0001）乳酸台湾或37.78（95%置信区间18.72至76.25），P（P）< 0.0001). 乳酸（Lac）与ADM公司，乳酸马克斯和Lac台湾)调整后死亡率与入院诊断、入院医院和APACHE II评分无关。

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入院时最大和时间加权血乳酸浓度与死亡率的关系.入院血乳酸浓度（Lac）之间的关系ADM公司)面板（a）; 最大血乳酸浓度（Lac最大值；)面板（b）; 和时间加权血乳酸浓度（Lac台湾)面板（c）; 医院和ICU死亡率。每组患者人数表示为（n）。

相对高乳酸血症的评估

我们进一步确定了Lac患者的队列ADM公司（n=3964），乳酸马克斯，（n=2511）和含Lac台湾（n=4584）在当前参考范围内（0.00至2.00 mmol.L-1). 表​表22显示了Lac的临床特征ADM公司患者亚组，分为住院幸存者和非幸存者。入院或时间加权乳酸水平略低于2 mmol的患者。L（左）-1医院死亡率约为20%（图​（图2a2a个和​和3b）。3亿). 拉克ADM公司，乳酸马克斯和Lac台湾与幸存者相比，住院非幸存者的死亡率明显较高（表​（表22).

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住院期间血乳酸浓度的关系正常的范围和死亡率.入院血乳酸（Lac）之间的关系ADM公司)浓度在正常的范围、ICU和医院死亡率（小组（a）). 每组患者人数表示为（n）。面板（b）显示评估入院血乳酸（LacADM公司)在正常的范围和医院死亡率。（将多元分析中的所有OR与0.00至0.75mmol.L进行比较-1水平线表示OR为1.0的组。）。

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时间加权血乳酸浓度与正常的范围和死亡率时间加权血乳酸（Lac）之间的关系台湾)参考范围内的浓度以及ICU和医院死亡率（小组（a）). 每组患者人数表示为（n）。面板（b）显示评估时间加权血乳酸浓度（Lac）与台湾)在正常的范围和医院死亡率。缩写：OR U95；优势比高于95%可信区间；OR L95，优势比低于95%置信区间。（多变量分析中的所有OR均为0.00至0.75 mmol.L-1组，水平线表示OR为1.0）。

表2

入院血乳酸浓度在参考范围内的患者中医院幸存者和非幸存者的临床特征

n个医院非幸存者n个医院幸存者P（P）-价值
男性60758.2% (353)3357年59% (1,981)0.71
APACHE II评分48522.1 (7.3)2,89114.2 (6.2)< 0.0001
年龄（年）55666.0 (16.5)3,09060.7 (18.7)< 0.0001
机械通风数量55177.3% (426)3,31348.7% (1,613)< 0.0001
外科病人60731% (188)3,35750.9% (1,709)< 0.0001
入院时诊断
心脏和血管60715.2% (92)3,35720.4% (685)0.003
胸科和呼吸科60724.2% (147)3,35720% (671)0.017
创伤6073.6% (22)3,3578.8% (295)< 0.0001
神经病学60718.1% (110)3,35710.9% (366)< 0.0001
胃肠道疾病60715.3% (93)3357年23.7% (796)< 0.0001
其他60723.6% (143)3,35716.2% (544)< 0.0001
ICU住院天数6063.0（2.0至8.0）3,3572.0（1.3至4.0）< 0.0001
住院时间（天）50112.9（5.2至30.2）3,06413.0（7.9至26.7）0.041
入院血乳酸（mmo.L-1)6071.3（1至1.6）3,3571.2（0.9至1.5）< 0.0001
时间加权血乳酸（mmom.L-1)5991.4（1.1至1.9）3,2121.20（1.0至1.5）< 0.0001
最大血乳酸（mmo.L-1)6072.4（1.6至4.1）3,3571.7（1.3至2.4）< 0.0001

数据表示为，百分比（数字），（标准差）或中位数（四分位范围）APACHE II，急性生理学和慢性健康评估II。

较高的入院乳酸（LacADM公司)参考范围内的浓度与较高的原油医院死亡率有关（图​（图2a），2a个)在高风险队列中，死亡率为18.5%。Lac之间也存在显著的独立关系ADM公司在参考范围内和调整后的医院死亡率（图​（图2b）。第2页). 较高Lac台湾在参考范围内与较高的调整后医院死亡率独立相关（图​（图3b）3亿)在高风险队列中，粗死亡率为21.1%（图​（图3a）。3a年). 此外，较高的Lac台湾（1.5至2.00毫摩尔升-1vs 0.00至0.75 mmol。L（左）-1)在乳酸从未超过2mmol的患者队列中，也与医院死亡率独立相关。L（左）-1（十亿台湾OR4.8，95%置信区间1.8至12.4，P（P）<0.001，n=2254）。

调整后的住院死亡率与Lac之间的关系ADM公司和Lac台湾当乳酸浓度超过0.75mmol时，首次检测到乳酸浓度在正常范围内。L（左）-1在参考范围内，随着乳酸浓度的升高，这种关联的强度增加（图​（图2b第2页和​和3b）。3亿). 在参考范围内检测到的乳酸与调整后的医院死亡率之间的相关性独立于入院诊断、入院医院和APACHE II评分。有趣的是，较高的粗乳酸和调整后的最大乳酸（Lac马克斯)浓度在正常的参考范围与医院死亡率增加无关（数据未显示）。

讨论

关键调查结果声明

我们测试了当前参考范围内较高水平的乳酸血症（相对高乳酸血症）是否与医院死亡率的增加独立相关。我们发现，大多数入住ICU的患者的入院或时间加权乳酸水平在当前正常参考范围内，但医院的粗死亡率约为20%。我们还发现较高的ICU入院率（LacADM公司)和时间加权（Lac台湾)血乳酸浓度正常的参考范围与医院死亡率密切相关。此外，首次在乳酸浓度高于0.75 mmol时检测到这种增加的死亡率风险。L（左）-1.

与以往研究的比较

许多研究发现ADM公司或Lac马克斯高于参考范围与心胸外科手术后的高死亡率相关[12]，创伤[7]，腹部大手术[5]、高危手术、严重血管创伤、脓毒症[20]、肝病[21]，对于通气的新生儿[22]和重病儿童[11]. 我们的观察结果表明，在一个大型混合队列的危重病人中，绝对高乳酸血症的程度与独立于入院诊断组的死亡率密切相关，这证实了乳酸在重症监护环境中是一个有用的标记物，可用于识别高死亡风险的病人。此外，这些发现表明，从我们的队列中获得的与乳酸有关的其他观察结果也可能具有普遍性。此外，我们发现时间加权乳酸（Lac台湾)，表示整个ICU住院期间的乳酸浓度，与医院死亡率增加密切相关。这一发现表明，在重症监护室中这种紊乱的持续时间与死亡率增加有关，这扩展了先前的研究，表明持续高乳酸盐血症（即乳酸盐的持续过量生产或清除率降低）与死亡风险增加有关[三,5,23-28].

据我们所知，这是第一项评估当前参考范围内较高乳酸浓度与死亡率之间关系的研究。我们发现Lac增加与ADM公司和Lac台湾在当前参考范围内，医院死亡率增加。此外，我们证明了较高的Lac台湾在乳酸盐曾经超过2mmol的患者队列中。L（左）-1也与较高的医院死亡率密切相关。这些结果表明，相对高乳酸血症可能有助于识别死亡风险高的危重患者。此外，我们已经证明，较高的死亡率与较高的乳酸水平（LacADM公司和Lac台湾)在正常参考范围内，在所有浓度>0.75mmol时均可检测到。L（左）-1与0.00至0.75 mmol相比。L（左）-1总的来说，这些结果表明生理学的到病理学的乳酸血症的浓度远低于2.00 mmol。L（左）-1还有一个升高的LacADM公司和/或乳酸台湾>0.75毫摩尔。L（左）-1确定死亡风险较高的危重患者。

对临床医生的影响

这些发现扩大了我们对乳酸作为ICU临床生物标志物的认识。参考范围内较高血液浓度检测到的乳酸稳态相对较小的变化可能反映了重要的其他未检测到的生理变化，这可能反映了广泛的代谢应激[29]并增加了乳酸作为燃料的使用[30].

较高的时间加权乳酸（Lac台湾)低于2 mmol。L（左）-1乳酸曾超过2mmol的患者队列。L（左）-1也与医院死亡率增加密切相关。这一发现通过强调乳酸紊乱持续时间在预测死亡风险增加中的作用，扩展了我们对参考范围的理解[三,5,23-25,28,31,32]. 此外，它还强调了持续升高乳酸浓度的临床重要性。这个概念可以解释为什么Lac台湾（这反映了混乱的程度和持续时间）但不是Lac马克斯（仅反映其瞬时范围）预测的参考范围内的死亡率。

我们的结果表明，ICU临床医生遇到一名Lac患者ADM公司或Lac台湾（乳酸持续升高）超过0.75 mmol。L（左）-1应寻找任何可补救的生理应激原因，并认识到这些患者不良后果的风险增加。

研究的优势和局限性

我们研究的优势在于，这是对一般多中心队列患者中最大规模的乳酸血症调查，因此具有较高的外部效度。它使用了通过最先进技术获得的170000次以上测量的数据，从而提高了测量的准确性和再现性。它使用了稳健的临床相关结果。这是第一次研究相对高乳酸血症与预后之间的独立关系，并确定了临床相关发现。该研究的局限性包括，它在设计上具有追溯性，因此可能会受到系统误差和偏差的影响。然而，所有使用的临床和电子数据都是在四个ICU的大量连续危重患者中前瞻性收集的。数据本质上是数值的，并且是独立测量的；因此，它们不受选择偏见或非故意操纵的影响。一些常见的ICU治疗干预措施，如肾上腺素[33]，二甲双胍[34]，HIV中的核苷类似物[35]高容量血液滤过（HVHF），含乳酸缓冲替代液[36]都会影响乳酸水平，我们没有关于它们使用的信息。因此，我们无法将其纳入多元分析。然而，我们研究的规模和Lac之间关联的强度ADM公司和Lac台湾在独立于入院诊断和医院的参考范围内的死亡率表明，这些因素不太可能混淆本研究中的信号。尽管如此，临床医生仍应意识到这些医源性原因可能导致相对或绝对高乳酸血症。由于Lac队列中患者人数较少ADM公司和Lac台湾在最低的三个八分位中，我们将这些八分位压缩成一个组（0.00到0.75 mmol.L-1)为统计分析提供足够的数据。这种压迫限制了我们确定血乳酸浓度是否高于0.75 mmol的能力。L（左）-1也可能与死亡率增加有关。

未来研究

我们的发现是新颖的，需要在其他国家或患者群体的类似研究中得到证实，才能被认为反映了一般生物学原理。理想情况下，此类研究应前瞻性地进行，同时收集干预措施的信息，这些干预措施可能通过稀释（静脉输液）或改变其代谢（药物）影响乳酸，这些研究还应理想地包括非ICU患者（即急诊科患者）。如果这些研究证实了相对高乳酸血症的价值，那么危重患者的乳酸参考值可能需要调整。

结论

总之，较高的LacADM公司和Lac台湾当前参考范围内的血乳酸浓度与较高的医院死亡率相关。这些结果表明，即使是相对高乳血症，在危重症中也是一个有用的生物标志物。他们还建议，危重患者的乳酸参考值上限可能需要重新调整。最后，他们意味着临床医生应特别警惕所有入院和/或血乳酸浓度持续在参考范围当前上限内的患者。

关键信息

•危重病患者的血乳酸浓度越来越多。

•重症监护病房血乳酸浓度高于当前水平正常的范围（绝对高乳酸血症）与医院死亡率增加有关。

•当前重症监护病房入院时血乳酸浓度较高正常的范围（相对高乳酸血症）与医院死亡率增加有关。

•当前时间加权重症监护室血液乳酸浓度较高正常的范围（相对高乳酸血症）与医院死亡率增加有关。

•当前正常范围内较高的血乳酸浓度可用于识别高死亡风险患者；这可能意味着我们需要修改危重患者正常血乳酸浓度的当前定义。

缩写

澳大利亚和新西兰重症监护学会-成人患者数据库；ANZICS-CORE：澳大利亚和新西兰重症监护学会-结果和资源评估中心；APACHE：急性生理和慢性健康评估；LLN：正常下限；拉克ADM公司：入院乳酸；拉克马克斯：最大乳酸；拉克台湾：时间加权乳酸；OR：比值比；ULN：正常上限。

竞争性利益

作者声明，他们没有相互竞争的利益。

作者的贡献

AN、RB、VP、GH、D JC、MB和ES进行了数据库搜索，参与了数据整理，并与研究构思的AD、CF、ES、AN先生、RB，VP、DJC和MB一起起草了手稿，还参与了其设计和协调，并帮助起草了手书。所有作者阅读并批准了最终手稿。

致谢

没有收到整理这篇文章的财政支持。

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