慢性疾病对老年患者放弃药物治疗意愿的影响：一项横断面研究

摘要

介绍

在上个世纪到今天，社会经济条件、医学和医疗服务的获得方面的显著改善提高了预期寿命。寿命延长导致老年人数量大幅增加。在欧盟27个国家（欧盟27国），2021年老年人（即65岁及以上）占总人口的比例为20.8%[1]预计未来几十年将大幅增加，从2019年的9050万增至2050年的1.298亿[2].

老龄化与慢性病和多发病率的增加有关[三]. 多发病率的定义在文献中有所不同，一些研究将其定义为至少存在两种慢性疾病，其他定义为三种或更多。尽管存在这种变异性，但多发病率随着时间的推移而增加[三,4]目前，65%的65–84岁老年人和82%的85岁以上老年人受到影响[5].. 此外，多发病率与多药性密切相关（每天同时服用五种或更多药物）[6–9]. 多药性在老年人中很常见，总体流行率为45%[10]. 在欧洲，老年人的复婚率从瑞士的26.3%到葡萄牙的39.9%不等[11]; 据报道，在美国，这一比例高达65%[12].

多药治疗可能适用于多发病的情况，这在老年人中很常见，因为通常需要多种药物，并遵循多种单一疾病指南[13]. 然而，重要的是要认识到，多党派和老龄化的融合可能会产生协同效应，潜在地增加不良药物事件（ADE）和潜在的不当用药（PIM）的风险[14,15]. 药代动力学和药效学随年龄变化，再加上多发病率和多药性，有利于药物-药物和药物-疾病的相互作用，并增加药物不良事件。此外，衰老过程与肾和肝功能下降、瘦体重减少、感觉丧失（听力、视力和平衡）、行动能力下降和认知能力下降有关，导致多次服用药物的不良后果[16]. 多药与老年患者的不良后果独立相关，如跌倒、虚弱、认知障碍、功能下降、住院和死亡风险增加[14,17–19]. 它还与特定的慢性疾病密切相关，如高血压、糖尿病、慢性肾病和心血管疾病[7].

正在解压缩是一个以患者为中心的流程，用于解决由医疗专业人员监督的不当药物停药（或减少剂量）的不当多药问题[20]. 这种方法促进了临床医生和患者之间的共同决策，并被证明在减少不适当药物方面是安全有效的[21,22]. 已表明，描述会减少PIM的数量[22–25]减少严重药物不良反应和跌倒的发生率[18,22]. 然而，贬低干预措施对死亡率的影响仍不确定[22]. 虽然一些研究表明，与贬低相关的死亡率降低，但其他研究未能证明这种效果[21,23].

认识和考虑患者对药物的信念和态度，对于优化临床医生和患者之间的共同决策过程至关重要，这对于增加患者参与度，从而有助于取消描述的成功[26,27]. 最近一项使用患者对抑郁态度问卷及其修订版（分别为PATD和rPATD）的研究进行的荟萃分析发现，大多数老年患者（84%）愿意抑郁[28]. 然而，大多数人（67%至93%）仍然对他们的药物感到满意[28]. 在一项针对葡萄牙老年患者的研究中也发现了类似的结果，其中83.3%的患者愿意放弃治疗，90.6%的患者对他们目前的药物感到满意[29]. 此外，还有两个rPATD因素——关于停药因素的担忧[29–32]和药物的适宜性因子[30,32]-与患者的贬低意愿有关。

一些患者的特征也与他们愿意弃用药物有关。这些包括年龄[31,33–36]，慢性疾病的数量[35,37,38]、药物数量[31,35,37,39]，自我报告的健康状况[37]信任医生[40]. 另一项研究发现，特定的医疗条件、冠状动脉疾病和患者是否愿意弃用药物之间存在显著关联[41].

现有证据还表明，患者对药物弃用的意愿因药物的具体类别而异。例如，在Green等人（2021年）的研究中，关于美国老年患者的贬低意愿与健康结果优先级之间的关系，大多数患者愿意停止预防性药物而不是缓解症状的药物，并且他们可能不愿意停止他们认为必要的特定药物。此外，他汀类药物被认为不太适合于其他心脏代谢药物，如抗高血压药和胰岛素[42]. 此外，据报道，老年患者比其他药物更愿意停用他汀类药物[43]. 根据药物的不同，这些不同的患者对贬低的看法和态度可能由几个因素引起，包括潜在疾病的严重程度[42]. 根据对非裔美国人进行的一项定性研究，高血压被认为比高脂血症更严重[44]. 另一项研究报道，这种对疾病严重程度的认识可能解释为什么老年患者优先使用降压药物而非他汀类药物[42]. 因此，人们可以假设药物被弃用的意愿是否受到特定医疗条件的不同影响。这项研究探讨了葡萄牙老年患者样本中这种关联的可能性。

方法

结果

研究共纳入192名参与者，中位年龄为72岁（IQR=69-77）。大多数参与者是女性（65.6%），多党派现象非常普遍（76.9%）。大多数参与者的教育水平较低，74.5%的人受过四年或四年以下的教育。尽管如此，90.1%的患者自我管理药物。患者的社会人口统计学和临床特征以及rPATD因子得分如表所示1就慢性病而言，91.6%的参与者存在多发病率（三种或三种以上慢性病）（见表2). 年龄调整后的CCI中位数为9（IQR=8-11）。最常见的疾病为关节病和脊柱疾病（97.9%）、高血压（85.4%）、血脂异常（76.6%）、焦虑或惊恐障碍（42.7%）、胃病史（40.6%）、超重或肥胖（37.5%）、慢性疼痛（35.4%）、抑郁症（34.9%）和外周血管疾病（32.8%）。关于患者的态度，rPATD问卷显示，如果医生说有可能，83.33%的患者愿意停止一种或多种常规药物。大多数人（90.62%）对他们目前的药物感到满意。rPATD因子得分如表所示1.

带有第页-双变量分析中的值<0.1为性别、过去12个月的医疗预约、rPATD适宜性因素、rPADD药物负担、rPADT对停药因素的担忧、慢性肺部疾病、其他神经系统疾病（神经系统疾病，不包括痴呆、偏瘫或截瘫）、，胃病（任何溃疡病治疗或预防史、溃疡出血或胃食管反流病-GERD）、前列腺疾病（良性肥大、肿瘤）和慢性疼痛。虽然淋巴瘤和痴呆表现为第页-值＜0.1时，他们被排除在外，因为他们每个人的病例少于5例。双变量分析结果显示在附加文件中2.

除变量rPATD适宜性评分外，所有统计假设均得到验证，该评分违反了连续预测因子和转换后结果之间的线性假设(第页 = 0.030). 尽管如此，由于药物适宜性被视为一个临床相关变量，因此被纳入多元二元回归。至于异常值的存在及其对模型估计的影响，SResid绝对值均低于3.3；6.25%的病例大于2，1.25%的病例值大于2.5。杠杆截止点为[3（11+1/160）]=0.225；1例高于该值（0.230）。这些多元二元回归模型结果显示在附加文件中三.对出现SResid高于2的每个病例进行了检查，未发现数据输入错误或将其中一个排除在分析之外的原因。然后，进行敏感性分析，以评估杠杆值高于截止值的情况对模型的影响，然后进行另一个多元二元逻辑回归，以比较回归模型。最终模型（表三)显著[X2[7] = 34.016;第页 < 0.001]，解释了33.7%的方差（Nagelkerke R平方），并正确预测了84.9%的结果。模型拟合良好（Hosmer-Lemeshow试验无显著性，第页 = 0.336).

在第一个多元logistic二元回归模型中，年龄、胃病（或病史）、前列腺疾病、rPATD适宜性因子以及rPATD-对停止因子的担忧与患者是否愿意接受药物治疗显著相关。胃病（或有胃病史）是一个积极的预测因素（aOR=5.217；95%可信区间1.452，18.740），而前列腺疾病（aOR=0.217；95%可信区间0.063,0.775）是一个负预测因子（附加文件三).

在多元logistic二元回归最终模型中，年龄、胃病（或病史）、前列腺病理学、rPATD适宜性因素以及rPATD-对停药因素的担忧与患者是否愿意停用药物显著相关。年龄（aOR=1.121；95%可信区间1.009，1.246）和胃病（aOR=4.123；95%可信区间1.221，13.915）为阳性预测因子，而前列腺病理（aOR=0.266；95%可信区间0.077，0.916），rPATD适当性系数（aOR=0.384；95%置信区间0.190，0.773），rPATD关注停止因子（aOR=0.450；95%可信区间0.229，0.883）为阴性预测因子（见表三).

讨论

这项研究对特定慢性疾病与老年患者进行贬低的意愿之间的关系提供了有价值的见解。两种慢性疾病，胃病（或其病史）和前列腺疾病，与老年患者在医生推荐的情况下是否愿意放弃一种或多种药物有关。

我们强调，在我们的研究人群中，78名参与者（40.6%）有胃病史；其中，令人印象深刻的93.6%表示愿意考虑取消一种或多种药物的处方。最初的双变量分析显示了统计上显著的相关性(第页 = 0.002）。随后，在我们的多元logistic二元回归中，确定了老年患者愿意放弃一种或多种药物的几率增加了4.123倍（aOR=4.123；95%可信区间1.221，13.915）。这一发现表明，由于担心潜在的不良反应，患有胃病的人可能更倾向于贬低药物。这可能得到他们以前的经验或常识的支持，他们认为减少药物数量是有利的。

关于愿意放弃一种或多种药物的第二种慢性疾病，66名男性参与者中有30人患有前列腺疾病。其中，66.7%的人表示愿意放弃一种或多种药物，这一比例略低于研究总人群中83.3%的平均反应率。最初的双变量分析揭示了一个显著的相关性(第页 = 0.008）在前列腺疾病和老年患者的去描述意愿之间。此外，多元二元逻辑分析确定前列腺疾病使老年患者愿意放弃治疗的几率降低了3.8倍（aOR=0.266；95%置信区间0.077，0.916）。虽然这项研究使用rPATD问卷评估了参与者在医生推荐药物但未指定药物类别的情况下是否愿意弃用药物，但患者似乎认为前列腺药物比其他药物更重要，从而影响了观察结果。一项调查调查了人们对男性下尿路症状（LUTS）不推荐使用α受体阻滞剂的态度，并在rPATD问卷中添加了关于α受体阻垢剂的具体问题，结果发现93%的参与者愿意在医生的要求下不推荐使用药物[50]. 然而，在同一项研究中，较低的百分比（61%）愿意参与拟议的α-受体阻断剂停药试验，这表明LUTS患者认为这些药物很重要。因此，虽然这项研究没有直接询问前列腺药物的取消说明，但观察到的愿意取消说明药物的几率降低表明，患有这种情况的参与者在回答这个问题时可能考虑过前列腺药物。此外，先前的研究表明，良性前列腺增生（BPH）患者主要担心发生严重泌尿系统并发症的可能性以及手术干预的必要性。这种干预在手术期间和之后都会带来风险，如尿失禁或射精功能障碍[51–54]. 因此，大多数BPH患者希望接受药物治疗以帮助缓解这些风险[52,53]. 我们的研究结果与这一发现一致，因为前列腺疾病患者愿意放弃治疗的可能性较低。

胃疾病（或其病史）与前列腺疾病以及老年患者拒绝接受药物治疗的意愿之间的相关性具有统计学意义。然而，较宽的置信区间表明精确估计的比值比存在一些不确定性，可能需要更大的样本量来提高这些估计的精度。尽管置信区间很宽，但如果医生推荐，患有胃病的患者似乎更有可能参与降价干预。相反，前列腺疾病有相反的影响。这些发现可能反映了患者对药物对潜在疾病影响的信念。

据我们所知，这项研究首次将特定的慢性疾病确定为老年患者放弃药物治疗意愿的预测因素。在最初的双变量分析中，对300名居住在社区的黎巴嫩老年患者进行的先前研究发现，冠状动脉疾病与老年患者放弃药物治疗的意愿之间存在显著关联；然而，在进一步的多元分析中，这种关联并没有持续存在[41]. 另一项研究发现，随着虚弱风险评分的增加，贬低的意愿下降[55]. 然而，它包括住院患者，而非社区居民，并使用风险评分而非特定慢性疾病作为自变量。

这项研究的多元logistic二元回归结果还显示，年龄、rPATD对停药的担忧以及rPADD适宜性因子得分与老年患者是否愿意放弃一种或多种药物有关。鉴于其与多发病率、多极化和rPATD因素增加相关，我们将年龄作为独立变量纳入多元逻辑回归，因为其临床相关性。我们的分析证实了我们最初的假设，表明年龄越大，愿意放弃药物的几率增加了1.121倍。这表明，随着年龄的增加，老年患者愿意放弃药物治疗的可能性会增加。rPATD适当性因子（aOR=0.384）和rPATD-关于停药的担忧因子（aOR=0.450）显著降低了老年患者不愿意使用药物的几率。具体而言，rPATD适宜性因子增加一个百分点，其几率降低了2.6倍，表明患者对药物适宜性的信念可能会阻碍他们参与降价干预的意愿。这些结果与之前的研究结果一致[30,32,41,56]. 此外，这些发现表明，rPATD对停止因子的担忧增加一个百分点，老年患者愿意放弃药物治疗的几率就会降低一半以上。这些结果也与之前评估贬低态度的研究一致，该研究确定rPATD“对停止的担忧”因素是患者贬低意愿的负面预测因子[30–57,41,58,59].

优势和局限

这项研究首次尝试探索慢性疾病对老年患者放弃药物意愿的影响。因此，它填补了现有文献中的一个重大空白，揭示了临床实践研究不足的领域。为了评估老年患者对药物的态度，该研究使用了一份先前翻译并验证过的针对葡萄牙老年人群的问卷（rPATD）。该问卷已在国际研究中广泛使用，增强了与其他地区调查结果的可比性。通过全面的数据收集过程，确定了研究中的慢性疾病。这涉及患者自我报告和医疗调查员收集数据，调查员可以访问医疗专业人员提供的信息。这种多方面的方法旨在最大限度地减少与患者自我报告和无法从国家医疗服务机构获得临床数据相关的不准确性。此外，由于研究人员没有直接参与患者护理，rPATD问卷的使用可能会受到自我报告工具中固有的可取性偏差的影响，因此通过整体研究设计得以缓解，从而降低了参与者过度报告其接受贬低的意愿的可能性。这种方法提高了收集数据的可靠性。

本研究中使用的便利抽样是一个显著的局限性，它可能无法准确地代表更广泛的老年患者群体，引入了选择偏差，并影响了我们结果的概括性。此外，样本大小可能会影响所获得的结果。虽然取得了统计显著性，但值得注意的是，置信区间很宽，表明存在很大的变异性。更大的样本可能会提供更精确的估计。因此，在解释点估计时应谨慎。同样重要的是，不能完全消除所有自我管理问卷中常见的可取性偏见的可能性。虽然研究设计的目的是尽量减少这种偏见，因为研究人员没有直接参与患者护理，但它减少了参与者过度报告其接受贬低的意愿的可能性。这种方法提高了收集数据的可靠性。rPATD问卷是为定量研究设计的，它为患者的态度提供了有价值的见解。然而，其结构性限制了对患者对药物态度的细微差别进行深入调查的能力。

为了解决我们研究的局限性，有必要强调需要进一步调查慢性病及其相应药物对患者抑郁态度的综合影响。虽然我们的研究使用了修订后的患者抑郁态度问卷，它经过严格翻译，并为葡萄牙成年人验证，主要评估患者对药物的总体态度，而不是对特定治疗类别的态度。未来研究的一个领域在于调整此问卷的葡萄牙语版本，以包括针对特定药物的定制问题，从而对患者的贬低态度提供微妙的理解。患者对药物和药物依从性的信念与对疾病严重程度和治疗效果的认知密切相关，从而平衡潜在益处和不良事件风险。我们的研究结果强调了探索慢性疾病与老年患者对药物描述态度之间关系的重要性。认识到患者对药物的态度和信念的多面性至关重要，对特定药物的担忧可能会在其中发挥重要作用。因此，我们有必要进一步了解慢性病及其相关药物如何影响患者对贬低的态度。这将有助于调整贬低讨论，使其与患者的信仰和态度相一致，促进共同决策，并为贬低成功做出贡献。

我们的研究使用了经年龄调整的Charlson共病指数，这是一个综合工具，将共病负担和年龄合并为一个单一的指数，以确定慢性病。然而，应该注意的是，某些慢性病，如失眠和其他睡眠障碍，没有包括在我们的分析中，因为它们不是所选指数的一部分。这些情况通常与苯二氮卓的使用有关，患者可能会犹豫是否放弃使用。未来纳入这些慢性病的研究可能会更全面地了解患者对药物的态度。

另一个需要考虑的可能限制是参与者的教育水平低，这往往与低水平的健康素养有关。根据我们的研究结果，绝大多数参与者（74.5%）完成了四年或四年以下的小学教育。虽然这个数字可能看起来很高，但它与葡萄牙当前的教育统计数字相符，尽管略高。截至2022年，约21.4%的人口完成了初等教育（即第一轮持续四年的基础教育）。具体而言，在我们研究参与者的年龄组内（即65岁及以上的个人），2022年59.43%的人接受了四年的教育[60,61]. 值得注意的是，我们研究的参与者是从医疗机构招募的。教育水平较低的个人更有可能遇到健康问题，因此，寻求医疗服务的频率更高[62]. 这可能是导致观察到差异的因素之一。

总之，虽然这项研究有助于我们了解老年患者在慢性疾病背景下接受贬低治疗的意愿，但有必要认识到，未来的研究可以基于这些发现，更详细地探讨观察到的相关性，潜在地采用混合方法方法来深入了解患者的态度。

结论

这项研究强调了慢性疾病和老年患者对贬低的态度之间错综复杂的相互作用。研究结果表明，如果医生推荐，老年患者更愿意停止服药，这与胃病（或其病史）有关。相反，前列腺疾病降低了老年患者愿意放弃治疗的几率。此外，研究发现，对停止用药的更多担忧和对药物适当性的更高信念与老年患者放弃用药的意愿降低有关，而年龄增加了这种意愿。在追求以患者为中心的护理时，了解和解决影响老年患者对贬低态度的多方面因素至关重要，本研究的发现为这一方向提供了宝贵的见解。未来的研究和临床实践应继续接受这些因素的重要性，以完善降脂策略，并提高老年患者的整体用药适宜性和护理质量。此外，探索慢性疾病如何影响患者对与其相关的药物和一般药物的态度，将有助于制定有针对性的干预措施。

致谢

作者贡献

A.P.：概念化、方法论、形式分析、调查、资源、数据管理、撰写初稿、写作、审查、编辑和项目管理。O.R.：概念化、方法论、调查、资源、写作、审查、编辑和监督。M.V.：概念化、方法论、调查、写作、审查、编辑和监督。

基金

Anabela Pereira拥有由Fundaço para a Ciéncia e Tecnologia（葡萄牙科学技术基金会，FCT）资助的博士学位，授予号UI/BD/151448/2021。国家基金通过CINTESIS研发部门内的FCT部分支持了这项工作（参考UIDB/425/2020和UIDP/425/202）。FCT没有影响研究的设计，包括数据收集、分析、解释或手稿的撰写。

数据可用性

支持本研究结果的数据可向相应作者索取。

声明

脚注

工具书类