历史

患者最初的自发描述通常是判断头晕类型的最佳线索。在患者试图用他或她自己的话详细描述“头晕”之前，不要问引导性问题。当患者描述症状时，临床医生必须尝试解释这些描述，以便形成初始描述假设：这听起来像四种类型的眩晕中的哪一种？当头晕是偶发性或反复出现时，请患者详细叙述最近或最难忘的事件的背景、情况和事件。按照患者未被告知的故事，像分析任何症状一样分析症状：这种情况多久发生一次？它能持续多久？你觉得是什么引起的？是什么让情况变得更糟？是什么让它变得更好？问题是在改善还是在恶化？头晕还有其他症状吗？

通常，在患者病史结束时，会对眩晕的类型，有时甚至对具体诊断做出初步假设（见下文）。表212.1说明了在头晕诊所研究的104名患者中头晕的原因。值得注意的是，四种常见类型眩晕的最常见具体原因通常只需听患者几分钟就可以识别出来。例如：

表212.1

104例头晕患者的最终诊断^一.

在眩晕患者中，良性位置性眩晕是最常见的。这种情况通常发生在中年和老年人身上，他们描述的短暂眩晕发作总是且仅限于体位性，即当患者将头部移动到特定位置时，如在床上翻身、抬头、，或者从站立姿势移动到仰卧姿势。与许多其他类型的眩晕患者不同，良性位置性眩晕患者无症状除非在改变位置时。必须按照第123章但仅凭病史往往就能做出诊断。

同样，头昏眼花最常见的原因是过度换气，这一诊断必须通过测试确认（见下文），但在分析患者病史后通常会强烈怀疑。过度通气患者最初可能会描述为“失去平衡”或“不稳定”或“感觉我会晕倒”，但事实上，仔细询问通常会发现这种眩晕非常模糊、不可预测，经常出现但间歇性加重，并且与姿势、活动或行走不一致。过度换气器经常描述由多个不同器官系统产生的相关症状，尤其常见的是发作性心悸、腹胀、感觉异常和虚弱。这种与描述非常模糊的头晕相关的看似不同的症状的串联是过度换气的典型表现。事实上，患者经常在谈话中不时地进行深呼吸，虽然他或她可能没有意识到，但这对警惕的采访者来说是显而易见的。

多感官缺陷综合征是失衡最常见的原因，同样，单凭历史通常就能得出诊断。这些患者通常是受各种疾病折磨的老年人，这些疾病的总和会损害患者独立行走的能力。视觉障碍、耳聋、周围神经病变、疼痛或致残性骨科疾病以及肌肉无力共同改变了患者对空间的感知、运动的流畅性和行走的信心。这些人通常只会简单地抱怨“我的脚不稳”或“我害怕我会摔倒”，并通过使用手杖或同伴的支撑臂而得到显著改善。在这里，彻底检查和观察患者的步态至关重要，但病史总是指明了方向。

最后，直立性低血压可能是晕厥前最常见的原因表212.1). 这些患者感觉自己会晕倒（不仅仅是摔倒），这种情况只会在直立状态下偶尔发生，躺下总是很快缓解。患者通常不会意识到眩晕的纯粹“直立”性质，但听患者对典型发作的描述总是会揭示出这一关键联系。

当此类“经典”临床病史尚未出现时，尤其是当一般类型的头晕仍不清楚时，临床医生可以提示患者使用各种不同类型的头昏类比。向患者描述“眩晕类型”的例子通常可以让患者更清楚地描述模糊的感觉。例如，许多人在旋转凳子或椅子上、在游乐园里或过度饮酒后，都会出现短暂的眩晕。失衡可以被比作在完全黑暗中行走的感觉，尤其是在昏昏欲睡的情况下，就像在晚上醒来去洗手间时可能发生的那样。晕厥前兆对于那些在长时间蹲下后站立时感觉短暂直立性晕厥的人来说很常见，比如园艺或在地板上工作时。事实上，在过去的某个时候，有惊人数量的人晕倒了，并且能够很容易地识别即将晕倒的感觉。最后，虽然头晕目眩很难描述，但它几乎可以用直觉（如果不是经验的话）来理解。许多直接否认上述类比的头晕目眩的患者在听到“是的，就是这样；我觉得光去！“尽管讽刺的是，头昏眼花的标志是在里面精确性。

体格检查

虽然病史几乎总是比头晕患者的体检更能揭示问题，但检查之所以重要，有两个原因。

首先，当病史明确提示有一种特定类型的眩晕时，体检针对特定的相关器官系统。眩晕患者必须进行仔细的神经和耳科检查，对自发性和/或位置性眼球震颤的临床评估至关重要（参见第128章). 患有呼吸前期检查的患者需要仔细进行心脏和血液动力学评估（参见第12章). 失衡需要进行全面的全身和神经检查，特别强调视觉、听觉和本体感觉功能。头昏眼花的患者经常焦虑或抑郁，除非进行彻底的体格检查，排除偶尔的“器质性”病因——贫血、甲状腺疾病或反复心律失常，否则他们不会也不应该感到满意。

其次，头晕患者的体检应始终包括几项头晕模拟测试。德拉奇曼和哈特证明了这些测试的有效性，他们在104名患者中的95名患者中获得了特定诊断表212.1任何执业临床医生都会钦佩这种成功率。虽然德拉克曼和哈特利用了一系列复杂的神经毒理学测试，但一些简单的“床边”操作通常就足够了，如表212.2.

表212.2

眩晕模拟测试。

患者的血压和脉搏应按仰卧、坐姿和站立姿势依次测量。直立性低血压是晕厥前最常见的原因，患者直立时血压下降相关症状的再现可确定该诊断。有时血压下降会延迟，几分钟后应再次测量患者的血压和脉搏“站立和/或短暂步行。血管内容量消耗和某些药物是直立性低血压最常见的原因，这些患者的脉搏通常随着血压的下降而上升。当自主神经系统疾病是原因时，脉搏可能不会随着血压的降低而上升。

应观察患者的步态和隆伯格测试。失衡障碍通常根据这些观察结果进行诊断（参见第67章,68和以下）。

前庭功能测试应通过检查患者的眼球外运动是否有眼球震颤，以及进行Nylen-Bárány动作是否有位置性眼球震颤和眩晕（参见第127章).

最后，患者应进行自愿过度换气。此时，患者处于仰卧位，并被要求通过口腔快速深呼吸（大约每分钟30次），持续3分钟。不应该告诉患者会发生什么。许多正常人在换气过度时会出现轻度头晕，因此这种方法很有用，因为它“模拟”了头晕——眩晕、不平衡或呼吸困难的患者会说：“不，我不是这样感觉的。”然而，许多头晕患者，是慢性换气过度者，他们会很快（在30秒内）出现“症状”，经历痛苦、颤动的眼睑，出现尴尬的“胸部”呼吸模式，患者会自发地宣布：“就是这样！那是我的头晕！”这种自我实现在头昏眼花的患者中是一件重要的事情（见下文）。

这些眩晕模拟测试在以下几个方面有帮助：

1. 通常情况下，根据患者病史怀疑的常见特异性诊断将立即得到确认。体位性眩晕、体位性低血压和过度换气通常可以在不需要进一步干预的情况下进行诊断。
2. 这些测试可以提供某些类型眩晕的经验示例，以便在眩晕类型尚不明确时进一步完善患者的病史。如前所述，过度换气可以模拟头晕，正如隆伯格和步态测试可以模拟失衡一样。偶尔，其他测试(表212.2)将允许患者区分表面上相似的感觉。例如，眩晕和不平衡通常被混淆，热量测试（见第127章)会产生眩晕，以便患者能够区分两者。（患者很少对这种方法感兴趣。）头晕和晕厥前症状通常在主观上重叠，增强的瓦尔萨尔瓦动作可以模拟晕厥前状态。在这里，患者蹲下30秒，然后向血压计管用力呼吸，直到压力达到40至50毫米汞柱；强制过期保持10到15秒。这一动作降低了心输出量，通过减少静脉回流到心脏来模拟大脑灌注受损。患者经常会感到“我好像要晕倒了”。对于患有心脑血管疾病的老年患者，不应该执行此操作。
3. 其他一些测试（很少）会记录特定的诊断。如上所述，热量测试可能有用（参见第127章). 颈动脉窦按摩（参见第12章)偶尔会诊断为颈动脉窦晕厥。瘘管测试-通过用气动耳镜将空气引入患者耳朵，以缓解眩晕-将有助于诊断淋巴管外瘘。

在病史和检查结束时，绝大多数头晕患者都可以自信地分为以下四类之一：图212.1进一步的鉴别诊断和治疗取决于所涉及的眩晕的具体类型。关于前庭疾病和（前）晕厥治疗方法的更多讨论，请参见第123章和127分别是。下文将进一步讨论有关失衡和头昏眼花患者的一些观点。

图212.1

区分四种类型的眩晕。

不平衡

如前所述，详细的全身检查和神经系统检查对诊断失衡至关重要，因为多感官缺陷综合征往往是病因。诊断失衡的其他关键是：

1. 患者步态分析。
2. 确定患者的失衡是可预测的还是不可预测的。

从隆伯格测试开始步态分析。患者直立，双脚并拢，双臂放在身体两侧。要求能够保持此姿势平衡的患者闭上眼睛。只有闭着眼睛才能失去平衡，这通常意味着本体感觉和/或前庭功能紊乱，而睁开眼睛则会出现异常的Romberg反应或闭合通常起源于小脑。接下来，看着患者离开你，转身回来。

患者的步态多感官缺陷通常只是犹豫不决和忧虑，手杖或同伴的最小帮助使步态流畅而自信。对于有两种或两种以上主要感觉缺陷的患者，这种步态通常是诊断性的。一些非常年长的人也有类似的步态不有多种感觉缺陷。这个“老年步态”与衰老（痴呆）无关，但这个不幸的标签仍然很流行。这些患者在没有帮助的情况下，步态“害怕”且缓慢；在没有帮助时，步态可能会轻快而自信。

如果主考人没有观察力，他可能会错过患者帕金森综合征或额叶失用症。在帕金森病早期，在典型震颤出现之前，“齿轮”僵硬、失衡和行走困难是常见的发现。在这一阶段，步态缓慢，手臂摆动减少，转弯笨拙得不成比例。在更高级的阶段，帕金森病患者的步态是“令人神往”的：脚步短促而紧凑，双脚拖着脚步，躯干前倾，手臂在两侧一动不动。一些人把这种现象比作下半身疯狂地向前移动，以“赶上”身体的其他部分。额叶失用症的步态可能只有细微的不同，但彻底的神经系统检查通常会发现这类患者患有痴呆症和其他“额叶”症状的证据。这种步态被比作“在冰上行走”：患者从站立姿势开始行走有困难。步履蹒跚地“开始”，好像患者知道如何走路，但不知道如何开始。轻推肘部对这些人来说往往是最大的帮助。由于失用症患者可能看起来像是被困在地板上，常常绕着一只静止的脚旋转，就像是一条腿一样，因此转弯特别有启发性。

小脑共济失调严重的周围神经病变总是很容易识别的。共济失调患者一点也不微妙——患者通常以不规则的短步蹒跚而行，双脚分开，就像跨过一个无形的障碍一样，经常左右摇晃或摔倒，尤其是在试图停下、坐下或转身时。无论是睁眼还是闭眼，隆伯格测试都会异常。

周围神经病很少有严重到足以导致失衡，但它是多感官缺陷综合征的常见组成部分，尤其是在酗酒者或糖尿病患者中。神经病理性步态的特征是患者“必须看到才能行走”，因为本体感觉功能已经离开了他。患者经常弯腰向前走，看着他的脚与地面相互作用。这种景象表面上可能很滑稽：双腿通常分开，每只脚向前伸出，通常比必要的高度要高，然后像患者穿着蛙人的脚蹼一样踩在地上。这种步态被比作马戏团小丑穿着超大号鞋的步态。

因此，患有特定结构神经疾病的患者将遭受“可预测的”失衡，也就是说，他们的步态将总是测试时出现异常。患有多种感觉缺陷、帕金森病、失用症或共济失调的患者可能会有好的和坏的日子，但步态永远不会正常。相反，一些患者描述的不平衡是偶然的和不可预测的；当患者无症状时，对这些患者的步态进行检查可能并不显著。这种间歇性失衡的常见原因是各种前庭障碍、短暂性脑血管功能不全、代谢障碍、过度换气和心理失衡。

一些患者患有前庭疾病既不描述也不承认眩晕。“中枢性”前庭疾病尤其如此（见第123章)-听神经肿瘤、多发性硬化、药物（酒精、抗惊厥药、镇静剂）毒性、脑干或小脑肿瘤。但更常见的外周前庭障碍也可能只会导致非特异性的失衡感，尤其是在老年人中。仔细的神经系统检查始终是中枢性疾病的线索；头颅位置改变引起的失衡史通常表明周围性疾病的非典型表现。

的瞬态攻击脑血管缺血可能会导致头晕，而这类患者随后发生灾难性卒中的风险总是让临床医生担心老年人或具有发作性失衡的高血压患者的这一诊断。如果我们记住他的几个结论，费希尔对短暂性脑缺血发作的经典研究可以帮助减轻或加剧我们的担忧：

1. 颈动脉疾病很少引起头晕或失衡作为一种孤立的症状。事实上，140名患者中只有8%有症状的颈动脉疾病主诉头晕是其症状的一部分。因此，例如，患有颈动脉杂音的老年患者描述了发作性失衡（在没有颈动脉缺血症状的情况下），很可能有两个无关的问题。
2. 后循环疾病-大脑后动脉和/或椎基底动脉系统-做通常会引起头晕，通常是不平衡型或综合征前期型。然而，这种头晕几乎总是伴随着其他症状——复视、眩晕、构音障碍、肢体无力、感觉障碍、共济失调、视觉丧失——这些症状有助于将脑干或后半球纳入犯罪范围。偶尔，涉及后循环的短暂性脑缺血发作的最早表现仅为发作性眩晕，但费舍尔发现复发超过6周的发作性眩昏没有其他神经系统表现为“起源于无血管”。
3. 此外，头晕伴有只有第八种颅神经症状（眩晕、耳鸣、耳聋）起源于血管的情况很少。Fisher确实描述了10名仅涉及小内听动脉的缺血性症状患者，在这种情况下可能会发生孤立的第八神经综合征。
4. 最后，位置性眩晕或失衡是外周前庭疾病的一种极为常见的表现，但“从未”由脑血管缺血引起。

“代谢”障碍对于不平衡的患者应该记住。始终询问患者使用的所有处方药和非处方药。许多人没有把失衡的发生与使用新的（或更高剂量的）药物联系起来。甲状腺功能减退可能导致头晕，从轻微的间歇性失衡到明显的共济失调。发作性低血糖在神经性眩晕患者中是一种流行的（通常是不正确的）诊断，但餐后经常出现的模糊眩晕应该引起这个合理的问题。严重贫血可能会导致模糊的失衡，如低钠血症、肾上腺功能不全或任何低血压原因。

过度通风是间歇性失衡的一个非常常见的原因，尽管“头昏眼花”是过度换气者的常见症状。这一提醒再次强调了有关失衡患者或任何头晕患者的两个重要警告：

1. 由于“眩晕”的不同主观感觉之间存在重叠，因此每种特定的紊乱（例如过度换气）都可能导致多种类型的眩晕。因此，当患者的失衡不能归因于上述失衡的常见原因之一时，患者实际上更有可能患上不同的“类型”眩晕（例如眩晕，伴随着其鉴别诊断），而不是某种模糊的“失衡”原因
2. 因此，我们关于患者头晕类型的最初假设可能是错误的。有时，我们最初的假设必须根据进一步的病史、头晕模拟试验、身体和神经检查结果、，或者是因为我们无法证实这一假设，必须另谋高就。只有这种怀疑和谨慎的方法才能达到德拉克曼和哈特在年所报告的结果表212.1.

头昏眼花

对于头晕“听起来”头晕的患者，有四种常见情况：

1. 头晕的患者，即“一直”头晕的患者。这样的患者会说：“是的，我现在头晕；它从来没有真正消失过。”这些患者大多是慢性换气过度者，在头晕模拟测试期间短暂的换气过度会加剧和/或重现他们的所有症状。当检查和模拟测试都正常时，这些患者通常患有精神性头晕，几乎总是表现为情感性精神障碍。当患者坚持认为这些症状是由于某些可怕的器质性疾病引起时，这可能是一个非常困难的问题，有时需要进行广泛的测试来说服患者。
2. 间歇性和不可预测的头晕患者。大多数患者也是过度换气者，眩晕模拟测试将确定诊断。当自愿过度换气未被发现时，年轻、表面上健康的患者通常会患有躯体形式疾病或抑郁症；老年患者往往是一个问题，因为隐性抑郁症是常见原因，但应排除复发性心律失常或非典型脑血管症状。
3. 以某种可预测或可再现的模式出现头晕的患者。仔细听病人说话。永远不要忽视患者对问题原因的看法，无论乍一看这是多么不可能。饭前或饥饿时的头晕可能是低血糖。对于患有严重贫血、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、心包疾病或肥厚性心肌病的患者，体育锻炼可能会导致劳累性头晕。体位性头晕可能是前庭（头部位置）、直立性低血压（身体位置）或颈动脉窦刺激（颈部位置）所致。体力劳动者、运动员或艺术家只有在使用右臂（或左臂）时才会头晕目眩，这可能是在寻求残疾或同情，但他也可能在描述锁骨下偷窃综合征。仅在排尿时感到头昏眼花的患者可能有神经病，但也可能有排尿前晕厥，甚至有肾上腺外嗜铬细胞瘤。当症状根据历史可以重现时，在检查时重现；然后尝试理解可能的机制。
4. “头昏眼花”的患者实际上患有一种更典型的与不同类型的“头晕”相关的疾病相关症状通常在这里最有帮助：并发耳鸣或耳聋应提示梅尼埃病或其他耳蜗前庭障碍；异常行为、自闭症、逆行性遗忘或发作后症状可能提示非典型或颞叶癫痫；心悸可能反映焦虑、甲状腺疾病、儿茶酚胺过量或原发性心脏病。

最后，当你对头晕或头晕的病人感到困惑时，当没有什么“合适”的时候，当检查和头晕模拟测试没有结果时，问一些天真的个人问题：“生活怎么样？你幸福吗？你在家或工作中有压力吗？你的家人还好吗？你婚姻幸福吗？经常感到害怕吗？”？你情绪低落吗？你会因为没有理由而恐慌吗？这种看似天真的问题往往会“打开潘多拉的盒子”，因为患者的头晕只是深度个人痛苦或坦率的精神疾病的一种身体表现。

如果我们看着并倾听整个人，检查者不必仅仅因为患者感到头晕就感到头晕。大多数头晕患者都可以得到帮助，而导致这一结果的临床过程可能是一种刺激性的、令人满意的经历。