定义
本章讨论评估视力改变患者时所涉及的症状、检查和诊断思维过程。以下术语在视力丧失的情况下经常遇到，因此值得回顾。
中心视力：这是指用于阅读的视野中相对较小但至关重要的部分；它是用传统眼图测试的，与视网膜黄斑区的功能相对应。
马库斯·冈恩学生：马库斯·冈恩瞳孔也称为传入性瞳孔缺陷，是一种对光的反应比直接反应更强烈的瞳孔。使用中所述的摆动笔筒测试进行检测第110章.
变形症：形状或形式上的主观改变。
幻视症：火花或闪光的感觉。它通常出现在视野的外围，最常见的原因是视网膜受到机械牵引。
斯科托马：一只眼睛失明的焦点区域。
眼媒体：眼睛的正常透明结构，包括角膜、晶状体和玻璃体。
近视。近视。
远视。远见卓识。
老花眼。随着年龄的增长，近视患者普遍会出现注意力丧失的情况。这通常是第四和第五个十年出现的第一个症状，通常需要使用眼镜进行近距离观察。
技术
症状出现的速度和视觉症状的性质是要讨论的最重要的历史特征之一。如果不详细说明，患者可能会出现不同的症状，如视力下降、视野丧失和视物变形，这些症状被称为“视力不良”。此外，疼痛、畏光、头痛或畏光等相关症状在研究视力损失方面具有重要价值。
测试任何视力障碍患者的中心视力与测定休克患者的血压一样重要。对于门诊患者，用视力表测试20英尺（6米）的视力是最佳的(第115章). 在其他情况下，使用近视力卡测量每只眼睛的视力是适当和充分的。
尤其是在出现视觉症状时，获得患者最佳的视觉表现非常重要。必须鼓励老年人和注意力不集中的患者尽可能深入眼图。为了排除导致视力测试表现不佳的简单屈光不正（例如近视）的可能性，必须在被测眼睛前面用针孔重新检查视力，以将屈光不全的影响降至最低。
如果有人怀疑伪装是视觉表现不佳的原因，可以在两个距离处测试视力。如果患者声称在20英尺（6米）处只能阅读20/400个字母，那么同样的视力下降水平应该允许在10英尺（3米）处阅读20/200个字母。
对于视力发生变化的患者，眼科检查的几个方面尤为重要。必须特别仔细地检查学生，以检测是否有马库斯·冈恩学生。对每只眼睛进行对峙视野。然后使用检眼镜评估眼球中膜的清晰度；无红色反射提示眼中膜混浊。对于白内障，观察者对眼底的观察与白内障导致的视力下降有很好的相关性。然后对眼底进行系统检查，注意视盘、视网膜血管、黄斑和视网膜色素沉着。应特别注意椎间盘边缘模糊、椎间盘充血、杯盘比过大、视网膜色素改变或异常中央凹光反射等症状。
基础科学
失明的机制与引起失明的各种临床实体一样多种多样。
折射误差
视力低于正常值的最常见原因是未矫正的屈光不正。为了消除这个问题，询问患者之前是否戴过眼镜，然后用针孔重新测试，以尽量减少小屈光误差的影响。应该理解的是，老视是在第四和第五个十年中表现出来的普遍和逐渐丧失调节能力的一种常见原因，是近距离视力下降的一个常见原因，使用老花镜很容易纠正。
此外，屈光不正可能是暂时的现象，就像最近血糖升高的糖尿病患者一样。这是由于伴有高血糖的晶体可逆渗透性肿胀引起的短暂性近视。血糖控制好几周后，视力恢复到基线水平。
眼中层不透明
为了获得良好的视力，眼球中膜必须清晰。角膜混浊通常是由以前的感染或外伤引起的，是视力下降的一个不寻常原因，可以用小电筒检测出来。最常见的眼中膜混浊是白内障，即晶状体混浊。大多数白内障发生在老年人中，原因不明。继发性白内障的已知病因包括皮质类固醇、辐射、代谢紊乱、眼部炎症和创伤。
玻璃体凝胶的混浊是中间混浊的另一个原因。这通常是出血的结果，常见于糖尿病患者，当异常视网膜血管（新生血管）自发出血进入玻璃体内时。大多数玻璃体出血会在数周到数月内自行清除。然而，为了解决新生血管形成的根本原因或消除长期出血，通常需要进行手术治疗。
视网膜疾病
在美国，导致不可逆视力丧失的最常见原因是年龄相关性黄斑变性。在这种常见的双侧疾病中，黄斑部发生局部萎缩，导致中心视力下降。病理性新生血管膜出血导致黄斑瘢痕形成的频率较低。无论哪种情况，视网膜的黄斑区都会受到不可逆转的损害，中央视力也会下降。
视网膜脱离是导致视力下降的一个不寻常的原因。这种疾病的高危患者包括过度近视、周边视网膜变性和既往眼外伤（包括眼内手术）的患者。在这些疾病中，视网膜上的玻璃体牵引可能导致视网膜穿孔，从而导致视网膜脱离。当视网膜的神经感觉元件受到机械刺激时，视网膜上的牵引力会引起视疲劳或闪光。
视网膜血管疾病
糖尿病视网膜病变是视力下降最常见的视网膜血管原因。糖尿病会导致视网膜微血管通透性改变，导致血管异常渗漏。这些血管可能容易导致视网膜水肿，如果位于黄斑区，则会导致视力下降。增殖性糖尿病视网膜病也会导致视力下降，在这种病中，异常的血管增生会导致纤维血管膜渗入玻璃体或对视网膜施加牵引力，最终导致视网膜脱离。
非糖尿病性视网膜血管疾病可导致视力下降。视网膜中央动脉阻塞，可能是栓塞性或血栓性的，几乎总是导致受影响眼睛的不可逆失明。视网膜动脉供应的暂时阻塞是黑色素沉着症的原因，这种症状通常被描述为一只眼睛上的帘幕。几分钟后视力自然恢复。颈动脉减少引起的胆固醇栓塞是最常见的原因；这些栓子在眼底镜下可见为视网膜小动脉中的结晶斑块，证实了诊断。
视网膜中央静脉阻塞，导致视网膜弥漫性出血和水肿，或视网膜分支静脉阻塞，视网膜黄斑区局部出血和水肿可导致视力下降。
视神经疾病
青光眼指眼压升高到足以导致不可逆视神经损伤的一组疾病。这种进行性视神经萎缩最初只导致视野丧失，通常无症状。青光眼患者的中心视力下降发生在青光眼病程的晚期，通常无先兆症状。然而，通过对视盘拔罐的检眼镜评估，青光眼可能在症状前阶段被发现。这种拔罐是由形成视盘边缘的轴突逐渐萎缩引起的，导致神经视网膜组织越来越苍白和萎缩。
视神经病变可能发生在各种临床环境中。在年轻患者中，球后神经炎是导致视神经功能障碍的炎症原因，表现为急性视力丧失，伴有眼球运动加剧的疼痛。如果复发或伴有其他神经系统体征和症状，则提示诊断为多发性硬化。在老年人中，急性视神经病变通常起源于缺血性。它典型地表现为单眼视力丧失，与海拔（下或上）视野缺陷有关。有时，急性缺血性前部视神经病变是颞动脉炎的表现。
颅内疾病
导致视力变化的颅内原因相当罕见。大型垂体瘤、动脉瘤和其他鞍旁肿块可通过累及视神经、视交叉和视束而引起压迫性神经病变，导致视野丧失，有时还会丧失中央视力。累及颞叶、顶叶和枕叶的病变会导致同名偏盲视野丧失。虽然保留了中心视力，但这种病变对患者的视觉造成了干扰。他们的诊断取决于对峙视野测试的结果。
临床意义
虽然最终可能需要眼科医生对视力障碍患者做出明确诊断，但非眼科医生通常可以通过适当的诊断思维和直接检查来确定正确的诊断。在视力改变的情况下进行诊断非常重要，因为许多情况可以在识别和转诊后成功治疗。
相对较少的急性过程会导致严重的双侧同时丧失视力。通常情况下，出现急性双侧视力丧失的患者没有意识到其中一只眼先前的视力丧失，只有在第二只眼受到影响时才寻求医疗护理。导致双侧同时失明的真正急性疾病包括营养缺乏（硫胺素）、甲醇和奎宁毒性以及影响视交叉的视神经炎。
年轻患者的单眼视力突然下降提示视神经炎或视网膜脱离。视神经炎具有不同程度的视力丧失，伴有眼球后疼痛，眼球运动加剧，与马库斯·冈恩瞳孔有关。视网膜脱离之前通常会出现漂浮物和幻视，如果是部分视网膜脱离，则可能表现为一只眼视野丧失。
糖尿病患者视力丧失或改变有多种原因。糖尿病患者最常见的视觉障碍是由高血糖期引起的视力模糊。当可以确定糖尿病的发作时，了解糖尿病视网膜病变通常要到糖尿病发作后10至15年才会发生是有帮助的。糖尿病患者视力下降的最常见原因是视网膜水肿，有时激光治疗可以改善视网膜水肿。视网膜新生血管可导致玻璃体出血，这可能导致视力严重下降。另外，新生血管可导致牵引性视网膜脱离。现代玻璃体视网膜显微手术通常可以解决糖尿病患者的慢性玻璃体出血和牵引性视网膜脱离。
老年患者的急性视力变化与其他眼部疾病有关。黄斑变性是美国最常见的不可逆致盲原因，可出现视网膜下新生血管和出血导致的单眼突然失明。激光治疗可能对患眼或对侧眼有帮助，许多患者也会发生类似的变化。
视网膜血管疾病也会导致老年人突然失明。视网膜中央动脉阻塞是一种真正的眼科急症，如果要恢复视力，必须在2小时内进行眼科护理。视网膜中央动脉阻塞最常见的表现是伴有Marcus-Gun瞳孔和眼底樱桃红斑点的深度瞬时失明。静脉性视网膜阻塞，无论是完全性还是不完全性，都与视力丧失、弥漫性视网膜水肿和出血有关。
急性缺血性前部视神经病变是老年人单眼突然失明的另一原因。闭塞可能是动脉性或血栓性的，因此这些患者需要检查颞动脉炎。临床上，上下视野丧失，马库斯·冈恩瞳孔，视盘肿胀。
老年人也会出现无痛、渐进和非同步的视力丧失。此类患者通常患有白内障、青光眼或黄斑变性。白内障与患者视力成比例的眼底镜视野模糊有关；伴有主观视力丧失的青光眼与晚期视盘拔罐有关。黄斑变性是由黄斑的眼镜异常诊断的，包括色素沉着增加或色素沉着减少伴萎缩。
工具书类
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