历史

贫血(第147章)可能会产生苍白、劳累性呼吸困难和疲劳。这些症状的持续时间可以确定发病时间。他们在严重贫血中的缺失表明了生理适应时间的长期问题。黄疸的症状表明是溶血性贫血。这种贫血通常是遗传性的；不仅要了解类似贫血的家族史，还要了解脾切除术、早期胆囊切除术或痛苦的危象。一般来说，30%至40%的贫血是继发性的：慢性炎症性贫血和肾衰竭性贫血。因此，伴发疾病的病史始终很重要。贫血的第二大常见原因（25-35%）是缺铁。应评估饮食中的铁含量。应仔细询问可能的出血来源，尤其是月经史和胃肠道失血史。

红细胞增多症通常会产生过多，第一次识别红色面孔的时间可能会有所帮助。长时间持续，尤其是与紫绀相关时，更符合继发性红细胞增多症，而只有几年或几个月的持续时间则表明真性红细胞增生症。

粒细胞减少症和免疫系统疾病以易感染为特征。应仔细记录感染的频率和类型。各种白细胞、粒细胞、单核细胞和淋巴细胞常常参与恶性增殖。这可能导致淋巴瘤或白血病。这可能是由于在遥远的过去服用药物，特别是用于其他疾病的化疗药物所致。患者可能已经意识到一个大淋巴结有很长时间了。这些疾病会导致细胞减少，导致贫血、血小板减少或粒细胞减少症。

血小板或凝血系统疾病导致出血或血栓形成(第146章). 遗传性出血问题通常在生命早期就表现出来，并导致“出血者”的称谓。出血者、关节出血、手术后出血或拔牙后出血应调查家族史。应特别注意遗传方式，特别是性连锁。患者发病年龄、出血频率和类型很重要。血友病患者会出现血肿和血尿，显然是自发的，但很少会在其他地方流血而不受伤。血小板减少症常伴有点状出血，但除香豆素过量外，凝血障碍患者很少出现点状出血。在术前筛查可能的出血问题时，主要是询问家族史或过去的手术或拔牙出血史。药物史对有出血问题或术前进行筛查的患者很重要。阿司匹林和其他非甾体抗炎药会干扰血小板功能，并可能导致受伤后渗出。许多常见的药物可能会导致血小板减少症（如奎宁在滋补水中的作用）。患者可能忘记提及慢性香豆素治疗。给患者服用香豆素的新药可能会与香豆素相互作用，导致其作用增强或减弱，并改变抗凝状态。

接触药物或化学品的历史对任何血液病都很重要。贫血、粒细胞减少症、血小板减少症或两者的任何组合都可能由药物引起。一些药物，如癌症化疗药物，经常会产生预期的和剂量相关的副作用，即细胞减少，这是一种考虑到的风险，并且是可逆的。另一些通过特殊机制在罕见患者中产生细胞减少，构成与药物治疗效果无关的意外危险。其中一些机制是免疫性的，一些是代谢性的，还有一些是未知的。对于大多数细胞减少症，停药后该过程很容易逆转，但对于再生障碍性贫血则很少逆转。一长串的药物和化学物质都与细胞减少有关。苯是最活跃的化学物质，但还有许多其他化学物质。在药物中，最常见的药物是氯霉素、苯丁酮、各种磺胺类药物，包括非抗菌药物、金盐和抗癫痫药物。

体格检查

标志性的物理发现贫血脸色苍白。相反，在红细胞增多症这是过剩或鲁珀。然而，不同肤色的个体之间存在差异，因此，除了红细胞计数的极端差异外，随意检查往往无法得出这些结果。将患者的手掌与观察者的手掌进行比较非常有用。此外，如果手指过度伸展以将血液从手掌中排出，手掌线的深度将保持红色。如果它们不是红色的，血红蛋白浓度将低于约8 g/dl。对于红细胞增多症，最好在结膜或舌尖下方观察到过多。正如历史所指出的那样，黄疸是贫血的有益发现。

血液病患者总是有必要检查脾肿大。该技术在第150章测量脾脏在比较大小变化时非常重要，这是疾病进展或治疗反应的指标。在测量脾脏时，我发现试图始终如一地猜测锁骨中线距离锁骨45厘米的位置是荒谬的。我在安静的呼吸中用墨水描出脾脏的尖端，然后沿着肋缘画一条线。尖端与肋缘的垂直距离每天都很容易重现。对于大脾脏，我描出轮廓，测量脐上或脐下的尖端以及脾脏右缘到脐左或右的距离。类似的考虑也适用于淋巴结。我轻轻抓住食指和拇指之间的一个节点，测量两个手指之间的距离。这比尝试使用卡钳更容易，我相信它也同样准确。

重症患者粒细胞减少不能化脓。由于感染的许多表现——脓肿、炎症等——都是由粒细胞引起的，粒细胞缺乏症患者的感染部位指示可能比平时少。排出的脓肿看起来像是点状溃疡，几乎没有红色或肿胀，渗出的是稀薄的浆液物质而不是脓液。

白血病或淋巴瘤患者必须仔细寻找身体所有淋巴结承载区的淋巴结，并触诊脾肿大或肝肿大(第149章和150). 应检查腹部或其他部位的其他肿块，以及纵隔增宽或胸腔积液。

有时人们会忘记仔细检查皮肤。下肢瘀点很容易被忽略。淋巴增生性疾病的皮肤受累可能非常重要，可能仅表现为鳞状皮炎。

出血性疾病的出血类型通常很重要：例如，明显的自发性淤血与仅在静脉穿刺部位或手术后出血相比。一些人将危险的“湿性紫癜”（伴有胃肠道出血或其他活动性失血）与不太凶险的“干燥性紫癜》”（仅有瘀点和少量小瘀斑）区分开来。前者需要比后者更迅速的行动。