儿童和青少年肥胖
定义
肥胖症的典型定义是由于慢性热量失衡导致的体重超标，每天摄入的热量多于消耗的热量。体重指数（BMI）是一种用于将儿童划分为超重或肥胖的指标。使用孩子的体重和身高计算z分数，然后将该分数与基于年龄和性别百分比的标准进行比较，以确定体重状况。疾病控制中心使用85%和95%的ile作为划分儿童超重和肥胖的标准。
流行病学
国家健康和营养检查调查的最新估计表明，美国约三分之一的儿童超重或肥胖，约17%符合肥胖标准[1**]. 据估计，全世界约有4300万学龄前儿童超重和肥胖，9200万儿童有超重风险[2]. 来自非裔美国人和西班牙裔文化的儿童超重或肥胖的风险增加[3]. 最近在美国进行的一项全国性纵向研究表明，12.4%的幼儿园儿童肥胖，另有14.9%的儿童超重；超重的5岁儿童在14岁时在童年后期肥胖的可能性是正常体重儿童的四倍，在后来肥胖的儿童中，有一半在基线时超重，四分之三在75岁以上第个%BMI的ile[4个**].
共病
肥胖儿童的不良健康后果风险显著增加，包括医疗和心理问题[5]. 与肥胖相关的最常见的医学并发症包括T2D的代谢危险因素，包括高血压、高胆固醇、糖耐量受损和代谢综合征[6,7]. 骨科问题、睡眠呼吸暂停、哮喘、牙齿问题和脂肪肝也是肥胖儿童和青少年常见的共病。行为因素对代谢风险有显著影响。研究表明，不符合饮食行为、体力活动和久坐行为准则的青少年比符合准则的青少年有更大的胰岛素抵抗[8].
肥胖的心理社会相关因素包括内在化和外在化障碍、多动症、与身体形象有关的问题、生活质量下降、自尊心低、社会孤立和歧视[5,9个*,10]. 抑郁情绪与肥胖风险更大和BMI更高有关[11]. 儿童肥胖的短期和长期医疗和心理社会影响具有不良后果，包括发病率增加和成年早期死亡率增加[12]. 一项针对肥胖青少年的前瞻性研究表明，作为年轻人，女性尤其会增加社会和经济困难的风险[13].
病因学
肥胖可归因于多种因素，包括遗传、环境、新陈代谢、行为、个人肥胖史、文化和社会经济地位[9*]. 肥胖的起源可以追溯到早期肥胖反弹，这是指幼儿在达到最低体脂水平（通常在五六岁左右）后，BMI开始增加的时间。从三岁开始出现肥胖反弹的儿童，从三岁到青春期，其平均BMI往往会增加，这通常会延伸到成年期[14*,15].
先天和后天的争论也适用于肥胖的话题，很少有前瞻性的研究可以帮助解开这两个因素[16]。。儿童超重状态与父母有关[17]和祖父母超重状态[18]. 超重或肥胖母亲所生的孩子在四岁时更容易超重，即使他们的BMI在两岁时处于平均范围内[19]. 一项对女孩的纵向研究表明，与父母双方都不超重的家庭相比，如果女孩的父母双方都超重，那么女孩在13岁之前超重的可能性是其他家庭的8倍，即使在控制了女孩5岁时的BMI后也是如此[20]. 双胞胎和收养研究能够将家族相似性归因于遗传和环境影响，支持遗传和环境因素对儿童BMI的影响，以及环境因素在青春期消散的影响[21]
家庭环境的其他方面也很有影响力。单亲家庭的孩子和那些家庭压力大的孩子比双亲家庭和家庭压力小的孩子更超重[22]. 父母对营养和体育活动的了解也被发现是儿童体重状况的有力预测因素[23]. 在一项对812名学龄儿童的研究中，父母的养育行为和父母的BMI对儿童BMI的预测作用强于学校和社区的影响[24].
社区的特点也被发现是导致肥胖率高的原因。与我们的祖先相比，目前的环境提供了大量的机会来消费高密度和高脂肪的食物。建成环境的特点，包括进入公园、超市和便利店的时间，已被发现可以缓和肥胖干预措施的治疗效果[25]. 人们家离快餐店越近，肥胖率就越高[26].
健康食物的摄入和身体活动形式的能量消耗对保持健康体重至关重要。2011年在美国进行的青少年风险行为调查结果表明，在全国高中生中，22.5%的人报告说每天吃水果或喝100%果汁三次或三次以上，只有15.3%的人报告称在过去一周内每天吃蔬菜三次或更多。在平均一个上学日内，近三分之一（31.1%）的学生报告说玩视频或电脑游戏3个小时或更长时间，约50%的学生报告称上周每周5天没有进行60分钟的体育活动[27]. 一项研究报告称，40%的1-5岁儿童的房间里有电视机，每天看电视或视频每多看一小时，超重的几率为1.06[28]. 另一项研究估计，肥胖父母的孩子每天多看30分钟的电视[29].
文化因素
少数民族儿童肥胖风险的增加可能部分归因于行为因素。例如，对美籍墨西哥人儿童的研究表明，他们的体脂更高，身体素质更低，生活方式更久坐；此外，他们的饮食更有可能是不健康的，包括脂肪和饱和脂肪的热量比例更高，水果和蔬菜的摄入量更少[30]. 另一项针对墨西哥裔美国儿童的研究表明，代谢综合征的早期风险因素包括高体重指数、胰岛素、葡萄糖、甘油三酯、收缩压以及低HDL胆固醇[31]. 在控制体重指数和/或内脏脂肪堆积后，对非裔美国儿童的研究表明，与白人儿童相比，患有T2D的风险更大，胰岛素敏感性更低，胰岛素分泌更高[32].
体力活动和久坐行为的差异有助于解释儿童肥胖率的种族和社会经济差异。研究结果表明，与美国白人学生相比，少数民族儿童的久坐活动率较高，体力活动较少[33,34]. 生活在低收入社区也与久坐行为多、体力活动少有关[35]. 学校环境影响青少年的体育活动，因为研究表明，与就读于社会经济地位较低学校的孩子相比，社会经济地位较高学校的孩子有更多的定期体育课[36]. 因此，证据表明，与城市和低收入社区相关的环境因素增加了少数族裔和低社会经济地位儿童身体活动率低的可能性。
最近对体育活动差异的研究侧重于“建成环境”，包括邻里特征，如绿地数量、城市化程度、住宅/商业用地和交通系统[37]. 少数民族青年很少有机会在他们的社区使用安全设施进行体育锻炼[38]. 社会经济地位低的社区往往缺乏人行道，而且不安全，这是导致肥胖率较高的因素[39].
对于低社会经济地位和少数民族青年来说，健康饮食也存在许多障碍。例如，研究表明，生活在低社会经济地位社区的年轻人很少能进入超市，超市提供新鲜水果和蔬菜、高纤维面包和低脂牛奶[35]. 这些环境中的便利店或杂货店更常被家庭使用，提供钠、脂肪和加工浓度更高的食品。随着超市的减少，越来越多的快餐店集中在少数民族儿童较多的低收入社区，这不足为奇[40].
治疗
美国预防服务特别工作组（USPSTF）于2010年建议，在六岁之前对儿童进行肥胖筛查，如果他们符合标准，则应为他们提供中度到重度（25小时或更长）的饮食、体育活动和儿童行为肥胖治疗[41**]. 然而，考虑到五岁儿童的肥胖预示着以后的肥胖[4**]肥胖的筛查和治疗应在儿童早期进行。治疗超重儿童的方法有很多，包括基于家庭的行为生活方式干预、网络提供的干预、住宅干预、医疗干预和基于学校的干预。
基于家庭的干预
以家庭为基础的行为干预已被证明对超重儿童有效，即使在治疗十年后体重仍保持显著下降[9*,42]. 以家庭为基础的体重管理干预措施包括营养和体育活动教育、饮食摄入和体育活动的自我监测、目标设定、刺激控制技术，以及训练父母改变行为，以减少儿童热量摄入、增加体育活动和减少久坐行为。会议通常由多个家庭成员参加，变化的单位是家庭，而不仅仅是孩子。最近的报告比较了针对儿童的替代性家庭肥胖干预措施，发现治疗儿童的情况有了显著改善。例如，Steele及其同事最近比较了基于多组分家庭的行为门诊项目与对超重儿童和青少年进行简短的家庭干预的效果[43]. 这两个治疗组在治疗后BMI显著下降，生活质量得到改善，并对儿童进行了为期一年的随访，但对研究中的青少年则没有。同样，以家庭为基础的肥胖治疗的处方和自我指导方法在治疗后两年内都能显著减轻体重[44].
对少数民族青年来说，尤其需要有效的肥胖治疗，他们不仅面临肥胖风险，而且面临T2D风险。少数民族儿童及其父母也更有可能退出肥胖治疗计划[45]. 最近，在城市环境中对不同种族的青年进行了一项随机对照试验，其中在一年内实施了家庭生活方式计划，并继续随访一年。治疗结束时，接受强化家庭干预的儿童zBMI降低，血脂改善，胰岛素抵抗降低。虽然有显著的减员，但结果表明，基于家庭的强化生活方式干预的益处随着时间的推移而持续[46].
互联网提供的干预
除了以家庭为基础的体重管理行为程序外，研究人员已经开始利用互联网调整治疗干预措施。互联网经常用于提供健康信息，在提供体重控制干预措施方面具有巨大潜力，从而增加了对超重青年人群的接触。面对面干预中使用的传统行为矫正技术已经适应了在线形式。基于Web的模块用于传递信息、促进个性化目标并提供个性化进度反馈。监控目标行为和目标达成情况是成功的基于互联网的项目的关键组成部分。最近的几份报告表明，基于网络的减肥干预措施在儿科人群中的有效性。例如，对参加健康课程的高中女生进行的一项研究表明，这些学生随机分为五个基于互联网的模块，这些模块补充了健康课程，从而减少了快餐消费，增加了体力活动[47].
通过远程医疗的使用，基于互联网的干预变得越来越具有互动性和个性化。这种治疗方式已用于农村患者或那些难以亲自前往诊所的患者。一些成功的远程健康肥胖干预措施与面对面干预措施进行了比较。例如，在完成远程医疗干预计划后，农村青年的zBMI、营养和体力活动都有所改善[48]. 最近，对参加远程医疗体重管理诊所和面对面的体重管理诊所的年轻患者进行了五年的比较，结果表明，对于多次参加诊所的患者，远程医疗组的患者在营养方面的改善明显优于面对面的组，体力活动和屏幕时间结果[49]. 在一项针对超重儿童的交互式家庭网络干预试点测试中，那些更频繁使用该网站的儿童在一个月内zBMI和健康饮食方面都有所改善[50]. 家长对通过远程健康为孩子接受肥胖干预感到满意[51].
住宅处理
一种更激烈的肥胖干预方法包括住院或住院治疗，有时被描述为浸入式治疗，以实施特定的行为改变技术。浸入式干预将儿童从家庭环境中移出，并将他们长期置于教育和治疗环境中。这些干预措施包括饮食、体育活动、营养教育、行为矫正，有些甚至包括家庭干预[52]. 最近对22项浸入式研究的回顾表明，对这些项目的评价是积极的。超重百分比（超重百分比=（[报告的BMI/50第个百分位BMI]−1）×100）被用作标准化文献结果的方法。结果表明，在治疗期间，参与者的平均超重百分比下降了23.9%，在随访期间下降了20.6%[52]. 参与10个月住院项目的122名肥胖青年的一份报告显示，他们在10个月后体重减轻了49%，在14个月的随访中，他们保持了32%的体重减轻；据报道，饮食习惯和心理健康也有所改善[53].
许多住院或浸入式研究的局限性在于缺乏对照组和随机分组。一项研究试图通过比较参加为期四周的住家减肥营和参加为期八周的住家减重营的参与者来控制这种情况。所有露营者的zBMI和收缩压均显著降低，与四周组相比，八周组的露营者在结果方面的降低幅度更大[54].
医疗
最近青少年肥胖治疗研究中最常见的三种药物包括西布曲明、奥利司他和二甲双胍。维纳及其同事[55]对青少年肥胖治疗药物的随机对照试验进行了meta分析。确定的大多数试验是西布曲明，少数试验是奥利司他。结果表明，当结合行为干预时，两种治疗方法的BMI均降低：2.20 kg/m2西布曲明和0.83 kg/m2对于奥利斯塔特。药物治疗的其他益处包括腰围缩小、甘油三酯水平降低和高密度脂蛋白胆固醇；然而，服用药物后出现了严重的副作用，包括收缩压和舒张压升高，西布曲明的脉搏频率增加，奥利司他胃肠道不良反应的发生率很高。
二甲双胍也被用于治疗青少年肥胖。三项样本量相对较小的随机试验为二甲双胍治疗肥胖青少年提供了初步支持。具体而言，与对照组相比，二甲双胍治疗（从8周到6个月）导致了更大的体重减轻、BMI降低和空腹胰岛素[56,57]. 在一些短期肥胖研究中，二甲双胍与生活方式改变相结合，已证明BMI有适度至中度降低[58]但二甲双胍对青少年超重的长期影响尚不清楚。需要对这种药物进行更大规模和更长时间的多地点试验，以更好地了解其对儿童体重控制的有效性和潜在的副作用。
对于极度肥胖的青少年来说，减肥手术是一个可行的选择，尤其是那些对传统行为和药物干预没有反应的多发性疾病患者[59*]. 有几种减肥手术；青少年最常用的是腹腔镜roux-en-y胃旁路术、腹腔镜可调节胃束带术和腹腔镜袖状胃切除术。每种手术都有其独特的优势和风险，最合适的手术类型取决于特定患者的表现。
美国肥胖症预后纵向数据库中对青少年患者的一项研究表明，与那些接受可调节胃束带手术的患者相比，那些接受胃旁路手术的患者在术后一年的体重减轻了近两倍[60]. 也有一些证据支持在青春期与成年进行手术，以最大限度地改善医疗和心理健康[61]，但青少年减肥手术的长期结果仍有待确定。需要对青少年减肥手术进行控制良好的大型研究，以确定其在肥胖治疗中的全部潜力。
学校干预
因为孩子们一天中有这么多时间都在学校里度过，学校提供了一个关于健康生活方式的教育机会，并可能有助于防止肥胖。学校还可以通过普遍接受的筛查项目帮助家长了解孩子的肥胖状况[62]. 大量对照研究表明，基于学校的干预措施在改善儿童的饮食和体育活动习惯以及改善他们的体重状况方面取得了一些成功[9*].
最近的研究还集中于以学校为基础的减少肥胖的方法，以预防T2D。格雷及其同事研究了因超重状态和T2D家族史而增加T2D风险的儿童[63]. 学校将儿童随机分为两组，一组是以学校为基础的多方面教育干预，包括或不包括应对技能培训和健康指导，以降低T2D风险。在一年的研究期间，两组学生在人体测量和代谢风险测量方面都有所改善，但zBMI没有改善。接受应对技能和健康指导的学生在OGTT期间的总胆固醇、甘油三酯和两小时血糖水平有较大改善。
考虑到肥胖治疗的挑战，学校干预措施对预防肥胖和T2D尤为关键。在一项全国多地点随机对照试验中评估了一项以学校为基础的综合干预措施[64**]. 研究样本包括4603 6第个被跟踪到8月底的评分员第个等级。干预组经历了学校环境的变化，包括改变学校早餐和午餐菜单，增加体力活动，通过互动游戏和目标设定增加健康知识，从而改变行为。社会营销加强了干预努力。基线评估显示超重儿童T2D的危险因素增加[65]. 虽然干预并没有导致超重和肥胖综合患病率的大幅下降，但肥胖和代谢风险的其他指标，包括zBMI、腰围和空腹胰岛素，也显著降低。
儿童和青少年2型糖尿病
描述
在T2D中，高血糖是胰岛素抵抗和β细胞功能障碍的结果。外周胰岛素抵抗在病程早期发生，最初由高胰岛素血症补偿。然而，随着时间的推移，胰岛素分泌下降会导致高血糖。T2DM具有多因素病因，包括遗传性、生理性和生活方式相关的肥胖，饮食摄入热量过高，体力活动率低，久坐行为增加。青年T2D的特点是胰岛素抵抗，代谢综合征的其他特征也很常见，包括高血压、高脂血症、黑棘皮病、脂肪肝和多囊卵巢病。[66,67**].
流行病学
许多研究表明，近年来全世界儿童和青少年的T2D显著增加[68*,69]. 流行病学研究结果表明，儿童和青少年T2D的发病率范围为1-51/1000，具体取决于种族[70]. 15-19岁的北美印第安人患病率最高，据估计，每1000人中皮马印第安人的患病率为51人，所有美国印第安人为4.5人，加拿大印第安人为2.3人；从1967-1976年到1987-1996年，皮马印第安青少年的T2D患病率增加了六倍[70]. 最近的一份报告显示，在美国10-19岁的青年中，T2D的总体发病率为0.22/1000，但在少数族裔青年中为0.42/1000[71]. 美国SEARCH研究的结果显示，10-14岁儿童的患病率为8.1/100000，15-19岁儿童的发病率为11.8/100000，非西班牙裔白人青年的患病率最低，美洲印第安人的患病率最高[72*].
青少年T2D的平均发病年龄为13岁[67**,73]. 在20世纪90年代中期之前，很少有糖尿病儿童（约1-2%）被归类为患有T2D。然而，随着近年来肥胖的增加，T2D的发病率已增至所有被诊断为糖尿病的年轻人的25-45%[73,74]. 在俄亥俄州20世纪90年代末发表的研究中[75]和加利福尼亚州[76]，被诊断患有T2D的年轻人急剧增加，占这些中心所有新发糖尿病病例的33-45%，其中大多数年轻人是肥胖的少数民族，并且有T2D阳性家族史。同样，英国青年的T2D发病率[77]和印度[78]据报道，近年来增长迅速。
T2D不成比例地影响SES较低的成年人，因此，患有T2D的年轻人也更可能来自低SES背景也就不足为奇了[79]. 患有T2D的年轻人在经济和种族方面的差异似乎与年轻人在肥胖方面的差异相平行，少数民族和低收入儿童比白人和中产阶级青年更容易肥胖[80].
总之，研究表明全世界越来越多的老年儿童和青少年被诊断为T2D[68*;69,81). 患病率和发病率范围很大，美洲印第安人、西班牙裔、黑人和南亚种族背景的年轻人的患病率一直较高。在欧洲，T2D的发病率也在增加，但仍有一定程度的罕见。除了肥胖和T2D家族史外，子宫内高血糖暴露似乎是T2D的另一个危险因素[81].
共病
青少年T2D最常见的共病是肥胖[67**,70,73]. 近几十年来，肥胖率的增加与儿童和青少年T2D发病率的增加密切相关[66,70,81]. 研究表明，超过85%的T2D儿童被诊断为超重或肥胖[67**,73]. 在对患有1型糖尿病和2型糖尿病的青少年进行比较时，96%的2型糖尿病患者与24%的1型糖尿病儿童在诊断时超重或肥胖[82].
很明显，血糖控制不佳最终会导致严重的健康并发症，如视网膜病、神经病变、肾病和心血管疾病。最近的研究表明，许多患有T2DM的年轻人已经有微血管和大血管并发症、高血压、血脂异常和脂肪肝的早期症状[83*;84*]. 例如，在美国对704名诊断为T2D不到两年的年轻人进行的多站点TODAY试验中，在基线时，80%的人患有低HDL胆固醇，26%的人患有收缩性高血压，13%的人患有微量白蛋白尿，10%的人患有高甘油三酯，大多数人肥胖（平均zBMI为2.15）[85]. 确诊后两年内血糖控制开始恶化[86]. 患有T2D的青年的长期预后目前尚不清楚，但据估计，这些青年可能会失去长达15年的预期寿命，到40多岁时，严重健康并发症的风险增加，这取决于他们的血糖控制水平[87**].
生活方式行为
总的来说，研究表明，超重和肥胖青少年的健康生活方式行为不如正常体重的同龄人，他们的久坐行为更多，体力活动更少，饮食习惯也更差。虽然对T2D青少年生活方式行为的研究较少，但现有的研究结果表明了类似的模式。早期报告显示，T2D青少年及其家庭成员没有规律的体育活动、低纤维摄入和高膳食脂肪摄入[88]. 最近一项针对T2D青少年的研究发现，他们经常过量饮酒、喝甜饮料、吃快餐，并且缺乏运动的比率很高[89]. 另一份报告发现，与年龄和BMI匹配的无糖尿病青年相比，患有T2D的青年的心肺健康水平较低，体力活动较少[90]. 同样，《今日》研究小组的一份报告发现，与NHANES队列中的肥胖青年相比，患有T2D的青年更容易久坐[91].
治疗
治疗的主要目标是达到血糖正常。为了达到这一目的，需要每天口服药物（二甲双胍），有时还需要胰岛素[67**]，以及每日血糖监测，以及其他治疗各种合并症的每日药物。。二甲双胍是一种胰岛素增敏剂，它能显著改善T2D青年患者的血糖控制[92]. 二甲双胍和胰岛素是目前唯一批准用于青少年T2D患者的药物，尽管许多其他药物正在考虑中[93*]. 需要更多的对照研究来选择和启动特定的口服药物和胰岛素[67**,94].
治疗中的一个关键问题是患者和家庭教育，以提高药物依从性和生活方式改变，从而减少肥胖[94]. 然而，T2D的管理对临床医生来说显然是一个挑战。在一项针对照顾T2D青少年的医生的调查中，发现了一些问题，包括高风险的行为生活方式、行为和心理问题、自理动机下降以及文化障碍[95]. 因为大多数患有2型糖尿病的年轻人都超重，所以他们必须通过改善饮食摄入、增加体力活动和减少久坐行为来减肥。因为家庭影响对孩子的生活方式行为非常重要，所以这种干预应该让父母和其他家庭成员参与进来[88].
虽然没有证据表明青少年T2D的最佳治疗[93*]很明显，正如国际儿科和青少年糖尿病学会（67**）发布的共识指南中所建议的那样，需要医疗和生活方式干预。TODAY试验是检查青年T2D治疗的最大随机对照试验[96**]. 在这项全国多地点研究中，699名10-17岁、平均T2D持续时间为7.8个月的年轻人被随机分为二甲双胍、二甲双胍加罗格列酮单药治疗组和二甲双胍+家庭生活方式干预组，重点是通过调整饮食和体力活动来减肥。主要结果是失去最佳血糖控制，即糖化血红蛋白A1C至少六个月大于等于8%，或需要使用胰岛素的代谢失代偿。
在平均3.9年的随访中，研究结果表明，近一半的患者仅用二甲双胍就能持久控制血糖；二甲双胍联合罗格列酮的血糖控制效果优于单用二甲双胍的血糖控制，但在生活方式干预的基础上加用二甲双双胍对血糖控制没有显著影响。值得注意的是，罗格列酮在美国和欧洲的儿科患者中的使用受到限制，因此对于患有T2D的年轻人来说，罗格列酮尚不被认为是一种合理的药物选择，尽管在试验中观察到的副作用相对较少。
这项研究最引人注目的发现是，尽管作为对照试验的参与者给予了他们所有的关注，但近一半的年轻人没有实现合理的血糖控制。这一结果表明，大多数患有T2D的年轻人在糖尿病早期可能需要口服药物和胰岛素，以及其他干预方法来解决其他相关问题，包括心理和家庭功能以及依从性，如下所述。黑人和西班牙裔青年的失败率最高，这表明这些患者需要额外的治疗或文化适应的方法。
虽然生活方式干预导致BMI下降，但这对血糖控制没有影响；需要做更多的工作来确定需要多大程度的减肥才能改善青少年的血糖控制。据报告，第八个月的平均药物依从性为84%，但在试验第60个月结束时仅为57%。两年来，参加生活方式访问的比率为75%。在试验过程中，只有大约一半（54%）的参与者参加了75%或更多的预定生活方式干预课程。由于生活方式干预非常密集，在前两年需要经常与患者和父母进行临床访问，然后每季度进行一次访问，因此这种治疗方法在年轻T2D患者中的可行性在临床环境中可能会受到限制。然而，T2D的综合行为和医疗团队管理似乎为优化管理提供了最有效的方法[97].
治疗青少年T2D的其他方法包括使用医学监督的极低热量饮食和减肥手术。一份报告表明，两个月的低热量饮食会降低青少年糖化血红蛋白A1C和药物使用[98]. 还有证据表明，对患有T2D的严重肥胖青年进行减肥手术可以逆转糖尿病并改善心血管危险因素[99].
家庭问题
糖尿病家族史在青年T2D患者中很常见[73]. 因此，许多患有T2D的年轻人与同样患有T2D患者的成年家庭成员生活在一起，甚至更多的家庭成员患有肥胖[88]. 因此，许多患有T2D的年轻人在T2D方面有着共同的家庭经历，这可能会产生积极和消极的后果。一些定性研究已经解决了这个问题。在一项研究中，父母报告说，他们对自己在孩子糖尿病管理中的角色感到矛盾：虽然父母承认有机会提供支持并成为积极的榜样，但他们也报告说，很难为健康的生活方式行为树立良好的榜样[100]. 家庭成员患有T2D可能会通过家庭接受糖尿病相关的健康并发症对青少年产生负面影响。当老年家庭成员因慢性高血糖（如视网膜病、肾病、截肢和过早死亡）而健康受损时，年轻人可能会认为这些并发症是糖尿病的必然病程[101]. 在一项对75名患有T2D的青少年进行的研究中，父母的参与被发现与血糖控制显著相关，该研究使用了T2D的家庭责任度量。结果表明，血糖控制不佳的年轻人的父母较少参与糖尿病的社会和主动护理[102].
遵守问题
T2D与1型糖尿病和其他慢性健康状况存在一些发育、身体和心理社会特征，这些因素可能导致青少年T2D患者不遵守治疗方案的高比率。患有1型糖尿病的青少年如果不坚持治疗，可能会出现低血糖和高血糖的不良后果。然而，如果患有T2D的年轻人不服药或不检查血糖，他们可能不会经历这样的后果。这种坚持与健康结果之间缺乏联系的观念可能导致T2D青少年中经常报告的高不坚持率。
例如，几份报告描述了T2D青少年不遵守医疗、饮食和运动处方的高比率，指出许多患者无法减肥、血糖控制不佳或退出治疗[103,104,105]. 一些针对T2D青年的纵向研究报告了较低的随访率。在一项针对德国和奥地利青少年的研究中，60%的青少年在平均7.1个月后退出了护理[106]在纽约一项针对黑人青年的研究中，39%的患者在2年内退出医疗随访，5年后退出78%[107].
T2D通常在青春期早期被诊断，这是一个年轻人从父母那里变得更加自主的时期；因此，患有2型糖尿病的年轻人可能需要更独立地管理他们的自我护理任务。此外，导致肥胖和T2D的不健康生活习惯在诊断时已经形成。父母可以负责幼儿的体育活动和喂养，但青少年通常有更多的自主权，必须更加负责自己采取适当的自我照顾行为。此外，对于许多青少年来说，同伴接纳是一个主要问题，他们可能不愿参与让自己看起来与众不同的自我照顾行为。因此，他们可能不想在同龄人面前检查血糖、吃不同的食物或服药。患有慢性病的青少年的不依从性问题也可以理解，因为他们缺乏认知成熟度，因为大多数青少年不把不健康行为与负面健康结果联系起来[108].
一些定性研究已经解决了这些问题。在一项研究中，父母报告说，典型的青少年行为，如对即时满足的需求，会影响糖尿病管理行为[100]. 他们还发现了其他使糖尿病管理困难的因素，包括同龄人的影响、对糖尿病长期后果的认识有限、家庭冲突和欺骗。另一项研究调查了T2D青少年及其父母对其超重状况的判断是否准确[109]. 父母和青少年都低估了体重问题的严重性：只有41%的父母和35%的青少年准确地认为青少年超重，而87%的人实际上肥胖。青少年对体重的不准确感知与较少的体力活动和较差的饮食习惯有关。
在两项定性研究中，研究了青少年对T2D自我管理的看法。在一项研究中，10名非洲裔美国女孩接受了结构化访谈，以确定自我管理的资源和障碍[110]. 结果表明，他们将母亲和同伴视为支持的来源，但承认健康共病、同伴的负面影响、饮食和养生挑战以及经济困难是T2D有效治疗的障碍。在另一项研究中，对24名患有T2D的青少年（主要是非裔美国人）进行了焦点小组研究[111]. 确定了一些障碍，包括社交障碍（尴尬、害怕被同伴拒绝）、家庭障碍（家庭中其他生活方式不健康或患有T2D的健康问题的人）、心理障碍（否认健康风险、不担心药物剂量丢失、缺乏正常性）、，以及环境（学校和餐馆的饮食挑战）障碍。
心理问题
关于心理问题在青少年T2D患者中的作用的已发表研究相对较少。一项研究发现，在诊断时，20%的患者曾患有精神疾病，包括注意力缺陷障碍、抑郁症、双相情感障碍和精神分裂症[112]. SEARCH研究的一份报告发现，患有T2D的青少年，尤其是男孩，比患有1型糖尿病的青少年更容易出现抑郁情绪[113]. 事实上，与患有1型糖尿病的男孩相比，患有T2D的男孩表现出明显抑郁情绪的可能性高出3.5倍。在这项研究中，20%的患有T2D的女孩和18%的男孩报告了中度至重度抑郁症的症状。此外，血糖控制不佳和更频繁的急诊就诊与抑郁情绪有关。《今日》研究小组的一份报告发现，15%的T2D青年患有严重抑郁，而年龄较大的女孩则表示抑郁程度更高，抑郁情绪与生活质量降低有关[114]. 在《今日》研究小组的另一份报告中，20%的年轻人报告有亚临床症状，6%报告有临床意义的暴饮暴食；暴饮暴食与肥胖、抑郁和生活质量下降有关[115]. 据报道，T2D青少年的生活质量下降[116].
结论
在过去几十年里，美国以及世界上许多国家的儿童超重和肥胖率都有了显著的增长。虽然这一现象的病因是多因素的，但行为和环境影响起着重要作用。同样，随着肥胖发病率的上升，T2D的发病率也急剧上升，肥胖在大多数被诊断为T2D的青少年中尤为突出。来自低收入家庭和少数民族背景的儿童患肥胖症和T2D的风险增加。肥胖儿童的代谢危险因素增加，而那些有T2D家族史的儿童似乎是T2D发展的最大风险。肥胖和T2D都增加了患各种健康疾病的风险，导致预期寿命降低。此外，青少年肥胖和T2D与抑郁、饮食紊乱和生活质量下降等心理问题的风险增加有关，并伴有不健康的饮食和体育活动生活方式行为。
因此，肥胖和T2D代表了非常重要的公共卫生问题，这两个方面都对个人健康产生了不利影响，而且随着时间的推移，卫生保健利用率的增加也给社会带来了成本。肥胖儿童可以得到有效的治疗，但一个主要问题是如何帮助超重和肥胖儿童。涉及基于家庭的行为方案的个人临床干预可能有效，但大多数需要为孩子治疗的家庭不太可能接受全面的循证治疗方案。基于互联网的项目在减肥和维持方面取得了一些成功，并有潜力增加对人群的有效干预。在病态肥胖的病例中，采用了住院和手术方法，但还需要进一步的研究来证明其安全性和长期效果。一些减肥药物已经过评估，但在这方面还需要做更多的工作。在学校环境中识别和治疗超重儿童具有一定的前景，学校为儿童提供的肥胖预防计划也有一定的前景。由于肥胖症的治疗效果有限，从儿童早期开始预防肥胖症是未来研究的优先领域；公共卫生和政策方法在这方面提供了希望。
在过去二十年中，美国儿童和青少年T2D的诊断显著增加，并且在世界各地，尤其是在某些少数民族人群中，T2D的发病率也在增加。研究表明，患有T2D的年轻人在成年初期很可能出现严重的糖尿病相关健康并发症，导致预期寿命下降。即使在患有T2D的年轻人中，也可能存在微血管和大血管健康并发症的早期迹象。T2D家族史在患有T2D的年轻人中非常常见，研究表明，家庭因素对年轻人的T2D管理有显著影响。例如，具有高风险行为生活方式的家庭成员可能无法为健康饮食摄入和体育活动提供良好的模式。毫不奇怪，患有T2D的年轻人很可能有不健康的饮食和体育活动生活习惯。
心理因素在T2D管理中也起着重要作用，因为研究表明，这些年轻人有抑郁、暴饮暴食和生活质量下降的风险。医生报告了青年T2D临床护理的主要挑战，包括高风险行为生活方式、心理问题、患者动机降低和文化障碍。青年T2D的治疗存在共识指南，强调包括行为健康专家在内的综合跨学科团队护理的重要性。然而，最近的研究表明，大多数患有T2D的年轻人没有达到最佳的血糖控制，仍然超重，并且经常不接受治疗。美国糖尿病协会和国际儿科和青少年糖尿病学会等国家和国际组织建议医生、护士、营养师以及心理和行为健康专业人员组成跨学科团队，有效帮助患有T2D的青少年。
鉴于患有T2D的年轻人患糖尿病相关健康并发症的风险很高，因此确定有效的医疗和行为治疗方法仍然是当务之急。需要进行更多的研究，以更好地了解心理和心理社会因素如何影响治疗方案的遵守，包括服药和血糖监测，以及减肥努力、后续门诊就诊人数以及血糖控制。更多的研究还应涉及心理障碍的治疗，以改善糖尿病管理和生活质量。
考虑到青少年T2D控制不佳带来的巨大健康风险，项目应筛查高危儿童，包括有T2D家族史的超重少数民族青少年。可能降低T2D风险的循证体重控制治疗应侧重于这些高危儿童。以预防儿童和青少年T2D为重点的研究仍然是公共卫生的高度优先事项。
