定义
血小板是骨髓巨核细胞的循环无核碎片，直径3至4μm，合成能力有限。平均正常血小板计数在250000到260000个细胞/mm之间三，尽管大多数实验室都有一系列可接受的正常值，低至150000至400000/mm三.
技术
随着最近技术的进步，准确的血小板计数现在作为自动血液计数的一个组成部分广泛可用。使用电子粒子计数方法（如Coulter S-plus）或光学方法（如Ortho ELT 8）在几秒钟内完成计数。相比之下，使用血细胞仪进行计数需要30到45分钟。新的自动计数器在正常范围内只有4%的变异系数，因此比显微镜方法更具重现性。计数小于50000/mm时，变化系数增加至10%三因此，当计数在这个范围内时，必须检查外周涂片，如果要根据计数作出治疗决定，则必须进行手动计数。
外周涂片上血小板与红细胞的正常比值约为1:20；因此，高倍显微镜场通常包含8到10个血小板。如果每个高功率场没有一个血小板，血小板计数通常低于20000/mm三，这一水平符合自发性出血的高概率。
不寻常的大血小板和小血小板都会增加自动化仪器的固有误差。在免疫性血小板减少症、骨髓增生性疾病和某些遗传性疾病（如Bernard–Soulier综合征）患者中，使用带有预设阈值的电子粒子计数器时，尤其会出现低估。样品制备对于自动计数方法至关重要。血小板聚集通常是由于采集技术差以及血小板对乙二胺四乙酸（EDTA）采集血液中白细胞的粘附性，是导致计数低估的常见原因。因此，有必要对所有患者的血液涂片进行筛查，以验证血小板计数。
许多新型电子计数器的第二个技术进步是平均血小板体积（MPV）的测量。它是通过测量血小板体积的直方图获得的，正常受试者的平均值为8.5到9.0飞升。MPV的准确性和有效性存在争议，尤其是当使用EDTA采集的血液时，因为EDTA在室温下会随着时间的推移导致显著的血小板肿胀。在正常人中，MPV与血小板计数成反比，但呈非线性变化。然后，在每个实验室内，使用标准化的测定方法，MPV可以在评估血小板减少症患者时提供半定量信息。患有急性白血病、再生障碍性贫血或药物诱导的骨髓发育不全的患者MPV正常或较低，而患有外周血小板破坏过程和健康骨髓（如免疫性血小板减少症或弥漫性血管内凝血）的患者MPV升高。不幸的是，MPV的精度仅限于大于20000/mm的计数三这使得它在评估最有可能从这些信息中受益的患者群体时毫无用处。这种测定不太可能比在外周涂片上仔细检查血小板大小更有价值。
基础科学
血小板功能
血小板的功能是通过维持血管树的完整性，在凝血的第一阶段产生血小板塞，以及产生血小板因子3，这是凝血级联反应的重要组成部分。凝血是由正常血管完整性的中断引起的。这使循环血小板接触到内皮下胶原和因子VIII（血管性血友病因子）的多聚体，导致血小板从盘状变为球状，并在局部粘附，这是凝血过程的第一步。然后从活化的血小板和血栓素A中释放出二磷酸腺苷（ADP）和凝血酶2生成，导致血小板聚集。血小板释放反应伴随着α颗粒分泌纤维蛋白原、血管性血友病因子、因子V、血小板因子4和B-血栓球蛋白，以及致密体分泌血清素、钙离子、ADP和三磷酸腺苷（ATP）。这就形成了血小板堵塞。然后主要通过血小板因子3产生血小板凝血活性，最终与血浆凝血因子一起形成纤维蛋白凝块，这是凝血过程的最后一步。
巨核细胞生成
巨核细胞占骨髓细胞总数的不到0.1%，在血小板生成之前，巨核细胞经历了特定的发育阶段。巨核细胞的细胞核致密但有叶状突起，胞质薄，嗜碱性，大小可达20μm。多倍体化或内有丝分裂（最多32N倍性阶段）仅在该细胞中发生。在原核细胞中，开始出现嗜蓝颗粒，细胞核变为马蹄形。下一个发育阶段是颗粒巨核细胞，其特征是多叶细胞核、粉红色细胞质、大小可达50μm和大量颗粒。发育的最后阶段是成熟巨核细胞，其特征是血小板释放到窦腔中。每个巨核细胞产生1000到1500个血小板，由于其合成能力有限，平均只循环9天。
血小板生成似乎由两个水平的可溶性因子介导。第一种作用于干细胞水平，第二种作用于成熟的巨核细胞。可以从血液或骨髓祖细胞体外培养巨核细胞，这些祖细胞被称为CFU-Mega（集落形成单位-巨核细胞）。此类检测似乎需要从再生障碍性贫血患者的血清或血浆或植物血凝素刺激淋巴细胞的上清液中获得MegaCSF，这是一种特定的集落刺激因子。随着这种介质产量的增加，祖细胞群体被刺激分裂，从而产生更多的巨核细胞。然而，它在血小板生成中没有进一步的作用。在急性血小板减少症中，巨核细胞的大小和倍体数增加，由第二刺激剂血小板生成素介导。该分子的活性谱有限，仅作用于成熟的巨核细胞，也就是说，它不刺激体外菌落形成的产生。此外，血小板增多症会降低血小板生成素浓度，但不会完全抑制骨髓巨核细胞祖细胞。
血小板减少状态
血小板减少症是由于骨髓生成减少、外周利用增加或脾隔离增加所致。通常有多种原因，例如在弥散性血管内凝血（DIC）中，可能存在非免疫性破坏以及骨髓生成抑制。各种病因如所示当计数低于50000/mm时，需要进行骨髓活检以记录产量下降三骨髓抽吸涂片有助于发现足够的巨核细胞，但稀释标本中可能会出现数量减少，需要通过活检进行验证。血小板骨髓生成减少的最常见原因是药物、感染以及原发性或继发性骨髓恶性肿瘤。由于刺激剂的一般非特异性毒性作用，在大多数情况下，血小板减少症伴有贫血和白细胞减少。如果仅次于药物，停药会导致计数恢复缓慢，可能需要一个月或更长时间。这与快速恢复（几天到两周）形成对比，当时药物诱导的机制是增加外周破坏。
血小板存活期缩短相关的血小板减少症通常是由于可能继发于药物的抗体介导过程，奎尼丁是最常见的；肿瘤，通常为淋巴；结缔组织疾病，如狼疮；或特发性血小板减少性紫癜（ITP）。奎尼丁等药物作为半抗原与血浆蛋白结合，并诱导产生IgG抗血小板抗体。然后通过网状内皮（RE）系统去除抗体包被的血小板。其他药物形成药物抗体复合物，非特定地吸附到血小板表面，并被RE系统清除。
急性ITP的特点是快速出现严重血小板减少症，通常在80%的病例中，儿童之前有病毒感染。通常在4到6周内不经治疗就会痊愈。病因可能是由于病毒抗原和抗体的免疫复合物被血小板表面吸收，然后被RE系统清除。慢性ITP以30至50岁的女性为特征，90%以上的患者血小板结合IgG升高为特征。只有50%的患者出现血清抗血小板抗体。脾脏不仅产生自身抗体，而且是血小板隔离的主要部位。由于这是一个IgG介导的过程，IgG穿过胎盘，患有ITP的孕妇有产血小板减少性婴儿的风险。
在稳定状态下，三分之一的血小板质量在脾脏中以自由交换池的形式存在。因此，在通常以慢性肝病为基础的脾功能亢进症中，血小板减少症是由于脾脏聚集增多所致，通常伴有骨髓巨核细胞增多。在有健康骨髓的情况下，血小板减少症的特征是轻微的。
血小板增多症
如所示血小板增多症的原因是原发性或继发性骨髓增生过度，或脾切除术后出现的暂时性隔离减少。而血小板增多症定义为超过450000/mm的计数三，如果计数小于1000000/mm，则症状罕见三.计数超过1000000/mm的最常见原因三是一种骨髓增生性疾病，尽管脾切除术后有时会出现如此高的计数，尤其是ITP。非血液病患者脾切除术后出现的血小板增多通常在2个月内消失，不会引起症状。虽然血小板增多症的继发原因并不常见，但与骨髓增生性疾病相关的计数升高往往伴随着出血倾向的增加。通过异常出血时间、体外异常血小板聚集和异常血小板因子3释放来衡量这些血小板的功能异常。
血小板定性异常
各种后天性疾病都与血小板质性疾病有关，通常会导致出血素质。尿毒症会导致复杂的血小板聚集异常、血小板因子3水平异常以及血小板在玻璃珠上的异常滞留，这些都是不一致的。然而，出血并不常见，因为透析可以逆转这些异常。肝病、蛋白异常症、急性白血病和许多药物都会引起类似的异常。阿司匹林是血小板定性异常的最常见原因。它通过抑制环氧合酶，防止血栓素A的产生而起作用2是血小板聚集和分泌所必需的。其他前列腺素抑制剂，如布洛芬、吲哚美辛和苯丁酮，也抑制血小板聚集，但与不可逆地与血小板结合的阿司匹林不同，这些药物的作用仅在活性药物存在的情况下发生。
多种遗传性疾病与血小板功能缺陷和出血倾向有关。在Bernard–Soulier综合征中，血小板对血管性血友病因子VIII:von Willebrand因子内皮下多聚体的粘附性降低。在格兰兹曼血栓无力症中，表面糖蛋白缺失或异常，导致血小板对ADP和纤维蛋白原的聚集受损。
动脉粥样硬化中的血小板
血小板在动脉粥样硬化的病理生理学中似乎很重要。它们似乎不会引发疾病，因为它们不会自动附着在完整的上皮上。然而，它们可能通过与内皮下暴露的胶原蛋白结合，粘附在可能因高血压、吸烟和/或异常饮食脂质而受损的内皮表面。结合后，它们会引起进一步的血小板聚集，启动血小板释放反应，并释放血小板驱动的生长因子。最终，平滑肌增生和脂质堆积导致动脉粥样硬化的特征。局部病灶周围血液流动紊乱，导致血小板进一步聚集，并释放ADP、血栓素A2以及血清素，最终可能导致完全血栓形成和/或狭窄血管痉挛。
临床意义
血小板减少症的治疗方法取决于其病因。外周涂片检查将验证低计数和血小板大小。除了在体格检查中寻找出血迹象外，还应触诊脾脏，以评估是否存在隔离症。通常建议进行骨髓检查，尤其是在血小板减少症严重且需要做出治疗决定的情况下。在骨髓生成减少的疾病中，血小板大小正常或较小，骨髓中巨核细胞减少。在外周破坏增加的疾病中，血小板大小正常到增加，巨核细胞增加。如果发现有外周破坏的证据，应进行凝血试验以评估消耗性凝血病。
血小板减少引起的出血与两个因素有关：绝对计数和下降速度。当计数低于20000/mm时，显著出血的风险急剧增加三计数低于10000/mm时，自发性中枢神经系统出血的风险急剧增加三出血通常表现为皮肤瘀点，通常是下肢瘀点，口腔或鼻腔粘膜出血，或膀胱出血（不太常见）。视网膜出血的风险较低，但可能更为显著，这可能是出血的第一个征兆，似乎在严重贫血患者中更为常见。这些出血通常出现在椎间盘附近，通常表现为盲点，但也可能影响黄斑，严重阻碍视力。感染和发烧通常会增加血小板减少症患者出血的风险，计数高达50000/mm三.如果计数超过50000/mm时出现明显出血三，应调查其他病因，如凝血异常或血管缺陷，因为在这些计数下，单纯由血小板减少症引起的自发性出血并不常见。血小板计数在5000至20000/mm之间三ITP患者的范围通常与出血无关，因为血小板比正常人更年轻、更大，止血效果增强。
血小板输注通常来自随机供体，是预防和治疗骨髓生成减少导致血小板减少性出血的首选治疗方法。当将一单位血液中的血小板转移到非免疫接种患者体内时，血小板数量应增加约10000个/mm三在理想条件下，输注血小板的半衰期与正常内源性血小板相同，为9天。通常，当血小板计数降至20000个/mm以下时，根据经验给血小板骨髓生成减少的患者输注4至6个单位的随机供者血小板，这些血小板通常是由药物引起的三一些现有数据表明，与仅因出血而输血的患者相比，这种预防性治疗与白血病患者的生存率提高无关。当血小板计数低于10000个/mm时，很少有人会反对预防性血小板输注三由于致命性中枢神经系统出血的风险增加，因此可以合理地密切观察住院患者，在计数超过10000时不进行预防性输血，并且输血只用于出血或与出血风险增加相关的情况，例如计数突然下降或败血症。谨慎的做法是尽量减少血小板的输注，因为对于接受多次输注的患者，非甲非乙型肝炎的风险高达40%，其中高达50%的患者发展为慢性肝病。
至少有一半接受多次血小板输注的急性白血病患者最终被随机供者血小板同种异体免疫。抗HLA抗原的淋巴细胞毒抗体可能标志着这种难治性，其测定对预期未来输血的既往输血患者有价值。如果检测结果为阳性，则需要从家庭成员中获取单个供者血小板或HLA匹配的血小板，以预防血小板减少症发作。另一种替代方法是在计数正常的时候将患者的血小板包裹起来，然后冷冻保存血小板。如果同种异体免疫出血患者没有匹配的血小板，输20个或更多随机供体单位通常可以有效地暂时止血。ITP或DIC患者，即使骨髓健康，严重出血时也应给予血小板治疗。依西隆-氨基己酸的剂量约为每天12克，分次服用，有时对预防同种异体免疫的血小板减少患者有价值。然而，这种治疗相当昂贵。
虽然不建议对急性ITP儿童进行治疗，因为其持续时间短，但对于慢性ITP患者，皮质类固醇的初始剂量为每天1毫克/公斤。有益效果通常在最初的3到4天内开始。通常在开始治疗后的3至4周内，60-70%的患者出现治疗效果（即计数超过50000）。1.5至2.0 mg/kg/天的更高剂量强的松可能对稍高比例的患者有效。类固醇的作用方式多种多样。它们减少RE系统对抗体包被血小板的吞噬作用，实际上可能抑制抗体与血小板的结合，增加IgG的分解代谢，并可能抑制自身抗体的产生。一旦看到有益效果，类固醇将继续足量服用一个月，然后在4-6个月内逐渐减少。如果计数为50000/mm三每天少于20mg的强的松不能维持这个范围，建议进行脾切除术。脾切除术导致大约70%的患者血小板计数上升，通常在最初几天。与自身免疫性溶血性贫血不同，放射性同位素研究在确定哪些患者将从脾切除术中受益方面没有价值。对于激素和脾切除术均无效的患者，硫唑嘌呤的免疫抑制治疗约有三分之一的疗效，但需要2个月的治疗才能确定疗效。高剂量静脉注射丙种球蛋白400 mg/kg/天，持续5天，可在24小时内使多达80%的ITP患者的血小板计数增加。可以暂时阻断RE系统吞噬抗体包被的血小板。虽然这种效果通常只持续一个月或更短时间，但对于激素禁忌症或无效的患者，它可能允许安全的脾切除术或其他手术。由于其成本高、疗效短暂，不应作为初诊患者的常规治疗。
继发性血小板增多症患者通常不会出现症状。患有骨髓增生性疾病的患者可能会出现血栓形成或缺血的体征和症状，这可能会影响外周血管系统或中枢神经系统。治疗的目的是减少血小板生成并抑制微血管中的血小板聚集。精确的治疗方法因疾病而异，但羟基脲或口服烷化剂通常能有效减少血小板生成。阿司匹林的剂量通常为每天300毫克。在危及生命的病例中，血小板分离可迅速减少计数。在手术过程中必须格外小心，以确保血压正常，因为低血压可能会增加急性血管阻塞的风险。
工具书类
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