Ki67在局部肾上腺皮质癌全切除术后的主要预后作用

肾上腺皮质癌（ACC）是一种罕见但侵袭性很强的肿瘤，总体预后较差(1–4). 药物治疗的反应有限，直到最近，对晚期疾病患者进行的第一次随机试验才确定阿霉素、足叶乙甙、顺铂和米托坦为一线细胞毒性治疗(5). 然而，该试验也证明了系统治疗的局限性，中位总生存期（OS）仅为15个月，强调了早期诊断和适当的初始治疗的重要性。尽管手术切除的策略，如开放或腹腔镜手术仍有争议(6–8)手术是最初ACC治疗的主要手段，目前是治愈该病的唯一现实机会。然而，即使在完全切除后，ACC患者的复发风险仍然很高。

作为对这一临床挑战的回应，经常推荐使用米托坦辅助治疗(2，9). 虽然米托坦在这种情况下对预防复发有显著疗效(10)，它有广泛的副作用并影响激素(11–13)和药物(14)新陈代谢。另一个辅助措施是照射肿瘤床(15，16)但不是全部(17)研究表明，在预防局部复发方面有疗效，但不能延长无复发生存期（RFS）或OS。因此，所有当前的治疗概念都存在疗效不确定和毒性显著的缺点。因此，将这些治疗局限于复发风险高的患者是非常重要的，而复发风险在ACC患者中是高度可变的(1，18–21).

尽管组织病理学评分用于区分良性和恶性肾上腺肿瘤，但尚未对其预后价值进行研究。最近，一些与临床结果相关的分子标记物被鉴定出来(22)甚至对治疗反应有预测价值(23，24). 然而，大多数应用技术需要新鲜冷冻的肿瘤材料，这些标记物都没有在大型患者队列中进行评估。因此，我们开始从常规诊断检查中确定预后因素，为根治性切除术后的辅助治疗提供指导。为此，我们利用了欧洲肾上腺肿瘤研究网络（ENSAT）中大量ACC患者的详细临床和组织病理学注释。

患者和方法

患者选择

1979年至2011年间确诊为ACC的患者来自德国ACC登记处，符合以下纳入标准：组织学证实的ACC和局限性疾病[ENSATⅠ-Ⅲ期(18)]完全（R0）切除后。根据手术和病理报告判断切除状态。此外，除非死亡时间更早，否则必须进行至少12个月的随访。德国队列中三分之二的肿瘤样本由国家参考病理学家（W.S.）审查。对计算Weiss、van Slooten和Hough建议的分数以及Mib1（Ki67）免疫组织化学染色所需的所有项目进行评估。分析中包含的更多临床信息见表1和2米托坦治疗定义为术后3个月内用米托坦进行辅助治疗；激素产生被记录为任何生化证明的肾上腺皮质激素过量。

作为一个独立的验证队列，来自三个欧洲国家的患者根据上述相同的纳入标准从ENSAT ACC登记簿中确定。在该队列中，分析了预定义的临床参数子集，如年龄、性别、ENSAT分期（肿瘤大小、淋巴结状态和VTT）、肿瘤内分泌活性、辅助米托坦治疗以及Ki67。

这两个登记处都得到了所有参与中心当地伦理委员会的批准，所有患者都提供了书面知情同意书。

结果定义和统计分析

本研究预先指定的主要终点为RFS，其定义为首次手术与疾病复发、任何原因导致的死亡或最后随访日期之间的时间间隔。作为次要终点，OS是从第一次手术之日到因任何原因死亡或最后一次随访计算的。使用Kaplan-Meier方法估计初次手术后一段时间内的RFS和OS发生率。通过单变量和多变量Cox回归模型确定人口统计学参数和临床特征对RFS和OS预后的重要性。Ki67<5%和肿瘤大小<5cm为最低分类。

对于诊断分数，采用不同的策略来考虑个体残差分析的局限性。根据探索性分析模型构建基于逐步、正向和反向选择，使用P（P）-值标准在0.05到0.25之间。肿瘤大小是一个连续的因素，并根据截止值进行探讨。肿瘤大小的潜在截止值预先指定为5、8、11、15和20cm。此外，还考虑了包括因子数、得分统计、Cox模型中风险变化的贡献以及使用预测因子对生存曲线估计的差异。进行了鞅残差分析，表明连续Ki67拟合良好，并以5%或10%的等距增长探索分组。对多变量模型进行了广泛的敏感性分析，包括、排除和交换最初探索的模型中的潜在因素。采用对数秩检验和双向检验对各组进行比较P（P）-值。中位事件发生时间和风险比（HR）的估计值采用95%置信区间（CI）。

结果

患者队列和特征

来自德国注册中心的319名患者和来自七个欧洲中心的另外250名患者符合预先规定的纳入标准。初步诊断时的患者特征总结如下表1虽然两组之间的肿瘤分期和大多数其他临床项目没有差异，但德国队列中接受辅助米托坦治疗的患者比例明显较低（26.3vs 64.8%）。

德国队列

对所有可能相关的人口统计学、临床和组织病理学参数进行单变量分析(表2). 所有临床参数均与RFS和OS无显著相关性。肿瘤分期具有预后价值，但不足以指导临床辅助治疗策略(表2和补充图1). 在大量组织学参数中，只有少数与不良临床结果相关(表2)一些多项目评分不能比单个参数更好地预测结果。相反，增殖标记物Ki67被发现是疾病复发和生存的最相关预测因子，复发的HR为每增加1%Ki67指数1.042(P（P）<.0001）和1.051死亡(P（P）<.0001），分别(表2). 同样，Ki67指数<10%、10-19%和≥20%对两种RFS都有显著差异(P（P）<.0001）和操作系统(P（P）<.0001），转化为Ki67<10%的中位数RFS和中位数OS分别为53.2个月（95%CI，37.7–74.7）和180.5个月（95%CI，152.9；无上限），Ki67 10–19%的中位数为31.6个月（95%CI，21.5–48.0）和113.5个月(图1、A和C）。因为最近有人建议将基于有丝分裂计数的肿瘤分级纳入，以改善预后预测(25)，进一步评估有丝分裂指数。因为Ki67和有丝分裂指数涵盖了肿瘤病理生理学的类似终点，所以有丝分裂计数预期也提供了一些诊断价值(表2).

图1。

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Kaplan-Meier对德国队列（A和C）和验证队列（B和D）的无复发生存率（A和B）和总生存率（C和D）分别进行Ki67指数分析。

在涉及所有参数的逐步和反向多变量分析中P（P）<.15在单变量分析加辅助米托坦治疗中，考虑到敏感性分析和回归诊断，Ki67仍然是HR的最佳预后因子，RFS为1.046/1%(表4)操作系统为1.061/1%(表5). 当Ki67被用作分类变量时，RFS的相应HR为1.94（95%CI，1.25–3.03；P（P）=.0034），Ki67≥10%和2.58（95%置信区间，1.71–3.92；P（P）<.0001）对于Ki67≥20%，对于OS 3.69（95%CI，1.75–7.77；P（P）=0.0006）对于Ki67≥10%和3.59（95%CI，1.99–6.48；P（P）<.0001）对于Ki67≥20%。值得注意的是，当对Ki67进行分析调整时，没有其他组织学参数保持其相关性。尽管年龄、肿瘤大小和VTT与临床结果有一定的相关性，但这些因素对RFS和OS的预后影响均不及Ki67。同样，当在多变量模型中测试ENSAT阶段时(表4和5)，仅能检测到与RFS或OS的有限关联。值得注意的是，在单变量分析中，米托坦辅助治疗与临床结果没有显著相关性，但在多变量调整后，可以检测到较长RFS的趋势（HR，0.71；P（P）=0.087），它成为OS的重要因素（HR，0.41；P（P）= .009;表5).

欧洲验证队列

根据这些观察结果，我们调查了欧洲验证队列中临床和组织病理学参数的定义子集。与德国队列相比，增殖标记物Ki67分别为预测RFS和OS提供了可靠的预后价值(表3和图1、B和D）。多变量分析后，Ki67与RFS和OS保持高度显著相关，HR分别为1.020（95%CI，1.010–1.029）复发率和1.026（95%CI，1.013–1.039）总生存率每增加1%(表4和5). 与德国队列相似，ENSAT分期、年龄、肿瘤大小和VTT的存在没有或只有较小的预后价值(表4和5).