日本社区医院非工作时间对需要亚专业干预的创伤患者的影响：一项回顾性队列研究

摘要

背景

在大多数医疗机构，工作人员在休息时间大幅减少；即夜晚和周末。在这种情况下，担任监督角色的经验丰富的医生和子专业的顾问较少[1]疲劳和昼夜节律紊乱会影响员工的工作表现[2]; 因此，更多的医疗错误[三,4]和并发症[5]倾向于发生。因此，非现场演示是出现意外危急情况的患者的一个风险因素，需要快速诊断和积极干预，包括心跳骤停[6]，心肌梗死[7]，冲程[1]，主动脉瘤破裂[8]，急性会厌炎[8]和肺栓塞[8]. 这种现象被称为非工作时间效应以前的报告表明，如果患者在一级创伤中心接受成熟的创伤治疗系统的治疗，那么在非工作时间就诊的患者的死亡率并不比在工作时间就诊患者的死亡率差[9-14]. 一级创伤中心[15]拥有最集中的医疗资源，包括24小时提供内部外科医生、麻醉师和介入放射科医生。

不幸的是，这种专门的创伤护理尚未在日本各地实施。医务人员短缺是最严重的问题之一，特别是在各省[16,17]. 例如，我们的机构是日本的一家社区医院，只要求一名急诊室医生和一名住院医生在休息时间与外科医生、麻醉师、，和介入放射科医生更有可能随叫随到进行紧急创伤手术或经动脉栓塞（TAE）。与我们的医院类似，大多数日本社区医院不符合美国外科学院I级标准[15]甚至二级创伤中心[15]. 我们还不知道有任何研究检查了非工作时间对创伤护理的影响以及这种情况下的结果。因此，我们在一个发展中的创伤护理系统中，对一家资源不足的代表性医院的患者进行了这项研究，以确定受伤患者的护理和结果，特别是那些需要亚专业干预的患者，在休息时间和营业时间之间是否有显著差异。

方法

结果

在研究期间，15480名受伤患者被送往急诊室，其中805名（5.2%；平均年龄47.2±22.2岁；71.6%男性；ISS 18.6±14.6，13.3%穿透伤）需要紧急创伤手术或TAE。没有缺失数据，也没有患者被排除在该分析之外。开放性骨折急诊手术分布为507例（63.0%）；144例骨盆骨折TAE（17.9%）；剖腹手术118例（14.7%）；开颅手术27例（3.4%）；开胸手术9例（1.1%）。在这805名患者中，379人（47.1%）在工作时间入院，426人（52.9%）在休息时间入院。表1按表现时间对临床特征进行比较。非工作时间入院的患者明显年轻(第页 = 0.0030），ISS明显更高(第页 < 0.001）和更低的RTS(第页 = 0.042）。在其他临床特征或亚专业干预的分布方面，没有发现差异。

表2介绍了营业时间和非营业时间护理和结果的比较。非工作表现与ER中不良事件风险增加相关（比值比[OR]1.7，95%置信区间[CI]1.1–2.7，第页 = 0.020). 休克组在休息时间的急诊室停留时间明显长于营业时间(第页= 0.021）和ISS>15组(第页 = 0.047). 在任何组中，术前时间、死亡率、意外创伤死亡、恢复良好以及可预防的并发症与ER入院时间无关。

表三对患者特征进行比较；表4通过亚专业干预对工作时间和非工作时间的护理和结果进行比较。在接受ORIF的患者中，非工作表现与不良事件风险增加相关（OR 2.5，95%CI 1.2-5.1，第页 = 0.016). 需要TAE的骨盆骨折患者ER停留时间更长(第页 < 0.001）和到导管实验室的总时间(第页 < 0.001），但在非工作时间和工作时间表现之间，临床特征或其他结果参数没有显著差异。开颅手术患者在休息时间的死亡率明显较低(第页 = 0.002），但其他临床特征、护理和结果参数在ER入院期间没有差异。

表5介绍了按急诊入院时间划分的可预防并发症的详细分布。错过重伤包括肝损伤、血胸；肠、隔膜和膀胱穿孔；肢体骨折、创伤性主动脉夹层、脑挫伤和急性硬膜外血肿更可能发生在非工作时间（OR 2.5，95%可信区间1.1-5.7，第页= 0.025).气管插管并发症包括气管插管后立即心跳骤停、心律失常、不饱和度（喉镜检查时经皮氧饱和度<90%）、反流、上气道损伤、主支气管插管和声带麻痹。医源性损伤包括插入胸导管引起的肺或肝损伤、插入中心静脉导管引起的气胸以及插入Foley导管引起的尿道损伤。

表6显示营业时间和休息时间之间未经调整和调整的结果。在未经调整的分析中，非工作时间表现与ER中不良事件的风险增加相关（OR 1.7，95%CI 1.1–2.7，第页 = 0.023），但与死亡率无关(第页 = 0.34); 意外创伤死亡(第页= 0.88); 或恢复良好(对= 0.27). 即使使用逻辑回归模型调整了可能的混杂因素，包括年龄、性别、ISS、RTS、CCI、呈现阶段（2002-2005年、2006-2009年和2010-2013年）和损伤类型，与非工作时间呈现相关的不良事件风险仍在增加（OR 1.6，95%CI 1.1-2.7，第页 = 0.049），但死亡率无差异(第页 = 0.80); 意外创伤死亡(第页= 0.44); 恢复良好(第页= 0.80）。我们没有检测到多重共线性（每个解释变量中的方差-通货膨胀因子<2），Hosmer–Lemeshow检验验证了良好的拟合度(第页= 0.70,第页= 0.15,第页= 0.56，和第页= 分别为0.39）。

图1呈现前30天和前30小时内的死亡分布。死亡主要发生在营业时间（17/32，53.1%）和非营业时间（18/34，52.9%）演讲的第一天（图1A） 尤其是ER入院后1-5小时内（营业时间：14/32，43.8%；休息时间：16/34，47.1%），对应经典三模式创伤死亡分布的第二个高峰（创伤后1-4小时内死亡）[40,41]（图1B） ●●●●。第一个高峰（第一小时内死亡）[40,41]第三个高峰（创伤后1周以上死亡）[40,41]在营业时间和非营业时间的演讲中都缺席了。需要亚专业干预的受伤患者的主要死亡原因是失血性休克（69.7%），其次是脑损伤（12.1%）和多器官功能衰竭（10.6%）。ER入院后5小时内几乎所有死亡（30/31，96.8%）均由出血性休克引起。营业时间和非营业时间演示的死亡时间和原因分布没有差异。

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图1

死亡时间分析：营业时间 ¹ 与非工作时间 ² .（A）前30天内死亡。死亡通常发生在营业时间（17/32，53.1%）和非营业时间（18/34，52.9%）演讲的第一天。（B）前30小时内死亡。几乎一半的死亡发生在演讲后1至5小时内，这两个时间段的演讲分别是商务时间（14/32，43.8%）和非工作时间（16/34，47.1%）。¹工作日上午8:01至下午6:00。²平日下午6:01至上午8:00，加上所有周末时间。

讨论

早期手术控制出血是挽救严重创伤患者生命的关键因素[28]. 任何延迟出血的最终控制都可能导致低血容量性休克和凝血病[42]这两者都会对结果产生不利影响。因此，对需要紧急创伤手术的受伤患者的护理具有非常高的时效性。Di Bartolomeo等人[43]最近研究了因严重受伤而转移的患者，发现那些没有直接被送到一级创伤中心的患者更有可能受到非工作时间效应的影响。Di Bartolomeo建议，创伤护理的非工作时间效应可以作为质量指标[44]. 我们测试了一个假设，即需要亚专业干预的受伤患者的护理和结果需要在日本的一家社区医院进行治疗，即使是二级创伤中心也不符合美国外科学院的标准[15]，在下班时间和营业时间之间存在显著差异。我们发现：1）非工作表现不会对生存率和意外结果产生不利影响；2） 对于入院时SBP<90 mmHg、ISS>15或骨盆骨折需要TAE的严重受伤患者，非工作时间表现与更长的ER住院时间相关；3） ER中的不良事件更有可能发生在休息时间；营业时间和休息时间的死亡时间和原因分布相似。

首先，我们发现，在一家资源不足的代表性医院，非工作时间的就诊不会对生存率和意外结果产生不利影响。Helling等人[10]据报道，在一级创伤中心，严重受伤患者的管理或结果与那些到达时间与住院主治创伤外科医生相符的患者以及那些到达时主治创伤医生通常不在医院的患者没有显著差异。汤普森等人[45]和Barone等人[46]二级创伤中心也报告了同样的结果。然而，虽然这些机构可以提供24小时的内部外科住院医师和主治麻醉师，但我们医院无法提供。工作人员短缺是日本最严重的医疗问题之一，尤其是在省级地区，大多数社区医院都存在这种情况。本研究表明，医院外的外科医生、介入放射科医生和麻醉师的反应时间不会对需要亚专业干预的受伤患者的结局产生不利影响，只要他们在短时间内作出反应，以及只要由住院医师的主治急诊医生提供初步评估和护理。训练有素的急诊室工作人员能够稳定重伤患者的病情，并在专家到来之前保持病情。

其次，我们在本研究中采用术前经过时间作为护理参数，发现对于休克（SBP<90 mmHg）、严重损伤（ISS>15）和骨盆骨折需要TAE的患者，ER在非工作时间的停留时间明显长于工作时间。由于对此类严重受伤患者的调查和复苏治疗需要很多人手，因此在非工作时间人员的减少变得更加明显。Schwartz等人[47]此外，与白天和一级创伤中心的患者相比，在夜间和周末进入急诊室的骨盆骨折患者接受TAE的时间显著增加，死亡率增加94%。在日本，无论何时，紧急医疗技术人员的人员配备都是固定不变的，这可能是任何群体的院前时间在休息时间和营业时间之间没有差异的原因。

令人惊讶的是，对于需要开颅手术的患者，尽管本研究中的临床特征和损伤严重程度没有显著差异，但休息时间的死亡率高于营业时间。我们无法为这一结果找到合理的解释。

第三，我们发现ER中的不良事件更有可能发生在休息时间。其中，重大伤害失踪的风险尤其高。这一发现有几种可能的解释；那些在非工作时间在医院工作的人往往比那些在营业时间工作的人资历和经验更少[48,49]; 经验丰富的医生的监督不太有效[1]; 在休息时间，疲劳和昼夜节律紊乱会影响医务人员的工作表现[2]. 我们的研究结果表明，医疗服务提供者应该关注在休息时间这些风险的潜在增加。

第四，我们发现营业时间和休息时间之间的死亡时间和原因分布相似。在本研究中，创伤死亡通常对应于经典三模式创伤死亡分布的第二个峰值[40,41]无论何时出现，大多数死亡都是由失血性休克引起的。患有重要器官损伤的创伤患者可能在到达手术室之前死亡，因此我们的研究不包括第一个高峰[40,41]. De Knegt等人[50]发现大多数创伤死亡发生在ER入院后的第一个小时内（第一个高峰），而第二个和第三个创伤死亡高峰在他们的设施中不存在。他们认为，改善创伤护理可以防止第二次创伤死亡高峰，而重症监护治疗的进展可以延缓第三次高峰[50]. 在我们的研究中，创伤后死亡的第二个高峰期在工作时间和休息时间都清晰可见，并且没有与陈述时间相关的重大改善。相反，营业时间和非营业时间的死亡时间和原因分布相似，表明营业时间和休息时间的创伤护理质量差别不大。

我们还发现，与那些在工作时间住院的患者相比，在休息时间住院的创伤患者更年轻，受伤更严重。以前的报告也显示了同样的趋势[11,47,51]. 这可能是因为年轻人往往在晚上或周末外出，可能会发生严重的交通事故[44]或者因为非专业人员在周末进行高风险的家庭维护活动并遭受严重伤害[52].

本报告详细揭示了需要亚专科干预的创伤患者在出现时的不良事件以及护理和结果方面的差异，没有遗漏数据。以往对创伤患者非工作时间影响的大多数调查都基于大型创伤数据库，但这些研究中缺少大量数据，也缺乏并发症和亚专业护理的详细信息。

结论

日本一家社区医院没有24小时的内部外科医生、介入放射科医生和麻醉师，也不符合美国外科学院二级创伤中心的标准，对于入院时SBP<90 mmHg、ISS>15或骨盆骨折需要TAE的严重受伤患者，非小时表现与更长的ER停留时间相关。非工作表现也与ER中不良事件的风险增加有关，尤其是错过重大损伤。临床医生应意识到，在休息时间，这种风险可能会增加；然而，在本研究中，这些非工作时间的缺点并未影响死亡率或意外结果。这项研究可能代表了类似社区医院在开发创伤护理系统方面创伤护理的现状。

致谢

缩写

脚注

参与者信息

小野裕子，电子邮件：pj.ca.umf@llimdniw.

石田东弥，电子邮件：pj.en.nco.meop@gninthgil-700ikot.

岩崎玉代，电子邮件：moc.liamg@3120i.iaduy.

川崎裕隆，电子邮件：pj.ca.nimu@hky-imakawak.

井上良田，电子邮件：pj.ca.oykot-u.h@uci-rihcukoni电话.

Choichiro Tase，电子邮件：pj.ca.umf@esat-c.

Kazuaki Shinohara，电子邮件：pj.ro.ph-atho@arahonihs-k.

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