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国家妇女和儿童健康合作中心（英国）。产期护理：健康妇女及其婴儿在分娩期间的护理。伦敦：国家健康与护理卓越研究所（英国）；2014年12月（NICE临床指南，第190号）

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  • 2017年2月更新信息：已更新的章节（见附录文件）已标记为深灰色阴影。

2017年2月更新信息：已更新的章节（见附录文件）已标记为深灰色阴影。

产前护理保险

产期护理：健康妇女及其婴儿在分娩期间的护理。

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4分娩期间的护理

4.1. 女性与医疗专业人员之间的沟通

4.1.1. 引言

各种形式的有效沟通是当今产妇服务的一个基本方面。在分娩和分娩期间照顾妇女的总目标是为妇女及其家人带来积极的体验，同时保持她们的身心健康，预防并发症并应对紧急情况。为了成功实现这一目标，所有参与生育过程中照顾妇女的人之间的良好沟通至关重要。在医疗服务提供者和妇女之间建立融洽、信任和有效的沟通，对妇女积极的分娩体验至关重要。其他因素包括参与决策、知情解释和满足个人期望。所有这些因素都对妇女及其分娩经历产生了强大的影响。她们对一个女人及其家人的经历是好是坏的影响怎么估计都不过分。

在任何时候都应该寻求和尊重妇女、她的伴侣和家人对她和她的孩子的照顾的看法、信仰和价值观。妇女应充分参与，以便护理能够灵活、量身定制，以满足她和婴儿的个人需求。妇女应该有机会就其劳动和出生的各个方面作出知情的决定。女性有时会出于多种原因拒绝干预，包括之前的不愉快经历。应通过提供基于证据的信息来支持个性化护理，在所有监测程序、检查和治疗之前，应征求妇女的积极知情同意。

4.1.2. 复习问题

沟通对女性对其出生经历的感知有什么影响？

  • 干预措施包括控制、选择和决策对中长期心理健康的影响。
  • 结果包括产后抑郁症和创伤后应激障碍。

有关证据审查协议的更多详细信息，请参见附录E.

4.1.3. 所包含研究的描述

该搜索产生了2615个标题，其中182个被选中进行检索。该研究没有施加地域限制，但如果认为研究的文化背景不太可能推广到英国女性，则不包括论文。如果论文没有与女性心理社会结果相关的照顾者行为信息，则也会被拒绝。在其余的论文中，有19篇被选为关键，要么是因为它们是方法上合理的实证研究，专门用于解决照顾者行为与女性心理社会结果之间的联系（n=18），要么是由于它们是强调这种联系的审查（n=1）。67——85

4.1.4. 审查发现

对137份关于影响妇女评估其分娩经历的因素的报告进行了系统审查。67[EL=3]审查确定了四个被视为塑造女性劳动经历的关键因素：个人期望；护理人员的支持量；照顾者-患者关系的质量；以及参与决策。结论是，疼痛、疼痛缓解和产时干预对后续满意度的影响很重要，但不如照顾者的态度和行为的影响大。

瑞典一项对2541名女性进行的纵向队列研究测量了女性的全球分娩经历，并获得了怀孕期间和出生后2个月可能的风险因素的信息。68[EL=2+]确定了以下与妇女分娩经历相关的风险因素类别：

  • 意外医疗问题的相关因素
  • 社会因素
  • 与妇女分娩期间的感受有关的因素，如疼痛和缺乏控制
  • 可能更容易受到护理者影响的因素，例如缺乏分娩支持和镇痛。

英国一项前瞻性研究在女性出生前1个月向她们发送了问卷，以评估她们的偏好和期望，并在出生后6周向她们发送问卷，以发现她们的经历并评估心理结果。69[EL=2+]调查结果基于1146名女性的数据。研究发现，生育均等与控制感密切相关，在所有情况下，经产妇女比未经产妇女更容易控制。在逻辑回归分析中，发现与员工行为相关的控制感主要与舒适感、受到尊重和作为个人对待的感觉以及认为员工体贴有关。

作为英国一项大型随机试验的一部分，该试验评估了干预延长分娩的时机，并使用专门设计的问卷调查了女性的观点。70[EL=3]对412名未产妇回答开放式问题的结果进行分析，揭示了以下主要主题：支持、信息、干预、决策和控制以及疼痛缓解。108名女性表示，她们想参与决策，但参与程度因女性而异。

还对RCT期间收集的问卷调查数据进行了二次分析，以探讨与妇女生育经历相关的因素。数据是从在助产士领导的病房或标准医院护理中接受护理的女性身上收集的。71[EL=3]为了本分析的目的，将两组患者合并（n=1111）。Logistic回归分析确定了五个解释变量：参与分娩过程（感知控制）和助产支持是积极体验的预测因素；焦虑、疼痛和生第一个孩子都预示着负面体验。

瑞典在分娩后1天向妇女分发的问卷调查结果（n=295；答复率=91%）表明，妇女通常会经历剧烈疼痛和不同程度的焦虑，大多数人在短时间内或在分娩的部分时间内出现恐慌。72[EL=3]尽管有这些负面情绪，但大多数女性都觉得自己参与了生育过程，对自己的成就感到满意，并认为自己的应对能力强于预期。在回归分析中测试的38个变量中，有助于解释女性总体生育经历的6个变量是：助产士的支持（对需求的敏感性）；劳动时间；疼痛；出生期望；参与生产过程；和手术程序（紧急剖腹产、真空吸引、镊子、会阴切开术）。

另一份问卷调查是在女性分娩后8至9个月发给她们的（澳大利亚）（n=790；回复率=71%）。73[EL=3]调查结果显示，在决策中没有积极发言权与未产妇不满情绪增加6倍和多胞胎妇女不满情绪增加15倍有关。在logistic回归模型中调整胎次后，以下因素与对产时护理的不满高度相关：缺乏决策参与（P<0.001）；信息不足（P<0.001）；产科干预得分较高（P<0.015）；以及认为护理人员没有帮助的感觉（P<0.04）。

第二次澳大利亚横断面问卷调查由1336名女性（应答率=62.5%）在分娩后6至7个月返回，调查发现，在调整了产次、社会因素和产科护理后，被认为没有帮助、在护理决策中没有积极发言权的护理人员对女性的分娩体验影响最大。74[标高=3]

第三项澳大利亚前瞻性描述性研究采用了出生后4-6周进行的电话采访，以调查女性的经历（n=499名女性）。75[EL=3]三分之一的女性发现了一次创伤性分娩事件，并报告了至少三种创伤性症状。28名女性（5.6%）符合DSM-IV急性创伤后应激障碍标准。分娩期间所经历的产科干预水平以及分娩期间对产时护理不足的认识与急性创伤症状的发生密切相关。

一项针对芬兰初产母亲的问卷调查（n=271；答复率=83%）调查了妇女对分娩的看法。76[EL=3]回归分析表明，积极的分娩经历与助产士的积极特征和专业技能、孩子父亲对怀孕的积极态度以及短时间分娩有关。

在美国（20世纪90年代初），有15位女性（8位第一次做母亲的女性），她们讲述了33个分娩故事。77【EL=3】研究人员从研究结果中得出结论，当女性和护理者之间的决策分享越来越多时，女性会表达出更多积极的情绪。专业知识和权力需要支持而不是指导生育过程。

瑞典的一项定性研究对18名产后2-4天的妇女（6名初产妇女）进行了访谈，调查了妇女的分娩经历。这项研究于1994年在瑞典进行。78[EL=3]出现了三个主要主题：需要被视为个人；建立信任关系；并以自己的方式得到支持和指导。这些主题与积极的出生体验有关。

在冰岛进行的另一项小规模（n=14）基于访谈的研究也探讨了妇女的分娩经历。79[EL=3]对数据的分析表明，女性既需要控制感，也需要关心和理解。此外，还需要与助产士保持良好的关系，其中包括感到安全的女性。对事件的解释和对进展的保证对妇女来说也很重要。

冰岛的第二项定性研究从10名在冰岛分娩期间经历过关爱和漠不关心的女性中收集了观点和经验。80[EL=3]作者总结了护理助产士的三个特征，定义如下：

  • 能力–具备指导女性完成分娩过程所需的必要知识和技能；负责、专注、深思熟虑并有效沟通
  • 真正关心和尊重女性-给予她或她自己，表示团结和分享，鼓励和支持，尊重和仁慈
  • 积极的心态&开朗积极，可靠可靠，体贴理解。

同样，作者总结了这位不关心助产士的三个特点：

  • 缺乏能力-照顾女性时粗鲁，沟通无效，需要时不主动，缺乏理解和灵活性
  • 缺乏对女性作为一个人的真正关心和尊重&粗心大意，对常规和规则严格，不注意女性，缺乏合作；对事件漠不关心，一般缺乏兴趣和理解，不支持，不敏感，匆忙
  • 消极的性格特征&阴郁、粗鲁、冷漠、刻薄或苛刻。

美国一项有趣的研究显示，20名女性在接受采访的同时拍摄了她们的出生录像。81[EL=3]在单独的访谈中，25名护理者也观看了录像带并接受了访谈。虽然妇女和照料者似乎同意妇女需要什么信息以及如何提供信息，但照料者的看法比妇女的看法更积极。许多女性想要更多信息，并重视详细信息来解释发生了什么。

基于先前论文的讨论论文82提出了一种观点，即护理人员对女性的兴趣不如设备，而缺乏信息则会削弱女性的力量。[EL=3]护理人员被认为通过沉默、改变话题或“让我们看看进展如何”等中立的声明来阻挡女性的担忧或担忧。

参与者观察了12名初产妇女在第二产程阶段的便利样本，通过分析录像记录，检查了助产士、助产士学生、劳动妇女及其伴侣之间的沟通。83[EL=3]沟通是按照以下方式之一进行分类的：创新、鼓励、指导、教育、提问、社交和专业。研究结果表明，大多数沟通被归类为指导性、鼓励性或教育性，后两类显示出一定程度的重叠。研究发现，助产士分为两类：倾向于指导的助产士和倾向于鼓励和教育的助产员。女性更喜欢后者。

护理行为评估工具已用于对31名正常分娩后的女性进行方便抽样调查（美国），以了解女性对分娩期间护士护理行为的看法。84[EL=3]调查结果表明，妇女认为最能体现关怀的行为集中于专业能力和监测妇女的状况。最有爱心的行为包括知道自己在做什么，尊重并作为个人对待女性，善良、体贴并安慰女性。

一项跨文化定性研究比较了对十名中国女性和十名苏格兰女性（在苏格兰分娩）进行的半结构化访谈的反应。85[EL=3]此外，还对卫生工作者、亲属和朋友进行了45次非结构化访谈。对分娩经历的反应在一定程度上与女性文化有关，中国女性更容易接受护理，但无论文化背景如何，所有女性都普遍存在一些问题，尤其是控制感与更好的情绪结果有关。护理人员未能与作为人类的女性接触，这是一种非常痛苦的经历。

4.1.5. 证据陈述

本综述中包含的研究在所使用的方法以及所采用的分析方法上有所不同。然而，出现了一些强烈的共同主题，很明显，照顾者与劳动妇女的关系对妇女的生育经历有着巨大的影响。第一个主题强调，妇女重视作为个人受到尊重和关怀。其次，大多数妇女需要信息和对这些信息的解释，以便在整个分娩过程中感受到指导和支持。

女性在描述助产士和积极分娩体验中的感受时使用的词语对这些发现进行了有益的总结。这些词包括：关怀、体贴、理解、胜任、值得信赖、移情、温柔、善良、友好、冷静、警觉、平和、有专业知识、从容。

妇女希望获得信息和援助，参与其中，感到安全和有保障，感到自在，能够做自己。

4.1.6、。关于沟通的建议

17

尊重所有分娩妇女。确保女性控制并参与发生在她身上的事情，并认识到护理的方式是关键。为了促进这一点，与女性建立融洽关系，询问她对劳动的需求和期望，并意识到语气和举止的重要性，以及实际使用的词语。利用这些信息支持和指导她完成工作。[2007]

18

与女性建立沟通：

  • 用微笑和个人欢迎问候这位女士，确定她的语言需求，介绍自己，并解释你在她护理中的角色。
  • 保持冷静和自信的态度，让你的举止让女人放心，一切都很顺利。
  • 敲门等待，然后再进入女士的房间，将其视为她的私人空间，并要求其他人也这样做。
  • 询问这位女士感觉如何，是否有什么特别担心的事情。
  • 如果女性有书面的生育计划，请阅读并与她讨论。
  • 评估女性应对疼痛的策略知识，并提供平衡的信息，以找出哪些可用的方法是她可以接受的。
  • 鼓励女性适应环境以满足其个人需求。
  • 在进行所有程序和观察之前，请征得她的同意，重点放在女性身上，而不是放在技术或文档上。
  • 向妇女和她的生伴展示如何寻求帮助，并向她保证，只要她需要，她随时可以这样做。离开房间时，让她知道你什么时候回来。
  • 让妇女参与将护理移交给另一名专业人员的工作，无论是在引入额外的专业知识时还是在轮班结束时。[2007]

4.2. 进场和位置

4.2.1. 复习问题

以下劳动干预或技术对结果的影响如何？

  • 动员
  • 立场包括：“自由选择”选项；站立；蹲姿；跪姿；半卧位；仰卧；左侧；出生大便等。

4.2.2. 以前的指导方针

剖腹产指南对分娩期间的动员进行了审查。6其中包括两项随机对照试验。该指南建议，应告知妇女，尚未证明分娩期间行走会影响CS的可能性。

4.2.3. 所包含研究的描述

第一阶段分娩期间不同位置和动员对劳动结果的影响的证据来自于对RCT的一次系统审查86和五个RCT。87——91

4.2.4. 审查结果

对分娩第一阶段的产妇状况进行了系统审查，其中包括14项随机对照试验（其中7项使用妇女作为自己的对照）。86[EL=1−]大多数女性作为自己的对照的试验都是小规模的（在六个试验中，n=23或更少）。在其他试验中，样本量从40到1067不等，其中四个试验涉及200多名女性。在分娩第一阶段进行的定位试验将活动或直立姿势与床上的一个或多个水平姿势进行了比较。结果测量包括疼痛、舒适度、子宫活动度和分娩进度。在女性作为自己的对照的试验中，要求她们在分娩期间交替两种不同的姿势（例如站立、行走或坐着，而不是侧卧或仰卧），时间相等（通常为30分钟）。在报告疼痛部位和强度、子宫活动和分娩进度的每个阶段后，进行测量。其他试验将女性分为直立组或卧姿组，持续时间更长，例如活跃的第一阶段、整个第一阶段或分娩持续时间。研究设计的差异、大多数论文中关于防止偏见所采取措施的细节缺乏、依从性困难以及不同的疼痛评估方法都破坏了研究结果的可靠性，并阻止了数据的汇集。一个一致的发现是，在任何一项研究中，没有一位女性报告说仰卧姿势更舒适。此外，还发现不同体位对子宫效率的影响不同。与仰卧、站立或侧卧交替相比，仰卧和坐姿交替似乎会降低子宫活动的效率。还有人指出，许多妇女在分娩期间，特别是在第一阶段和第二阶段结束时，很难保持直立和/或活动。关于体位和活动对报告的疼痛或分娩持续时间的影响，尚未得出结论。

一项相当大的美国随机试验比较了分娩第一阶段的行走（n=536）和不行走（常规护理）（n=511）。87[EL=1+]无并发症妊娠后自然分娩的妇女在分娩确定后（宫颈扩张3-5cm）随机分组。两组均未接受持续胎儿电子监护（EFM），除非使用间歇监护检测到胎儿心率异常，要求硬膜外麻醉或需要增加催产素。这就排除了任何进一步的移动。主治护士记录了两组女性步行的时间，步行距离用计步器记录（不讨论该仪器的使用对分娩女性舒适度的影响）。在被分配到步行组的女性中，22%的人选择不走路。在分娩期间实际行走的420名女性中，平均行走时间为56分钟（SD=46分钟）。非步行组的步行程度最低。两个试验组的女性特征没有显著差异。分析以意向治疗为基础。两组在分娩结局（例如长度、使用催产素增加、使用镇痛）、分娩方式、产妇或新生儿结局方面没有发现显著差异。在分娩期间行走的女性中，有278人被问及她们是否会在未来的分娩中行走：99%的人表示会这样做。

进行了一项前瞻性澳大利亚RCT，以确定与卧位分娩相比，让女性在分娩期间选择走动是否有任何优势或劣势。88[EL=1+]所有进入试验的女性（n=196）都使用头皮电极进行了连续EFM。这是通过对门诊组女性的遥测进行的。两个试验组的人口统计学和产科特征相似。分析是在意向治疗的基础上进行的。两组之间在分娩结局、分娩方式、产妇或新生儿结局方面没有发现显著差异。在分配给步行组的96名女性中，只有37名（39%）选择步行30分钟或更长时间。在那些进行步行的人中，直立的平均时间为1.5小时（标准偏差0.8小时）。在招募女性参加试验期间，389人拒绝参加，46%的人担心失去分娩期间走动的选择。

在一个小型、年龄较大的英国前瞻性RCT中，68名自发分娩的女性被分配到非卧床组或卧床组进行第一阶段分娩。89【EL=1−】试验参与者是从一组在产前表达了行走愿望的女性中招募的。每组包括17名未产妇和17名未产妇。使用胎儿头皮电极对所有女性进行连续EFM（通过遥测对活动组进行），并使用宫内压力导管监测宫缩。在两组之间发现了一些显著差异，所有这些都有利于非卧床组。非卧床组的女性镇痛更少，宫缩频率更低，幅度更大，分娩持续时间更短，分娩更正常，婴儿的Apgar评分也更高。对于非卧床组的女性，平均运动时间为2.2小时[范围为0.8至8.3小时]。在解释这些发现时，需要考虑本研究中固有的选择偏见。

在阿根廷进行的一项RCT比较了两组50名女性的疼痛感觉，这两组女性在第一产程中交替采用垂直（坐、站或走）或水平（侧卧或仰卧）姿势，持续15分钟。90[EL=1+]因此，每位女性都充当了自己的控制者，并被要求在指定的职位期间采取自己选择的职位，以减少“结转”效应。与会者都是与公共教育部门有关的工作人员。使用两种经验证的疼痛量表（Likert型量表和10cm视觉模拟量表（VAS）），在每15分钟的水平或垂直位置期间测量疼痛水平。报告每个扩张间隔（2–3 cm、4–5 cm、6–7 cm和8–9 cm）的疼痛评分。在第一阶段的前半段（即从2厘米到5厘米的颈部扩张），两种体位之间的疼痛报告没有差异。然而，随着分娩的进展，在测量的疼痛水平（包括腹部收缩痛和腰痛）方面出现了统计上的显著差异，水平姿势的疼痛程度较高。

美国一项小型试验随机将自然分娩的未产妇分为直立组（n=20）或卧床组（n=20）。91[EL=1+]卧位组包括仰卧、侧卧或四肢卧位。直立组包括站立、行走、跪下、坐着或蹲下。结果测量包括分娩活跃期的持续时间（定义为4-9厘米扩张）、子宫收缩模式和产妇舒适度（由研究人员使用标准化工具测量）。被分配到直立组的女性分娩活跃期明显较短（平均差异90.25分钟，P=0.003），宫缩持续时间更长，频率也高于卧床组的女性。关于女性身体舒适度的报告没有显著差异。

4.2.5. 证据陈述

令人惊讶的是，与限制运动对舒适度、分娩进度和胎儿健康等结果的影响相比，还没有研究在分娩期间自由运动的影响。缺乏高层证据表明，动员或第一阶段的任何特定职位都会影响结果。

4.2.6. 关于动员和位置的建议

19

鼓励并帮助妇女在分娩过程中移动并采用她认为最舒适的姿势。[2007]

4.3. 劳动力支持

4.3.1. 复习问题

是否有证据表明对妇女的劳动支持可以改善结果？干预措施包括：

  • 合作伙伴的任何支持
  • 其他生育支持者
  • 卫生专业人员
  • 护理的连续性

4.3.2. 一对一护理

4.3.2.1. 引言

传统上，妇女在分娩和分娩期间得到其他妇女的照顾和支持。然而，自20世纪中叶以来，随着大多数新生儿从家中转移到医院，持续支持已成为例外，而非标准护理。妇女在劳动方面的支持需求有四个方面：情感、信息支持、身体支持和宣传。如今，英国女性通常在伴侣在场的情况下工作，为她们提供身体和情感上的承诺，但对于一些女性来说，这可能不足以为她们提供现代机构生育环境中所需的支持水平和类型。

4.3.2.2。以前的指导方针

一对一护理是指丈夫/伴侣、助产士或其他助产人员在分娩和分娩期间持续提供服务和支持。NICE剖腹产指南中回顾了一对一护理。6该指南审查了一项系统性审查，并建议告知妇女，无论是否接受过培训，分娩期间妇女的持续支持都会降低发生CS的可能性。

4.3.2.3. 所包含研究的描述

在寻找本指南的过程中，确定了最新的系统审查。92该系统审查审查了15项试验，包括高收入和低收入国家（澳大利亚、比利时、博茨瓦纳、加拿大、芬兰、法国、希腊、危地马拉、墨西哥、南非和美国）的12791名妇女。一对一护理的影响因护理者的地位不同而不同，因此审查由护理提供者分层进行。在八项试验中，由医院工作人员提供支持，例如助产士、助产士或护士。在剩下的七个试验中，提供者不是医院工作人员；她们是受过或没有受过特殊训练的女性、分娩教育者、退休护士或近亲，通常是女性的母亲。目前还没有确定的试验调查丈夫或伴侣持续支持的有效性。在其中九项试验中，医院政策允许妇女在分娩期间由丈夫/伴侣或其他家庭成员陪同，而在其他六项试验中不允许额外的辅助人员。丈夫或伴侣在场被视为英国的惯例。[EL=1+]

4.3.2.4. 审查发现

4.3.2.4.1。劳工活动
  1. 护理人员的分层分析
    与接受标准护理的女性相比，由医院工作人员支持的女性使用镇痛药的可能性较小（RR 0.97[95%CI 0.95至0.99]）。如果由专业培训人员以外的助产士提供支持，这种差异也很明显（RR 0.83[95%CI 0.77至0.89]）。
  2. 所有试验的荟萃分析
    对包括10322名女性在内的9项无分层试验的结果进行的荟萃分析显示，分娩时间（大规模毁灭性武器（随机）-0.28小时[95%置信区间-0.64至0.08小时]）没有显著差异。
4.3.2.4.2. 出生事件
  1. 护理人员的分层分析
    在医院工作人员的支持下，女性更容易自然阴道分娩（RR 1.03[95%CI 1.01至1.06]），较少使用工具性阴道分娩（R 0.92[95%CI 0.85至0.99]）或剖腹产（CS）（RR 0.92[95%CI 0.85到0.99]。如果非医院工作人员给予支持，对自然阴道分娩、工具性阴道分娩和剖腹产的积极影响仍然存在，RR分别为1.12[95%CI 1.07至1.18]、0.59[95%CI 0.42至0.81]和0.74[95%CI 0.61至0.90]。
  2. 所有试验的荟萃分析
    会阴创伤的发生率似乎没有差异。一项研究由受过专门培训的护士提供支持时会阴切开率的试验发现，接受支持的女性与接受标准护理的女性之间没有显著差异（RR 0.97[95%CI 0.90至1.05]）。对两项试验的荟萃分析显示，会阴创伤无显著差异（RR 0.99[95%CI 0.95-1.03]），这两项试验均调查了医院工作人员的支持。
4.3.2.4.3. 新生儿事件

试验的荟萃分析显示，低5分钟Apgar评分无显著差异（7个试验，总RR 0.81[95%CI 0.56-1.16]；有医院工作人员支持RR 0.83[95%CI 0.56-1.22]，有非医院工作人员帮助RR 0.64[95%CI 0.22-1.92]）；并进入新生儿病房（四项试验RR 0.94[95%CI 0.82至1.09]）。

4.3.2.4.4。妇女对分娩的满意度和体验

八项试验的荟萃分析表明，由医院工作人员支持的女性（RR 0.83[95%CI 0.67-1.02]）和接受标准护理的女性在对分娩的不满和负面体验方面没有显著差异，但如果由非医院工作人员提供支持，则存在显著差异（RR 0.64[95%CI 0.58至0.78]）。

4.3.2.4.5. 妇女的心理健康

有一项试验调查了由受过专门培训的护士支持的女性产后抑郁症的发病率。93报告产后抑郁的受支持女性少于接受标准护理的受支持妇女，但这一差异在统计学上并不显著（RR 0.89[95%CI 0.75至1.05]）。另一项试验调查了产后自尊对由退休护士提供支持的女性的影响。94在支持护理和标准护理之间，没有证据表明产后尊重度低的妇女人数存在差异（RR 1.07[95%CI 0.82至1.40]）。

4.3.2.4.6. 长期成果

一项试验调查了由受过专门培训的护士为分娩妇女提供支持的长期结果。试验组与产后伴侣关系不良（RR 1.00[95%CI 0.80-1.23]）、产后尿失禁（RR 0.93[95%CI 0.81-1.06]）或产后大便失禁（R 0.89[95%CI0.64-1.24]）之间没有显著差异。

4.3.2.5. 证据陈述

总的来说，纳入的研究质量良好。研究中确定了一系列提供一对一护理的专业人员，包括产科护士。有证据表明，在分娩过程中接受一对一护理的女性，剖腹产或工具阴道分娩的可能性要小得多，她们会更满意，并有积极的分娩体验。当非专业人员而非专业人员照顾他们时，这种影响变得更加明显。在这些研究中，提供一对一分娩护理的非专业人员的培训水平、背景和护理背景各不相同。

关于围产期死亡率和妇女及其子女的长期福祉的证据很少。

也缺乏高级证据表明伴侣、其他家庭成员或朋友的支持会影响临床结果。

4.3.2.6. 绿龙煤气对证据的解释

虽然在英国，助产士通常在分娩和分娩期间提供大部分护理，但没有研究表明助产士提供的一对一支持与另一专业人员提供的支持相比较。所审查的研究来自一系列国家，其中一些国家并不代表英国的情况，尤其是在伴侣/支助人员通常不允许陪伴妇女分娩的情况下。这意味着不可能推断出所有这些关于非专业人士向英国提供支持的调查结果。在英国，孕产妇护理支持人员的作用尚未得到评估。

4.3.2.7. 一对一护理建议

20

为已分娩的妇女提供一对一的支持性护理。[2007]

21

不要让妇女独自从事既定的劳动，除非是短期或应妇女的要求。[2007]

22

鼓励女性从她选择的分娩伴侣那里获得支持。[2007]

4.3.2.8. 一对一护理研究建议

6

研究应评估分娩期产妇护理支持人员标准化培训计划的影响。结果应包括：孕产妇和新生儿死亡率、不良结果、长期结果、妇女满意度和作为结果的成本。

4.3.3. 产房助产士和医疗支持人员的适当配置

4.3.3.1. 复习问题

产房助产士和医疗支持人员的适当人员配置是什么，以支持分娩期间的一对一持续护理？

4.3.3.2. 所包含研究的描述

几乎没有证据表明助产和医疗支持人员配备水平与分娩期间提供一对一的持续护理有关。特别是，没有发现任何证据对分娩病房或助产领导单位的医疗支持人员（助产员、助产士、医疗支持人员、医疗助理、产科护士和辅助护士）的人员配置进行评估。尽管在开发一系列研究设计的质量评估评分系统方面做了大量工作，但NICE制定服务指南的临时方法指南（2013年2月）并未包含质量评估工具开发和验证的指南。因此，在本次审查中，根据调查概述的质量评估评分，采取了务实的方法。这意味着工具开发的报告被评为非常低。

两份描述性报告(鲍尔，1992年;Ball and Washbrook，1996年)和两项研究(Ball，2010年; Allen和Thornton，2012）被纳入本审查。所有纳入的研究都评估了英国医院助产士的配置。英国另外两项助产人员配备水平调查作为支持信息提供(Ball等人，2003年; BBC全景调查，2011年）。

球(1992; 基于Ball，1988）提出了一种评估英国产科单位工作量的方法，称为出生率。出生率是根据对分娩和分娩期间发生的事件和因素的回顾性评估计算助产人员配备水平的模型。它是根据以往护理和助产士人力规划研究的证据制定的，这些研究使用非参与性观察、定性方法和专家共识来估计为不同受抚养水平的妇女提供护理所需的时间。其目的是提供一种工具，用于计算分娩期间提供持续一对一护理所需的助产人员配备水平（选择作为代表高质量护理的商定质量标准）。这进一步发展为Birthrate Plus(Ball and Washbrook，1996年). Birthrate Plus提供了一种方法来支持产妇服务中的劳动力规划和战略决策。

皇家助产士学院（1994、1999年）和皇家妇产科学院（1994年）批准了“出生率和出生率附加”计划，作为预测分娩病房所需助产士人数的规划工具，以便妇女在分娩期间获得持续的一对一护理。

Birthrate Plus有三个主要组成部分：评分系统；实际助产士时间（基于工作人员调查）；以及人员配置公式。评分系统使用了5类分娩和分娩复杂性，反映了妇女和婴儿的分娩过程和结果。根据分娩期间提供的一对一护理，记录每个类别所需的助产士时间。对于更复杂的病例（即更高类别的病例），助产士的时间会增加。所有人员配置计算都考虑到了工作量、假期、疾病和学习假的变化。然后，使用人员配置公式，将这些数据转换为满足工作量所需的助产士人数。

Birthrate和Birthrate Plus都有很好的描述，并且都是基于证据的。然而，尽管这些工具是以一种稳健的方式开发的，并且具有表面有效性，但它们还没有经过外部验证。因此，与本次审查的关键结果，即在整个分娩期间提供一对一助产护理相比，他们被评为质量非常低。

进一步发展了Birthrate Plus方法，以前瞻性地测量分娩病房的“敏锐度”工作量(Ball and Washbrook，2010年). 敏锐度被定义为“衡量交付套件内需求强度”(Ball and Washbrook，2010年). 这是为了使管理人员能够“实时”评估和记录助产士可用性的波动工作量。该工具使Birthrate Plus分类系统成为一种预测性/前瞻性工具，而不是对标准Birthrase Plus中使用的劳动过程和结果进行回顾性评估。

Allen&Thornton（2012年）研究了使用Birthrate Plus计算的助产人员配备水平的能力，以便在分娩期间提供一对一护理。还评估了产科单位工作量的变化以及在高工作量期间需要多少储备资源。使用人工病房的计算机模拟来调查全天和一周内改变助产士人数的预期效果，还用于观察单位规模如何影响单位应对不同复杂程度和工作量的能力。该验证研究被评为低质量研究。

4.3.3.3. 证据档案

由于证据具有描述性，表明产房助产士的人员配置适当，以支持分娩期间的一对一持续护理，因此调查结果以简单摘要形式呈现桌子如下所示。应当指出，尽管它们是基于证据的，但“出生率”和“出生率加成”本身并不构成证据，而是一种计算助产人员配置需求的方法，以便在分娩时提供一对一护理。

表43：。产房助产士的适当人员配置，以支持一对一护理。

表43

产房助产士的适当人员配置，以支持一对一护理。

4.3.3.4. 支持信息

在鲍尔（2003）报告了2001-2002年英格兰和威尔士“出生率+”计划纲要。该项目由卫生部资助，以帮助英格兰和威尔士的产科单位实施Birthrate Plus，并要求各单位完成Birthrase Plus数据收集工具。报告了英格兰和威尔士44个产科病房的结果，代表了不同的病房大小和位置。所有单位至少收集了6个月的数据。

此外，英国广播公司（BBC）的全景电视节目《信息自由》（2011）要求英国171家信托机构提供助产士与婴儿的比率。149家信托公司提交了数据。本调查报告了每个信托机构2010年的出生人数和2011年5月1日在职的全职助产士人数。

这两个来源都提供了每名助产士的出生人数比率数据，并在摘要中列出桌子如下所示：

表44。英国产科单位报告的每名助产士的出生人数比率。

表44

英国产科单位报告的每名助产士的出生人数比率。

4.3.3.5. 证据陈述

几乎没有证据表明提供一对一连续分娩护理所需的人员配备水平。

“出生率”和“出生率+”是根据证据制定的，并进行了可用性和可靠性的现场测试，但尚未验证使用其公式计算的助产人员配备水平是否会导致助产人员配置水平允许在分娩期间提供一对一的持续护理。证据质量很低。

开发了Birthrate Plus Acuity工具，以便能够实时评估、预测和规划分娩病房的助产人员工作量，同时考虑到一天中不同时间和一周中不同天数的工作量变化。在初步测试中，发现该工具可用且可靠，但其有效性尚未确定。证据质量很低。计算助产士人数的Birthrate Plus公式允许15%的额外资源（高于平均工作量指数）来应对工作量的变化，但一项计算机模拟研究表明，当它在实践中应用时，工作负荷指数超过计划资源的36%，女性人数超过助产士的13%。研究中使用的模拟模型表明，如果资源与已知的工作量模式相匹配，考虑到工作日和周末之间的变化，并考虑到高峰时间，过载可以减少15-25%。它还表明，小型机组比大型机组更容易超负荷工作。证据质量很低。

4.3.3.6. 卫生经济概况

没有针对这个问题公布经济评估。

4.3.3.7. 建议的证据

4.3.3.7.1. 所考虑结果的相对价值

建议所有妇女在分娩期间接受一对一的支持性护理（建议23）。本次审查的目的是以该建议为基础，并确定是否有特定的人员配置模式可用于实现这一规定。因此，接受一对一护理是本次审查的关键结果。不幸的是，没有发现评估任何特定人员配置模式有效性的比较研究，尽管一项计算机建模研究确实试图评估Birthrate Plus提供适当人员配置水平的能力，以便为分娩室的所有女性提供一对一的护理。审查中包括的其他三份报告介绍了用于计算助产人员配置水平的三种工具（出生率、出生率+和出生率+智能工具）的开发和可用性。

4.3.3.7.2. 考虑利益和危害

由于现有证据的性质，该小组不可能充分考虑不同人员配置模式的利弊。没有提供结果数据，因此无法确定在实践中使用这些模型是否会提高一对一护理水平。同样，无法确定助产人员配置水平的变化是否会带来任何积极或消极的结果。

4.3.3.7.3. 考虑健康益处和资源使用

同样，由于缺乏研究提供的数据，准则制定小组认为不可能确定不同人员配置模式的成本效益。他们认识到，即使不同的模式实现了确保更多女性能够接受一对一护理的目标，但如果没有适当的评估和验证，就无法确定这些模式是否能够以成本效益高的方式实现这一目标。其中没有一篇论文评估了不同服务提供模式之间的比较。因此，例如，该小组指出，Birthrate和Birthreat Plus基于以下基本假设计算助产人员配备水平，即助产人员，如医疗助理，也可在劳工病房或助产领导的单位工作。这些工具不包括所需支持人员数量的计算。考虑到工作人员成本的差异，使用不同配置的助产士和其他支持人员的人员配置模式可能比Birthrate或Birthrrate Plus建议的更具成本效益。该小组并不一定认为这种模式会更有效，但没有对这些模式进行任何正式评估，也没有任何可用的比较数据，准则制定小组认为不可能提倡任何特定的人员配置模式或人员配置计算工具。

4.3.3.7.4。证据的质量

尽管研究中提供的数据明确了工具的开发和可用性，但它们并没有提供高质量的证据来回答审查问题，所有这些都被评为非常低。在没有进行正式验证的情况下，无法确定这些工具是否能够实现其既定目标，即计算提供一对一护理的适当助产人员配备水平。

4.3.3.7.5. 其他考虑因素

虽然指导方针制定小组认为，他们不能提倡一种特定的计算工具或人员配置模式来提供一对一护理，但他们同意这应该是所有产妇服务的目标。他们一致认为，使用诸如Birthrate Plus之类的劳动力规划工具是合适的，因为这样可以进行基准测试，从而鼓励服务部门确定他们目前提供的护理水平，然后评估采用新的人员配置模式所产生的差异。他们一致认为，这些数据将有助于单个单位确定其在分娩期间实现一对一护理的程度及其人员配备不足和过剩的程度，并在国家一级确定所使用的劳动力规划模型的有效性。该小组还起草了一份研究建议，以确保对当前可用的劳动力规划工具进行评估和验证。

该组织指出，英国广播公司全景调查结果显示，英国各地的实际情况在分娩与助产士的比率方面存在很大差异，英格兰和威尔士都高于皇家助产士学院建议的28个分娩与1个助产士比率。然而，该小组没有发现任何公开的证据表明，这个特定的比例允许一对一护理。有鉴于此，他们认为在建议中提及这一拟议比率是不合适的。

4.3.3.8. 建议

23

孕产妇服务应

  • 为所有妇女提供一对一的分娩护理模式和
  • 通过使用劳动力规划模型和/或妇女与助产士的比率，对服务进行基准测试，并确定人员过剩或不足。【2014年新增】

4.3.4. 护理的连续性

4.3.4.1。引言

产妇服务护理的连续性是指护理人员的连续性和护理的一致性。前者在政策和研究方面受到了最大的关注，其中护理的连续性是指护理人员的连续性，并描述了助产士或一小部分助产士从怀孕早期到产后提供的护理。卫生委员会第二次报告：产妇服务，第1卷（1992年）（温特顿报告）强调了护理人员的连续性是良好产妇护理的关键组成部分，95并得到卫生部妇产专家组的报告（《变化的分娩报告》）（1993年）的进一步认可，96它确定了十大成功指标（第70页）：

  • 每个女人都应该认识一个助产士，确保助产护理的连续性，即指定的助产士
  • 每个女性都应该认识在规划和提供护理方面发挥关键作用的首席专业人员
  • 至少75%的女性应该认识在她们出生时照顾她们的人。

助产护理的两种主要模式已经发展成为一种组织服务的方式，以便以现有NHS结构内可持续的方式提供护理人员的连续性，即团队助产和工作量助产。团队助产士是一个由助产士组成的团队，负责照顾一组女性和工作量较大的助产士，旨在与女性建立更私人的关系，并涉及一小部分助产士。助产士团队的规模差异很大，从四名助产士到十名或更多，医院团队往往比社区团队规模更大。大多数团队助产计划的目的是增加妇女在分娩时由她们在产前见过的助产士照顾的机会，重点放在产时连续性上，往往优先于产前和产后连续性。Caseload助产士描述了一种护理系统，其中一名助产士（有时称为“指定助产士”）负责并提供大部分护理，由一小群助理助产士支持（通常为两名或三名）。当有一名助产士支持指定的助产士时，该系统也称为“一对一”护理。97团队助产计划通常以医院为基础，或在医院和社区环境中进行整合。病例助产计划往往以社区为基础。这两种护理制度将在下文中分别进行审查。一些研究调查了一套护理方案，其中包括助产士主导单位的护理和持续护理。这项审查包括在各种环境下提供护理的计划，包括传统分娩室、传统助产室内的分娩室和单独的分娩室。为了本审查的目的，如果一名助产士负责一组妇女，则将其归类为工作量助产。在一群助产士分担责任的情况下，这被归类为团队助产。

虽然许多研究证实，许多妇女高度重视护理人员的连续性，但人们对在旨在提供连续护理的系统中工作对助产士的影响表示关切，特别是基于医院的团队助产计划。98

4.3.4.2. 以前的指导方针

NICE“产前护理”临床指南对护理的连续性进行了审查。99指南中评估了两项系统性审查。建议由一小群护理人员提供产前护理，让妇女感到舒适，并在整个产前期间保持护理的连续性。他们还建议建立一个明确的转诊路径系统，以便在发现问题时，由适当的专家团队管理和治疗需要额外护理的孕妇。

4.3.4.3. 助产队

4.3.4.3.1. 所包含研究的描述

有两项系统性审查100,101和四个RCT102——108已确定。一项系统性审查包括两项试验，100另一项包括七项试验。101纳入前一次系统审查的试验均纳入后一次系统审查。一项新的荟萃分析共使用了十项试验。100——108[标高=1+]

在这十项试验中，三项在英国进行，五项在澳大利亚进行，一项在加拿大进行，另一项在瑞典进行。共有1229名妇女参与。这十项试验都是对团队助产士的评估，团队规模从四名助产士到十名助产员不等。十项研究中有六项是关于社区团队进入医院或助产士领导的单位提供分娩和产后护理的研究。这里的回顾与团队助产有关，而不是护理人员本身的连续性。

横断面研究98,109对英国5%的助产士（n=1166）进行随机抽样，测量助产士的职业压力，尤其是职业倦怠，并将助产士团队（以医院为基础和社区为基础）的人员与传统的以医院为基地的助产员和全科助产士进行比较。

4.3.4.3.2. 审查发现

团队助产护理试验的详细信息总结于表45.

表45。团队助产护理试验的详细信息。

表45

团队助产护理试验的详细信息。

4.3.4.3.3. 劳工活动

由于使用的测量方法不同，无法对劳动时间进行荟萃分析。在第一、第二或第三产程的持续时间方面没有一致的发现。对以下与分娩相关的干预措施进行了荟萃分析。诱导（9项试验，n=10 341）：RR 0.96[95%CI 0.88至1.05]（异质性检验P=0.11）；增加（9项试验，n=10201）：RR 0.83[95%可信区间0.78至0.90]（异质性检验P<0.0001）；硬膜外（10项试验，n=10 399）：RR 0.80[95%可信区间0.74至0.86]（异质性检验P=0.04）；阿片类镇痛（9项试验，n=10 146）：RR 0.75[95%CI 0.75至0.84]，P<0.00001（异质性检验P<0.00001）。总的来说，接受助产士团队护理的女性比接受标准产妇护理的女性更不可能采取干预措施，尽管这些试验之间存在显著的异质性。

4.3.4.3.4. 出生事件

对与出生相关的干预措施进行了荟萃分析，结果如下。CS（10项试验，n=10 622）：RR 0.90[95%CI 0.80至1.00]（异质性检验P=0.31）；工具性阴道分娩（9项试验，n=10 449）：RR 0.85[95%CI 0.76至0.95]（异质性检验P=0.52）；会阴切开术（10项试验，n=9810）：RR 0.79[95%CI 0.74至0.85]（异质性检验P=0.02）。总的来说，接受助产士团队护理的女性接受这些干预的可能性大大降低。

六项试验报告产后出血（PPH）无显著差异，五项试验报告手动取出胎盘或保留胎盘无显著差异。

4.3.4.3.5. 新生儿结局

对与新生儿事件相关的干预措施进行了荟萃分析，结果如下。出生时状况（5分钟时Apgar评分低于7分）（7项试验，n=6135）：RR 1.17[95%CI 0.81至1.680]（异质性检验P=0.68）；新生儿病房入院（9项试验，n=10404）：RR 0.90[95%CI 0.79至1.03]（异质性检验P=0.05）；围产儿死亡率（9项试验，n=10 423）：RR 1.63[95%可信区间1.04至2.56]，P=0.03（异质性检验P=0.69）。尽管各组之间在5分钟时的Apgar评分或新生儿重症监护入院方面没有差异，但在团队助产模式中，受护理妇女所生婴儿的围产期死亡率明显较高。

4.3.4.3.6. 妇女的满意度和分娩经历

几乎所有的试验都报告了妇女的满意度及其对分娩经历的评估。这是使用各种定性方法测量的。所有试验都报告说，与标准产妇护理相比，旨在由助产士提供产时护理的团队助产护理系统在产前提高了妇女的满意度，并带来了更积极的分娩体验。

4.3.4.3.7. 妇女的心理健康

一项试验报告了接受助产士团队持续支持的女性的情绪健康状况。出生后2个月对爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）的反应表明，团队助产护理组中16%的女性和标准护理组中12%的女性患有抑郁症（EPDS得分>12），这是一个非统计显著性差异（P=0.19）。

4.3.4.3.8. 长期成果

相关文章中没有报告长期结果。

4.3.4.3.9. 医疗专业人员的健康

横断面研究98,109（n=1166）测量了助产士的职业压力，尤其是倦怠，将助产士团队（医院和社区）中的助产士与传统的医院助产士和全科医生助产士进行了比较。使用马斯拉赫倦怠量表（MBI）进行测量。研究发现，工作倦怠与工作中缺乏决策自由、工作时间过长以及对工作模式的控制力低下有关。研究结果表明，在医院团队工作的助产士的倦怠程度最高，其次是传统的医院助产士。较高的倦怠水平与连续性率、待命工作夜数和工作量类型之间没有关系。然而，与社区助产士相比，助产士在工作模式和决策方面的自主权往往较低，这种协会似乎与在以医院为基础的系统的约束下工作密切相关。

4.3.4.4. 病例助产

4.3.4.4.1. 所包含研究的描述

本次审查确定了一个英国RCT和一个英国集群RCT。RCT比较了由指定助产士护理的女性与医院助产发展部（MDU）的三名助理助产士（n=648）以及接受共享护理的女性（n=651）（大部分护理由全科医生提供，需要三到四次就诊医院产科医生）。110[EL=1+]集群RCT根据地理区域随机化，每个集群中有三个区域。97[EL=1-]在三个地区，为所有预约孕产妇护理的低风险女性提供了接生护理（n=770）。案例量模型包括每个指定助产士被分配35-40名女性照顾，由一名或两名助理助产士提供支持。在其余三个领域，全科医生和社区助产士以既定方式向妇女（735人）提供共同护理，偶尔去医院看产科医生。每项研究的详细信息见表46.

表46。病例数助产模型纳入研究的详细信息。

表46

病例数助产模型纳入研究的详细信息。

4.3.4.4.2. 审查发现

由于两项研究的方法不同，无法进行荟萃分析。

4.3.4.4.3. 劳工活动

（非集群）RCT的研究结果表明，在病例量助产模式下接受护理的女性引产次数较少：199（33.3%）对146（23.9%）；差异9.4%[95%置信区间4.4%~14.5%]。其他分娩事件没有发现显著差异，包括分娩增加（差异-3.4%）、阿片类镇痛（差异2.5%）和硬膜外（差异1.4%）。在集群RCT中，硬膜外镇痛使用率较低（10%对15%），催产素增加分娩（46%对53%）。然而，在引产方面没有发现任何差异。

4.3.4.5. 出生事件

RCT的研究结果显示，接生组中有更多的女性在出生后会阴完整：120（23.6%）对160 30.5%，而会阴切开术的女性更少：173（34.0%）对147（28.0%）或一度或二度会阴撕裂：216（42.4%）对218（41.5%）；总差异检验P=0.02（χ2). 两组之间的分娩方式无显著差异，共享护理组的自然阴道分娩发生率为73.7%，而工作量助产组为73.5%。集群RCT的结果显示，各组在会阴创伤或分娩方式方面没有差异。

4.3.4.6. 新生儿结局

随机对照试验结果显示，各组新生儿结局无差异，5分钟时Apgar评分8-10分：565分（96.6%）对589分（97.8%），差异为-1.2%[95%CI−3.1%至0.6%]；进入特殊护理婴儿单元（SCBU）40（6.6%）与33（5.4%），差异1.2%[95%置信区间-1.4%至3.9%]。共享护理组有9例死产加新生儿死亡，而工作量助产组有4例（差异0.4%[95%CI−0.4%~1.2%]）。集群RCT的结果也表明两组新生儿结局无差异。共有11例死产+新生儿死亡（1.5%）分担护理组和工作量助产组各6例（0.7%）（差异0.8%[95%置信区间-0.2%至1.8%]）。

4.3.4.6.1. 妇女的满意度和分娩经历

研究发现，在RCT中，女性对她们的产妇护理更为满意；产前护理：平均得分差异0.48[95%可信区间0.41至0.55]；产时护理：0.28[95%可信区间0.18至0.37]；以医院为基础的产后护理：0.57[95%可信区间0.45-0.70]；家庭产后护理：0.33[95%CI 0.25至0.42]。

4.3.4.7. 团队助产与常规助产的基本成本比较

4.3.4.7.1. 理论基础

证据并不表明团队助产能带来显著的更好的结果。事实上，作为本指南的一部分进行的荟萃分析表明，与标准模型相比，团队助产导致围产儿死亡率在统计上显著增加：RR 1.64[95%CI 1.04至2.58]，P=0.03。

据传闻，一些服务提供者似乎以成本为由停止提供团队助产服务。同样，团队助产没有得到更广泛的建立的一个原因是没有为其提供额外的资金。这似乎表明，至少从服务提供商的角度来看，团队助产是一种比传统模式更昂贵的服务。如果它既昂贵又低效，我们可以明确地说，它不符合成本效益，被传统模式“支配”。

在这个阶段，我们没有详细的成本数据来对两种护理模式进行全面的成本比较。我们目前掌握的唯一定量信息来自英格兰北部的一个产科单位，该单位目前提供一种团队助产护理形式。他们表示，每年的助产士出生率为1:26，而全国平均水平为1:33。在这个阶段，我们不知道这个单位的比率在团队助产模式中的代表性如何，但它至少似乎与团队助产（TM）是一种资源密集型服务的看法一致。如果我们假设这项服务是典型的，那么我们可以按以下方式估计每个分娩的额外助产士人力成本：

助产士年费用=约40000英镑
住院分娩=个
TM模式中的额外助产人员=（1/26−1/33）×n=0.008×n
额外助产人员费用=40000英镑×0.008英镑×n=326英镑×n
每次分娩的额外助产费用= £326

显然，全面成本比较还必须包括两种护理模式之间的“下游”成本差异，尤其是因为针对指南进行的荟萃分析发现团队助产的干预差异如下：

归纳：合并OR 0.88[95%CI 0.80至0.98]，P=0.02
增强功能：合并OR 0.83[95%CI 0.76至0.91]，P<0.001
有效成分：合并OR 0.30[95%CI 0.27至0.33]，P<0.001
硬膜外：合并OR 0.77[95%可信区间0.71至0.85]，P<0.001
麻醉品：合并OR 0.72[95%可信区间0.66至0.78]，P<0.001
剖腹产：合并OR 0.91[95%置信区间0.81至1.02]，P=0.12；纳秒
器具分娩：合并OR 0.84[95%CI 0.75至0.95]，P=0.005
骨膜切开术：合并OR 0.73[95%可信区间0.67至0.80]，P<0.001

该荟萃分析表明，接受团队助产护理的女性干预较少，因此“下游”成本可能在一定程度上抵消了提供服务的更高人员成本。这些“下游”储蓄中最重要的可能与较低的器械阴道分娩率有关，预计这将产生的每次分娩储蓄计算如下。

根据NHS参考成本（2004）完成的顾问事件数据：

正常出生= 382 669
仪器分娩= 64 995
剖腹产= 130 353
出生总数= 578 017
工具性常规分娩的几率= 64 995/513 022 = 0.127
仪器TM出生几率=0.84荟萃分析OR×0.127=0.107
工具性TM分娩数量= 55 870
TM导致的工具性分娩减少= 64 995 − 55 870 = 9125
器械阴道分娩成本= £1,263
正常阴道分娩成本= £863
因TM减少器械分娩的成本节约=9125×（1263英镑-863英镑）=365万英镑
每次分娩节省成本=3650000英镑/578 017=6.30英镑

虽然这是一个巨大的节省，但远远没有达到抵消提供团队助产服务的额外人员成本的要求。

这一分析并不构成两种替代护理模式的适当成本计算。然而，如果其假设被接受，则表明团队助产模式比传统助产模式更昂贵。当结合一些围产期死亡率较高的证据时，基于成本效益的理由，不能建议采用这种方法。

4.3.5. 证据陈述

4.3.5.1. 助产队

总的来说，所包括的研究质量良好。研究之间存在异质性，尤其是在产时护理环境和团队规模方面，这使得解释变得困难。有证据表明，由一组助产士在整个妊娠期、产时和产后期间照顾的妇女在分娩期间进行干预的可能性较小，而且这种护理受到妇女的高度重视。然而，与团队助产护理相关的围产期死亡率增加。没有迹象表明哪种护理成分或护理成分的组合可能会导致这种情况。

有一些证据表明，在医院团队工作的助产士比在社区团队工作的人的倦怠程度更高。

4.3.5.2. 病例助产

两项试验的结果表明，在工作量大的助产系统中接受护理的妇女在分娩期间接受干预的可能性较小，与传统的共享护理相比，妇女更喜欢这种护理系统。没有发现其他产妇或新生儿结局存在差异的证据。

没有证据表明其成本效益。

4.3.5.3. 关于护理连续性的建议

24

不推荐团队助产（定义为一组助产士，从产前、产中到产后为一组妇女提供护理并分担责任）。[2007]

4.3.5.4. 关于护理连续性的研究建议

7

需要进行研究，以调查影响女性对生育体验满意度的因素，包括她的情绪和心理健康。还需要一种强有力的方法来评估女性的满意度。

8

应该开展研究，调查工作量大的助产（定义为一名助产士从产前、产中到产后为一组妇女提供护理和承担责任）对妇女、婴儿和保健专业人员的影响，包括成本效益和长期结果。

4.4. 分娩时的饮食

4.4.1. 复习问题

以下劳动干预或技术对结果的影响如何？

  • 限制流质和营养。

4.4.2条。减少分娩时的胃误吸

4.4.2.1. 正常分娩中减少胃误吸的常规预防药物

4.4.2.1.1. 所包含研究的描述

系统回顾确定了三项随机对照试验。111[EL=1+]干预是任何药物，任何给药途径，任何剂量。药物类别为颗粒和非颗粒抗酸剂、H2受体拮抗剂、多巴胺拮抗剂和质子泵抑制剂，尽管没有发现质子泵抑制剂的试验。主要观察指标是女性胃误吸的发生率。审查发现，所有试验的质量都不好。

4.4.2.1.2. 审查发现

只有有限的证据表明，与不进行干预相比，抗酸剂可以减少分娩时呕吐的机会（一项试验，n=578；RR 0.46[95%CI 0.27至0.77]）。当单个抗酸剂相互比较时，在一项研究中测试时，呕吐发生率没有显著差异（Gelusil®与Maalox®（n=300）：RR 0.83[95%CI 0.39至1.75]；Gelusil与Mylanta II®（n=325）：RR 1.32[95%CI 0.58至2.99]）；Maalox与Mylanta II（n=285）：RR 1.59[95%CI 0.69至3.65]）。呕吐方面没有显著差异（一项试验，n=1287；RR 0.96[95%CI 0.73-1.27]）；CS（一项试验，n=1287；RR 0.93[95%CI 0.59至1.47]）；紧急全身麻醉（一次试验，n=1287；RR 0.92[95%CI 0.62至1.35]）；将H2受体拮抗剂与抗酸剂进行比较时，PPH（一项试验，n=1287；RR 0.83[95%CI 0.08至9.14]）和死产（一项实验，n=1277；RR0.69[95%CI 0.17至2.89]）。同样，参与者人数太少，结果无法得出结论。

与安慰剂或未与哌替啶联合治疗相比，与哌蒂啶联合使用多巴胺拮抗剂可能会减少分娩时的呕吐（一项试验，n=584；RR 0.40[95%CI 0.23至0.68]），但研究人群中的亚组人数太少，无法做出肯定的评论。试验表明，1分钟时Apgar评分<7（RR 1.02[95%可信区间0.62至1.69]）或围产儿死亡（RR 1.22[95%置信区间0.24至6.21]）无显著差异。当比较两种不同的多巴胺拮抗剂（甲氧氯普胺与奋乃静；n=393）时，在呕吐（RR 1.45[95%CI 0.64至3.32]）、1分钟Apgar评分<7（RR 0.83[95%CI 0.47至1.47]）或围产期死亡（RR 0.25[95%CI 0.03至2.23]）方面没有显著差异。

4.4.2.1.3。证据陈述

这些研究规模太小，无法评估胃误吸、门德尔森综合征及其后果的发生率。很少有证据表明，与哌替啶合用的抗酸剂或多巴胺拮抗剂可以减少分娩时呕吐的机会。也有有限的证据表明，与抗酸药相比，H2受体拮抗剂对呕吐和其他结果没有影响。

目前还没有关于质子泵抑制剂的试验。

4.4.2.2. 减少胃误吸的建议

25

不要定期向低风险女性提供H2受体拮抗剂或抗酸剂。[2007]

26

对于接受阿片类药物治疗的女性，或有或发展成更可能使用全身麻醉的危险因素的女性，应考虑使用H2受体拮抗剂或抗酸剂。[2007]

4.4.2.3. 减少胃误吸的研究建议

9

对于有或发展为危险因素、有阿片类药物或可能需要全身麻醉的妇女，应评估分娩时使用H2受体拮抗剂或抗酸剂的情况。

4.4.3. 分娩时的饮食

4.4.3.1. 所包含研究的描述

1999年发表的一项随机对照试验得到确认（进食组=45；饥饿组=43）。研究人群包括妊娠37周或以上的分娩妇女，她们有一个婴儿是头先露。与只喝水相比，干预措施是低残留饮食。112[EL=1+]

4.4.3.2. 审查发现

结果表明，与低残留饮食相比，在整个分娩过程中限制饮食导致血浆β-羟基丁酸（平均差（MD）0.38 mmol/l[95%CI 0.21至0.55 mmol/l]，P<0.001）和非酯化脂肪酸（MD 0.35 mmol/l[95%CI 0.252至0.48 mmol/l]，P<0.0001）显著增加。与饥饿组相比，饮食组的血糖（MD 0.62 mmol/l[95%CI 0.22至1.01 mmol/l]，P=0.003）和胰岛素（MD 15.6 mmol/l[95%CI 2.9至28.3 mmol/l]，P=0.017）显著增加。在分娩后1小时内测量的胃窦横截面积在进食组中明显较高（MD 1.85 cm2[95%可信区间0.81至2.88 cm2]，P=0.001），这些女性在分娩时或分娩前后呕吐的可能性也增加了一倍（MD 19%[95%可信域0.8%至38%]，P=0.046）。进食组女性的呕吐量明显大于饥饿组女性的吐出量（MD 205 ml[95%CI 99至311 ml]，P=0.001）。两组的乳酸变化相似（MD−0.29 mmol/l[95%CI−0.71至0.12 mmol/l]，P=0.167）。然而，研究表明，这两组女性在孕产妇结局（第一和第二产程持续时间、催产素需求、出生方式）或新生儿结局（Apgar评分、脐动脉和静脉血气）方面没有显著差异（仅为平均值）。

4.4.3.3. 证据陈述

有限的证据表明，饮食清淡可显著降低血浆β-羟基丁酸及其衍生的非酯化脂肪酸的升高，同时显著增加血糖和胰岛素。然而，鉴于产妇或新生儿结局没有显著差异，必须考虑呕吐量的显著增加。

4.4.4. 预防酮症的干预

4.4.4.1. 碳水化合物溶液与安慰剂

4.4.4.1.1。所包含研究的描述

由荷兰Leyenburg医院的同一研究人员进行的三项随机对照试验已确定进行审查。第一项研究涉及201名未产妇，她们随机接受2-4cm的宫颈扩张（碳水化合物溶液n=102；安慰剂n=99）。115[EL=1+]女性能够根据特定需求摄入少量标准化的食物或饮料，在研究结束时计算出每个女性的总摄入千焦。第二项试验涉及202名未产妇，她们被随机分为8–10 cm宫颈扩张组（碳水化合物溶液n=100；安慰剂n=102）。113[EL=1+]不允许女性采取任何其他解决方案。最后一项研究涉及100名未产妇，她们被随机分为8–10 cm宫颈扩张组（碳水化合物溶液n=50；安慰剂n=50）。114除了研究解决方案外，只允许女性喝水。[标高=1+]

4.4.4.1.2. 审查发现

在第一项研究中，安慰剂组研究溶液的中位数摄入量为300 ml[范围17至1600 ml]，碳水化合物组为400 ml[范围0至1600 ml]（P=0.04）。115两组女性的相似比例都有少量额外摄入量（安慰剂组32%；碳水化合物组32.5%）。在研究期间，安慰剂组的总热量摄入中位数为0 kJ【范围0至1086 kJ】，碳水化合物组为802 kJ【140至3618 kJ】（P<0.001）。在需要增加（RR 0.83[95%CI 0.55-1.26]）或需要镇痛药物（阿片类药物：RR 0.96[95%CI 0.44-2.11]；硬膜外：RR 1.56[95%CI0.89-2.73]；Entonox：RR 3.64[95%CI 0.72-15.8]）方面，无统计学显著差异，当碳水化合物组的女性与安慰剂组的女性进行比较时。虽然碳水化合物组和安慰剂组在自然分娩（RR 0.90[95%CI 0.68至1.17]）或工具分娩（RR0.78[95%CI 0.52至1.17]]）方面没有显著差异，但碳水化合物组的剖腹产次数显著高于安慰剂组（RR 2.9[95%CI 1.29至6.54]）。糖类组和安慰剂组在1分钟时的Apgar评分（P=0.17）、5分钟时的Apgar得分（P=0.18）或脐带动脉pH值（P=0.07）方面没有显著差异。

在第二项研究中，安慰剂组研究溶液的中位数摄入量为200 ml[范围为15至200 ml]，碳水化合物组为200 ml（10至200 ml）（P=0.42）。113自然分娩（RR 1.07[95%CI 0.88至1.30]）、工具分娩（RR1.05[95%CI 0.69至1.60]）无显著差异或CS（RR 0.15[95%CI 0.02至1.16]）。当碳水化合物组与安慰剂组进行比较时，新生儿结局没有观察到显著差异：1分钟时的Apgar评分（P=0.22）、5分钟时的Apgar评分（P=0.32）或脐带动脉pH值（P=0.80）。此外，当比较碳水化合物组和安慰剂组时，葡萄糖（P=1.00）、乳酸（P=0.07）或血浆β-羟基丁酸酯（P=0.21）的变化没有显著差异。游离脂肪酸水平显著降低（P=0.02），碳水化合物组趋于更高程度的降低。

在第三项研究中，比较两组时，自然分娩（P=0.30）或阴道器械分娩（P=0.84）没有显著差异。114然而，研究对象太少，无法得出结论。安慰剂组有四次剖腹产，碳水化合物组没有，但没有进行统计计算。

两组的动脉脐带pH值、pCO2、pO2、HCO3和碱过量值与静脉脐带结果相似。然而，没有提供统计数据。

4.4.4.1.3. 证据陈述

没有证据表明分娩期间服用碳水化合物溶液和安慰剂在分娩方式、胎儿和新生儿酸碱平衡方面存在差异。

4.4.4.2. 等渗运动饮料与水

4.4.4.2.1. 所包含研究的描述

确定了一项在英国进行并于2002年发表的随机对照试验。116这项研究涉及60名怀孕37周或以上的女性，其中一名单胎胎儿有头先露（运动饮料组n=30；水组n=300）。[标高=1+]

4.4.4.2.2。审查发现

运动饮料组的血浆β-羟丁酸（MD−0.63[95%CI−0.85 to−0.42]）和非酯化脂肪酸（MD-0.36[95%CI–0.46 to−0.25]）与纯水组相比显著降低。运动饮料组的平均血糖保持不变，但只喝水组的血糖显著下降（MD 0.76 mmol/l[95%可信区间0.22至1.3 mmol/l]）。运动饮料组的总液体消耗量显著高于运动饮料组（P=0.001）。运动饮料组的平均热量摄入（47 kcal/h（SD 16 kcal/hur））也高于仅用水组（0 kcal/hour）。然而，胃窦横截面积没有显著差异（MD−0.63 cm2[95%CI−1.12至0.70厘米2])比较两组时，分娩后1小时内呕吐量（MD 65 ml[95%CI−141至271 ml]）或分娩期间呕吐量（MD 66 ml[95%CI−115至246 ml]）。两组在分娩持续时间、催产素的使用、分娩方式或硬膜外镇痛的使用方面无差异。研究作者仅以平均值（SD）或比例（%）表示数据，但注意到所有结果均无显著性。

4.4.4.2.3. 证据陈述

有少量证据表明，等渗饮料提供的热量摄入相对较少可以预防酮症，这些饮料提供了另一种营养来源，可以迅速从胃中排空，并被胃肠道迅速吸收。

只有有限的证据表明运动饮料组或仅喝水组的分娩结果没有受到影响。

4.4.4.3. 绿龙煤气对证据的解释（分娩期间的饮食）

分娩时酮症的发展可能与恶心、呕吐和头痛有关，也可能是精疲力竭的特征。有限的证据表明，分娩时摄入少量饮食或液体碳水化合物可能会减少酮体生成，同时维持或增加葡萄糖和胰岛素。然而，胃内容物的体积可能会增加，增加女性患病的可能性。在任何测量结果上都没有差异。

4.4.4.4。关于劳工饮食的建议

27

告知妇女，她可以在分娩期间饮酒，等渗饮料可能比水更有益。[2007]

28

告知该妇女，除非她接受过阿片类药物治疗，否则她可以在常规分娩时吃清淡的食物，或者她出现了使她更有可能进行全身麻醉的危险因素。[2007]

4.5. 分娩期间的卫生措施

4.5.1. 引言

直到20世纪初，产褥期脓毒症一直是英国孕产妇死亡的主要原因。20世纪40年代抗生素的广泛使用和1967年《堕胎法》的通过，导致脓毒症导致的死亡人数急剧下降，1982-84年三年期内没有脓毒症死亡的报告。不幸的是，在随后的每三年一次的报告中都报告了败血症导致的死亡，在2000-2002年的报告中，有13名产妇死亡直接归因于败血症：5名女性在阴道分娩后死亡，2名女性在家分娩后死亡。分娩后大量感染导致先前健康的妇女持续死亡，以及艾滋病毒等血源性疾病的传播，凸显了在分娩期间采取适当卫生措施的重要性，以保护妇女及其护理者。许多妇女在分娩期间会接触到侵入性手术，所有这些都有可能将病原体引入生殖道。虽然会阴剃须和灌肠的仪式，以前是为了减少出生时生殖道的污染而进行的，现在已经不可信了，但在阴道检查和分娩前清洗和覆盖外阴的既定做法仍然普遍存在。

4.5.2. 一般要点

2003年6月出版的NICE临床指南《感染控制》回顾了感染控制的一般要点。7该指南审查了与感染控制一般原则相关章节的169篇文章。针对手部卫生、个人防护装备的使用以及锋利物的安全使用和处置等方面提出了20至29条建议。以下建议是针对劳动妇女的；然而，他们并没有推翻感染控制指南中的建议。

4.5.3. 复习问题

是否有有效的水下阴道分娩卫生策略来保护妇女和婴儿以及医疗专业人员？

  • 策略包括阴道检查和消毒。
  • 结果包括感染控制和感染率。

4.5.4. 氯己定阴道冲洗和会阴清洁

4.5.4.1. 氯己定阴道冲洗

4.5.4.1.1. 所包含研究的描述

确定了一项系统审查。这篇综述包括美国的三项随机对照试验（n=3012），比较了分娩期间洗必泰阴道冲洗与无菌水作为安慰剂对照。117[标高=1++]

4.5.4.1.2. 审查发现
妇女的成果

三项试验报告了绒毛膜羊膜炎的发病率，其中洗必泰组和安慰剂组分别有1514名和1498名女性。两组之间无统计学差异（RR 1.10[95%CI 0.86至1.42]）。同样的三项试验也报告了产后子宫内膜炎的发生率。尽管数据表明，使用氯己定阴道冲洗液可小幅降低产后子宫内膜炎的风险，但差异无统计学意义（RR 0.83[95%CI 0.61至1.13]）。在这三项试验中，没有关于洗必泰的其他孕产妇结局或副作用的报告。

新生儿结局

三项试验报告了新生儿结局，分别涉及氯己定组和安慰剂组的1495名和1492名新生儿。一项试验（910名新生儿）表明，新生儿肺炎无显著差异（RR 0.33[95%CI 0.01至8.09]）。对于新生儿脑膜炎，干预组和对照组分别有508名和513名新生儿参与的一项试验没有显示出显著差异（RR 0.34[95%CI 0.01至8.29]）。两项试验分别涉及干预组和对照组的1038名和1039名新生儿，结果表明，血培养证实败血症（RR 0.75[95%可信区间0.17至3.35]）和围产儿死亡率（RR 1.00[95%可信域0.17至5.79]）均无显著差异。新生儿败血症无显著差异（三项试验，n=2987；RR 0.75[95%CI 0.17-3.35]）。有一种趋势表明，分娩期间使用阴道洗必泰可能会导致新生儿更倾向于接受抗生素，但这种相关性在统计学上并不显著（RR 1.65[95%CI 0.73至3.74]）。没有其他新生儿结局或氯己定的副作用的报告。

4.5.4.2. 会阴清洁

4.5.4.2.1. 所包含研究的描述

有一项英国对照研究（n=3905）确定，该研究比较了西替米特/洗必泰在分娩期间用自来水清洁会阴的效果。118[EL=2+]干预/控制按交替月份分配。研究人群包括剖腹产的妇女（西替米/洗必泰为17.2%，自来水为16.3%）。

4.5.4.2.2。审查发现
妇女的成果

研究结果（西替米胺/氯己定组n=1813；自来水组n=2092）表明，在以下方面没有证据表明女性出现发热（温度>38°C）（比值比1.2[95%可信区间0.8-1.9]）、使用抗生素（比值比1.02[95%可信限0.86-1.9]），会阴感染（比值比1.4[95%可信范围0.77-2.7]），会阴感染（OR 1.4[95%CI 0.77至2.7]）、会阴破裂（OR 5.8[95%CI0.3至999]）或剖腹产伤口感染（OR 1.3[95%Cl 0.86至1.9]）。每只手臂上都有一名母亲死亡：都被认为是由于抗心磷脂综合征。

新生儿结局

婴儿结局的结果显示，在眼部感染（OR 1.1[95%CI 0.78-1.7]）、脐带感染（OR 1.3[95%CI0.7-2.1]）、其他未指定的感染（OR 0.87[95%CI0.65-1.2]）、SCBU入院（OR 1.1[95%CI0.9-1.4]）、抗生素使用（OR 0.99[95%CI0.82-1.2]）或发热（温度>38°C）方面没有差异（比值比1.4[95%置信区间0.66至3.0]）。

西替米特/洗必泰组报告了27例围产期死亡（总n=1813），而水组报告了21例围产儿死亡（总n=209）。据报道，西替米胺/氯己定组的死亡原因有一个是子宫破裂，三个是产时窒息，另一个是坏死性小肠结肠炎，一个是新生儿败血症。其他死亡被认为是由于先天畸形或出生体重不足1000克。

4.5.4.3. 证据陈述

有证据表明，使用西替米胺/洗必泰进行会阴清洁并不比用水更有效。

没有证据表明在阴道检查或阴道分娩前使用无菌长袍、无菌包或外阴清洁可降低产妇或新生儿发病率。

4.5.4.4. 阴道冲洗和会阴清洁建议

29

如果阴道检查前需要清洁，可以使用自来水。[2007]

4.5.5。会阴切开术和其他手术时戴双手套

4.5.5.1. 会阴切开术时戴双手套

4.5.5.1.1. 所包含研究的描述

在泰国进行了两项随机对照试验，比较了会阴切开术中使用双手套和单手套的情况。结果测量仅为穿孔率。早期的研究包括2058副手套（双手套n=1316；单手套n=742），119随后的研究包括300副手套（双手套n=150；单手套n=1150）。120

4.5.5.1.2. 审查发现

早期研究报告，双内手套的穿孔率为2.7%（P<0.05），外手套为5.9%，而单手套为6.7%。后来的研究报告，双内手套的穿孔率为4.6%（P<0.05），外手套为22.6%，而单手套为18.0%。

4.5.5.1.3. 证据陈述

与单手套相比，双手套似乎可以降低内手套的穿孔率。然而，在解释这些结果时需要谨慎，因为没有任何隐瞒。

4.5.5.2。袖子

4.5.5.2.1. 所包含研究的描述

在英国进行的一个病例系列（n=80）评估了在睡衣顶部佩戴无菌袖套以防止产科手术期间污染的有效性。121[标高=3]

4.5.5.2.2. 审查发现

手臂和手的污染率分别为3.8%和5%。

4.5.5.2.3. 证据陈述

没有足够的证据表明使用无菌袖套来防止污染。

4.5.5.3. 关于双手套的建议

30

护理分娩妇女的工作人员采取的常规卫生措施，包括标准的手卫生和一次性非消毒手套，适合减少妇女、婴儿和保健专业人员之间的交叉污染。[2007]

31

防护设备的选择必须o（o） 评估微生物传播给女性的风险，以及女性血液、体液、分泌物或排泄物污染医护人员衣服和皮肤的风险。第页 [2007年，2014年修订]

4.5.6. 识别可能需要额外护理的妇女和婴儿

GDG成员决定使用以下标准（列表并非详尽无遗）来确定可能需要额外护理的妇女和婴儿，因此需要转诊至本指南未涵盖的专科护理：

  • 产时出血
  • 胎盘早剥
  • 子宫破裂
  • “可疑”羊水栓塞
  • “疑似”肺栓塞
  • 子痫和重度子痫前期
  • 脐带脱垂
  • 肩难产
  • 产科大出血
  • 母亲崩溃
  • 监测提示胎儿损害
  • 未确诊的臀位。

脚注

o（o）
第页

本建议改编自感染：在初级和社区护理中预防和控制保健相关感染（NICE临床指南139）。

版权©2014年国家妇女儿童健康合作中心。
书架编号：NBK328272
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