舒尼替尼单药治疗晚期肝癌的疗效、安全性和潜在生物标志物：II期研究

摘要

简介

肝细胞癌（HCC）是全球第六大常见癌症，也是第三大癌症相关死亡原因。¹在美国和欧洲，肝癌的发病率正在增加。^2,三晚期肝癌预后较差，使用细胞毒性药物进行系统治疗的益处微乎其微。⁴

新的数据支持血管生成在肝癌发生中的作用，并表明炎症途径和/或免疫细胞促进肿瘤血管生成。^5——8过度和异常的血管系统，可能是包括血管内皮生长因子（VEGF）和血小板衍生生长因子（PDGF）在内的促血管生成因子上调的结果，是HCC的一个特征。⁹肝炎和其他病因引起的炎症，¹⁰是HCC的另一个关键特征。¹¹

口服多靶向受体酪氨酸激酶抑制剂索拉非尼（Nexavar；Bayer，West Haven，CT和Onyx，Emeryville，CA）是在两项针对晚期HCC患者的随机III期试验中首次证明中位总生存率（OS）显著提高的药物^12,13并已获得美国食品药品监督管理局的批准。索拉非尼可能通过靶向血管内皮生长因子受体（VEGFR2和VEGFR3）和PDGF受体（PDGFRβ）发挥其抗血管作用，并可能通过靶点RAF/MEK/ERK信号通路阻断肿瘤细胞增殖。^14,15舒尼替尼（Suntent；辉瑞，纽约州纽约市）是一种口服多靶点TKI，与索拉非尼的靶点抑制谱部分重叠。舒尼替尼被批准用于治疗肾细胞癌和伊马替尼耐药的胃肠道间质瘤。^16,17舒尼替尼抑制VEGFR1、VEGFR2、VEGFR3、PDGFRα、PDGFR-β、干细胞因子受体（KIT）、FMS样酪氨酸激酶3、集落刺激因子受体1型和胶质细胞系衍生神经营养因子受体（RET）。¹⁸这些途径与血管生成和炎症有关。

改善晚期HCC患者的治疗结果需要开发具有可耐受安全性的其他活性药物/方案，并确定药物作用机制和能够预测肿瘤反应和/或耐药性的生物标记物。为了评估舒尼替尼的疗效和耐受性，并确定其作用机制和潜在的生物标志物，我们对舒尼替尼治疗晚期HCC患者进行了一项多学科II期研究。我们通过将临床结果与动态对比增强（DCE）磁共振成像（MRI）参数（例如正向容积转移常数[K^反式]基线和治疗后第14天）以及与血管生成和炎症途径有关的循环生物标志物（基线；治疗2周后的变化；前三个治疗周期内的六个时间点的变化）。

患者和方法

结果

功效

在第一阶段的17名患者中，有11名（65%）在3个月后无进展，因此，该研究开始完成累积。舒尼替尼诱导一名患者出现PR（20个月）（2.9%；95%可信区间，0.2%至14.9%），17名患者达到SD（50%；95%可信范围，34.1%至65.9%）。三名患者（8.8%）的α-甲胎蛋白（AFP）下降超过50%。随访时间中位数为8.1个月，该队列的PFS为3.9个月（95%可信区间为2.6至6.9个月），进展时间（TTP）为4.1个月（95%CI为2.8至9.2个月）、3个月PFS率为56%，OS中位数为9.8个月（95%CI为7.4个月不可用；图1A和​和11B） ●●●●。

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图1。

Kaplan-Meier生存分布。（A） 34例接受舒尼替尼治疗的晚期肝细胞癌患者的无进展生存率和（B）总生存率。上x个-axis是每个时间点处于危险中的患者数量。

DCE-MRI和生物标记物分析

所有可分析的肿瘤样本均显示VEGFR2、PDGFRα和PDGFRβ的内皮细胞表达（14个样本中的14个，100%），但未显示c-KIT（附录图A1，仅在线）。在这些标记物中，PDGFRα常在癌细胞中检测到，而VEGFR2、PDGFRβ和c-KIT则主要在基质细胞中检测出。

在接受有效治疗前后DCE-MRI测量的患者中，我们发现K显著降低^反式和K_{电动自行车}大约一半(P（P）< .0001,图2A） ●●●●。K显著降低的示例^反式和K_{电动自行车}如所示图2B.此外，K下降的程度^反式在接受PR/SD治疗的患者中（n=17），与PD患者或在前两个疗程（即3个月后）死亡的患者（n=8）相比，PR/SD患者显著增加（平均两倍）；P（P）< .05;图2C） ●●●●。

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图2。

使用动态对比增强磁共振成像（MRI）测量舒尼替尼的疗效。（A） 舒尼替尼显著降低正向体积传递常数（K^反式; 红盒）和细胞外间隙与血浆之间的反流速率常数（K_{电动自行车}; 蓝框）在晚期肝细胞癌（HCC）患者中的应用(*P（P）<.0001，数据显示为95%CI的中位数）。（B） T1加权肿瘤增强的典型MRI图像（左）和K图^反式（中心）和K_{电动自行车}（右，肿瘤血管通透性的两项测量）在舒尼替尼治疗前后，在治疗后2周内表现出显著的放射学肿瘤反应。（C） K范围之间的相关性^反式舒尼替尼治疗后第14天，部分缓解（PR）或稳定疾病（SD）HCC患者与进展性疾病（PD）患者相比下降(*P（P）< .05).

舒尼替尼治疗导致VEGF、胎盘衍生生长因子和SDF1α显著持续增加，sVEGFR2、sVEGFR3和CPC减少(表3)而不是其他血管生成和炎症生物标记物（基本成纤维细胞生长因子、VEGF-C、sVEGFR1、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、可溶性C-KIT或CECs；附录表A1，仅在线）。在使用CLIP评分对患者进行疾病分级后，我们随后测试了HCC患者循环促血管生成和炎症因子的这些变化是否与PFS或OS相关。我们发现，舒尼替尼治疗后肿瘤快速进展和/或死亡率患者的AFP基线血清水平和炎症细胞因子IL-8、IL-6、SDF1α和TNF-α的血浆水平显著升高(P（P）< .05,表4). 此外，舒尼替尼治疗14天后，血浆IL-6和可溶性c-KIT降低的患者PFS和OS显著改善(P（P）< .05;表4). 最后，在时间依赖性比例风险模型中进行的分析表明，在舒尼替尼治疗期间的任何时间点，AFP、IL-6、可溶性c-KIT、SDF1α、sVEGFR1和CPC升高的患者与较高的立即进展或死亡风险相关(P（P）< .05,表4).

表3。

舒尼替尼治疗后血浆细胞因子和循环细胞的变化

等离子	治疗前	第14天	第28天	第56天	第84天*	第112天
血管内皮生长因子
中值，pg/mL	126	268	217	243	226	269
四分位范围，pg/mL	90-213	181-457	150-295	161-282	80-240	180-329
患者人数	33	30	8	10	8	6
P（P）†	不适用	< .0001‡	.039	.13	.84	.43
P（P）§	不适用	.0001‡	.11	.23	1	.75
PlGF公司
中值，pg/mL	17（N=33）	52	81	41	20	50
四分位范围，pg/mL	12-21	23-96	25-114年	2012年10月30日	16-23	37-63
患者人数	33	30	8	10	8	6
P（P）†	不适用	< .0001‡	.039	.0039‡	.11	.062
P（P）§	不适用	< .0001‡	.077	.010‡	.13	.11
sVEGFR2
中值，pg/mL	6,181	4,421	4,346	3,745	5,124	2,567
四分位范围，pg/mL	4,854-7,811	3,574-5,216	3,300-4,503	3,206-5,244	4,438-5,922	2,136-2,754
患者人数	29	27	6	7	6	4
P（P）†	不适用	< .0001‡	.062	.031	.15	.12
P（P）§	不适用	< .0001‡	.13	.087	.19	.19
sVEGFR3
中值，pg/mL	3.35	2.57	2.04	2.54	4.34	2.92
四分位间距，pg/mL	1.79-4.56	1.70-3.39	1.30-3.12	1.34-4.02	3.03-7.60	2.12-3.56
患者人数	30	22	8	10	8	6
P（P）†	不适用	0008美元‡	.0078‡	.064	.46	.31
P（P）§	不适用	.0028‡	.022‡	.12	.52	.51
SDF1α
中值，pg/mL	2,721	3,024	3,436	2,861	2,611	2,683
四分位范围，pg/mL	2,303-3,037	2,725-3,626	2,795-3,580	2,685-3,096	2,332-2,869	2,630-2,969
患者人数	32	29	8	10	8	6
P（P）†	不适用	.0007‡	.0078‡	.0039‡	.078	.062
P（P）§	不适用	.0023‡	.015‡	.010‡	.092	.092
中央控制中心
PBMC的中位数，%	0.096	0.032	0.046	0.045	0.076	0.025
四分位范围，PBMC的%	0.076-0.100	0.030-0.040	0.030-0.060	0.026-0.045	0.068至0.083	0.020-0.042
患者人数	9	8	7	7	7	4
P（P）†	不适用	.015†	.015‡	.12	.25	.50
P（P）§	不适用	.032‡	.032‡	.22	.33	.76

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注：。P（P）对于多变量分析，显示了有调整和无调整的值。

缩写：VEGF，血管内皮生长因子；NA，不适用；循环祖细胞；胎盘衍生生长因子；血管内皮生长因子受体；SDF1α，基质衍生因子1α；PBMC，外周血单个核细胞百分比。

^*该时间点对应于第三个治疗周期的开始，并且是在2周的治疗间歇之后。

^†P（P）值来自成对精确Wilcoxon检验，未经调整。

^‡重大变化。

^§P（P）这些值来自成对精确Wilcoxon检验，经过调整以控制假发现率，权重与测量次数的平方根成比例。

表4。

接受舒尼替尼治疗的晚期肝细胞癌患者（按CLIP评分分层）的血液生物标记物与肿瘤进展时间和死亡率显著相关

生物标志物	预处理测量*		第14天的变化*		时间相关的更改†
	肿瘤进展	死亡率	肿瘤进展	死亡率	肿瘤进展	死亡率
甲胎蛋白
人力资源	1.22	1.37	不适用	不适用	1.25	1.24
95%置信区间	1.00至1.49	0.98至1.90			1.09至1.43	1.08至1.42
患者人数	26	26			第23页，共26页‡	第13页，共26页‡
P（P）	.048	.055			.0012	.012
白介素-6
人力资源	1.70	1.82	2.46	1.96	3.28	2.77
95%置信区间	1.12至2.57	1.12至2.96	1.27至4.76	1.14至3.35	2.09至5.13	1.78至4.30
患者人数	29	29	27	27	26/29‡	18/29‡
P（P）	.013	2016年	.008	.027	.0026	.0072
可溶性c-KIT
人力资源	0.74	1.92	1.95	4.13	1.30	2.54
95%置信区间	0.39至1.40	0.88至4.17	0.75至5.06	1.13至15.02	0.82至2.09	1.03至6.28
患者人数	33	33	30	30	30/33‡	20/33‡
P（P）	NS公司	.099	.099	.032	NS公司	.019
白介素-8
人力资源	1.68	1.84	0.67	0.58	1.31	1.43
95%置信区间	1.04至2.71	1.07至3.17	0.31至1.45	0.25至1.36	0.69至2.48	0.70至2.91
患者人数	28	28	26	26	25/28‡	17/28‡
P（P）	.035	.028	NS公司	NS公司	NS公司	NS公司
SDF1α
人力资源	1.11	5.41	2.76	1.82	1.87	15.98
95%置信区间	0.42至2.94	1.51至19.32	0.45至16.86	0.18至18.42	0.62至5.61	3.21至79.64
患者人数	32	32	29	29	29/32‡	19/32‡
P（P）	NS公司	.009	NS公司	NS公司	NS公司	.0065
肿瘤坏死因子-α
人力资源	1.88	4.83	1.03	0.49	2.15	2.05
95%置信区间	0.71至5.03	1.33至17.53	0.35至3.01	0.13至1.82	0.87至5.34	0.91至4.65
患者人数	29	29	27	27	26/29‡	18/29‡
P（P）	NS公司	.017	NS公司	NS公司	.061	.075
sVEGFR1型
人力资源	1.29	0.98	1.31	1.09	1.39	1.16
95%置信区间	0.87至1.91	0.65至1.47	0.57至3.01	0.34至3.47	1.07至1.80	0.80至1.67
患者人数	33	33	30	30	30/33‡	20/33‡
P（P）	NS公司	NS公司	NS公司	NS公司	.021	NS公司
血管内皮生长因子
人力资源	1.60	1.17	1.05	0.82	1.21	1.38
95%置信区间	1.08至2.36	0.77至1.77	0.62至1.79	0.45至1.49	0.91至1.62	0.93至2.04
患者人数	33	33	30	30	30/33‡	20/33‡
P（P）	.018	NS公司	NS公司	NS公司	NS公司	.082
CPC公司
人力资源	0.78	0.99	不适用	不适用	1.01	4.83
95%置信区间	0.04至15.28	0.00至695.7			0.48至2.12	0.92至25.42
患者人数	9	9			11/13‡	6/13‡
P（P）	NS公司	NS公司			NS公司	.035

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注：。在基线检查时、舒尼替尼治疗后早期（第14天）以及治疗前后的六个时间点评估生物标记物。P（P）<0.05被认为是重要的。

缩写：CLIP，意大利肝癌项目；甲胎蛋白；HR、危害比；NA，不适用；白细胞介素；NS，不显著；SDF1α，基质衍生因子1α；肿瘤坏死因子α；血管内皮生长因子受体；血管内皮生长因子；CPC，循环祖细胞。

^*P（P）值来自比例风险模型中的Wald测试。

^†P（P）数值来自于在任何时间点生物标志物值较高的患者的时间依赖性比例风险模型中的稳健评分测试。

^‡每名患者的测量总数。

讨论

在两项随机、安慰剂对照的III期研究中，索拉非尼单药治疗的OS为10.7个月，TTP为5.5个月（SHARP[索拉非尼HCC评估随机方案]研究¹³)OS为6.5个月，TTP为2.8个月（亚太研究¹²)晚期HCC。在我们的研究中，尽管3个月时56%的PFS率未能达到预定的目标终点59%，但舒尼替尼治疗的有效率为2.9%，50%的患者为SD，PFS为3.9个月，TTP为4.1个月，晚期HCC为9.8个月。结果与另一项关于舒尼替尼治疗晚期肝癌的II期研究初步报告的数据一致，有效率为2.7%，TTP中位数为21周，OS中位数为45周。²⁷观察到的舒尼替尼适度的单药活性将支持进一步测试舒尼替布与化疗药物或其他靶向药物的联合应用。鉴于这些研究的单臂性质和潜在的患者选择偏见，舒尼替尼在肝癌治疗中的初步经验强调了随机研究的重要性以及在肝癌II期研究中选择最佳主要终点的困难。²⁸

在密切监测的情况下，大多数患者在当前剂量计划下服用舒尼替尼时耐受性良好。遇到的主要毒性包括骨髓抑制、疲劳和转氨酶升高。值得注意的是，有两名患者在第一个周期内死亡，可能是由于疾病快速进展和肝衰竭。HCC患者服用较高剂量（50 mg/d）的舒尼替尼后，包括肝衰竭在内的毒性发生率增加。²⁷虽然苏尼替尼在肝癌中的安全性应该在更多人群中确定，但37.5 mg剂量方案似乎具有良好的安全性，应该用于肝癌中苏尼替布的未来发展。

我们通过免疫组化对靶点进行验证的结果与以前关于肝癌中这些标记物的报道一致。^29——31然而，我们检测到肝癌内皮细胞中PDGFRβ的表达，因此假设舒尼替尼可能在肝癌中诱导类似的抗血管和抗通透性作用，就像在胶质母细胞瘤中与西地拉尼一样，符合血管正常化。^20,32为了测量肝癌血管功能的变化，我们使用了DCE-MRI，这是最广泛使用的评估血管泄漏的技术。参数，如K^反式依赖于血管通透性，并被认为是候选的生物标记物，因为它们可以检测使用抗血管内皮生长因子药物治疗后肿瘤血管系统的功能变化。^{20,33——35}K下降的程度^反式在进展延迟的患者中更明显，表明控制血管渗漏可能是HCC对舒尼替尼反应的决定因素。K减少^反式在用另一种血管内皮生长因子受体TKI（cediranib）治疗1天后，发现复发性胶质母细胞瘤中与PFS和OS相关。³⁶尽管有这些有希望的线索，DCE-MRI还没有被整合到之前的任何抗血管内皮生长因子药物的III期研究中。此外，文献中已经报道了一系列MRI技术，目前还没有就抗血管内皮生长因子药物最合适的参数达成共识。因此，成像生物标记物的预测价值仍有待于在更大的研究中进行标准化和验证，而RECIST标准仍然是肝癌疗效评估的标准。

一些血液循环促血管生成和促炎症分子在肿瘤患者中经常升高，目前正被评估为抗血管内皮生长因子治疗反应或耐药性的潜在生物标志物。³⁷在这里，我们发现舒尼替尼治疗显著改变了肝癌患者的多种血管生成生物标志物。然而，舒尼替尼治疗后肿瘤进展延迟与循环炎性分子IL-6和可溶性c-KIT的减少相关。此外，我们发现肝癌患者在舒尼替尼治疗期间任何时间点较高水平的IL-6、可溶性c-KIT、SDF1α和CPC与快速进展或死亡率相关。这些数据强调了IL-6和可溶性c-KIT调节在舒尼替尼治疗肝癌期间的潜在作用。他们还强调了炎症途径上调的潜在作用，如IL-6和SDF1α（一种在整个治疗过程中被舒尼替尼显著上调的趋化因子），以及这种疾病的潜在新靶点。与直觉相反，较高的sVEGFR1与快速进展相关，结果与本研究中在血浆中测量的其他VEGF成员之间没有相关性。然而，值得注意的是，这些变化是在舒尼替尼持续抑制VEGF信号的情况下发生的，VEGF或VEGFR2的多态性，而不仅仅是血浆总蛋白浓度，可能是肿瘤对抗VEGF治疗反应性的决定因素。³⁸

总之，尽管3个月时的PFS率低于59%的目标率，但我们提供了舒尼替尼在晚期肝癌中抗肿瘤活性的初步证据，且安全性可控。据MRI估计，舒尼替尼可迅速减少肿瘤血管渗漏，这表明其对肝癌血管系统有直接影响，可能与临床受益相关。我们的循环生物标志物数据表明，在HCC反应和对舒尼替尼治疗的耐药性中，血管生成和炎症途径之间的平衡起着关键作用。成功调节这些炎症标记物可能是实现舒尼替尼和其他潜在抗血管生成药物治疗反应的关键。这项产生假设的研究结果应该在大型前瞻性试验中得到验证。进一步探索其他靶向药物（如索拉非尼或贝伐单抗）的这些潜在生物标记物，以更好地了解这些发现对抗血管内皮生长因子治疗的重要性，并改善肝癌治疗结果，这将特别重要。

确认

附录

图A1。

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肝细胞癌活检中免疫组织化学的靶点验证。（A） 为了鉴定内皮细胞，我们使用抗CD31抗体进行免疫染色。（B，C）如预期，血管内皮生长因子受体2（VEGFR2）和血小板衍生生长因子受体（PDGFR）α在肿瘤内皮细胞中表达。有趣的是，PDGFRβ在内皮细胞（箭头）和基质细胞（D中的箭头）中也高度表达。条形图表示所有图像的50μm。

​

脚注

参考文献