反思

第一，也是最重要的，在处理困难患者的情绪时的干预是反思。同理心是一种识别他人情绪反应并传达你对这些反应的理解的能力。我们对反思的操作定义是“陈述观察到的患者情绪”，这有助于移情。例如，可以告诉愤怒的患者，“你似乎对发生的事情很生气（或生气）。”可以告诉悲伤的患者“你现在看起来很难过”，或者医生可以告诉受惊吓的患者，“你似乎对自己的状况相当紧张。”虽然这些直截了当的反思性评论起初可能看起来过于简单、明显或琐碎，但实际上它们可以向患者传达一种深刻的理解感。这种理解通常非常令人放心，有助于加深医患关系。

以一位28岁的女性为例，她在进行了广泛的胃肠道检查后，出现顽固性腹痛，且无明显的物理病因。当她的医生要求允许她进行精神咨询时，她非常愤怒，说：，

你真的不相信我有这种疼痛。你认为这都是我的想法。好吧，我就离开医院，去找一个相信我的医生！

医生对这种情况可能会有几种反应，从辩解性的争论，如“好吧，去看看其他人”，到更具解释性的陈述，如“我知道你很痛苦，但我需要精神科医生的帮助。”

在我们自己的教学中，我们强调，对任何明显的情绪进行直接评论，一旦被观察到，通常是平息愤怒患者的最有效方法，或者类似地，是消除恐惧或悲伤患者的疑虑的最有效方式。在上面讨论的例子中，我们建议医生对患者的负面反应立即做出反应，比如说，“你似乎对我给精神科医生打电话的建议很不满意。”

患者可能会回答说：“我确实很不高兴。你会吗？”？我去找你减轻我的痛苦，你却把我送到了头痛的地方！“因此，医生的反思性评论似乎允许患者表达更多的愤怒。虽然起初这可能会适得其反，但如果医生能够继续评论（并容忍）愤怒而不进行“反击”，大多数患者将无法长时间保持愤怒的状态。

医生可以继续进行更直截了当的反思性评论，比如“我看到你对我很生气，因为我还没有找到你疼痛的原因。”。“患者通常会回答：”没错。你找不到原因，所以现在你不相信这是真的。"

医生可以坚持做出直截了当、有效的反思性评论，比如“你很沮丧，因为你认为我真的不相信你在受苦。”这样的评论会迅速平息大多数患者的愤怒，让他们能够更冷静地讨论所涉及的医疗问题。当情绪高涨时，医生和患者很难或不可能清楚地听到对方的声音。

医生要学习的最重要但最困难的概念之一是，通过简单的陈述而不是通过问题来进行移情交流是最有效的。医生们太习惯于问问题了，以至于他们对一种情绪的直觉反应包括问另一个问题（例如，“你为什么这么难过？”）。正如上面讨论的案例所示，医生可以通过直截了当的陈述来有效应对愤怒的患者。还要注意，一句话是不够的。这对医生来说也是很难学会的。一旦医生学会了做出有效的反思性评论，他们有时会觉得“移情已经完成，需要做些其他事情”，就好像系统回顾的一部分已经完成，下一个身体系统需要研究一样。请注意，在与情绪反应困难的患者进行有效接触时，至少可以重复三到四个（或更多）简单的反思性陈述。

合法性

一旦医生证明了他对患者情绪的同理心理解，并表明他能够容忍这种情绪，那么表达一些合法化或情绪的可理解性。在上面给出的例子中，在几个简单的反思性评论之后，医生可以指出，

我当然能理解你为什么会心烦意乱。你来找我是为了找出你疼痛的一些生理原因。我找不到任何问题，现在我要把你送到精神科医生那里。如果我处在你的位置，我可能也会心烦。

这种对患者情绪的理解和合理化的表达对患者来说是非常令人放心的。它通常可以防止任何真正的争斗，是在医生和患者之间建立信任和融洽关系的有力方法。当然，如果医生真的不理解，他就不能只是“说”他理解。然而，根据我的经验，当医生真正尝试了解患者的情绪时，从患者的角度，几乎总是有可能做出诚实的合法评论。我当然会避免任何虚假理解的不诚实陈述。

一旦医生指出他能理解为什么病人看起来如此生气，病人通常不会继续生气。患者可能会真诚地想，“如果你明白我为什么会难过，为什么你要打电话给精神科医生？”？"

此时，患者表示愿意公开讨论所涉及的医疗问题。医生现在可以给病人一个合理、直接的解释。在我看来，当过早地提供解释时，在情绪被承认、接受和合法化之前，患者很少能够或愿意理解或接受医学解释。只有面对这种情绪，医生才能承认，

我确实看到你对精神科医生的问题感到不安，我也想再次向你明确表示，我能理解为什么你会因为我想打电话给精神科医生而感到不安[重复反思和合法化]。让我试着解释一下我的想法，看看对你来说是否有意义。

有了这种对待愤怒患者的方法，医生几乎总是能够从患者那里获得一些信任，并建立足够的融洽关系，与患者制定一些协作策略，以便继续护理。上述患者可能接受的解释是，

我很清楚你的痛苦是真实的，你正在遭受痛苦。我们所有的测试都表明你确实如此不有任何严重或危及生命的身体问题。我不知道是什么引起了你的痛苦，也不知道我能帮上什么忙。许多患者都有真正的疼痛，但没有医生能找出任何明显的原因。精神科医生通常也不能告诉我们是什么引起疼痛，但他们有时可以帮助我们找出如何帮助你忍受疼痛。有时药物、放松、减压技巧或咨询可以帮助患者更好地应对无法解释的疼痛。

很少有患者会拒绝以这种方式进行精神科咨询。

支持

医生通常通过直觉关系技巧为患者提供大量的情感支持。我发现医生明确地认识到医患关系的这一重要方面对他们很有帮助。例如，对于上述患者，直接的支持性评论如下：，

我想让你知道，尽管我已经请了精神科医生来看你，但我仍然是你的医生，我会尽我所能帮助你解决问题。

医生往往忘记了他们作为情感支持的来源对患者的重要性，而直接承认关怀在困难患者的情况下通常是有效的。

合作伙伴关系

有相当多的文献表明，协作医患关系通常比独裁关系更有效。当医生能够让患者参与决策过程时，患者通常更满意，也更有可能遵从医生的建议。伙伴关系声明明确提出医生和患者之间的合作，在患者遇到麻烦的情况下通常是有效的。例如，在上述案例中，医生可能会说，

在你和精神科医生谈过之后，你和我可以聚在一起审查他的建议。然后我们可以一起决定下一步如何治疗你的胃痛。

这种明确的合作邀请尊重了患者的自主决策能力，也鼓励建立更具适应性的医患关系。

尊重

第五种情绪反应技能，尊重要求医生明确称赞患者做得好。同样，这种评论是由许多医生完全凭直觉做出的。然而，在大多数困难的患者情况下，医生不会自动考虑评论患者的表现。通常情况下，医生会感到愤怒和防御性，并且不确定如何有效地治疗患者。这种互动是紧张的，毫无成效的，有时医生会给病人贴上“火鸡”的标签

如果医生能够使用上述技能反映患者的感受并使其合法化，通常可以避免这种令人不快的情况。应对困难患者的一个非常有效和有用的方法是努力专注于患者做得好的事情。在患者非常恼人的情况下，有时被描述为“可恨”，当患者在生活的许多方面似乎都应对不良时，医生需要有点创造性。然而，如果医生能够长时间地减轻自己的焦虑和愤怒，客观地看待患者，医生通常会找到一些值得称赞的东西。医生在这些讨论中诚实是极其重要的，因为大多数患者都能发现医生缺乏真诚。

例如，在上述案例中，医生可以指出，

我意识到你一直在承受着多大的痛苦，尽管你经历了这么多痛苦，但你的应对能力给我留下了深刻的印象。你仍然能够帮助做家务（或去上班），并且你决心要得到你的问题的答案。这些都是好的、积极的品质，我会尽我所能帮助你。

愤怒的病人

根据我的经验，医生对愤怒的病人最为困难。当然，有很多种耐心的愤怒，从沮丧或易怒到苛求、贬低性的指责和直率的愤怒。一个常见的例子是，不明原因的腹痛患者被转诊进行精神咨询时的愤怒。其他例子包括没有得到他们想要的那么多镇痛的患者，或者没有得到他们想要的尊重或他们认为应该得到的服务（例如，单间）的患者。

学生医生经常会遇到病人，因为他们必须接受这么多人的询问和检查而感到愤怒。当学生告诉他们还必须面对时，他们经常变得闷闷不乐、挖苦、贬低或隐瞒（信息）另一个病史或体检。我建议学生依靠反思和合法化，而不是过度道歉或防御（这是常见的直觉反应）。典型的交流可能如下（S=学生；P=患者）。注释类型在方括号中的S或P之后。

S： [简介]你好，史密斯先生。我叫约翰·琼斯，是一名医科学生。我可能会在我的临床方法课程中与你交谈并进行检查。

P： （愤怒地）再也没有了！

S： [反思]你似乎有点失望，因为你必须再通过一次考试。

P： 【沮丧】嗯，我有点沮丧，因为我不得不一遍又一遍地重复我的故事。

S： [反省]你现在看起来确实有点烦，因为你要面对另一场考试，而且是一名医学生的考试。

P： （沮丧，但少了点）好吧，一次又一次的经历有点累。

S： 我想让你知道，我认为你对这种重复感到不安是完全合理的。许多其他患者也有这种感觉。这次考试真的是为了我自己的教育，所以如果你不想参加，可以告诉我，我就走了。如果你让我给你检查，我会尽可能高效，如果我发现任何异常，我会与你的医生讨论我的发现。

P： [接受]当然，你可以给我检查一下。对不起，我太易怒了。

S： [合法性]谢谢你，但请记住你的沮丧是很自然和常见的。

这个相当简单的例子说明了直截了当的反思性和合法性评论在减少患者的挫折感和在其他困难情况下建立融洽关系方面是多么有效。

焦虑的患者

大多数医生必须面对患者的焦虑，这是他们医疗实践的一部分。大多数疾病，尤其是慢性病或危及生命的疾病，都会引发患者的焦虑。焦虑的患者感到不安、紧张、分心和不舒服。他或她通常听不到或记不起医生说的话。这种焦虑会干扰医生试图发展的任何沟通。这些患者当然需要现实的医疗保证，以了解他们的状况会如何。然而，焦虑也可以通过前面描述的五种情绪反应技巧来非常具体地解决。这通常会减少患者的焦虑，进一步加强医患关系。

我最近看到一位60岁的女性，在心脏直视手术和术后心脏骤停两周后，刚刚从ICU转到普通病房。她看起来很焦虑（许多这样的病人都有这种感觉），但她停止了说话，只点头表示是或不是。当我看到她时，进行了以下对话（D=医生；P=病人）：

D： [引言]我是精神病学咨询联络处的科恩·科尔医生。你的医生打电话给我是因为他们觉得你的神经给你带来了麻烦。

P： [无回应]。

D： [反省]你看起来有点不安，是吗？

（需要提出封闭式问题，因为患者不会说话。反思性陈述之后是封闭式问题“是或否”，因为这是获得答案的唯一途径。）

P： [点头]“是的。”

D： [反思]你似乎很担心自己的状况。这是真的吗？

P： [点头]“是的。”

D： [反思]你有过一次心脏骤停。你可能害怕自己会有另一次。这是你的感觉吗？

P： [点头]“是的。”

D： [反省]现在你已经离开了重症监护室，你可能担心如果你被捕，没有人会及时找到你。这是真的吗？

P： [点头]“是的。”

D： [合法性]我想让你知道，这种恐惧是离开ICU后的正常反应。许多患者也有同样的恐惧。

（请注意，这种感觉可以合法化，而不用说它是“正常的”。）

P： [感兴趣的样子，更加放松]。

D： [支持]我还想让你知道，我是来帮你缓解这种焦虑的。你想让我帮你吗？

P： [点头]“是的。”

D： [支持]您想要我安排一个保姆一直陪着你？

（使用“我”强调医生的个人参与。）

P： [点头]“是的。”

D： [支持]我还会给你一些镇静剂来帮助你放松。这样可以吗？

P： [点头]“是的。”

D： 【合作伙伴关系】那么我明天会回来，你和我可以一起讨论我们还能做些什么来帮助你克服这些恐惧。好 啊？

P： [点头]“是的。”

D： [尊重]我还想让你知道，我认为你在处理你所感受到的巨大焦虑方面做得很好。你今天和我沟通和合作得很好，我想到明天你可能会感觉好多了，可以说话了。

（事实上，患者第二天就开始说话了。）正如患者愤怒的案例所示，一些操作上定义的沟通技巧可以成功帮助患者应对困难的情绪。焦虑的患者通常会从额外强调支持性评论中受益。

悲伤的病人

医生还必须治疗许多病人“悲伤是相对持续的。患者，尤其是重病患者或垂死患者，对自己的状况感到非常悲伤。许多其他患者的抑郁程度较轻或严重，原因有时与他们的医疗问题完全不同。医生通常为这些患者提供良好的直觉情感支持。然而，许多医生发现很难应对悲伤，有组织地帮助悲伤的患者可能会很有用，就像帮助愤怒和焦虑的患者一样。

我最近看到一位50岁的酗酒顾问患有晚期多发性骨髓瘤。他哭着，焦虑着，痛苦着。我们的对话（缩写形式）如下（D=医生；P=患者）：

D： [简介]你好，史密斯先生。我是精神病学服务部的科恩·科尔医生。你的医生让我去看你，因为他们觉得你有点忧郁。

P： [焦虑]是的[热泪盈眶]。我对我的状况和我女儿的毒品问题感到不安。我不会在身边帮助她。

D： [反省]我看得出你对此有多难过。

P： [焦虑，悲伤]是的[哭泣]。如果不是因为我女儿的问题，我想我可以解决我自己的问题。

D： [反思]你似乎特别为女儿的问题而烦恼。

P： 【有罪】是的。她有一段时间过得很好，现在又回到了医院。我觉得这是我的错。

D： 我明白为什么这会让你感到痛苦。我当然不认为你应该责备自己，但我能理解为什么看到你的女儿再次走下坡路会让你感到痛苦。

P： [不那么内疚]嗯，我并不是真的责怪自己。只是如果我在身边更健康，她可能就不会再吸毒了。

D： 再次重申，我认为你不应该责怪自己，但我当然理解你为什么感觉如此糟糕。我会开始服用一些新的药物来缓解你的疼痛，帮助你晚上休息。它甚至可能会让你的情绪有所好转。我明天会回来和你多聊聊。

P： [冷静]谢谢。

D： 【合作伙伴关系】当我明天回来时，我想让你告诉我药物是如何起作用的，以及你对我们今天的谈话有何感受，以便你和我一起决定如何继续。

P： [冷静]好的。

D： [尊重]最后，我想让你知道我认为你在这种情况下处理得有多好。你有充分的理由感到非常沮丧和困扰，我认为你很好地处理了自己的情绪。用这种方式谈论你的感受也不容易，你讨论自己的想法和感受的能力将对我们规划你的护理有很大帮助。

再一次，可以看出，直截了当的操作定义语句可以有效地用于帮助悲伤情绪的患者，就像帮助愤怒或焦虑情绪的患者一样。悲伤的患者和焦虑的患者一样，可以从大量的支持和合作中受益。