青春期是身体、心理、性、社会和认知快速成长和发展的独特时期，它将青少年及其健康护理需求和期望与儿童或成人的需求和期望区分开来。虽然青春期不能准确地用年龄来定义，但这一过程通常在第二个十年和第三个十年早期开始和完成，大约跨越10至24岁。
要为这一年龄组提供全面的医疗保健（急性发作性、持续性和预防性），医生需要对青春期生长和发育的关键特征的发病、顺序、特征和相互关系有一般的工作知识。也许比生命中的任何其他阶段都更需要有效地综合这些成分，以获得最佳的医疗保健，从而实现“完全的身体、心理和社会健康状态”(Deliege，1983年)而不仅仅是没有疾病。同样重要的是，医生要有与这个年龄段的人一起工作的愿望和才能。
本章重点介绍青春期过程的主要要素，这些要素定义了青春期与儿童或成人相比的历史、体检、实验室评估、健康教育和预防医学的独特特征。
青春期过程
主要激素变化
青春期开始的确切触发因素尚不清楚，但对这个过程了解得很多。目前的数据表明，青春期的第一个化学证据是肾上腺（肾上腺弓）产生和释放脱氢表雄酮（DHEA）及其硫酸盐（DHEA-S）的增加。男性和女性的初始增长通常发生在7至9岁之间，然后逐渐增长到成年水平。
当下丘脑-垂体系统开始对青春期前水平的性腺类固醇（主要是雌二醇和睾酮）表现出敏感性降低时，下一个可识别的事件开始于肾上腺弓后1至2年。这导致下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）的产生和释放增加。由于GnRH水平的增加和垂体对该肽敏感性的明显增加，促黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）的产生和释放增加。开始时，LH和FSH的增加仅发生在非REM睡眠期间，但随着时间的推移，会持续增加一整天。这些变化刺激性腺的生长和激素生成，主要是睾酮、雌二醇、二氢睾酮和δ-4-雄烯二酮。在大约3年的男性和4年的女性中，这些激素稳定地增加到成年水平。对于进步最快（5%）和最慢（95%）的人，男性的年龄分别为1.9岁和4.7岁，女性为1.5岁和9.0岁。
在青春期，循环生长激素（GH）的24小时综合浓度增加。从大约10岁开始，胰岛素样生长因子I（生长激素C）的循环水平开始上升，在青春期身高和体重增加最大的时候达到峰值，也就是高峰身高速度（PHV）和峰值体重速度（PWV）的年份。
甲状腺素、三碘甲状腺原氨酸、皮质醇、胰高血糖素、胰岛素和甲状旁腺激素并没有显著增加，但这些激素的正常水平是内部环境的重要组成部分，因为它们对青春期的主要激素起着允许和/或促进作用，以产生正常的生长和发育。
身体发育
在青春期，除了胸腺、扁桃体和腺样体体积减小外，身体的所有部位通常都会增大。通常，青春期的线性增长占个体成年身高的15%至25%，而体重的增长则占“理想”成年体重的近50%。
这种身高和体重增加的大部分发生在36个月期间，其中包括生长高峰期（即PHV和PWV）。在这36个月的时间里，男性线性生长的第3至97个百分位分别为15.4和28.2厘米，女性为14.2和26.2厘米。对于体重，男性的体重值为12.3和30.8 kg，女性为10.3和26.1 kg。PHV和PWV通常发生在女性比男性早18至24个月。
导致体重增加的主要因素是瘦肉、脂肪和骨量。这些成分中男性和女性的增长在数量和质量上都有所不同。最显著的区别在于肌肉和脂肪。青春期男性的肌肉质量大约增加了7倍，而女性的肌肉质量增加了3-5倍。肌肉生长峰值通常出现在PHV年的6至12个月内，而力量增长峰值出现在PHV-12至18个月后。在青春期女性中，作为脂肪的总体重百分比增加了4%至10%，而男性则减少了5%至7%。
骨量与肌肉量平行增加，手、腕和长骨的骨骺在青春期逐渐融合。女性的手和腕部骨骺通常在17岁时闭合，男性在19岁时闭合。一旦融合完成，个体的身高很少会超过3.75厘米。
根据观察坦纳（1962），典型的事件顺序是：腿部加长，然后胸部和臀部加宽，然后肩膀加宽（男性>女性），然后躯干和胸部前后宽度加长。对于所有这些参数，峰值增长通常发生在12到18个月的时间跨度内。
青春期面部的显著变化是面部长度和宽度增加的结果，尤其是下颌骨，通常在PHV的6个月内达到生长高峰。此外，鼻子和咽喉的长度会增加，舌骨的位置会比儿童时期低。
第二性发育
对于身体敏感的青少年来说，第二性特征的发展是青春期过程中一个重要且容易观察到的里程碑。几乎所有男性（约98%），第一个青春期开始的物理证据是睾丸增大，大约80%的女性出现乳晕下可触及的乳房组织（乳房萌芽）。对于其他人来说，阴毛是青春期的第一个物理证据。男性和女性腋毛也逐渐增多，男性的嗓音降低，胡须从青春期的胡子开始。男性睾丸、附睾、前列腺、女性子宫和卵巢的大小增加了约7倍。男性的乳晕和阴茎以及女性的乳晕、乳房、阴唇、阴蒂、阴道和输卵管的大小也会大幅增加。
男性性腺（G）和阴毛（PH）发育顺序的一致性以及女性乳房（B）和阴发的发育顺序允许这些成分分期（即临床定量）。由于PH阶段和G或B阶段不一定同时发展或进展，因此应分别进行，以获得最大的准确性。由Tanner等人在20世纪60年代开发的标准系统，经过了微小修改，如所示.
这些变化的发生和发展在性别之间和同一性别内有所不同。平均发病年龄和标准差加上分期间隔的第5个和第95个百分位数如所示对这些正常变化的了解对于对青少年，尤其是那些对其第二性发育有明显或隐性担忧的青少年进行适当且具有成本效益的评估和咨询至关重要。
月经初潮通常发生在线性生长的快速减速阶段，即PHV后6至12个月，通常在PH阶段3至4和B阶段4至5之间。月经周期通常是不规则的，排卵期为最初的12至18个月，偶尔长达3至4年。尽管现有的数据很少，但似乎男性的第一次射精最早可能发生在12岁和G期2，中位年龄约为13岁和G期3。
生殖能力存在于月经前后，但生育高峰通常发生在第二性发育完成后。一旦射精开始，男性可以使女性受孕，但射精中通常有足够的精子，直到第二次性发育接近完成时才可能出现。
心理-性-社会认知发展
随着青少年身体的成长，他或她还必须在心理、性、社交和认知方面成熟。在这个复杂的过程中，所有这些组件以及物理组件之间都存在动态的相互关系。这些非物质成分在青春期也会持续发展。他们很少协调一致。发病和进展因个体和性别而异。与身体发育不同，它们可能会根据环境压力退化和进步。
从全球范围来看，青少年必须：（1）从家庭中解放自己，（2）接受他或她的成人身体（身体形象）和生育能力（性欲），（3）发展成人身份（自我形象），（4）获得在社会中发挥作用和经济独立所需的技能，以及（5）发展成人的思维模式（综合认知功能）。如果一个人想成为一个有效率的成年人并拥有充实的生活，那么所有这些都是必要的。
这一过程通常在生命的第二个十年早期开始，通常在成年早期完成。该过程中的一些关键组件被描述为一个动态连续体，其中所有组件在任何给定的时间点都是相互作用的(). 虽然这一领域的发展阶段不能被指定为特定的时间年龄，但将这四个发展阶段视为早期、中期、晚期青春期和年轻成人可能是有益的。
青春期早期其特征是（1）最初努力建立独立于家庭的关系，（2）开始同性同伴关系，以及（3）质疑自己与家庭分离的身份。脱离家庭发展独立性通常表现为不愿意或拒绝成为家庭活动的顺从参与者，并对同性同龄人群体活动给予同等或更大的重视。在这一阶段，同龄人群体越来越影响青少年对可接受行为和着装的看法。通常，青少年的行为以自我为中心（自私），以身体为中心。他或她对个人身份的追求通常始于询问“我正常吗？”这在一定程度上是对他或她不断变化的身体（即，第二性发育、痤疮、瑕疵等）越来越关注的基础。模棱两可和不安全感通常是可以观察到的特征。青少年可能会在某一时刻或某一天避开家人，然后寻求家人的安全，或者与同龄人中的某个人成为最好的朋友，然后突然将他或她视为敌人。青少年的时间取向主要是存在主义的，他们的思维具有具体的操作性（即，未来和抽象思维很难或不可能被理解，逻辑思维通常仅限于一条信息）例如，使用人体横切面或矢状切面来解释月经和生殖功能通常无法有效理解。对于这些青少年来说，健康被简单地视为没有疾病或瑕疵。
青春期中期青少年通常在同龄人中建立良好的地位，并希望与之保持一致。混合性活动开始增多。青少年通常会花更多的时间远离家人，寻求更多的独立。这导致对权威、规则和既定行为模式的公开挑战。这些青少年认为自己无懈可击，有时不可战胜。在这种环境下，对毒品、酒精、烟草、着装和性行为的实验开始并通常达到顶峰。此外，青少年在寻求更多自治权和要求隐私方面变得更加积极。他们的时间取向仍然主要是存在主义，但他们的思维开始转向正式的操作性思维。他们开始“思考”，可能会抽出几个小时来思考。从哲学上讲，他们倾向于理想主义，从身份的角度开始问“我是谁？”他们对身体形象的关注仍在继续。情绪中的矛盾和快速波动是常见的，有时会出现数小时到数天的明显抑郁。
在社会上，在这个发展阶段，青少年主要以自我为中心。尽管他们开始认识到周围的人都在思考和感受，但他们相信所有与之接触的人都专注于他们，也就是说，他们相信自己不断受到其他人（所谓的想象观众）的审视。
关于预期健康咨询，医生必须认识到，青少年与父母的冲突以及冒险行为通常会达到高峰（即，家庭和学校危机的典型时间，可能伴随着身体症状和体征）。在这一阶段，与青春期早期一样，青少年主要认为自己受到父母、学校和同龄人群体的外部控制（外部控制源），但在青春期中期，个人责任感通常开始增强（内部控制源）。
青春期晚期也许最典型的描述是青少年开始回答“我是谁，与我周围的人和未来的关系是什么？”随着青少年开始更加现实地考虑未来教育、职业、，和成年人的性承诺。更多地考虑他人的想法和感受，包括父母。同龄人团体活动和承诺较少，大多数晚年青少年会结交两三个亲密朋友，其中一个通常是异性朋友。到了这个时候，青少年通常能够从他们在青春期早期和中期的实验中推断出不同环境中的相关经验。他们的无懈可击感和别人的不断审视开始变得更加现实。当他们意识到自己有能力激发他人获得幸福、悲伤、愤怒或快乐时，他们的内在控制源不断发展。当他们开始将自己视为内部和外部的人时，他们对身体形象的依赖性降低了，对自我形象的重视程度提高了。
这是他们第一次开始清楚地意识到他们将从家和家庭中搬出去，并承担起越来越多的责任，以应对不同程度的经济分离、性承诺、工作或额外的自我激励教育或培训。他们开始体验未来的不确定性。因此，分离焦虑最常见的表现形式是身体症状和体征。对于大多数年轻人来说，这一过程是顺利的，通常是父母不顾自己的分离痛苦，重新对子女的能力充满信心的时候。
从年轻人到成年人对大多数人来说，舞台主要发生在远离家庭的地方。个人身份变得稳定，亲密的个人和性关系建立在识别和尝试理解他人思想和感受的能力基础上。一个明确的社会角色开始出现，个人责任感和价值感不断增强。在成人社会中有效和履行独立职能意味着这一进程的完成。
值得强调的是，心理、性、社会和认知发展的连续过程各不相同。每个成分的发病率和进展速度因个体和性别而异。照顾青少年的医生应对每个主要组成部分进行评估，因为青少年在一个或多个组成部分的发展状况可能会对患者的最佳管理产生积极或消极的影响。例如，一个十几岁的女性在追求独立方面可能处于青春期晚期，但在认知和身份发展方面可能处于青少年早期或中期。因此，她可能会进行性交，但可能不愿意寻求有关避孕或性病的医疗建议，因为她觉得自己受到所有与其接触的人的不断审查，对未来几乎没有概念，并且相信“我不会怀孕”（无懈可击）。
对青少年患者的探讨
与所有医学一样，医生与患者建立有效关系的能力至关重要。为了开始一段有效的关系，医生必须喜欢青少年，乐于与他们互动，尊重他们作为个人，并愿意以非判断的方式与他们建立关系，而不是无指导性。青少年需要一个健康护理倡导者，而不是代理父母或“伙伴”。一般来说，他或她希望医生使用可以理解的成人语言，而不是最新的青少年术语。作者认为，不喜欢或不能有效应对青少年的医生不应将他们纳入其执业范围。
医生必须证明自己是青少年的私人医生。起点是在初次就诊之前或就诊时，或对于那些在特定年龄（如10岁）之前被视为儿童的患者，与患者及其父母或监护人建立保密限制。有关青少年保密的法规因州而异，应由医生确定。作者认为，保密性应该是相对的。一句有效的话是：“除非我认为某些事情对你或其他人有危险，否则我们的对话将只在你和我之间进行。在这种情况下，尽管我不会在你背后讨论，但我会与你的父母分享这些信息我会请你出席。关于您的诊断和所需的任何治疗，您和我将讨论您希望与您的父母分享什么，以及您、我、，或者我们双方都会与他们谈论这件事。”在这方面的明确声明为医生和青少年以及医生和父母之间建立相互信任的关系奠定了基础。
保密的一个明显推论是，在整个或部分病史和体检期间，患者必须单独就诊。作者认为，除非患者更愿意有其他人在场，否则应单独检查患者的病史和体检的非生殖部分。对于检查的生殖器部分，适当的做法是让患者决定他或她希望父母、朋友或监护人在场还是完全保密。最后，医生与青少年的关系应该是促进成长的，在这种关系中，患者应该逐渐承担起对其自身健康护理需求的责任。
医学史
青少年病史的一般组成部分与成年人相同，特别关注免疫史、营养史、性史和社会史。
面试的顺序很重要。陪同患者的父母应单独探视（1）以评估他或她对患者问题的看法，（2）获取有关患者出生、发育、既往病史和家族史的数据。此后，除非患者愿意，否则不应在没有患者的情况下见到父母。接下来，单独观察患者的剩余病史和体检。最后，患者和家长一起讨论进一步评估或治疗的计划，或者在不需要进一步评估或疗法的情况下审查患者的健康状况。
历史应该在一个安静的私人房间里记录。这种形式应该是开放的、关心的、非评判性的、友好的，而不是机械式的审问。重要的是要记住什么医生说，在初次面谈中，对青少年来说，其重要性往往远不如怎样据说。最初的重点是“了解”患者，了解有关活动、学校、兴趣或爱好的问题，这可能有助于减少患者的焦虑，但正式信息收集的第一个组成部分应该是就诊的原因（主要主诉）和相关病史（现病史）。青少年认为，就诊的主要原因也是医生的主要担忧，因此，如果医生首先关注与就诊原因没有明显关系的领域，可能会产生怀疑和困惑。
如果要获得最佳信息，患者的认知发展水平是历史上的一个重要考虑因素。例如，当被问及一个思想主要是具体操作性的青少年时，开放式或复杂的直接问题往往会产生“我不知道”或“嗯？”？“回答。因此，根据作者的经验，对于大多数早期和中期青少年来说，最有效和高效的历史收集是通过使用简单的直接问题来实现的，偶尔会被一个问题打断，如果青少年似乎在公开讲话，则要求进一步阐述肯定回答。
心理社会史的关键组成部分是患者在家、学校和同龄人中的功能。探索这些领域的一些有用问题详见一般来说，避免一般性问题是明智的，例如“你在学校有最好的朋友吗？”这样的问题几乎总是得到肯定的答案，因此可能掩盖了潜在的问题。“是”的回答可能只意味着青少年在走廊上与一些同龄人交谈，而他们通常会作为回应；因此，没有提供所需的信息（青少年是否有同龄人可以一起跑步或与最好的朋友交谈？）。更具启发性和相关性的问题是：“你最好的朋友叫什么名字？”或“你在学校里和他一起跑步的孩子的名字是什么？”
对于儿童期或青春期有行为或人格问题背景的患者和/或承认一次有几天周期性抑郁的患者，有必要提出关于自杀想法或企图的具体问题。如果青少年承认有自杀的想法，那么应该研究一下自杀的程度。例如，这是一个偶然的想法，还是他或她考虑过如何去做？一个罕见的短暂自杀想法可能是青少年的一个严重问题，需要仔细关注，在某些情况下需要精神科转诊。
有关性史的问题应根据青少年的发育阶段和性别进行调整。需要评估的主要领域包括：约会、抚摸、性交、怀孕预防、避孕套使用、对当前性行为的满意度、手淫、性病以及同性恋问题或活动。对于男性来说，一个合适的初始问题是：“你有女朋友吗？”如果答案是否定的，那么他不太可能性交。如果答案是肯定的，那么一个有效的跟进就是：“你约会吗？”“你多久约会一次？”“你对你的关系和性经验满意吗？”类似的问题可以用来评估女性患者的性史。
在收集青少年数据库时，营养史通常被推迟或缩短。在这个年龄段，它是一个重要的组成部分，有时也是一个关键的组成部分。青少年在营养方面很脆弱，因为（1）在身体发育的快速阶段，对能量（卡路里）、优质蛋白质、矿物质和维生素的需求更大；（2） 青春期的饮食习惯和生活方式（不规律的饮食、零食、“垃圾”食物的摄入和节食）几乎总是会发生变化；（3）参加运动、怀孕等的青少年可能会有额外的营养需求。此外，重要的是，如果要中断或避免可能导致营养不足或营养过剩的不适当的时尚饮食，医生应认真考虑青少年增加或减少体重的任何担忧或要求。例如，医生应该认真对待明显正常体重的青少年减重5公斤的愿望，或者运动员希望增加体重的愿望。如果不这样做，前者可能会导致饮食营养不足，后者可能会使用合成代谢类固醇。由于饮食失调在当今年轻人中的发生频率越来越高，尤其是女性，因此应仔细研究患者的饮食习惯，以寻找神经性厌食症、贪食症或暴饮暴食的潜在迹象。
成功的青少年访谈的一些关键特征总结如下最后，在面试结束时问“你有没有我们没有讨论过的问题？”
体检
体格检查经常引起青少年的严重焦虑。因此，重要的是让青少年做好检查的准备，并向患者传达您的发现和解释。前者可以通过与青少年一起回顾在面试后，在他或她还穿着衣服的情况下，立即进行身体检查时应该做什么来完成。例如，医生可以对男性患者说：“接下来我（使用第一人称，而不是第三人称，因为青少年可能对“我们”的含义感到困惑和担忧）将需要进行体检。我将检查你的眼睛、耳朵、鼻子、喉咙、颈部、胸部、乳房、胃、手臂、腿部、阴茎和睾丸。一旦你进入检查室，护士会告诉你在你脱掉所有衣服后如何穿上检查服。在任何人回到房间之前，敲门声会被用来确保你已经准备好了。你有什么问题吗？"
对于青少年来说，隐私和自主是重要的问题。女性和男性基本上都很谦虚。因此，重要的是提供覆盖躯干和生殖器区域的检查服。在检查期间，通过让青少年揭开需要检查的部位，可以简单有效地增强青少年的控制感。考试期间与青少年交谈也会增加舒适感；然而，谈话应该适合被检查的部位（例如，检查乳房或生殖器时不要讨论天气；讨论被检查的区域）。青少年体检的主要特征总结在以及最有可能发生选定问题的发展阶段.
在体检中，正如在面谈中一样，检查的第一部分应该是就诊原因所建议的区域，即使它可能与医生通常的完整体检顺序不同。
由于青少年关心身体的生长、发育和“正常”，因此确定粉刺、瑕疵或畸形并询问青少年对这些问题的关注是很重要的。如果某个区域似乎是正常的，并且第二性发育适合于年龄，那么告知青少年是很重要的，因为他或她可能不会从头开始询问。这个简单的过程通常会缓解紧张，减轻恐惧，并为青少年提出一些原本无法用言语表达的问题开辟道路。
青少年体检的关键要素包括准确的身高（不穿鞋）和体重（最好穿着考服）；坐姿或仰卧血压；男性生殖器分期，女性乳房分期，两者阴毛分期；男性乳房可能为男性乳房肥大；背部脊柱侧凸（尤其是女性）和背部后凸；痤疮、角化过度、多汗症和女性多毛症皮肤；牙齿有明显的牙齿病理；视觉活动；以及听力。
患者的身高和体重应记录在纵向（NCHS）或速度（Tanner和Whitehouse）生长图上，以及所有可用的先前值。这（1）提供了一种有效的方法来评估患者的年增长率，（2）确定了他或她通常的增长百分位数。身高和体重通常在儿童期和青春期持续发展，直到PHV或PWV年后的减速最低点。线性增长或体重增加或不明原因的体重减轻（>2 kg）明显趋于平稳，应提醒医生注意潜在疾病，并需要密切观察和/或进一步评估。青少年第二性发育阶段的睾丸或乳房以及阴毛也应仔细记录。下丘脑、垂体或性腺疾病、异常遗传组成（特纳或克莱芬特综合征等）或潜在的、通常是隐匿的器质性疾病，如甲状腺功能减退、炎症性肠病（主要是克罗恩病）、肾小管酸中毒等，可能导致明显的早期或延迟发病和/或快速或缓慢进展。尽管没有明确的标准来识别青春期异常的身高和体重增加以及继发性发育已证明具有临床用途。
只有在怀疑患有前列腺或肠道疾病、不明原因的贫血或同性恋活动时，才需要对男性进行直肠检查。在后一种情况下，应进行淋病直肠培养。当怀疑有疾病、继发性发育异常、怀孕、患者母亲在怀孕期间接受了DES、要求避孕或患者性行为活跃时，需要进行女性盆腔检查。如果进行检查，应获得淋病的基线巴氏涂片和培养物。
实验室评估
青少年的基线实验室数据应包括：血红蛋白或红细胞压积、尿液分析、胆固醇、黑人的血红蛋白电泳以及女性的风疹滴度。由于血红蛋白/红细胞压积值在男性二次性发育期间逐渐增加，女性最低，因此根据其发育阶段解释这些值很重要。例如，第一阶段（青春期前）男性或女性的红细胞压积为36%是正常的，而第五阶段男性为41%，女性为37%。使用药物或酒精的青少年还应进行基线肝功能测试。由于碱性磷酸酶（AP）在青春期高于正常成人值，因此也必须结合发育阶段进行解释。AP水平随着青春期的开始而开始上升，男性和女性在PHV时达到峰值，通常在青春期达到第5阶段时下降到正常范围。峰值可能高达成人正常值上限的三倍。
预防性保健
疾病的最佳治疗方法是预防或早期治疗。因此，在为青少年提供全面卫生保健时，应定期进行预期的卫生保健咨询和早期检测。根据青少年的发展阶段确定了一些需要注意的关键领域。
预期健康护理咨询的一些重要问题是：G2-3或B2的身高和体重应在几个月内开始显著的、通常是快速的增长，在此期间将出现某种程度的暂时身体失衡；G4-5力量将大幅增加，举重等活动应推迟到那时；G3-4夜间辐射和手淫很常见，对身体无害；B2-3月经初潮和月经应复查；应提供G3或B3关于性、性病和预防怀孕的讨论；在适当的阶段，潜在医疗问题的主要症状和/或体征可以引起青少年的注意。此外，大多数青少年都很欣赏对他们下一个成长阶段的期望有一个简短的概述。为了使这种咨询最有效，它必须适应个人的心理、性、社会和认知发展水平。
结论
总之，青春期是一个复杂的动态过程，如果要提供最佳的综合护理，医生必须对其有一般的工作知识。作为一名患者，青少年可能会令人沮丧、抓狂、不可预测、耗时和恐惧。更重要的是，更多时候，照顾他或她是一种挑战和回报。
工具书类
巴恩斯，HV。认识青春期正常和异常的生长和发育。收录：Mass AJ，ed.儿科更新。纽约：爱思唯尔出版社，1979年；103–29.
巴恩斯高压。青少年生长发育障碍。作者：Stein JH，ed，内科。第二版波士顿：利特尔，布朗，1987年。
Blum RW，Stark T.青春期的认知发展。Semin Adol医学。1985;1:25–32.[公共医学: 3843471] Breipe RE，McAnarney ER。青少年医学的心理社会方面。Semin Adol医学。1985;1:33–45.[公共医学: 3843472] Daniel WA Jr.青春期发育：临床相关性。Semin Adol Med 1985；l： 15-23岁。[公共医学: 3843470] Goldstein S，Saenger P.青春期生理学。收录：Moss AJ，ed.儿科更新。纽约：爱思唯尔出版社，1984年；63–93.
美国男性和女性青春期正常年龄。《Adol Health Care杂志》，1980年；l： 26–29之间。[公共医学: 6458588] Rohn RD。女性青春期乳头发育。《Adol Health Care杂志》。1982;2:217–20.[公共医学: 7096166] Tanner JM，《青春期成长》。第二版牛津：Blackwell Scientific，1962年。
Tanner JM，《青少年成长与发展问题与进展》。《Adol Health Care杂志》。1987;8:470–78.[公共医学: 3121548]
