定义
器质性阳痿指无法获得足以穿透阴道的勃起稳固物，或无法维持勃起直至性交结束。与…对比心理性阳痿阳痿是由焦虑、内疚、抑郁或各种性问题冲突引起的，器官性阳痿，这两类勃起功能障碍中较为常见的，是由身体问题引起的。10%至20%的中年男性和更高比例的老年男性患有阳痿。除了作为一种常见且令人痛苦的性问题的重要性外，器质性阳痿可能预示着重要的医学问题。
技术
评估勃起功能障碍的第一步是确定勃起功能障碍是由器质性还是心理性原因引起的。这通常需要临床和实验室数据。当考虑具体诊断时，专业测试变得重要。
历史有助于区分器质性阳痿和心因性阳萎(). 器官性阳痿患者描述了勃起问题，这些问题会持续数月至数年。起初，患者会出现部分勃起或看似牢固的勃起，在性交过程中会变得松弛。随着时间的推移，勃起完全失败。器质性阳痿是持续的、非选择性的，这意味着它不会因任何特定的伴侣或任何类型的刺激而好转或恶化。
相比之下，心因性阳痿通常是突然发作的，通常与心理创伤有关，并且可能会忽高忽低。心因性阳痿患者可能与一方而非另一方发生完全勃起障碍，或者在性交期间而非自我刺激期间发生阳痿。早上正常发生的自发性勃起表明阳痿是由心理因素引起的，而不是由器官引起的。
对于病史提示器质性阳痿的患者，进一步的病史、身体和实验室数据将有助于确定病因。中列出的分类基于上述病理生理学方案，包括可能干扰勃起的机械问题。血管疾病是阳痿最常见的原因。在晚期病例中，左髂动脉闭塞的Lehriche综合征可能表现为双侧大腿或小腿跛行、臀部和腿部肌肉质量损失以及阳痿。然而，大多数血管性阳萎患者的血管疾病不太严重，许多患者只会出现下腹海绵窦床的闭塞性疾病。即使在没有跛行的患者中，血管疾病仍然可能是阳痿的原因，尤其是在存在动脉粥样硬化危险因素的情况下。非动脉粥样硬化性疾病是有骨盆创伤或放射病史的患者的考虑因素，这两者都会导致血管纤维化。
虽然阳痿可能是血管疾病的表现症状，但在神经系统疾病中，阳痿通常发生在明显的神经系统紊乱的情况下，通常发生在已知患有脊髓病变或神经病变的患者中。阳痿患者应询问生殖器感觉降低的情况，这可能意味着糖尿病、酒精中毒或其他形式的神经病变；虚弱，可能伴随多发性硬化或脊髓肿瘤；以及背痛、肠道和膀胱症状，引起了对马尾神经综合征的关注。仔细的药物史对评估阳痿很重要。导致阳痿的药物()通常通过干扰神经传递来实现。
内分泌问题虽然不常见，但在阳痿患者中应予以考虑。通常，性腺机能减退导致的阳痿是部分性的，并伴有性欲下降。下丘脑-垂体问题，包括肿瘤，是导致阳痿的最常见内分泌疾病，其次是多种原因之一的原发性性腺功能衰竭。控制不佳的糖尿病伴多尿和多食是阳痿的一个重要可逆原因，甲状腺功能亢进也是如此。某些药物，包括酒精，会因内分泌紊乱而导致阳痿。
最后，病史可能表明阳痿的几种机械原因之一，如佩罗尼氏病和阴茎先天或后天畸形。
血管系统检查与阳痿患者的评估特别相关。足部无脉搏和股动脉杂音提示动脉粥样硬化。然而，正常的股骨和踏板脉冲并不排除选择性阻碍阴茎血流。如果没有搏动，直接触诊阴茎背动脉可能会提供信息。然而，脉搏的存在并不能排除血管疾病的可能性，尤其是对于那些能够在休息时正常勃起，但在插入时无法保持勃起的患者。在触诊阴茎脉搏的同时，检查人员应摸一摸海绵体中是否有斑块，这表明佩罗尼氏病。
神经性阳痿是指骶骨皮肤在针刺测试时感觉缺失，或其他部位的神经异常。如果直肠检查时肛门括约肌张力正常，则可以假设存在球海绵体反射。如果有疑问，可以通过在直肠检查期间捏住阴茎头和评估括约肌收缩来测试反射。
患者的一般外貌可能暗示性腺机能减退。如果睾酮缺乏早于青春期，如克氏综合征，则可能存在太监比例，即臂展超过身高5厘米或以上，或足底至耻骨长度超过牙冠至耻骨长度2厘米以上。在睾酮水平显著降低的青春期后男性中，次要性特征可能会萎缩。长度小于4厘米的睾丸或小于预期的前列腺可能是垂体瘤继发性腺功能减退的体检唯一线索。
基础科学
勃起是一种血管事件。当流向海绵体的血液增加六倍，静脉流出受到生理阻碍时，阴茎变得僵硬。阴茎灌注由三个器官系统控制，即神经系统、循环系统和内分泌系统，每一个系统都是效力所必需的。神经系统负责躯体血管的血管扩张和静脉收缩，以便血液分流到勃起组织；循环系统为腹下海绵体床（髂内血管的远端分支）提供充足的血流；而由睾酮介导的内分泌系统通过尚未阐明的机制发挥着宽容的作用。
勃起所需的神经通路起源于大脑皮层，在那里处理视觉、听觉和心理刺激，在阴部神经中，是一种传入神经，将触觉从生殖器传递到脊髓和皮层的骶段。来自脊髓的传出信号沿着盆腔副交感神经传递，并扩张体腔血管。具体的神经递质尚未完全确定；乙酰胆碱，或许还有血管活性肠肽，似乎很重要。神经性阳痿有很多原因。任何干扰神经通路或阻止神经化学物质传播的东西都会对勃起产生不利影响。心理因素可能通过抑制肾上腺骶叶传出通路干扰勃起。
循环系统在获得和维持勃起起着核心作用。流向身体的血流量的增加取决于阴茎动脉的血管内压力。血管病变——典型的动脉粥样硬化，但偶尔也会出现纤维性和全身性低血压，这将限制血液流向身体。在某些患者中，当盆腔肌肉组织对受损的血液供应提出更高的要求时，休息时的血流可能足以勃起，但不足以在性交期间维持勃起。
睾酮是正常性欲所必需的，并在性欲潜能方面发挥着不容忽视的作用。如原发性睾丸问题或垂体低血压异常所示，性腺功能低下与阳痿有关，雄激素替代可改善阳痿。
临床意义
阳痿患者的诊断和管理方法见。应首先考虑阳痿的明显和可能原因，如果可能，应在继续检查之前消除。例如，观察患者休息几周，服用违规药物可能是确定阳痿原因所必需的全部。当没有明显或可治愈的原因时，下一步是基于器质性阳痿与心理性阳痿的可能性的临床印象。如果认为后者更可能发生，那么直接将患者转诊进行性治疗是完全合理的，如果在适当的治疗后没有改善，可以选择重新考虑诊断。虽然偶尔有器质性阳萎的患者会被误诊，但更多的心理性阳痿患者将免于对器质性原因进行不必要且昂贵的评估。当可能出现器质性阳痿时，血清睾酮水平是性腺机能减退的初步筛查测试，应在泌尿科转诊前获得。睾酮水平低的患者需要进一步的内分泌评估，如图所示.
勃起功能障碍评估。（经许可复制：Ende J.阳痿：有机性还是精神性？《临床实验》1984；1（3）：61。阿尔伯特·米勒先生绘制。）
大多数患者的阳痿是器质性的，虽然不是内分泌性的，也没有容易治愈的原因。这些患者需要进行生理测试和泌尿科咨询以进行特定诊断。这一组阳痿的可能原因包括血管和神经疾病。这些患者是阴茎假体或在特殊情况下血管重建的候选者。对手术方法感兴趣的患者应转诊进行进一步检查。对于不愿意接受手术的患者，继续进行检查几乎没有什么益处。
如果手术干预是一种可接受的选择，则检查接着进行阴茎夜间肿胀（NPT）测试，这是确定器质性阳痿诊断的最有价值的研究。NPT测试利用了一个事实，即男性从出生到老年通常在快速眼动（REM）睡眠期间勃起。心理性阳痿与睡眠中的正常勃起有关。在器质性阳痿中，不应有勃起的迹象，或者，如果存在勃起，则应限制勃起，且维持不良。
使用多普勒探头和2.5厘米血压袖带测量阴茎血流量。测量右侧和左侧海绵体的收缩压，并采用阴茎收缩压与肱动脉收缩压的比值计算阴茎-肱动脉指数。在锻炼骨盆和腿部肌肉3分钟前后，应重复这些措施。正常男性的PBI应为0.9或更高。0.7-0.9之间的比率表明血管性阳痿；低于0.6的比率是诊断性的。如果考虑血管重建，可以进行盆腔动脉造影。
阴茎振动感知阈值的测量为检测神经病变提供了一种廉价、可重复、无痛的筛查测试，具有可接受的灵敏度。骶骨潜伏期测试可以记录骶髓水平的异常，而上运动神经元阳痿可以通过生殖中枢诱发反应测试来证明。对于未经选择的阳痿患者，这些后一种方法并不适用。
治疗性腺机能减退引起的阳痿是注射用睾酮替代。垂体瘤引起阳痿的患者的治疗主要针对肿瘤。
与药物有关的阳痿可以通过撤除冒犯性药物来治疗，如果不可能，可以减少剂量。几乎所有导致阳痿的药物都是以剂量相关的方式服用的。高血压患者在每天服用2克甲基多巴时出现阳痿，可通过每天服用1克甲基多帕和第二种药物恢复效力。
酒精相关性阳痿的预后良好。大多数停止饮酒或将饮食量减少到较温和水平的患者，阳痿会得到改善。例外情况是那些患有肝硬化并伴有性腺萎缩和女性化的患者。
在糖尿病患者中，在高血糖和代谢控制不良的情况下严重发展的阳痿通常是可逆的。长期糖尿病的缓慢进展性阳痿是自主神经病变的一种表现，但情况并非如此。海绵体内自我注射血管活性药物，如罂粟碱，可松弛小动脉平滑肌，是一种有前途的新治疗方法，特别适用于患有神经性勃起功能障碍的糖尿病患者。它也被成功用于脊髓患者。
阴茎假体适合治疗大多数血管性阳痿患者。虽然目前对血运重建技术有相当大的兴趣，但插入半刚性杆，如琼斯假体，仍然是最常用的操作。
工具书类
Carter JN、Tyson JE、Tolis G.等。22名男性泌乳素分泌性肿瘤和性腺功能减退。N英格兰医学杂志。1978;299:847–52.[公共医学: 211411] Goldstein I.血管源性阳痿的诊断和治疗。摘自：deVere White R，ed.，泌尿外科问题：性功能障碍。费城：利平科特，1987年；1:547–63.
Kolodny RC、Masters WH、Johnson VE。性医学教科书。波士顿：Little，Brown，1979年。
Krane RJ、Siroky MB、Goldstein I编辑，《男性性功能障碍》。波士顿：Little，Brown，1983年。
Montague DK、James RE、DeWolf VG等。男性性功能障碍的诊断评估、分类和治疗。泌尿外科。1979;14:545–48.[公共医学: 574673] Shabsigh R、Fishman IJ、Scott FB。勃起性阳痿的评估。泌尿外科。1988;32:83–90.[公共医学: 3041668] Slag MF，Morley JE，Elson MK.等。门诊患者的阳痿。JAMA公司。1983;249:1736–40.[公共医学: 6827762]
