关键护理医学。作者手稿；PMC 2015年8月1日提供。
以最终编辑形式发布为：
预防性维修识别码：项目经理4205159
NIHMSID公司：NIHMS634715号
美国老年重度脓毒症患者的肥胖与一年预后
，医学博士，1 ，医学博士，博士，2 ，医学博士，三 、医学博士、博士，1,4,5和医学博士1,4,5
哈莉·普雷斯科特
1密歇根大学医学系，密歇根州安娜堡
弗吉尼亚·W·张
2纽约州纽约市纽约大学斯坦德哈特文化、教育和人类发展学院
詹姆斯·奥布莱恩。
三俄亥俄州哥伦布市河滨卫理公会医院
肯尼思·兰加
1密歇根大学医学系，密歇根州安娜堡
4密歇根州安阿伯市VA临床管理研究中心、HSR&D卓越中心
5密歇根州安阿伯市社会研究所
西奥多·伊瓦西纳
1密歇根大学医学系，密歇根州安娜堡
4密歇根州安阿伯市VA临床管理研究中心、HSR&D卓越中心
5密歇根州安阿伯市社会研究所
1密歇根大学医学系，密歇根州安娜堡
2纽约州纽约市纽约大学斯坦德哈特文化、教育和人类发展学院
三俄亥俄州哥伦布市河滨卫理公会医院
4密歇根州安阿伯市VA临床管理研究中心、HSR&D卓越中心
5密歇根州安阿伯市社会研究所
通讯地址：马里兰州安娜堡陶布曼中心3916号医学中心1500 E.医学博士Hallie C.Prescott，邮编：48109，电话：614-325-9775，传真：734-936-5048，ude.hcimu.dem@tocheph - 补充资料
补充图1。
GUID:9C185511-0269-41F3-A2F1-3DF1073822A4
补充表1。
GUID:7F77562D-5F35-4B26-B14E-1AF94ED4E265
补充表2。
GUID:93822882-5907-4B24-AB87-D6AAD8567785
摘要
目标
尽管重症监护医师将肥胖视为一个独立的不良预后指标，但越来越多的证据表明，肥胖反而与ICU入院后死亡率的提高有关。然而，先前的经验研究可能因肥胖患者优先入住ICU而有失偏颇，并且对危重病后以患者为中心的其他结局知之甚少。我们试图确定严重脓毒症住院治疗后一年死亡率、卫生保健利用率和功能结果是否因BMI不同而不同。
患者
我们分析了参加全国代表性健康与退休研究的医疗保险受益人中1404名严重脓毒症住院患者（1999-2005年），其中597名（42.5%）为正常体重，473名（33.7%）超重，334名（23.8%）为肥胖或严重肥胖先前的急性疾病。体重不足的患者被排除在外先验的.
测量和主要结果
通过医疗保险索赔，我们确定了严重脓毒症患者的住院情况，测量了住院医疗设施的使用情况，并计算了出院后一年的医疗保险总支出和分项支出。我们使用国家死亡指数确定了死亡率。我们从调查数据中确定了疾病前后的功能状态。与非肥胖患者相比，BMI较大的患者的1年死亡率较高，并且存在剂量-反应关系，肥胖患者（OR=0.59，95%CI 0.39，0.88）和严重肥胖患者（OR=0.46，95%CI0.26，0.80）的死亡率最低。肥胖患者在医疗机构的总住院天数和医疗保险支出较高(第页两次比较均<0.01），但平均每日利用率(第页=0.44）和医疗保险支出相似(第页=0.65）在正常、超重和肥胖幸存者中。严重脓毒症后的总功能限制在BMI分类上没有差异(第页=0.64).
结论
肥胖与严重脓毒症患者死亡率的提高有关。由于存活时间较长，肥胖脓毒症幸存者使用更多的医疗保健，导致住院后一年的医疗保险支出增加。BMI各类别的平均每日卫生保健利用率相似。
关键词：体重指数、重症监护、预后、利用、结果评估、脓毒症
介绍
考虑到美国肥胖的高流行率和危重病住院费用的增长(1–4)，了解肥胖对危重病的影响很重要。尽管基于人群的研究表明总体死亡率较高(5–8)和病理生理变化会预测更糟糕的结果(9–13)，研究肥胖对危重病的影响的结果喜忧参半(14–16)-也就是说，一些研究提出了一个可能的“肥胖悖论”，即肥胖无害，甚至可能在生病后起到保护作用。
然而，之前的研究因样本量小和将体重不足的患者用作非肥胖比较而受到批评(17). 此外，研究通常使用ICU入院时确定的体重，可能是在液体复苏后或利尿前确定的失代偿水肿患者的体重，而不是患者的真实门诊体重。这种做法可能会对多达20%的患者的体重指数（BMI）类别进行错误分类(18).
除了这些不具代表性的样本和关键暴露变量的错误分类问题之外，现有的许多研究都评估了ICU入院后的住院死亡率。本研究设计易受两个原因的影响。首先，出院实践因医院而异，并已证明可改变住院死亡率(19–21). 其次，各机构ICU入院门槛差异显著(22,23)，并且由于肥胖患者更大的护理需求，可能在系统上有所不同(16).
由于现有死亡率文献的局限性以及缺乏其他以患者为中心的结果的信息，我们试图调查肥胖与严重脓毒症住院治疗后医疗保险受益人一年死亡率、医疗保健利用率和功能限制的相关性。我们之所以选择这些额外的结果指标，是因为患者对独立生活和功能的重视程度很高(24). 我们重点关注严重脓毒症，因为这是一种非常常见的诊断(25)可以在ICU内外进行治疗。
方法
研究人群
健康与退休研究（HRS）是一项正在进行的具有全国代表性的美国老年人队列研究。从1992年开始，HRS已经招收了近30000名参与者，其中16772人同意将他们的数据与医疗保险挂钩(26). 该队列每两年进行一次复查，随访率始终超过90%(26). 患者在HRS登记和再次与医疗保险挂钩时提供了知情同意书。我们研究了1998年至2004年进行基线评估的所有受访者，他们有1998年至2005年期间严重脓毒症住院治疗的索赔数据。这些患者之前被确定为败血症幸存者中认知和功能残疾的研究对象(27). 这项工作得到了密歇根大学机构审查委员会的批准。
我们使用了一个常用的、经验证的基于索赔的严重脓毒症定义(28,29). 对于有一次以上严重脓毒症住院的患者，每次住院都包括在内。患者出院后随访一年。
数据抽象
住院患者的特征摘自Medicare声明，包括心血管、神经、血液、肝、肾和呼吸系统的急性功能障碍，以及Charlson共病指数中包含的医疗并发症(30). 因为糖尿病可能与脓毒症的更好结局有关(31)，我们计算了不包括糖尿病的校正查尔森共同发病率得分，以便将糖尿病与其他共同发病率分开进行多变量分析。我们从MedPAR文件中确定了危重病治疗的使用情况，该文件表明需要进入重症监护室或冠心病监护室。我们通过在任何MedPAR程序代码字段中出现ICD-9-CM代码96.7（包括96.7x）来确定机械通气的使用，这是一种经过验证的方法(32)并已用于机械通气的流行病学研究(33). 在指数住院前后，从HRS调查中提取出6种日常生活活动（ADL）和5种工具性ADL的健康相关限制(34). 死亡日期由国家死亡指数确定，并由HRS访谈者和医疗保险分母文件确认。
我们从HRS调查中提取了住院前和住院后的自我报告身高和体重。我们使用以下等式计算体重指数（BMI）：BMI（kg/m2)=重量（kg）/高度2（米2). 由于HRS调查每两年进行一次，并且与脓毒症住院治疗相关的调查是随机的，因此基线测量与住院治疗之间存在可变的时滞（中位数为1.1年）。
我们还通过住院前的HRS调查确定了自我报告的种族和财富。在衡量财富时，我们使用了包括房地产在内的所有家庭资产和债务的总和(35). 我们使用年度国内生产总值价格指数将净资产标准化为2011年美元(36)并制定了一个6类财富变量，其中第一类是净负资产或零资产，第2类到第6类是正财富的五分之一(37).
成果
感兴趣的主要结果是死亡率、医疗保健利用率和功能状态。我们测量了90天和1年的住院死亡率。为了评估医疗保健利用率，我们计算了出院后一年的住院设施使用率和医疗保险支出。为了衡量住院设施使用情况，我们使用CMS MedPAR文件确定了每个患者在出院后一年间的日常位置。然后我们计算了在急症护理医院、长期急症医院（LTAC）、专业护理机构（SNF）和家中的总天数。我们还确定了护理地点转换、出院至LTAC和再次住院的发生率。最后，我们计算了与急性脓毒症住院相关的医疗保险支出以及出院后一年的总医疗保险支出，包括住院和门诊护理。为了调整通货膨胀，使用年度国内生产总值价格指数将所有医疗保险支出标准化为2011年美元(36). 为了评估功能结果，我们根据BMI分类比较了幸存者在发生败血症住院前后HRS调查中获得的总ADL和IADL限制分数的变化。
根据MedPAR记录，患者被假定在家中任何一天，他们被认为是活着的，并且没有被紧急护理医院、LTAC或SNF收治。由于Medicare不支付护理机构提供的长期监护费用，因此无法每天通过MedPAR记录识别长期居住在疗养院的患者(38,39). 因此，虽然我们的结果准确计算了由医疗保险资助的住院设施护理，但就总服务使用而言，它们是保守的。
统计分析
根据分布情况，我们将分类数据表示为数字（%），将连续数据表示为平均值（SD）或中位数（IQR）。我们使用BMI作为连续变量和使用世界卫生组织分类（kg/m2）作为分类变量来评估BMI和结果变量之间的关系：正常，18.5-24.9；超重，25–29.9；肥胖30.0-34.9；重度肥胖≥35.0(40). 由于BMI≥35.0的患者数量较少，我们没有进一步将这些患者分为BMI≥40.0的患者。对于所有分析，我们排除了体重不足（BMI<18.5）的患者，因为之前的研究表明BMI和死亡率之间存在“U”型关系，因此包括体重不足的患者可能会导致结果偏差(16,41,42). 对于许多分析，我们探索了两个单独的样本(补充图1)：1404例严重脓毒症住院患者，我们称之为“脓毒症患者”；以及1087名幸存出院的住院患者，我们称之为“脓毒症幸存者”。
为了比较BMI类别的基线人口统计学、医院特征、医疗资源使用和功能限制，我们使用Kruskal-Wallis检验对连续变量和χ2对于分类变量。为了评估BMI类别的趋势，我们还使用了非参数趋势测试(43).
我们使用多变量logistic回归来确定BMI与死亡率、LTAC出院率、30天再入院和90天再次入院之间的独立相关性。对于每个多变量模型，我们包括了基于临床判断和以往研究认为潜在重要的所有可用协变量（具体协变量详见和补充表1).
表2
| 变量 | 调整后的比值比（95%CI）b条
|
|---|
| 医院死亡率 | 90天死亡率 | 一年死亡率 |
|---|
| BMI，连续，1单位增量 | 0.96 (0.93, 0.99) | 0.95 (0.93, 0.98) | 0.96 (0.93, 0.99) |
| BMI类别，参考为正常BMI | | | |
| 超重 | 0.69 (0.50, 0.96) | 0.62 (0.46, 0.83) | 0.65 (0.48, 0.88) |
| 肥胖的 | 0.64 (0.40, 1.01) | 0.53 (0.35, 0.79) | 0.59 (0.39, 0.88) |
| 严重肥胖 | 0.54 (0.31, 0.95) | 0.43 (0.25, 0.74) | 0.46 (0.26, 0.80) |
| 肥胖，二分法 | 0.71 (0.49, 1.02) | 0.61 (0.44, 0.85) | 0.66 (0.48, 0.92) |
所有分析均使用Stata软件版本12（德克萨斯州大学城StataCorp）进行。我们使用住院作为分析单位，使用Stata的vce（cluster）命令调整患者观察结果的非依赖性。我们使用了双边显著性检验，并考虑了第页值<0.05具有显著性。
结果
研究人群
HRS-Medicare队列中有1524例严重脓毒症住院患者，其中34例（2.2%）因身高和/或体重测量缺失而被排除在分析之外，86例（5.6%）因体重不足而被排除(补充图1). 在分析中包括的1404例严重脓毒症住院患者中，597例（42.5%）体重正常，473例（33.7%）超重，334例（23.8%）肥胖或严重肥胖。
脓毒症患者的基线人口统计学和住院特征见肥胖者平均年龄较小(第页<0.001），更可能是非白人(第页=0.001），更可能是女性(第页<0.001），更有可能患糖尿病(第页< 0.001). 他们也不那么富有(第页<0.001），经历了更多的急性肾功能不全(第页=0.001），并且有更多的基线ADL限制(第页= 0.02).
表1
肥胖和非肥胖脓毒症患者的人口统计信息和住院特征b条
| 人口统计学或住院特征 | 正常
n=597 | 超重
n=473 | 肥胖的
n=202 | 严重肥胖
n=132 |
|---|
| 年龄（年），平均值（SD）一 | 81.3 (8.6) | 78.7 (8.6) | 75.3 (8.1) | 72.8 (8.0) |
| 男性，N（%）一 | 277 (46.6) | 274 (57.9) | 93 (46.0) | 37 (28.0) |
| 自述种族/民族，N（%）一 |
| 白人，非西班牙裔 | 457 (76.6) | 324 (68.5) | 138 (68.2) | 90 (68.1) |
| 黑色 | 96 (16.1) | 103 (21.8) | 47 (23.3) | 37 (28.0) |
| 白人、西班牙裔 | 35 (5.9) | 29 (6.1) | 14 (6.9) | 0 (0.0) |
| 其他 | 9 (1.5) | 17 (3.6) | 3 (1.5) | 5 (3.8) |
| 已婚或同居，N（%）一 | 233 (39.0) | 239 (50.6) | 97 (48.0) | 54 (40.9) |
| 财富，N（%）一 |
| 零资产净负 | 77 (12.9) | 59 (12.5) | 33 (16.3) | 15 (11.4) |
| 五分之一 | 87 (14.6) | 81 (17.1) | 34 (16.8) | 50 (37.9) |
| 五分位数2 | 102 (17.1) | 76 (16.1) | 31 (15.4) | 27 (20.5) |
| 五分位数3 | 100 (16.8) | 90 (19.0) | 39 (19.3) | 10 (7.6) |
| 五分位数4 | 109 (18.3) | 86 (18.2) | 39 (19.3) | 10 (7.6) |
| 五分位数5 | 122 (20.4) | 81 (17.1) | 26 (12.9) | 15 (11.4) |
| 调整后的Charlsonscorec（c），平均值（SD）一 | 1.8 (1.7) | 1.9 (1.6) | 1.9 (1.8) | 2.2 (1.7) |
| 糖尿病，N（%）一 | 62 (10.4) | 94 (19.9) | 48 (23.8) | 31 (23.5) |
| 急性器官功能障碍总平均值（SD） | 1.3 (0.6) | 1.2 (0.6) | 1.2 (0.5) | 1.3 (0.7) |
| 个体急性器官功能障碍，N（%） |
| 心血管 | 178 (29.8) | 120 (25.4) | 48 (23.8) | 37 (28.0) |
| 血液学 | 113 (18.9) | 94 (19.9) | 36 (17.8) | 19 (14.4) |
| 肝脏 | 7 (1.2) | 5 (1.1) | 1 (0.5) | 0 (0.0) |
| 神经病学 | 53 (8.9) | 40 (8.5) | 9 (4.5) | 10 (7.6) |
| 肾一 | 233 (39.0) | 205 (43.3) | 106 (52.5) | 70 (53.0) |
| 呼吸系统 | 168 (28.1) | 127 (26.9) | 52 (25.7) | 41 (31.1) |
| 住院天数（天），平均值（标准偏差） | 10.4 (9.6) | 11.5 (12.0) | 11.5 (10.3) | 12.5 (13.3) |
| 使用重症监护室，N（%） | 283 (47.7) | 232 (49.1) | 101 (50.0) | 73 (55.3) |
| 使用的机械通风，N（%） | 168 (28.1) | 127 (26.9) | 52 (25.7) | 41 (31.1) |
| 认知障碍，N（%）一 |
| 正常 | 491 (82.2) | 418 (88.4) | 170 (84.2) | 122 (92.4) |
| 轻度损伤 | 51 (8.5) | 30 (6.3) | 15 (7.4) | 5 (3.8) |
| 中度/重度损伤 | 55 (9.2) | 25 (5.3) | 17 (8.4) | 5 (3.8) |
| 身体功能缺陷平均值（SD） |
| 基本ADL，平均值（SD）一 | 1.6 (2.0) | 1.6 (1.9) | 1.6 (1.9) | 2.1 (1.9) |
| 仪器ADL，平均值（SD） | 1.3 (1.7) | 1.1 (1.6) | 1.1 (1.5) | 1.2 (1.4) |
死亡率
在未经调整的分析中，较高的BMI与较低的住院、90天和1年死亡率相关。严重肥胖患者的一年死亡率为44.7%，肥胖患者为46.0%，超重患者为53.1%，正常体重患者为62.0%(第页趋势<0.001）。Kaplan-Meier生存曲线如所示。仅对1087名急性住院存活患者进行检查，BMI越高，1年死亡率越高(第页趋势<0.001）。
在考虑潜在混杂因素的多元logistic回归模型中，BMI与住院、90天和1年死亡率之间的相关性仍然显著(). 与正常体重患者相比，肥胖（OR=0.59，95%CI 0.39，0.88）和严重肥胖患者（OR=0.46，95%CI0.26，0.80）的死亡率优势比更低。将我们的分析局限于1087名脓毒症幸存者，死亡率的比值比相似(补充表1).
为了确定我们在肥胖患者中观察到的较低死亡率是否主要由老年患者驱动，而这些老年患者的肥胖与死亡率过高无关(44–46)，我们将样本分为70岁以下和70岁以上的患者。在两个年龄组中，肥胖与一年死亡率的较低比值比相关(补充表2). 在我们预测一年死亡率的多变量回归模型中，我们也没有发现年龄和BMI之间存在交互作用的证据(第页=0.949，对于使用连续BMI变量的模型）。
医疗保健利用率
在脓毒症幸存者中，基线医疗利用率（脓毒症入院前）在BMI分类上没有差异(). 然而，在脓毒症发生后的一年中，BMI较高的患者再次入院的次数更多(第页趋势<0.001），住院天数增加(第页=0.01（趋势）。然而，平均值百分比根据BMI分类，入住医疗机构的存活天数没有不同，这表明肥胖幸存者的医疗利用率增加是因为存活时间更长，而不是日常利用率更高。
表3
脓毒症住院患者脓毒症前一年和脓毒症后一年基于设施的卫生保健利用
| 结果度量 | 败血症前期（n=11087）
| 败血症后（n=1087）
|
|---|
正常
n=436个 | 超重
n=377 | 肥胖的
n=166 | 严重肥胖
n=108 | 第页一 | 正常
n=436 | 超重
n=377 | 肥胖的
n=166 | 严重肥胖
n=108 | 第页一 |
|---|
| 平均存活天数（SD） | 365 (0) | 365 (0) | 365 (0) | 365 (0) | 1 | 230 (153) | 256 (147) | 278 (134) | 289 (126) | <0.01 |
| 在家天数，平均值（SD） | 343 (44) | 336 (55) | 339 (52) | 341 (42) | 0.19 | 199 (152) | 227 (148) | 245 (138) | 247 (143) | <0.01 |
| 护理过渡期，平均值（SD） | 2.9 (3.4) | 3.8 (5.1) | 3.4 (4.2) | 3.4 (3.6) | 0.47 | 3.0 (3.3) | 3.3 (3.8) | 3.6 (3.3) | 4.5 (4.2) | <0.01 |
| 住院率，平均值（SD） | 1.3 (1.5) | 1.6 (2.2) | 1.5 (1.8) | 1.5 (1.6) | 0.42 | 1.2 (1.4) | 1.4 (1.7) | 1.5 (1.5) | 1.9 (2.1) | <0.01 |
| 在医疗机构的平均天数（SD） | 22 (41) | 27 (47) | 25 (38) | 22 (28) | 0.37 | 33 (45) | 31 (44) | 36 (43) | 45 (47) | <0.01 |
| 住院天数，平均值（SD） | 10 (15) | 14 (21) | 15 (22) | 14 (16) | 0.13 | 11 (13) | 14 (22) | 15 (20) | 20 (23) | <0.01 |
| LTAC中的平均天数（SD） | 1 (7) | 1 (6) | 1 (6) | 1 (6) | 0.71 | 2 (10) | 2 (8) | 2 (10) | 5 (12) | 0.31 |
| SNF中的天数，平均SD） | 11 (31) | 13 (34) | 9 (23) | 7 (17) | 1 | 21 (39) | 16 (33) | 19 (33) | 21 (33) | 0.13 |
| 医疗机构的平均存活天数百分比（标准偏差） | 6.1 (0.1) | 7.5 (0.1) | 6.7 (0.1) | 6.1 (0.1) | 0.37 | 29.0 (3.5) | 23.9 (3.3) | 21.6 (29.8) | 26.4 (3.2) | 0.07 |
与住院设施使用类似，BMI较高的患者在出院后一年的医疗保险支出中位数——总体和每个医疗保险支出子类别（临终关怀服务除外）——都较高(). 与设施使用不同，每日医疗保险支出中值因BMI类别而异。然而，这种差异完全是由严重肥胖患者造成的，他们的平均每日支出比正常体重患者高125美元(第页= 0.01). 正常、超重和肥胖患者的平均每日支出没有差异(第页= 0.65). 将成本作为手段并没有实质性地改变结果。
表4
| 结果度量 | 正常
n=436 | 超重
n=377人 | 肥胖的
n=166 | 严重肥胖
n=108 | 第页一 |
|---|
| 事故住院费用中位数（IQR） | 7,885 (5,384, 15,124) | 8,895 (5,721, 16,451) | 8,680 (5,343, 18,711) | 8,051 (5,457, 17,122) | 0.48 |
| 出院后一年的医疗保险总支出中位数（IQR）* | 28,896 (10,415, 67,041) | 31,210 (9,823, 77,362) | 41,047 (14,207, 86,354) | 74,717 (28,231, 190,702) | <0.001 |
| 住院设施，中位数（IQR） | 16,462 (4,006, 47,083) | 17,124 (3,126, 48,577) | 26,645 (3,823, 53,451) | 46,053 (14,026, 30,144) | <0.001 |
| 医疗服务，中位数（IQR） | 4,143 (1,373, 9,226) | 4,743 (1,539, 11,551) | 6,146 (2,719, 13,200) | 10,674 (4,405, 30,144) | <0.001 |
| 门诊面部，中位数（IQR） | 473 (0, 1,683) | 860 (33, 2,582) | 826 (165, 3,123) | 1,858 (146, 5,828) | <0.001 |
| 家庭健康服务，中位数（IQR） | 0 (0, 4,075) | 0 (0, 4,815) | 52 (0, 6,335) | 3,176 (0, 15,703) | <0.001 |
| 耐用医疗设备，中位数（IQR） | 0 (0, 1,074) | 98 (0, 2,015) | 566 (0, 2633) | 778 (0, 5,745) | <0.001 |
| 临终关怀服务，中位数（IQR） | 0 (0, 0) | 0 (0, 0) | 0 (0, 0) | 0 (0, 0) | 0.48 |
| 出院后1年内每天的医疗保健支出中位数（IQR） | 201 (70, 600) | 172 (69, 549) | 188 (77, 559) | 326 (109, 853) | 0.02b条 |
我们没有发现幸存者中出院至LTAC的比值比（OR=1.03（95%CI:0.98，1.07），30天再入院（OR=1.002（0.99，1.05）），或90天再入狱（OR=1.01（0.99、1.04），BMI）的差异(补充表1).
功能性残疾
作为两年一次的HRS调查的一部分，有588名患者存活时间足够长，可以接受后续功能评估，其中215人（36.6%）体重正常，206人（35.0%）超重，98人（16.7%）肥胖，69人（11.7%）严重肥胖。正常体重（2.4）、超重（2.1）和肥胖患者（1.8）的平均基线功能限制相似(第页= 0.24) (). 然而，严重肥胖患者的基线限制更多，为2.9(第页= 0.05). 严重肥胖患者的平均新获得限制（1.1）低于正常体重（1.9）、超重（1.6）或肥胖患者（2.1），尽管在这个相对较小的人群中，BMI类别的差异没有达到统计意义(第页= 0.15). 严重脓毒症入院后的总限制在BMI分类中没有显著差异(第页= 0.64).
脓毒症住院前后的功能限制描述了通过日常生活活动和工具活动（I/ADL）的不足来测量的功能限制的平均数（±SE）。基线限制存在差异(第页=0.05），但BMI类别中新获得或总限制无差异(第页分别为0.15和0.64）。
讨论
在这项研究中，我们已经证明肥胖在患有严重脓毒症的美国老年人中很常见，我们的样本中有近四分之一的人肥胖或严重肥胖。在这一具有全国代表性的人群中，肥胖与脓毒症住院治疗后一年内死亡率的降低独立相关。在脓毒症住院治疗后幸存下来的肥胖患者使用了更多的医疗资源，并且在出院后的一年中需要更多的医疗保险支出，但资源使用的这种明显增加是生存率提高的结果，而不是每天活存使用量的增加。与非肥胖患者相比，肥胖患者在脓毒症住院治疗后功能限制下降的可能性不大。
虽然我们的研究结果与之前的几项研究一致，但研究表明肥胖与ICU患者长期死亡率降低有关(18,47–49)，这些结果与医生对肥胖患者的预测直接矛盾(50). 根据HRS的调查数据，我们能够表明，在调整了年龄和行政数据库和过去工作中无法获得的重要潜在混杂因素（如财富、基线认知状态和基线功能限制）后，肥胖和死亡率降低之间的关联仍然存在。此外，通过研究因特定诊断而入院的患者群体，而不仅仅是常见的入院地点，我们表明这种关联并不是由于肥胖患者ICU入院的差异阈值造成的（尽管住院的差异阈值仍然存在的可能性）。我们的结果对不同的肥胖分类是可靠的，并且在当前疾病发病之前评估了前瞻性测量的BMI。
在我们的研究中，除了死亡率之外，肥胖与结果的好坏无关。肥胖脓毒症幸存者获得新的功能限制的速度与正常体重患者相似。肥胖幸存者使用住院医疗设施的比率与正常体重患者相似，尽管由于其死亡率较高，肥胖患者出院后一年使用的总医疗资源明显更多。鉴于新的医疗保险受益人中肥胖的流行率不断上升，这最后一项发现可能具有重要的公共财政意义。
肥胖症与脓毒症和其他危重疾病死亡率降低之间的联系有很多潜在原因。首先，这可能是由于超重的真正保护作用。正如肥胖ARDS患者的促炎细胞因子水平降低所表明的那样，这可能是对危重疾病炎症反应改变的结果(51). 另外，肥胖患者可能有更大的能力承受与危重疾病相关的广泛减肥和康复(52).
严重脓毒症的流行病学和治疗也可能因BMI而异。Arabi最近的一项研究等研究表明，感染性休克的肥胖患者的革兰氏阴性感染比例较低，肺炎比例较低以及皮肤和软组织感染比例较高(49). 几项研究还表明，在危重病中，肥胖与肾功能衰竭的发生率较高有关(53–55)-我们的数据集中也有一个发现。虽然这种器官衰竭符合严重脓毒症的标准，但与呼吸、心血管或神经系统衰竭相比，其预后相对较好(56). 最后，几项研究表明，肥胖患者在某些情况下比正常体重的患者得到更好的治疗，而在其他情况下，他们受到的治疗有所不同(49,57,58).
我们假设流行病学和治疗差异可以部分解释肥胖患者的生存优势，而生物学差异可以解释剩余的生存优势。通过BMI对流行病学、治疗和生物学差异进行进一步检查，当然可以通过临床细致入微的数据集进行，但使用我们的管理数据集是不可能的。
我们的分析有一些潜在的局限性。我们使用了自我报告的身高和体重，这两项数据可能分别低于或高于BMI，导致了对BMI的低估(59). HRS数据的先前分析表明，当BMI被评估为连续变量时，报告错误较小且问题较少(59). 由于HRS调查每两年进行一次，从基线调查到败血症入院之间有长达2年的滞后（中位数为1.1年）。因此，身高、体重、财富、认知状态和功能状态的测量可能无法准确反映败血症入院时的患者状态。同样，出院和随访功能评估之间有长达2年的延迟，这与。许多患者生存时间不够长，无法完成随访评估。我们使用了基于权利要求的严重脓毒症定义，虽然不如前瞻性临床评估准确，但与其他基于权利要求定义相比，该定义具有较高的阳性预测值和更好的敏感性(29). 通过对医疗保险人群的研究，我们的患者大多超过65岁（平均79.0岁）。该年龄组仅占全国成人败血症住院人数的60%左右(25). 此外，因为肥胖的有害影响可能会随着年龄的增长而减弱(44–46)我们的研究结果可能不适用于年轻的脓毒症患者，尽管我们的敏感性分析并未表明BMI与死亡率之间的关系因年龄而异。我们没有包括疾病严重程度指标，例如APACHE评分，因为我们的行政数据库中没有这些指标，尽管我们包括了急性器官功能障碍的存在(56). 因为我们的数据是1999-2005年的，所以它可能不能准确地代表当前因败血症住院的医疗保险受益人的BMI分布。
结论
总之，我们已经表明，肥胖与严重脓毒症老年患者的短期和长期死亡率的提高有关。肥胖幸存者的日常卫生保健利用率和新获得的功能限制并不比正常体重的幸存者差。然而，由于死亡率降低，肥胖脓毒症幸存者在住院后的一年中使用了更多的医疗保健，并产生了更高的医疗保险支出。
致谢
基金：这项工作得到了美国国立卫生研究院（National Institutes of Health）的拨款K08 HL091249、R01 AG030155和U01 AG09740以及美国退伍军人事务部（Department of Veterans Affairs Health Services）研究与发展服务（Research&Development Service）的IIR 11-109的支持。本文中表达的观点是作者的观点，并不一定反映退伍军人事务部、国家卫生研究院或美国政府的立场或政策。
健康与退休研究由密歇根大学社会研究所进行。我们感谢密歇根大学的Mohammed Kabeto理学硕士和Laetitia Shapiro理学硕士的专业编程。普雷斯科特博士对研究中的所有数据拥有完全访问权限，并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。
工具书类
1Mokdad AH、Serdula MK、Dietz WH、Bowman BA、Marks JS、Koplan JP。1991–1998年美国肥胖流行的传播。JAMA：美国医学会杂志。1999;282(16):1519–22.Epub 1999/11/05。[公共医学][谷歌学者] 2Wang Y，Beydoun MA。美国肥胖流行——性别、年龄、社会经济、种族/民族和地理特征：系统综述和荟萃回归分析。流行病学审查。2007;29:6–28.电子出版2007/05/19。[公共医学][谷歌学者] 三。Wang YC，Colditz GA，Kuntz KM。预测美国老龄人口中的肥胖流行。肥胖（银泉）2007;15(11):2855–65.电子版2007/12/12。[公共医学][谷歌学者] 4Iwasyna TJ、Cooke CR、Wunsch H、Kahn JM。美国老年人严重脓毒症后长期生存的人口负担。美国老年医学会杂志。2012;60(6):1070–7.电子出版2012/05/31。[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 5Thompson D、Edelsberg J、Colditz GA、Bird AP、Oster G。肥胖的终身健康和经济后果。内科档案。1999;159(18):2177–83.电子出版1999/10/20。[公共医学][谷歌学者] 6Flegal KM、Graubard BI、Williamson DF、Gail MH。与体重不足、超重和肥胖相关的过度死亡。JAMA：美国医学会杂志。2005;293(15):1861–7.电子版2005/04/21。[公共医学][谷歌学者] 7Flegal KM、Kit BK、Orpana H、Graubard BI。使用标准体重指数分类的全因死亡率与超重和肥胖的关系：系统综述和荟萃分析。JAMA：美国医学会杂志。2013;309(1):71–82.电子出版2013/01/03。[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 8Mehta NK、Chang VW。美国中年成年人肥胖死亡率。人口统计学。2009;46(4):851–72.电子出版2010/01/21。[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 9Kahn BB，Flier JS公司。肥胖和胰岛素抵抗。临床研究杂志。2000;106(4):473–81.电子出版2000/08/23。[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 10Yang R，Barouch LA。瘦素信号与肥胖：心血管后果。流通研究。2007;101(6):545–59.电子出版2007/09/18。[公共医学][谷歌学者] 11Caballero AE.肥胖和胰岛素抵抗中的内皮功能障碍：通往糖尿病和心脏病的道路。肥胖研究。2003;11(11):1278–89.电子出版2003/11/25。[公共医学][谷歌学者] 12Yudkin JS、Stehouwer CD、峨眉JJ、Coppack SW。健康受试者的C反应蛋白：与肥胖、胰岛素抵抗和内皮功能障碍的关系：源于脂肪组织的细胞因子的潜在作用？动脉硬化、血栓形成和血管生物学。1999;19(4):972–8.Epub 1999/04/09。[公共医学][谷歌学者] 13歌手G，格兰杰DN。肥胖和胰岛素抵抗相关微血管功能障碍的炎症反应。微循环。2007;14(4–5):375–87.电子出版2007/07/07。[公共医学][谷歌学者] 14Akinnusi ME、Pineda LA、El Solh AA。肥胖对重症监护室发病率和死亡率的影响：一项荟萃分析。危重病护理医学。2008;36(1):151–8.电子出版2007/11/17。[公共医学][谷歌学者] 15Oliveros H，Villamor E.危重成年人的肥胖与死亡率：一项系统综述和荟萃分析。肥胖（银泉）2008;16(3):515–21.电子出版2008/02/02。[公共医学][谷歌学者] 16Hogue CW，Jr，Stearns JD，Colantuoni E，Robinson KA，Stierer T，Mitter N等。肥胖对危重病预后的影响：一项荟萃分析。重症监护医学。2009;35(7):1152–70.电子出版2009/02/04。[公共医学][谷歌学者] 17Hogue CW，Jr，Stearns JD，Colantuoni E，Robinson KA，Stierer T，Mitter N等。肥胖对危重病预后的影响：一项荟萃分析。重症监护医学。2009;35(7):1152–70.电子出版2009/02/04。[公共医学][谷歌学者] 18O'Brien JM，Jr，Philips GS，Ali NA，Aberegg SK，Marsh CB，Lemeshow S.体重指数、护理过程和机械通气结果之间的关系：一项前瞻性队列研究。危重病护理医学。2012;40(5):1456–63.电子出版2012/03/21。[公共医学][谷歌学者] 19霍尔·WB、威利斯·LE、梅德韦杰夫·S、卡森·SS。长期急性护理医院转移实践对院内死亡率和住院时间测量的影响。美国呼吸与危重病医学杂志。2012;185(1):53–7.电子出版2011/09/24。[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 20.Vasilevskis EE、Kuzniewicz MW、Dean ML、Clay T、Vittinghoff E、Rennie DJ等。出院实践与重症监护病房住院死亡率表现之间的关系：出院偏见的证据。医疗保健。2009;47(7):803–12.电子出版2009/06/19。[公共医学][谷歌学者] 21Kahn JM、Werner RM、Carson SS、Iwasyna TJ。重症监护后长期急性护理医院使用的变化。医疗研究和综述：MCRR。2012;69(3):339–50.电子版2012/02/09。[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 22Gershengorn HB、Iwashyna TJ、Cooke CR、Scales DC、Kahn JM、Wunsch H.糖尿病酮症酸中毒成人重症监护使用的变化*。危重病护理医学。2012;40(7):2009–15.电子出版2012/05/09。[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 23Seymour CW、Iwasyna TJ、Ehlenbach WJ、Wunsch H、Cooke CR。重症监护使用的医院级差异。卫生服务研究。2012;47(5):2060–80.电子出版2012/09/19。[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 24Fried TR、Bradley EH、Towle VR、Allore H。了解重病患者的治疗偏好。新英格兰医学杂志。2002;346(14):1061–6.电子版2002/04/05。[公共医学][谷歌学者] 27Iwasyna TJ、Ely EW、Smith DM、Langa KM。严重脓毒症幸存者的长期认知障碍和功能残疾。JAMA公司。2010;304(16):1787–94.电子出版2010/10/28。[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 28Angus DC、Linde-Zwirble WT、Lidicker J、Clermont G、Carcillo J、Pinsky MR。美国严重脓毒症的流行病学：发病率、结果和相关护理费用分析。关键护理医学。2001;29(7):1303–10.电子出版2001/07/11。[公共医学][谷歌学者] 29Iwasyna TJ、Odden A、Rohde J、Bonham C、Kuhn L、Malani P等。使用行政声明识别严重脓毒症患者：安格斯执行国际共识会议定义的患者水平验证。医疗保健。2012电子出版2012/09/25。[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 30.Deyo RA，Cherkin DC，Ciol MA。调整临床共病指数以用于ICD-9-CM管理数据库。临床流行病学杂志。1992;45(6):613–9.Epub 1992/06/01。[公共医学][谷歌学者] 31Esper AM，Moss M，Martin GS.糖尿病对脓毒症所致器官功能障碍的影响：一项流行病学研究。关键护理。2009;13（1） ：R18。附页2009/02/17。[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 32Quan H，佐治亚州帕森斯，华盛顿州加利。《国际疾病分类》第9次修订版中程序代码的有效性，临床修改管理数据。医疗保健。2004;42(8):801–9.电子出版2004/07/20。[公共医学][谷歌学者] 33Wunsch H、Linde-Zwirble WT、Angus DC、Hartman ME、Milbrandt EB、Kahn JM。美国机械通气使用的流行病学。关键护理医学。2010;38(10):1947–53.电子出版2010/07/20。[公共医学][谷歌学者] 34Fonda S，Herzog阿根廷。健康和退休研究中测量的身体功能文件以及最古老研究中的资产和健康动态。密歇根州安娜堡：2004年。[谷歌学者] 37Hajat A、Kaufman JS、Rose KM、Siddiqi A、Thomas JC。富人有健康优势吗？心血管疾病风险因素和财富。社会科学与医学。2010;71(11):1935–42.电子出版2010/10/26。[公共医学][谷歌学者] 38Iwasyna TJ。医疗保险索赔中疗养院使用检测。健康服务结果研究方法。2003;4(3):187–96. [谷歌学者] 39Yun H、Kilgore ML、Curtis JR、Delzell E、Gary LC、Saag KG等。使用医疗保险索赔数据识别护理机构类型：算法和验证。健康服务结果研究方法。2010;10:100–10. [谷歌学者] 41Finkielman JD、Gajic O、Afessa B。体重不足与重症监护病房手术后和非手术患者的死亡率独立相关：一项回顾性研究。BMC急救医学。2004;4(1):3.电子出版2004/10/07。[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 42O'Brien JM，Jr、Phillips GS、Ali NA、Lucarelli M、Marsh CB、Lemeshow S。身体质量指数与机械通气成人急性肺损伤的医院死亡率独立相关。重症医学。2006;34(3):738–44.电子出版2006/03/08。[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 43Cuzick J.趋势的Wilcoxon型检验。医学统计。1985;4(1):87–90.Epub 1985/01/01。[公共医学][谷歌学者] 44Diehr P、Bild DE、Harris TB、Duxbury A、Siscovick D、Rossi M.非吸烟老年人的体重指数和死亡率：心血管健康研究。美国公共卫生杂志。1998;88(4):623–9.Epub 1998年4月29日。[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 45Bender R、Jockel KH、Trautner C、Spraul M、Berger M。年龄对肥胖过度死亡率的影响。美国医学会杂志。1999;281(16):1498–504.Epub 1999/05/05。[公共医学][谷歌学者] 46Stevens J、Cai J、Pamuk ER、Williamson DF、Thun MJ、Wood JL。年龄对体重指数和死亡率之间关系的影响。新英格兰医学杂志。1998;338(1):1–7.Epub 1998/01/01。[公共医学][谷歌学者] 47Peake SL、Moran JL、Ghelani DR、Lloyd AJ、Walker MJ。入院重症监护室后肥胖对12个月生存率的影响：一项前瞻性研究。危重病护理医学。2006;34(12):2929–39.电子出版2006/11/01。[公共医学][谷歌学者] 48Abhyankar S、Leishear K、Callaghan FM、Demner-Fushman D、McDonald CJ。在成人重症监护病房患者的大型队列研究中，与超重和肥胖相关的较低短期和长期死亡率。关键护理。2012;16（6） ：R235。电子出版2012/12/20。[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 49.Arabi YM、Dara SI、Tamim HM、Rishu AH、Bouchama A、Khedr MK等。感染性休克肥胖患者的临床特征、脓毒症干预和结果：一项国际多中心队列研究。关键护理。2013;17（2） ：R72。电子出版2013/04/19。[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 50O'Brien JM，Jr，Aberegg SK，Ali NA，Diete GB，Lemeshow S.国家脓毒症实践调查结果：死亡率和发病率预测以及限制医嘱的建议。关键护理。2009;13（3） ：R96。电子出版2009/06/25。[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 51Stapleton RD、Dixon AE、Parsons PE、Ware LB、Suratt BT。急性肺损伤患者的体重指数与血浆细胞因子水平之间的关系。胸部。2010Epub 2010/05/04。[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 52Herridge MS、Cheung AM、Tansey CM、Matte-Martyn A、Diaz-Granados N、Al-Saidi F等。急性呼吸窘迫综合征幸存者的一年预后。新英格兰医学杂志。2003;348(8):683–93.电子出版2003/02/21。[公共医学][谷歌学者] 53Druml W、Metnitz B、Schaden E、Bauer P、Metnit PG。体重对需要肾脏替代治疗的急性肾损伤发生率和预后的影响。重症监护医学。2010;36(7):1221–8.电子出版2010/03/17。[公共医学][谷歌学者] 54Shashaty MG、Meyer NJ、Localio AR、Gallop R、Bellamy SL、Holena DN等。非裔美国人种族、肥胖和输血是危重创伤患者急性肾损伤的危险因素。危重病护理杂志。2012;27(5):496–504.电子出版2012/05/18。[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 55Soto GJ，Frank AJ，Christiani DC，Gong MN。急性呼吸窘迫综合征中的体重指数和急性肾损伤。危重病护理医学。2012;40(9):2601–8.电子出版2012/06/27。[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 56Lone NI，Walsh TS。重症监护室器官衰竭对危重病后五年死亡率的影响。美国呼吸与危重病医学杂志。2012;186(7):640–7.电子出版2012/07/28。[公共医学][谷歌学者] 57.O'Brien JM，Jr，Philips GS，Ali NA，Aberegg SK，Marsh CB，Lemeshow S.体重指数、护理过程和机械通气结果之间的关系：一项前瞻性队列研究。关键护理医学。2012;40(5):1456–63.电子出版2012/03/21。[公共医学][谷歌学者] 58Chang VW，Asch DA，Werner RM。肥胖患者的护理质量。JAMA公司。2010;303(13):1274–81.电子出版2010/04/08。[公共医学][谷歌学者] 59Meng H，He XZ，Dixon D.Self在健康和退休研究中报告了身高和体重测量值。美国老年医学会杂志。2010;58(2):412–3.电子出版2010/04/08。[公共医学][谷歌学者] 
