8.1. 介绍
妇女对分娩期间疼痛缓解的渴望和选择受到许多因素的影响，包括她的期望、分娩的复杂性和疼痛的严重性。对许多妇女来说，分娩的痛苦是巨大的，大多数妇女需要某种形式的疼痛缓解。灵活的期望和对分娩的准备可能会影响她出生后的心理健康。极度疼痛可能会对一些女性造成心理创伤，而对另一些女性来说，镇痛的不良副作用可能会损害分娩体验。有效的止痛方式并不一定与对分娩体验的更大满意度相关，相反，所选方法的失败可能会导致不满。
关于女性如何应对分娩痛苦，有两种观点。第一个建议是，在21世纪，没有必要在分娩期间遭受不必要的痛苦，有效的镇痛是可行的，应该提供。第二种观点认为痛苦是分娩经历的一部分，并主张应该支持和鼓励女性“与分娩的痛苦一起工作”。
虽然个别女性或护理人员可能认同这两种观点，但大多数女性的现实可能介于两者之间。助产士和医疗保健专业人员面临的挑战不仅是确定女性个体在连续体中的位置，而且通过良好的沟通，认识到女性在分娩过程中立场的变化并做出适当的反应。
无论女性的观点是什么，最基本的是，她应该受到尊重并作为一个个体对待。妇女需要控制和参与她们身上发生的事情，她们得到支持的方式是关键。在分娩过程中，妇女和助产士之间持续沟通其对镇痛的渴望，以及对严重痛苦的认识，也是至关重要的。
8.1.1. 复习问题
以下劳动干预或技术对结果的影响如何？
呼吸和放松
按摩
补充疗法
出生球
注射性水疱
水（包括温度调节）。
8.2. 妇女对分娩疼痛和缓解疼痛的看法和经验
8.2.1. 所包含研究的描述
本次系统性回顾旨在具体探讨女性对疼痛缓解的看法以及分娩时与产时镇痛相关的经验。包括的研究涉及足月分娩的妇女，她们分娩时没有并发症。结果包括妇女对减轻疼痛的看法和分娩的总体经历（包括对分娩经历的满意度）。
8.2.2. 审查发现
确定纳入对137份关于分娩疼痛和妇女满意度的报告的系统审查。67[EL=2++]该综述包括描述性研究、随机对照试验和产时干预的系统综述。对结果进行了定性总结。29项研究的35份报告符合分娩满意度观察研究的纳入标准。样本规模从16至2000年不等，对来自9个国家的14000多名妇女进行了研究。还包括五项系统评价和七项随机对照试验的十三份报告。27000多名女性参与了研究，研究方法总体上很好。一项系统评价和20项随机对照试验符合产时疼痛缓解研究的纳入标准，结果包括满意度测量。最常见的满意度评估方法是单一VAS评分，通常在产后立即进行。这些研究的方法学质量相当好，样本量通常较小。作者通过两项基于人口的调查（一项是英国（n=1150），另一项是澳大利亚（n=1336）），阐明了疼痛、疼痛缓解和女性分娩经历之间的复杂关系。英国的调查发现，对产前产痛非常担忧的女性在出生后满意度较低。产后最满意的女性是那些在分娩期间没有使用止痛药的女性。所有影响均独立于平价或人口统计学变量。在澳大利亚的调查中，当女性认为她们的照顾者不太有帮助时，以及当女性觉得自己没有积极参与决策时，不满的几率更大。对不满意的影响大于对疼痛缓解不满意的评价。人们还注意到，女性对疼痛和缓解疼痛的看法是不同的。在综述中报告的21项试验中，有11项发现疼痛评级与疼痛缓解评级之间存在差异。综合所有审查论文的证据得出结论，存在四个因素：
个人期望
护理人员的支持量
护理者与患者关系的质量
参与决策。
这些因素似乎非常重要，以至于在妇女评估分娩经历时，它们忽略了年龄、社会经济地位、种族、分娩准备、物理分娩环境、疼痛、静止不动、医疗干预和护理持续性的影响。作者得出结论，疼痛、疼痛缓解和产时干预对后续满意度的影响，既没有看护者态度和行为的影响那么明显，也没有那么强大。
确定了一项随机对照试验，调查了未产妇在足月分娩时对分娩和分娩时疼痛缓解的满意度。122[EL=1+]在澳大利亚进行的这项研究比较了硬膜外和非硬膜外镇痛的结果，因此，这项研究是在试验的背景下进行的。女性在出生后约24小时和产后6个月通过邮寄问卷进行了“调查”（可能是通过问卷调查，但这并不明确）。研究招募的女性被随机分为两组，一组是EPI组，她们被鼓励使用硬膜外作为主要镇痛药物（n=493），另一组是CMS组，她们在分娩过程中接受一对一的持续助产支持，并被鼓励避免硬膜外镇痛，而是使用Entonox，肌肉注射（IM）哌替啶和非药物性疼痛缓解（n=499）。研究中交叉率较高：61.3%的女性从CMS组交叉到EPI组（n=306），27.8%的女性从EPI组交叉到CMS组（n=137）。分析是在意向治疗的基础上进行的。EPI组的女性对产时疼痛缓解明显更满意，且该组用药后报告的疼痛强度明显更低。两组报告对分娩期间助产支持程度的满意度相似且较高（中位数[四分位范围]，采用Wilcoxon秩和检验获得的P值）（CMS 95 mm[IQR 88至100]与EPI 96 mm[IGR 90至100]，P=0.24）；参与产时决策（CMS 5[IQR 4至5]与EPI 5[IGR 4至5]，P=0.35）；劳动期望值的实现（CMS 3[IQR 2至4]与EPI 3[IGR 2至4]，P=0.32）和出生期望值的达成（CMS 2[IQR2至5]与EPI 2[IWR 2至5'，P=0.54）。尽管两组患者对疼痛缓解的满意度和疼痛程度存在差异，但两组的总体分娩经历和总体分娩经历报告相似（分娩：CMS 4[IQR 3至4]与EPI 4[IGR 3至4]，P=0.74，分娩：CMS-4[IRR 4至5]与EPI 4[IQR3至5]，P=0.60）。从6个月的随访问卷中获得的结果（n=642；应答率=64.7%）表明，CMS组的妇女计划在随后的分娩中使用硬膜外麻醉的可能性显著降低（OR 0.64[95%CI 0.47至0.89]）。尽管交叉率和意向治疗分析很高，但本研究的结果可能正如预期的那样，即与硬膜外使用相关的疼痛缓解得到改善。这可能是因为分配到CMS组的女性延迟了硬膜外麻醉的请求。不幸的是，本文没有讨论这一点，因此很难解释这些发现。
在芬兰进行的一项前瞻性调查（n=1091）旨在了解女性对产前产后疼痛缓解的期望，测量分娩和分娩期间的疼痛强度，并随访产后第三天女性对疼痛缓解的满意度。123[EL=3]产前，4%的初产妇女和14%的经产妇女认为她们在分娩期间不需要任何镇痛，90%的妇女表示希望产时镇痛。在使用任何镇痛药之前，89%的未产妇和84%的经产妇女表示她们的分娩疼痛“非常严重”或“无法忍受”。百分之二十（n=213）的妇女，其中14%为未产妇，86%为经产妇，在分娩期间未接受镇痛。这些女性的疼痛评分与随后接受镇痛的女性没有显著差异。服用止痛药后，50%的多产妇女和19%的未产妇的BS-11疼痛评分仍为8-10分。这种差异反映了未产妇使用硬膜外镇痛的程度较高。18%的女性认为她们的疼痛缓解效果较差，37%的女性认为疼痛缓解效果中等，45%的女性认为其疼痛缓解效果良好。令人惊讶的是，缓解疼痛的观点与平价无关。一半的妇女抱怨分娩期间疼痛缓解不足，而在多胎妇女中，这与第二阶段的分娩有很大关系。总的来说，95%的妇女表示她们对分娩期间的护理感到满意。总体满意度评分与胎次、疼痛程度或疼痛缓解无关。这些发现反映出缺乏有效的疼痛缓解，尤其是对于那些出于任何原因不选择硬膜外麻醉的女性。对分娩的不满程度很低，与工具分娩有关，但与镇痛的使用无关。尽管疼痛缓解效果明显较低，但大多数妇女对分娩期间的护理表示满意。这可能反映了该人群对疼痛缓解的期望值较低，并再次证明了报告的疼痛、疼痛缓解、对疼痛缓解的满意度和分娩体验之间关系的复杂性。
回顾了一项欧洲多中心研究，该研究考察了未产妇对产时镇痛的期望和经验。124[EL=3]这项研究涉及来自五个国家（意大利、英国、比利时、芬兰和葡萄牙；总数为611）的100多名女性。所有女性都在怀孕的最后一个月接受了采访，产后约24小时再次接受采访。使用10cm VAS评估疼痛预期、疼痛缓解和满意度。研究结果表明，预期疼痛程度较高的女性更有可能对镇痛感到满意（Spearman的rho=0.15，P=0.001）。镇痛后疼痛程度较高的女性对疼痛缓解的满意度较低（Spearman的rho=-0.66，P<0.0001）。产妇对整体分娩体验的满意度与疼痛预期（Spearman’s rho=0.23，P<0.001）和镇痛前疼痛（Spearman’s rho=0.16，P<0.001）呈正相关，与镇痛后疼痛呈负相关（Spearman’s rho=-0.30，P<0.001）。最满意的女性是那些期望更多疼痛、对所接受的镇痛感到满意并且在镇痛后疼痛缓解良好的女性。疼痛与女性的教育水平、年龄或社会阶层无关。总体而言，女性对镇痛和分娩体验的满意度较高。值得注意的是，参与研究的所有医院都是三级中心，硬膜外比率高于平均水平。本研究没有调查出生经历的其他组成部分，例如参与决策、员工的友好和专业知识。
8.2.3. 证据陈述
妇女的分娩经历差异很大，受许多因素的影响，包括她的期望、准备程度、分娩的复杂性以及所经历的痛苦的严重程度。
照料者的态度和行为一直被视为对妇女满意度影响最大的因素。当女性对疼痛的期望以及她们选择如何管理疼痛得到满足时，她们对疼痛缓解更加满意。
8.2.4. GDG对证据的解释（就非硬膜外疼痛缓解向临床医生提供建议）
重要的是要记住，相对简单的事情可以带来不同。
尽管没有高层次的证据表明这一点的好处，但女性还是喜欢有一个她们认识并信任的人来为她们服务。
女性应该能够播放自己选择的音乐，如果她们想在分娩期间饮酒和饮食清淡。
他们可以选择走路、四处走动、找到舒适的姿势、坐下、站起来或侧卧。然而，如果他们仰面躺着，他们可能会感到更剧烈的疼痛。
我们根据其有效性证据的强度，对镇痛方案进行了优先排序：
有证据表明，浸泡在水中可以有效缓解疼痛，因此鼓励女性洗个热水澡或在分娩池中分娩有助于减轻分娩第一阶段的疼痛，这意味着她们不太可能需要硬膜外麻醉。据我们所知，这不会对产妇或新生儿结局产生不利影响。使用浴缸或分娩池来缓解疼痛并不意味着除非女性愿意，否则她必须留在浴缸中分娩。如果女性不喜欢或想尝试其他镇痛方法，她们可以随时离开浴缸。
Entonox的优点是反应迅速，迅速排出系统，不会影响婴儿，可以在任何地方使用，甚至可以在洗澡时使用。它可以消除疼痛，帮助许多女性。一些女性在使用安托诺时会感到头晕或头晕，但安托诺的优点是，如果女性不喜欢，可以停止使用，副作用也会停止。
如果女性选择使用呼吸和放松技巧或由其出生伴侣进行按摩，则应得到支持。现有的少量证据表明，它们可以显著减轻疼痛，确实帮助了许多分娩妇女，并且不会对孕产妇或新生儿的结局产生不利影响。
选择针灸或催眠的女性应该能够做到这一点，尽管她们不是由妇科提供的。现有的少量证据表明，它们可以减轻分娩疼痛，似乎不会对产妇或新生儿的结局产生不利影响。
哌替啶或二氢吗啡等阿片类药物被广泛使用，现有证据表明它们镇痛效果不佳，会使女性感到恶心和困倦。哌替啶穿过胎盘时，可能会使婴儿困倦。这意味着婴儿在出生时可能会出现呼吸抑制，并且在出生后的几天内昏昏欲睡，不愿进食。哌替啶应始终与止吐药一起服用。只要女性不困倦，并且在前2小时内没有服用哌替啶，她们仍然可以使用浴缸或分娩池。
目前还没有证据表明，助产球可以有效减轻分娩疼痛。然而，它们可以帮助女性找到一个舒适的位置。
我们还知道，一旦女性处于既定分娩期，使用经皮电子神经刺激（TENS）机无法缓解疼痛，因此不建议在此阶段使用。当一些妇女选择使用它时，还没有在潜伏劳动中使用它的试验。
所有女性在分娩期间都会使用某种止痛策略，许多女性会使用几种不同的策略。重要的是，他们能够与你沟通，以确保尽可能地让他们感到掌控和自信，并且你们两个都对想要的东西保持灵活性。
8.2.5. 关于妇女对疼痛和疼痛缓解的看法和经验的建议
- 65
医疗保健专业人员应该思考他们自己的价值观和信仰如何影响他们应对分娩疼痛的态度，并确保他们的护理支持妇女的选择。[2007]
8.3. 缓解疼痛的策略
8.3.1. 介绍
以下描述了有关缓解疼痛策略的证据，并纳入了几个世纪以来许多女性使用的一系列策略，以帮助她们应对不需要专业监督的劳动。
另请参见关于劳动支持的章节(4.3).
8.3.2. 呼吸和放松
8.3.2.1. 所包含研究的描述
一项关于呼吸和放松技术的对照试验在对分娩期间使用的补充疗法的系统回顾中进行了描述（n=54名女性，但有20名患者没有进行随访）。125[EL=1−]女性被随机分为一个实验组，接受“呼吸自生训练”（渐进式肌肉放松和集中缓慢呼吸）或参加“传统心理预防课程”的对照组（没有详细说明该课程的内容，但可能还包括一种放松训练）。
8.3.2.2. 审查发现
尽管在实验组中，报告的产时疼痛显著减轻，但这只是在调整了怀孕期间非常焦虑的女性后发现的。两组分娩疼痛和分娩经历的产后报告无显著差异。
8.3.2.3. 证据陈述
没有证据表明呼吸和放松技术可以减轻分娩时的疼痛或影响任何其他结果。
8.3.2.4. 关于呼吸和放松的建议
- 66
如果女性选择在分娩时使用呼吸和放松技巧，请支持她的选择。[2007]
8.3.3. 触摸和按摩
8.3.3.1. 纳入研究的描述
确定了两项系统评价，其中包括对分娩期间使用按摩或治疗性抚触缓解疼痛的评估。85,125[两项EL=1+]每项审查包括两项对照试验，总共包括三项研究：两项随机对照试验和一项前瞻性队列研究。所审查的两项随机对照试验规模相当小（n=24和n=60），分别在美国和台湾进行。
8.3.3.2. 审查发现
试验之间的差异阻碍了数据的汇集。在这两项试验中，向女性的伴侣展示了如何进行按摩，然后在分娩的第一阶段（20-30分钟/小时）进行一定时间的按摩。在较大的试验中，对照组在相同的时间内与研究人员进行了“随意”接触，而在较小的研究中，对照组接受了“常规护理”，包括呼吸和放松技术的指导。在较大的研究中，尚不清楚进行疼痛评估的护士是否是盲目的，而在较小的试验中，对护士评估员是盲目的。疼痛也由女性自己评估。两项试验均显示，护士观察员和妇女报告的分娩疼痛显著减轻。没有提及分娩期间对两组妇女使用的其他镇痛方法。
在较小的研究中，女性和盲人观察者都报告了产时压力和焦虑的显著降低。在分娩期间和产后，母亲的情绪也有显著改善（使用抑郁量表进行自我评估）。
在美国进行的一项前瞻性队列研究检查了分娩期间抚触治疗的效果（n=90）。实验组的女性在每次表达焦虑情绪后都会接受助产士的抚摸（例如握住双手）5-10秒。该研究在第一产程结束时进行，干预时间为30分钟（扩张8-10厘米）。对照组接受“常规护理”。尽管干预时间似乎很短，但与对照组相比，实验组的母亲焦虑（通过血压、焦虑的言语表达和母亲在产后早期报告的焦虑得分来衡量）显著降低（P<0.05）。
8.3.3.3. 证据陈述
有限的可用证据表明，按摩和抚慰可以减轻女性在分娩期间的疼痛和焦虑。没有高级证据表明按摩会影响出生结局。
8.3.3.4. 关于触摸和按摩的建议
- 67
如果一位女性选择在分娩时使用曾教给分娩同伴的按摩技巧，请支持她的选择。[2007]
8.3.4. 在水中劳动
8.3.4.1. 介绍
温特顿报告建议，所有产科单位都应为妇女提供分娩和水中分娩的选择。95然而，在分娩期间实际用水的妇女人数并没有得到很好的报告。1994年4月至1996年3月期间的一项调查发现，英格兰和威尔士0.6%的婴儿在水中出生，其中9%是在家出生的。126分娩期间用水的差异似乎很大，据一家生育中心报告，多达80%的妇女在分娩期间用水，多达79%的妇女在水中分娩。127
8.3.4.2. 以前的指导方针
NICE剖腹产指南中回顾了水分娩。6该指南回顾了一项系统综述、一项随机对照试验和一些其他观察性研究，并建议应告知妇女，分娩期间浸入水中尚未被证明会影响CS的可能性，尽管它可能会影响其他结果。
8.3.4.3. 所包含研究的描述
进行了一次系统性审查，确定了一次纳入审查的RCT。系统审查包括八项试验。128[EL=1+]在八个试验中，有六个试验检查了第一阶段的水中劳动，一个试验检查的是第二阶段的水中劳作，还有一个试验调查了第一阶段用水的时间。另一项RCT检查了第一阶段用水与增加用水的有效性。129[EL=1−]
目前还没有相关的研究涉及水分娩的卫生措施。
8.3.4.4. 审查发现
8.3.4.4.1. 用水与其他方法的比较
妇女的成果
系统综述中四项试验结果的荟萃分析128[EL=1+]表明，分娩第一阶段用水可减少硬膜外/脊髓镇痛/麻醉的使用（OR 0.84[95%可信区间0.71-0.99]）。一项试验报告，与不在水中劳动的妇女相比，在水中劳动妇女的报告疼痛显著减轻（OR 0.23[95%可信区间0.08-0.63]）。
综述中对四项试验进行的荟萃分析显示，在水中劳动的妇女和不在水中劳动妇女之间，没有证据表明第一和第二阶段的分娩持续时间存在差异。六项试验报告了仪器出生率和CS。这些试验的荟萃分析结果表明，总体上没有证据表明存在任何差异：工具性阴道分娩率（用水的OR为0.83[95%可信区间0.66-1.05]）和CS率（用水为1.33[95%置信区间0.92-1.91]）。
在水中分娩的会阴创伤方面没有证据表明存在差异：会阴切开术（OR 0.89[95%CI 0.68-1.15]）、二度撕裂（OR 0.90[95%CI 0.56-1.23]）或三度/四度撕裂（OR1.38[95%CI 0.85-2.24]）。128[标高=1+]
新生儿结局
五项试验报告了5分钟时的Apgar评分，5分钟时评分低于7分的婴儿数量没有差异（OR 1.59[95%CI 0.63至4.01]）。两项试验报告了新生儿病房的入院情况，没有发现任何差异证据（OR 1.05[95%CI 0.68至1.61]）。在四项试验中报告了感染率，发现感染率很低（6/629比3/633；OR 2.01[95%CI 0.50-8.07]）。
8.3.4.4.2. 用水时间
系统回顾中的一项试验比较了第一产程中早期与晚期浸入的情况，发现早期组的硬膜外镇痛率显著较高（42/100比19/100；OR 3.09[95%可信区间1.63至5.84]），并且增加了分娩次数（57/100比30/100；OR3.09[95%CI 1.73至5.54]）。130
8.3.4.4.3. 增加用水与用水
一项试验比较了第一产程中增强与浸入水中的效果。129【EL=1−】结果表明，用水降低了增加率（RR 0.74，P=0.001），并提高了某些方面的满意度（行动自由MD 1.46，P=.001；隐私MD 1.18，P=0.03；护理满意度MD 1.07，P=0.49）。更多的婴儿使用水进入新生儿病房（新生儿病房6/49（水），0/50（空气），P=0.01），但没有证据表明脐带动脉pH值或感染率存在差异（脐带动脉pH值7.26（水）、7.25（空气）、P=0.97；感染8/49（水），9/50（空气），P=0.78）。
8.3.4.5. 证据陈述
在水中劳动可以减少疼痛和局部镇痛的使用。有证据表明，在比较用水和不用水的劳动时，不良结果没有显著差异。没有足够的证据表明分娩时用水的时间。
没有关于水下分娩卫生措施的高质量证据。
8.3.4.6. 关于水中劳动的建议
- 68
为妇女提供在水中分娩以缓解疼痛的机会。[2007]
- 69
对于在水中劳动的妇女，每小时监测一次妇女和水的温度，以确保妇女感到舒适，不会发热。水温不应超过37.5°C。[2007]
- 70
使用微生物部门同意的协议保持浴缸和分娩池清洁，如果是分娩池，则按照制造商的指南。[2007]
8.3.5. 出生舞会
8.3.5.1. 可用证据概述
目前还没有研究证实分娩期间使用避孕球的情况。
8.3.5.2. 证据陈述
没有证据表明出生球对分娩经验或临床结果有任何影响。
8.3.6. 注射性水疱
8.3.6.1. 所包含研究的描述
确定了两项系统性审查，两项审查了相同的四项RCT，以检查皮肤注水的有效性。85,125[标高=1+]
8.3.6.2. 审查发现
这四个试验的质量从一般到良好，样本量从35到272不等。报告背痛或严重背痛的分娩妇女进入试验。三个试验描述了充分的随机性，三个是双盲安慰剂对照试验，三个试验是在意向治疗的基础上进行分析。在所有病例中，都有一些数据缺失，因为女性在试验终点之前分娩[范围为4%至30%]。试验之间的差异意味着不可能汇集数据。根据VAS测量，在所有四个试验中，皮内注射无菌水后，背部疼痛在45至90分钟内显著减轻。在一项比较皮下注射和皮内注射水的试验中，发现两者与皮下注射生理盐水的对照组疗效相似。尽管有疼痛缓解的报告，但在三个试验中，实验组和对照组在随后使用镇痛方面没有显著差异。在一项试验中，实验组的后续镇痛使用率高于对照组，对照组的女性接受按摩、沐浴并鼓励她们活动。在这项试验中，对照组的妇女比实验组的妇女更有可能表示，她们将为随后的分娩选择相同的止痛方案。在其他三项试验中，接受过皮肤水注射的女性更有可能表示，她们会在未来分娩时选择同样的选择。没有试验报告重复注射的影响。
这种止痛方法的一个主要缺点是，许多女性在进行皮内注射时都会感到剧烈的刺痛。在瑞典进行了一项RCT，以比较皮内注射与皮下注射无菌水时的感知疼痛。131[EL=1+]这项工作涉及100名健康女性（非孕妇/分娩期），采用交叉设计进行了盲对照试验。使用VAS测量自感疼痛。研究结果表明，皮内注射比皮下注射痛苦得多（平均60.8毫米对41.3毫米，P<0.001）。然而，目前尚不清楚这一发现是否适用于劳动妇女。
8.3.6.3。证据陈述
目前缺乏证据表明注射水丘疹对分娩经验或临床结果有好处。
8.3.6.4. 关于注射性水疱的建议
- 71
不要使用注射水丘疹。[2007]
8.3.7. 补充和替代疗法
8.3.7.1. 以前的指导方针
剖腹产指南审查了分娩期间妇女补充和替代疗法的有效性和安全性。6该指南包括一项系统综述，包括七项试验和五项观察性研究。在指南中，建议告知妇女，分娩期间使用的补充疗法（如针灸、芳香疗法、催眠、草药产品、营养补充剂、顺势疗法药物和中药）对CS可能性的影响尚未得到适当评估，在推荐此类干预措施之前，还需要进一步研究。
8.3.7.2. 穴位按压与针灸
8.3.7.2.1. 所包含研究的描述
确定了四个质量合理的RCT。132–135韩国的一项试验（干预n=36；对照n=39）将SP6穴位按压与在同一点接受触摸的对照组进行了比较。132在挪威进行的第二项试验（干预组n=106；对照组n=92）将接受针灸治疗的女性与未接受针灸或安慰剂治疗的女性进行了比较。135同样在挪威进行的第三项研究将针灸与假针灸进行了比较（干预n=106；对照n=102）。134还确定了一项涉及90名女性的瑞典研究（干预n=46；对照n=44）。对照组没有服用任何形式的安慰剂。133虽然调查分娩时穴位按压效果的试验单独报道，但使用这三项针灸试验进行了一项新的荟萃分析，因为它们被认为具有合理的同质性。[标高=1+]
8.3.7.2.2. 审查发现
有证据表明，与SP6触摸相比，SP6穴位按压后疼痛评分降低（WMD−1.20[95%CI−2.04 to−0.36]），但没有证据表明药物镇痛的使用存在差异（RR 0.54[95%CI 0.20 to 1.43]）。
随机对照试验的荟萃分析显示，针灸显著减少了药物止痛的使用（两项试验RR 0.74[95%CI 0.63至0.86]）、硬膜外镇痛（两项试验RR 0.45[95%CI 0.29至0.69]）和催产素增加分娩的需要（两项试验RR 0.58[95%CI 0.40至0.86]）。针刺后疼痛评分（一项试验MD−0.20[95%CI−0.80至0.40]）或自然阴道分娩率（三项试验RR 1.03[95%CI 0.97至1.09]）没有差异。未调查产妇满意度、产妇和新生儿并发症等结果。
8.3.7.3. 催眠术
8.3.7.3.1. 所包含研究的描述
2004年发表的一项系统综述涉及五项随机对照试验和14项比较研究，但此处仅包括随机对照试验的证据。136所有随机对照试验均在英国或美国进行。[EL=1+]
8.3.7.3.2. 审查发现
对随机对照试验的荟萃分析表明，催眠显著减少了药物镇痛的使用（三个试验RR 0.51[95%CI 0.28至0.98]）和增加劳动的需要（两个试验RR0.31[95%CI0.18至0.52]）。没有考虑其他结果。
8.3.7.4. 芳香疗法
8.3.7.4.1. 所包含研究的描述
确定了一项涉及新西兰一个RCT的系统审查。137研究对象包括22名多产妇女。干预组的女性在洗澡时服用生姜精油或柠檬草精油，并要求她们洗澡至少1小时。[标高=1+]
8.3.7.4.2. 审查发现
药物镇痛的使用（RR 2.50[95%CI 0.31至20.45]）、自然阴道分娩的发生率（RR 0.93[95%CI 0.67至1.28]）、器械分娩（RR 0.83[95%CI0.06至11.70]）或CS（RR 2.5 4[95%CI 0.11至56.25]）没有差异。没有调查其他结果。
8.3.7.5. 音乐
8.3.7.5.1. 所包含研究的描述
2003年公布的一项涉及110名劳动妇女的RCT（干预n=55；控制n=55）为本小节提供了证据。138干预组的女性听了3个小时没有歌词的软音乐，而对照组的女性则不听音乐。试验在泰国进行。[标高=1+]
8.3.7.5.2. 审查发现
该试验比较了使用两个VAS得出的分数，并显示疼痛感和痛苦感（疼痛感（三次前测和后测三小时）均显著降低：F（1107）=18.69，P<0.01，效应大小=0.15；疼痛困扰（如上所述）：F（1107）=14.87，P<0.001，影响大小=0.12）。没有调查其他结果。
8.3.7.6. 音频镇痛
8.3.7.6.1。所包含研究的描述
再次，纳入了一项纳入系统审查的RCT。137[EL=1+]这是在英国进行的，并于1965年出版。研究人群包括25名劳动妇女。干预组的女性接受了由设置为120分贝的“海噪音”白色声音组成的听觉镇痛，而对照组则接受了最大为90分贝的海噪音。
8.3.7.6.2. 审查结果
该试验报告了母亲对所接受的护理的满意度，没有显示出差异的证据（RR 2.00[95%CI 0.82至4.89]）。没有其他可用结果。
8.3.7.7. 证据陈述
一些小型研究表明，使用针灸、穴位按压和催眠治疗分娩疼痛。缺乏其他结果的证据。
针灸似乎与减少药物镇痛和增强的使用有关，但没有降低疼痛评分。
催眠似乎与减少使用药物缓解和增加疼痛有关。疼痛评分缺乏证据。
缺乏高水平的证据表明，音乐、芳香疗法或音频镇痛会影响女性的分娩疼痛或其他结果。
8.3.7.8. 补充疗法建议
- 72
不要提供针灸、穴位按压或催眠，但不要阻止希望使用这些技术的女性这样做
- 73
支持播放女性分娩时选择的音乐。[2007]
8.3.7.9. 非侵入性分娩技术的研究建议
- 13
随机试验和定性研究相结合，应调查在分娩和分娩期间使用非侵入性技术的一揽子护理对妇女分娩体验的影响。这应包括研究，探讨一揽子护理的哪些方面影响妇女的经验以及产妇和新生儿的结局。
8.4. 非药物镇痛
8.4.1. 介绍
本节涵盖TENS，它再次不需要专业监督。
8.4.2. 复习问题
是否有证据表明，以下药物和非药物止痛和局部镇痛的类型、频率和给药方式会影响疗效？
8.4.3. 经皮神经电刺激（TENS）
8.4.3.1. 纳入研究的描述
确定了1997年进行的一次系统审查。139（n=877:TENS n=436；对照组（假TENS或不治疗）n=441）。系统回顾包括十项RCT，其中三项RCT比较了TENS与非TENS，七项RCT对比了TENS和假TENS，一项RCT同时比较了两者。只有一名RCT达到了足够的致盲水平。[标高=1+]
8.4.3.2. 审查结果
10项随机对照试验报告了疼痛结果测量结果。测量方法没有一致性，但没有研究记录TENS和对照组之间的疼痛强度或疼痛缓解得分有任何差异。在八项随机对照试验中报告了额外镇痛干预的必要性。没有证据表明这种需求存在差异（合并RR 0.88[95%CI 0.72至1.07]）。在十项随机对照试验中，没有不良事件的报告。
8.4.3.3. 证据陈述
有高度证据表明，TENS在既定分娩中不是一种有效的止痛药。目前还没有高级证据表明TENS在分娩潜伏期的镇痛作用。
8.4.3.4. 关于TENS的建议
- 74
不要向已分娩的妇女提供经皮神经电刺激（TENS）。[2007]
8.5. 吸入镇痛
8.5.1. 介绍
这种形式的镇痛自1962年开始使用，自1970年起批准助产士使用。它包括女性通过口罩或口罩吸气。它的优点是作用迅速，不累积，不会通过胎盘影响婴儿。
8.5.2. 一氧化二氮
8.5.2.1规定。所包含研究的描述
确定了2002年发表的一份系统综述。140该研究包括八项对照研究和八项观察性研究。[EL=2+]虽然大多数研究包括使用50%的氧化亚氮浓度，但有九项研究涉及对30%至80%的不同浓度进行比较。由于所包括的方法不一致，因此对结果进行了描述性总结。
8.5.2.2. 审查发现
11项研究充分报道了镇痛效果。尽管没有明确、定量、客观的证据，但有七项研究描述了氧化亚氮的显著镇痛作用，两项研究报告称，即使在研究期结束后，女性仍选择继续使用氧化亚氮。
一项研究报告了一氧化氮对子宫收缩的影响，但未观察到任何变化。另一项研究没有发现对分娩进度的影响。据报道，氧化亚氮引起的恶心和呕吐在5%到36%之间，但在八项研究中没有得到适当的控制。在两个随机对照试验中报告了意识丧失，但这在统计学上并不显著。
四项研究报告了阿普加评分，没有证据表明存在任何差异。一项研究也显示早期神经行为量表没有差异。
8.5.2.3. 证据陈述
有中等程度的证据支持在劳动中使用一氧化二氮。一氧化二氮似乎可以缓解一些疼痛，但会让女性感到恶心和头晕。没有证据表明婴儿受到伤害。
8.5.2.4. 关于氧化亚氮的建议
- 75
确保Entonox（氧气和氧化亚氮的比例为50:50的混合物）可用于所有分娩环境，因为它可以减轻分娩疼痛，但要告知该妇女，它可能会使她感到恶心和头晕。[2007]
8.6. 静脉和肌肉注射阿片类药物用于分娩
8.6.1. 介绍
哌替啶被广泛用作分娩期间的止痛药。它易于管理，而且中央助产士委员会在1950年批准了它，这可能是它广泛使用的原因之一。
哌替啶在英国引入临床实践之前没有进行随机对照试验，其镇痛效果可能部分是由于其镇静作用。
8.6.2. 阿片类药物的肌肉内使用
8.6.2.1. 肌内（IM）阿片类药物与安慰剂
8.6.2.1.1. 哌替啶与安慰剂
所包含研究的描述
两个双盲随机对照试验比较了IM哌替啶和IM安慰剂。第一次试验（n=224）是在系统综述中报告的。141,142[EL=1+]第二次RCT在香港进行，共有50名女性参与。143[标高=1+]
审查发现
一项系统综述中报告的RCT发现，与服用哌替啶的妇女组相比，服用安慰剂组的妇女在分娩期间（83%对71%，P=0.04）和分娩后（54%对25%，P=0.00004）对疼痛缓解感到不满意的人数明显增多。值得注意的是，两组中对疼痛缓解不满意的女性人数都很高。同样，更多的护理者对安慰剂不满意。没有调查其他结果。
在香港进行的第二次RCT的结果支持这些发现。143[EL=1+]服用哌替啶组（n=25）的女性与服用安慰剂组（n=25）的女性相比，服药30分钟后VAS疼痛评分显著降低（哌替定：中值变化−11 mm；安慰剂：中值变化+4 mm，P=0.009）。在30分钟时，哌替啶组的VAS中位数评分显著低于对照组（54对78 mm，P=0.01）。与对照组的一名女性相比，接受哌替啶治疗的组中有八名女性不需要进一步镇痛（P=0.01）。给药30分钟后，女性还被要求在利克特5分量表上评定她们对疼痛缓解的满意度。哌替啶组女性的得分显著高于对照组，但两者都没有很高的得分（哌替定组的中位数为2，对照组为1）。哌替啶组8%的女性对疼痛缓解完全不满意，而对照组为60%。
8.6.2.2. IM阿片类与IM阿片类：不同的阿片类
8.6.2.2.1. 纳入研究和审查结果的描述
曲马多与哌替啶
两项系统评价包括三项分娩镇痛的曲马多100 mg与哌替啶50−100 mg的随机对照试验。141,142[EL=1+]试验规模从40到60名女性不等，共有144名女性参与。
两项试验报告了给药后1-2小时内女性对疼痛缓解的满意度，两组之间均无显著差异（不满意疼痛缓解的女性：15/50对13/49；OR 1.18[95%可信区间0.49-2.84]）。第三次试验报告了服用镇痛药后的VAS评分，服用哌替啶的女性组的VAS得分明显低于服用曲马多的女性组（平均值66.10 mm[SD 18.34 mm]对52.91 mm[SD 22.23 mm]；WMD 13.20 mm[95%可信区间0.37至26.03 mm]）。所有试验均包括分娩期间恶心/呕吐的测量，对结果的荟萃分析显示两种药物之间无显著差异（6/74对9/70；OR 0.63[95%可信区间0.21-1.84]）。同样，对研究结果的荟萃分析显示，曲马多和哌替啶在嗜睡/困倦方面没有显著差异（16/74对22/70；OR 0.61[95%CI 0.29至1.29]）。出生方式没有发现显著差异。未评估新生儿结局。
土耳其最近进行的一项RCT（n=59）报告称，与曲马多（100mg）相比，哌替啶（100mg。144[EL=1+]在5点Likert疼痛强度量表中，哌替啶给药后1小时的中位数得分为4分，曲马多为5分（P<0.05）。服用曲马多的女性在服药1小时后恶心和疲劳的发生率也明显较高（恶心：1/29比9/30，P=0.004；疲劳：15/29比23/30，P=0.045）。这项研究的结果有点难以解释，因为不清楚对任何给定的比较应用了哪些统计检验。在本研究中，新生儿呼吸抑制的发病率很高，哌替啶组出生的婴儿中有三名出现，曲马多组有七名出现。据报道，通过“ICU辅助氧气治疗”，所有患者均痊愈。未给予阿片剂拮抗剂。哌替啶组和曲马多组在1分钟时的平均Apgar评分分别为7.76（标准偏差1.06）和7.13（标准偏差1.38），在5分钟时分别为9.28（标准偏差0.65）和9.17（标准偏差0.91）。
美普他唑与哌替啶
本节的证据来自上述小节中确定的两项系统性审查，包括比较哌替啶和曲马多的相同七项试验。141,142[两者EL=1+]在六项试验中，将100 mg美普他唑（Meptad®）与类似剂量的哌替啶进行比较。在一项试验中，比较了75 mg美普他唑和50 mg哌替啶。这些试验共涉及1906名女性，试验规模从10名到1035名不等。
采用多种结果测量来评估疼痛缓解情况，例如给药后1-2小时疼痛缓解不满意、VAS（0-100）、分娩期间需要额外疼痛缓解以及使用硬膜外镇痛。在这些研究中，发现两种药物的镇痛效果相似，但不同的结果测量之间没有显著差异。三项试验调查了恶心和呕吐。在其中两个试验中，没有显著差异，但最大的试验（n=1035）表明哌替啶可显著减少恶心和呕吐（184/498对141/507；OR 1.52[95%可信区间1.17至1.98]）。由于大型试验的主导效应，三个试验的荟萃分析保留了这一显著差异（OR 1.37[95%CI 1.09至1.72]）。这项大型试验是唯一一项调查嗜睡/困倦的研究，发现服用哌替啶的女性与服用美普他唑的女性相比，嗜睡/嗜睡的发生率明显更高（202/522比147/513；OR 0.64[95%CI 0.49至0.83]）。在出生方式、胎儿窘迫、Apgar评分、新生儿死亡或新生儿病房入院方面没有发现显著差异。只有大型试验报告了纳洛酮给药作为一项结果测量，其中哌替啶组女性所生婴儿的纳洛酮使用率有较高的趋势（231/496对198/479；OR 0.81[95%CI 0.63-1.04]）。该综述的作者没有对纳洛酮给药的高发病率发表评论，尽管应该注意的是，根据英国复苏委员会的建议，在目前的英国实践中，纳洛酮的使用频率要低得多。
二吗啡与哌替啶
一名英国RCT比较了IM二吗啡（n=65）和IM哌替啶（n=68）。145[EL=1+]无生育史的女性随机接受150mg哌替啶IM或7.5mg二氢吗啡IM。多胎女性随机接受100mg哌替啶或5mg二氢吗啉IM。所有参与者在服用试验药物的同时服用了止吐药丙氯嗪。与哌替啶相比，两种疼痛缓解措施更倾向于使用二吗啡：给药后1-2小时的VAS评分（0-100）（58对67；WMD−9.00[95%CI−10.21至−7.79]，P<0.0001）和给药后1至2小时对疼痛缓解不满意的女性（35对56；RR 0.63[95%CI 0.43至0.94]，P=0.02）。服用二吗啡的妇女组在分娩期间的呕吐也显著减少（11对28；RR 0.39[95%CI 0.17-0.86]，P=0.02）。分娩期间的嗜睡或嗜睡、出生方式、5分钟Apgar评分或新生儿死亡/入住新生儿重症监护室（NICU）没有发现显著差异。被分配到哌替啶组的女性从第一次给药到分娩的时间更短（4.5小时对4.9小时，WMD 0.40小时[95%CI 0.26至0.54小时]）。这表示24分钟的差异，这在临床上不太可能显著。
五唑嗪与哌替啶
六项双盲随机对照试验比较了40–60 mg五唑嗪和100 mg哌替啶。试验规模从60到180名女性不等，包括678名女性，并在两次系统审查中进行了总结。141,142[EL=1+]根据对所有六项研究结果的荟萃分析，两组之间在疼痛缓解方面没有发现显著差异（以服用后1-2小时对疼痛缓解不满意的女性衡量）：OR 0.99[95%CI 0.70至1.39]。五项研究的数据显示，更多的患者需要进一步镇痛（OR 1.95[95%CI 1.31-2.89]）。尽管所涉及的数字很小，并且没有达到统计显著性（OR 0.56[95%CI 0.30至1.07]），但五唑嗪组分娩期间恶心呕吐的女性人数有减少的趋势。分娩时的困倦/嗜睡没有显著差异。很少有试验报告了其他结果，而且在报告的情况下，所涉及的数字很小，差异在统计学上并不显著。
8.6.2.3. IM阿片类与IM阿片类：相同阿片类，不同剂量
8.6.2.3.1. 所包含研究的描述
20世纪70年代进行的两项试验比较了较高和较低剂量的哌替啶。以上概述的两次系统审查都报告了这两种情况。141,142共有173名女性参与了这两项研究。两次系统评价中报告的一项试验将曲马多50 mg（n=30）与100 mg（n=30）进行了比较。141,142
8.6.2.3.2. 审查发现
哌替啶40–50 mg与哌替定80–100 mg
每项研究都使用不同的结果来评估疼痛缓解情况。在更大的研究中，记录了服用后1-2小时女性对疼痛缓解的满意度。两组中有很大比例的女性对疼痛缓解不满意；低剂量组42/55，高剂量组37/57（OR 1.73[95%CI 0.77-3.88]）。较小的研究（每组20人）报告了给药2小时后的数字疼痛评分。两组之间同样没有差异（平均数字疼痛评分）：低剂量1.70（SD 0.63）；高剂量1.35（SD 0.45）；或0.35[95%置信区间0.01至0.69]。这两项研究都报告了额外镇痛（非硬膜外镇痛）的需要，低剂量组的女性需要额外镇痛（28/88比10/85；OR 3.74[95%可信区间1.75-8.00]）。硬膜外镇痛的使用没有报道，可能是因为这些研究是在20世纪70年代进行的，当时硬膜外镇痛的使用还不广泛。这两项研究也对恶心和呕吐的发生率进行了调查，尽管两项研究都发现较高剂量组的恶心和呕吐发生率较高，但这并没有达到统计学意义（9/88比17/85；OR 0.46[95%可信区间0.20-1.06]高剂量组的女性也更容易出现困倦和嗜睡，尽管这种增加也没有达到统计学意义（一项研究显示，11/68比19/65；OR 0.48[95%CI 0.21-1.07]）。没有其他孕产妇结局的报告。新生儿结局仅由较小的研究进行调查，其中高剂量组的一名婴儿需要复苏，一名需要纳洛酮，而低剂量组则没有。
曲马多50 mg与100 mg
该试验的结果表明，低剂量组的更多女性在给药后1-2小时对疼痛缓解不满意（27/30对7/30；OR 14.44[95%可信区间5.24-39.74]）。副作用罕见，在高剂量组中更为普遍，但这些差异没有达到统计学意义（恶心或呕吐：1/30对3/30，or 0.35[95%CI.005至2.61]；嗜睡或嗜睡：2/30对3/30，or 0.65[95%CI0.11至4.00]）。每组有一个工具分娩和一个剖腹产。没有考虑其他结果。
8.6.3. 静脉注射阿片类药物
8.6.3.1. 静脉注射阿片类药物与安慰剂
8.6.3.1.1. 静脉注射哌替啶与静脉注射安慰剂
所包含研究的描述
对两项随机对照试验进行了回顾，将静脉注射哌替啶与静脉注射安慰剂（生理盐水）进行了比较。第一项是双盲随机对照试验，主要是为了研究哌替啶对难产的影响，将镇痛效果作为次要结果。146[EL=1+]在泰国进行的第二次RCT检查了IV哌替啶的疗效和副作用。147[标高=1+]
8.6.3.1.2. 审查发现
在一项涉及延迟活跃分娩（4-6厘米宫颈扩张，主治产科医生诊断延迟）的女性的RCT中，这些女性被随机分配接受100毫克哌替啶静脉注射（在50毫升生理盐水中持续15分钟）（n=205）或静脉注射安慰剂（n=202）。146[EL=1+]给药后15、30和60分钟使用VAS评估疼痛。服用哌替啶的女性在任何时候的疼痛评分都显著较低（严重疼痛评分（VAS为7-10分）：15分钟时RR为0.87[95%CI为0.78至0.96]；30分钟RR 0.75[95%CI 0.66至0.84]；60分钟RR 0.74[95%CI 0.66至0.84]；第二阶段：RR 0.77[95%CI 0.69至0.86]）。然而，超过66%的女性在服用哌替啶后的第一个小时内将疼痛评分评定为严重。服用哌替啶的女性的副作用发生率明显较高（任何副作用：RR 1.91[95%可信区间1.44至2.53]；恶心：RR 1.60[95%可信限1.05至2.43]；呕吐RR 1.97[95%可信区1.09至3.55]；头晕RR 4.68[95%可信范围2.59至8.46]）。干预组对催产素强化的需求也显著高于对照组（RR 2.24[95%可信区间1.13至4.43]）。服用哌替啶后，新生儿结局也明显恶化，即：1分钟时Apgar<7：RR 4.11[95%可信区间1.72-9.80]；脐带动脉pH值<7.20:RR 1.55[95%CI 1.13至2.14]；脐带动脉pH值<7.10:RR 3.94[95%CI 1.76至8.82]。阿普加评分在5分钟时无显著差异：阿普加<7分：RR 11.82[95%CI 0.66至210.25]。
在第二次随机对照试验中，要求镇痛的既定分娩期（3-5cm宫颈扩张）的妇女被随机分配给静脉注射哌替啶（n=42）（<75kg的妇女服用50mg，>75kg的女性服用75mg）或静脉注射生理盐水（n=42]（1.0或1.5 ml）。147[EL=1+]恶心和/或呕吐的女性也服用25 mg异丙嗪。女性在给药后15、30和60分钟报告VAS评分。然后在统计分析之前对这些得分进行分类（0=无痛；1–3=轻度疼痛；4–7=中度疼痛；8–10=重度疼痛）。一名观察者在相同的时间间隔内记录了该名女性的生命体征、胎心率（FHR）和镇静水平（采用5点利克特评分法）。干预组和对照组在血压（BP）、脉搏或呼吸频率或FHR方面没有发现显著差异（描述为平均差异，没有统计分析报告）。两组在每个时间间隔的疼痛中位数得分没有发现显著差异。在整个研究期间，对照组每个时间间隔（即0-15分钟、15-30分钟等）的疼痛增量得分平均值显著高于对照组。然而，计算和比较从0–10分制得出的分类得分的平均值是否有意义值得怀疑。干预组的副作用更频繁：恶心/呕吐：n=15，n=2；头晕：n=11，而n=0。作者报告说，在出生方式、阿普加评分或纳洛酮给药方面没有显著差异，但没有给出数字。在分娩后24小时内征求女性对疼痛缓解的意见。虽然干预组中有更多的女性对疼痛缓解的有效性表示肯定，但这一数字仅为23.80%，而对照组为7.10%。
8.6.3.2. IV类阿片：剂量测定
8.6.3.2.1. 静脉注射吗啡
所包含研究的描述
瑞典进行的一项剂量研究调查了第一产程阶段静脉注射吗啡的镇痛效果。148[标高=3]
审查发现
17名产妇（11名未产妇）接受了静脉吗啡注射（每10分钟三次宫缩，持续至少60秒，宫颈扩张至少4厘米），并要求镇痛。如果羊膜没有自发破裂，则进行羊膜切开术。所有女性在每三次收缩后重复注射静脉吗啡（0.05 mg/kg），直到总剂量达到0.20 mg/kg。使用10cm VAS量表测量疼痛强度和镇静水平。女性还被要求在示意图上指出疼痛的位置。每次注射吗啡后，在头三次宫缩后立即进行疼痛评估。研究发现，吗啡可显著降低报告的疼痛强度（初始疼痛强度与吗啡四次给药后的疼痛强度之比：平均值=85 mm【范围53至100 mm】至70.0 mm【范围46至99 mm】，z=2.49，P=0.01，威尔科森检验）。然而，这种减少意味着疼痛从“无法忍受”减轻到“严重”，而不是临床上显著减轻。经历背痛的女性人数从13/14显著减少到4/14（P=0.01），但在14/17名女性中，服用吗啡后腹痛没有减少。服用吗啡后，14/17名女性请求并接受硬膜外镇痛。静脉注射吗啡的镇静效果显著：吗啡给药前与给药后VAS分别为0 mm和78 mm，P<0.05。作者还报告说，几名服用最大剂量吗啡的女性在宫缩期间睡着了，三名女性由于吗啡的严重镇静作用而无法服用所有剂量增量的吗啡。新生儿结局无差异（1分钟和5分钟的Apgar评分）。
8.6.3.3. IV类阿片与IM类阿片
8.6.3.3.1. IV哌替啶与IM哌替定
所包含研究的描述
一项加拿大随机对照试验将静脉注射哌替啶（n=19）与IM哌替啶（n=20）进行了比较。149[标高=1+]
审查发现
IM哌替啶按要求每2小时服用50–100 mg剂量，最大剂量为200 mg。IV组女性接受25 mg的丸剂，然后以60 mg/h的背景输液速率进行输液，如果需要，每小时可额外服用25 mg丸剂。主要的结果测量是分娩期间的疼痛强度，使用10cm VAS在实施镇痛时以及之后每隔30分钟测量一次。其他结果测量包括脉搏率、血压、呼吸频率、药物副作用、镇静水平（5点利克特评分）、出生方式以及产后第二天或第三天对疼痛缓解的满意度评估。婴儿的阿普加评分、生命体征和任何必要的复苏干预措施也被记录下来。在母亲生理测量方面，各组之间没有发现显著差异。静脉注射哌替啶的女性在1.5小时至4.0小时的时间内疼痛评分显著降低。然而，与静脉注射组（平均值121 mg）相比，注射IM组的女性服用哌替啶（平均值82 mg）显著减少。静脉注射组中的四名女性额外服用一剂25 mg哌替啶，一名女性另外服用两剂。IM组有8名女性也使用了安托诺，而IV组只有一名。与服用100 mg哌替啶IM的女性相比，静脉注射组中服用100–150 mg哌蒂啶（平均剂量127 mg）的女性（n=10）的疼痛评分仍显著降低。在副作用、婴儿结局或产后2-3天的女性满意度方面，未发现其他具有统计学意义的差异。
8.6.3.4. IV类阿片与IV类阿片剂
8.6.3.4.1. 布托啡诺vs.哌替啶vs.布托啡诺尔+哌替定
所包含研究的描述
最近的一项美国RCT比较了1 mg布托啡诺、50 mg哌替啶或这两种药物的联合用药（0.5 mg布托啡诺+25 mg哌替啶）。150[EL=1−]每组随机分配15名女性。不幸的是，由于随机分组后失去了数量不详的女性（包括排除了在静脉注射药物七次宫缩内要求硬膜外注射的女性），因此试验中存在潜在的高度偏见。
审查发现
在给药前和给药后第六次和第七次收缩之间，使用0-10语言量表评估镇静水平、疼痛强度和恶心。女性还被要求从疼痛程度检查表中选择词语来描述前两次宫缩的疼痛。所有三种治疗都有显著的，但只有中度的疼痛缓解（给药前后的语言量表得分（平均值）：布托啡诺：7.2（标准偏差0.6）vs 5.5（标准偏差0.8），P<0.05；哌替啶：7.4（标准偏差0.4）vs 5.2（标准偏差0.5），P<0.05；布托啡诺+哌替啶：7.4（SD 0.4）vs 4.7（SD 0.8），P<0.05）。在疼痛缓解程度方面，各组之间没有发现显著差异。不幸的是，该研究没有报告要求或接受额外疼痛缓解的女性人数（该研究以服用研究药物后的第七次子宫收缩结束）。在所有药物治疗后，镇静程度增加到了相似的程度。恶心不受药物治疗的影响。（未报告确切数字，但以图形表示结果。）治疗组之间的FHR异常无显著差异（分别为5、3、5布托啡诺、哌替啶、联合用药）。只有两名婴儿在1分钟时的阿普加评分低于8分（布托啡诺组为6分，哌替啶组为7分）。所有婴儿在5分钟时的阿普加评分均为8分或以上。
8.6.3.5. 静脉自控镇痛（PCA）：不同阿片类药物
8.6.3.5.1. 纳入研究和审查结果的描述
静脉PCA：瑞芬太尼与哌替啶
两个小型英国随机对照试验证明了PCA瑞芬太尼与PCA哌替啶的镇痛效果。151[标高=1+]152[EL=1−]
在最近的一次随机对照试验中，女性接受了40毫克瑞芬太尼（停药2分钟）或15毫克哌替啶（停药10分钟）。151[EL=1+]对疼痛强度（10 cm VAS）、镇静评分（5点利克特评分）、生命体征、恶心和焦虑进行基线评估。镇痛后每30分钟重复一次这些测量，同时评估女性对镇痛的满意度（10点VAS）。还进行了连续脉搏血氧测定，并在PCA开始后进行1小时的连续FHR监测。哌替啶组的一名女性违反了一项方案，她的数据从分析中删除（即，不是意向治疗分析）。瑞芬太尼组有18名女性在分娩前和分娩期间继续使用PCA，而哌替啶组有14名女性。两组中几乎所有女性都使用了安托诺和静脉PCA。两组之间的疼痛强度评分无显著差异（总平均值（SD）瑞芬太尼：6.4 cm（1.5 cm）；哌替啶：6.9厘米（1.7厘米））。恶心、镇静、焦虑或氧饱和度<94%或<90%的时间也没有显著差异。瑞芬太尼在60分钟时的满意度得分显著高于哌替啶（中位数）：8.0[IQR 7.5-9.0]vs 6.0[IGR 4.5-7.5]，P=0.029）。FHR轨迹分类、Apgar评分或脐血pH值无显著差异。哌替啶组婴儿出生后30分钟的神经适应能力评分显著降低，但120分钟后无差异。
在同一家英国医院进行的早期小规模双盲随机对照试验也比较了PCA瑞芬太尼和PCA哌替啶，尽管剂量略有不同。152[EL=1−]9名女性随机接受0.5毫克/千克瑞芬太尼静脉推注，锁定期为2分钟，8名女性随机获得10毫克哌替啶静脉推注（锁定期为5分钟）。在给药前立即使用10cm VAS评估疼痛、恶心和瘙痒，在分娩期间给药后每隔一小时使用一次VAS，在分娩后30分钟再次使用VAS评估。记录女性的生命体征以及1分钟和5分钟的阿普加评分。研究开始时，与哌替啶组相比，瑞芬太尼组接受催产素治疗的女性更多（6/9对2/8）。尽管如此，初始基线平均VAS疼痛评分没有显著差异（哌替啶47 mm；瑞芬太尼48 mm）。据报道，瑞芬太尼组分娩期间疼痛的VAS平均评分显著低于瑞芬太尼组（未给出实际值，但以图形表示小时平均评分）。据报道，瑞芬太尼组女性的产后VAS评分也明显较低（同样未说明实际值）。在恶心或瘙痒方面，两组之间没有发现显著差异。未记录到母亲低血压、心动过缓或呼吸频率<12的发作。服用哌替啶的母亲所生婴儿在1分钟和5分钟时的Apgar评分中位数明显较低（1分钟时的中位数：瑞芬太尼：9[范围9-9]；哌替定：5.5[范围5-8]，P=0.01；5分钟时：瑞芬太尼：10[范围9-10]；哌啶：7.5[范围6-9]，P=0.04）。哌替啶组的一名婴儿被送入新生儿病房。由于担心哌替啶组的新生儿效应，试验提前终止。
静脉PCA：芬太尼与阿芬太尼
在加拿大进行的一项小型双盲随机对照试验比较了芬太尼和阿芬太尼，两者均作为PCA服用。153[EL=1−]芬太尼组（n=11）的女性接受50微克IV的负荷剂量。然后对PCA泵进行编程，使其在锁定5分钟的情况下提供10微克的剂量。维持20微克/小时的背景输液。随机接受阿芬太尼治疗的女性（n=12）接受500微克IV的负荷剂量。PCA泵被编程为提供100微克的剂量，背景输液为200微克/小时。每小时测量一次接受的药物剂量、总剂量、镇静评分和副作用。每30分钟记录一次VAS疼痛评分。通过Apgar评分、脐静脉和动脉血气以及4小时和24小时记录的神经行为评分来评估新生儿影响。两名女性因未能遵守研究方案而退出数据分析（上图中未报告）。两个研究组在人口统计学和产科细节方面相似。两组患者的VAS疼痛评分在宫颈扩张1至3cm（平均[SD]：芬太尼：61.0mm[19.6mm]；芬太尼；67.3mm[29.2mm]）或4至6cm宫颈扩张：芬太尼:54.9mm[24.9mm]之间无显著差异；芬太尼：67.7毫米[20.2毫米]）。然而，阿芬太尼组在宫颈扩张7-10cm时的平均VAS疼痛评分显著高于芬太尼治疗组（64.6 mm[12.2mm]对85.7 mm[13.9mm]，P<0.01）。镇静、恶心或瘙痒发生率的VAS评分无显著差异。接受阿芬太尼治疗的12名女性中，有5名表示疼痛缓解不足，而芬太尼组（NS）的9名女性中有一名表示疼痛减轻不足。新生儿的Apgar评分、神经行为评分、脐静脉pH值或纳洛酮需求量在新生儿结局方面没有显著差异。
8.6.4规定。分娩时静脉注射和静脉注射阿片类药物的患者控制管理
8.6.4.1. IV PCA类阿片与IM类阿片
8.6.4.1.1. 所包含研究的描述
一项RCT被确定为比较IM二吗啡和IV PCA二吗啡用于分娩镇痛。154[EL=1+]在英国进行的第二项小型非盲RCT比较了经PCA的瑞芬太尼（n=18）和100mg哌替啶IM（+止吐药）（n=118）（每组13名初产妇）。155[EL=1−]
8.6.4.1.2. 审查发现
IV PCA二吗啡与IM二吗啡
该试验于2000年至2002年在苏格兰进行，指定女性接受5 mg二吗啡IM（多次妊娠女性）或7.5 mg二吗啉IM（初孕女性），或1.2 mg二吗啡碱IV的负荷剂量，并设置PCA泵，以在5分钟的锁定期内（最大剂量1.8 mg/小时）提供每剂量0.15 mg的二吗啡（IM组n=177；IV PCA组n=179）。主要结果是分娩期间的镇痛需求和妇女对疼痛缓解的满意度。还记录了妇女对分娩疼痛、副作用以及妇女和婴儿的临床结果的看法。分娩过程中的疼痛强度使用四级疼痛的言语描述和10 cm VAS进行测量。在整个分娩过程中，每小时重复一次宫缩期间的疼痛评分。初次妊娠妇女和多次妊娠妇女的发现分别报告。
初产妇中，PCA组的镇痛效果明显低于IM组（IM平均3.2 mg/h；PCA平均1.7 mg/h；差异1.5 mg/h[95%可信区间1.1-1.9 mg/h]，P<0.001）。PCA组的女性更有可能选择硬膜外麻醉，并且在婴儿出生之前不太可能继续参与试验，尽管这些差异没有达到统计学意义。大多数女性（两组均超过80%）使用了额外的镇痛，例如安托诺或TENS）。多次妊娠妇女的结果相似。同样，与IM组的女性相比，PCA组的女性使用的二氢吗啡明显更少（IM平均3.1 mg/h；PCA平均1.6 mg/h；差异1.6 mg/h[95%可信区间1.1-2.0 mg/h]，P<0.001）。与IM二吗啡相比，使用静脉注射PCA二吗啡完成分娩的多胎妊娠妇女明显更少（61%对79%，RR 0.77[95%CI 0.61至0.97]，但两组之间对硬膜外的需求相似，远低于初产妇（15%）。PCA组妇女产后6周对产时疼痛缓解的满意度较低。与IM组的女性相比，PCA组的初乳期女性更有可能表示他们对使用二吗啡非常不满意（PCA为35%，IM为7%，RR为5.08[95%CI为2.22至11.61]）。PCA组中只有34%的初孕妇女报告他们会再次使用吗啡，而IM组为61%（RR 0.56[95%CI 0.40-0.79]）。多次妊娠妇女的发现与此类似，更多的妇女表示对PCA二吗啡非常不满，而PCA组中表示将再次使用PCA的妇女则少得多。此外，PCA组44%的孕妇认为分娩时疼痛缓解过迟，而IM使用者的这一比例为19%（RR 2.32[95%可信区间1.21-4.49]）。IM组初产妇的平均VAS评分显著低于PCA组（6.7比5.3，差异1.4[95%CI 0.8比2.0]）。平均最大VAS得分没有差异。多次妊娠妇女报告的分娩期间疼痛强度没有发现显著差异。两组妇女和婴儿的临床结果相似。作者解释了PCA二吗啡治疗效果相对较差的原因，称女性和助产士似乎对PCA及其缓解产时疼痛的能力缺乏信心。大多数被分配到PCA组的女性只使用了一小部分可能可用的二吗啡，并很快转向其他形式的镇痛。
静脉PCA瑞芬太尼与IM哌替啶
在英国进行的一项非盲随机对照试验将瑞芬太尼通过PCA（20微克，20秒内推注，3分钟锁定，无背景输注）（n=18）与100mg哌替啶（+止吐药）（n=18）（每组n=13名初产妇）进行了比较。155[EL=1−]使用10 cm VAS评估疼痛。镇静和焦虑用类似的量表进行评估。同时记录恶心程度和生命体征。所有测量均在镇痛前进行，此后每30分钟进行一次。所有女性均采用连续脉搏血氧饱和度监测。PCA瑞芬太尼组在给药后60分钟的疼痛评分和给药后前2小时的最大疼痛评分明显较低（1小时的中位数评分：72对48，P=0.0004；2小时的最高评分：82.5对66.5，P=0.009）。瑞芬太尼组的女性和助产士对“整体有效镇痛”的评估均显著高于对照组。对于两名服用哌替啶和七名服用瑞芬太尼的女性，血红蛋白饱和度≤94%。两组之间的最小饱和度没有显著差异。两组女性的最低记录通气率没有显著差异。两组恶心呕吐的女性人数无显著差异（哌替啶n=10，瑞芬太尼n=5，P=0.06）。瑞芬太尼组自然阴道分娩的女性明显较少（11/18对16/17，P=0.04）。作者报告两组之间的阿普加评分没有差异；然而，这是基于未接受硬膜外治疗的女性亚组的数据。
8.6.4.1.3. 证据陈述
无论药物、给药途径或给药方法如何，注射用阿片类药物对分娩疼痛的影响有限。曲马多、甲哌噻诺和五唑嗪在英国没有广泛使用，迄今为止的证据显示，它们没有比哌替啶更具优势。有有限的证据表明，与其他研究的阿片类药物相比，二吗啡（IM）提供了更有效的镇痛作用，对女性的副作用最小。
缺乏证据表明最佳剂量或给药途径，以及阿片类药物对婴儿长期行为，特别是喂养行为的影响。
8.6.4.1.4. 静脉注射/肌肉注射阿片类药物的建议
- 76
确保哌替啶、二氢吗啡或其他阿片类药物可用于所有分娩环境。告知该妇女，这些药物在分娩期间只能缓解有限的疼痛，可能对她（困倦、恶心和呕吐）和她的婴儿（可能持续几天的短期呼吸抑制和困倦）都有显著的副作用。[2007]
- 77
告知妇女哌替啶、二氢吗啡或其他阿片类药物可能会干扰母乳喂养。[2007]
- 78
如果使用静脉或肌肉注射阿片类药物，还应服用止吐药。[2007]
- 79
女性在服用阿片类药物后2小时内或感到困倦时，不应进入水中（分娩池或浴缸）。[2007]
8.6.4.1.5. 静脉注射/肌肉注射阿片类药物的研究建议
- 14
比较哌替啶[IM]和二氢吗啡[IM]的疗效，并探索最佳剂量的RCT。结果应包括镇痛效果、短期和长期新生儿结局（包括母乳喂养）。
