皮肤科诊断在很大程度上取决于对皮肤发现的准确和完整描述，以至于一个缺乏经验但观察力强的医学生，如果细心和完整，可能会发现一个被称职但匆忙的检查医生忽视的关键线索。在评估皮肤疾病时，医生体检和办公室诊断测试的客观结果比患者的主观病史更重要。最初简短的患者-医生交流建立了融洽的关系并定义了投诉，但更多的时间应该花在对新患者的整个皮肤进行Sherlockian体检上。
皮肤诊断原理（寻找什么）
在初次体检时，应注意所有皮肤异常，只使用适当的形态学描述术语。任何皮肤损伤都可以用以下通用名词之一来描述：斑、丘疹、斑块、结节、肿瘤、水疱、大疱、脓疱、风团、毛细血管扩张症、粉刺、洞穴或囊肿。这些是原发性病变：形态学变化最能代表皮肤病的病理过程和诊断类别的基础。原发性病变是通过仔细检查发现的，而不是通过病史；它们并不代表患者经历的第一次损伤。当原发性病变已经被外部因素改变时，次要变更可见：鳞片、外壳、裂缝、侵蚀、溃疡、剥脱、萎缩、疤痕。适当的形容词，如颜色（肉色、白色、红色、紫色、棕色）、表面（光滑、粗糙）和触感（柔软、牢固、柔嫩），可以添加到主要和次要术语中，以唤起阅读数据库者脑海中的准确形象。请注意，“准确的图像”并不意味着诊断，而是通用的描述性术语。
检查人员应不惜一切代价避免过快得出诊断结论的诱惑，因为许多不相关的皮肤病都有共同的形态学相似性。对于一名检查者来说，痣可能是脂溢性角化病，而对于另一名检查人员来说，则可能是黑素瘤。（在这种情况下，正确和准确的术语可能是5毫米棕色丘疹。）最初的病史是故意缩短的，因为一个误导性的故事甚至会使一位经验丰富的检查人员对与其预期不一致的重大物理发现视而不见。之前任何考虑到皮肤病诊断，完整描述皮肤病变必须建立：（1）原发性病变形态，（2）病变的排列或形态，以及（3）解剖部位的分布。在体格检查完成并且所有皮肤检查结果可以一起评估之前，不应进行皮肤病诊断(第105章,106).
在检查没有明显皮肤病问题的患者时，检查人员应始终注意皮肤、头发和指甲的异常，以及疤痕、色素沉着或痣（痣）等可能与主诉无关但对患者的医学评估很重要的病变。
历史
应与患者握手以示安慰；医生应首先评估患者的一般习惯、衣着和情绪状态。简短询问应确定皮肤问题的持续时间和位置，以及此时患者向医生咨询的变化。应确定患者的年龄、职业、健康状况和当前药物。
此时，医生应解释，询问将随着皮肤检查继续进行，患者有必要脱下衣服并披上衣服进行彻底的皮肤检查。然后，医生应该让自己离开房间，给患者一件检查服和脱衣服的隐私。在体检过程中，应要求患者指出新病变的例子，并描述他或她对皮肤所做的治疗。
体检完成后，可能会从患者那里获得更多有关病史的重要细节。如果其他检查人员不参与评估，此时患者可以穿衣服。相关问题在很大程度上取决于物理发现(第104章).
体格检查
列出了皮肤检查所需的设备。良好的自然光源、用于透视检查的透明塑料片（或双层玻璃片）、用于检查口腔的手电筒、手套和放大镜都是皮肤检查的有益辅助工具(第109章). 此外，使用Wood’s灯可能有助于更好地评估某些色素性病变。如有需要，应使用氢氧化钾和革兰氏染色液在附近建立一个带显微镜的实验室(第109章).
皮肤检查步骤如所示。如果可能的话，当检查人员进入时，患者穿着一件露背长袍坐在检查台上，在患者面前洗手和擦干手。洗手之前进行体检不仅可以确保患者不会感染其他人的“细菌”，而且还可以减少医生立即洗脸时患者可能感觉到的排斥感之后考试。医患接触是皮肤检查中一个重要的生理和心理方面。接触干燥的皮肤表面几乎不可能传播感染，因此检查人员在触摸干燥或有鳞屑的皮损时不应感到不安。然而，当接触粘膜、生殖器、潮湿损伤和开放性伤口时，应常规戴手套。
手和手臂
握住患者的手，检查颜色和对称性；然后触诊弹性、柔软度和水合程度。检查手掌是否有鳞屑或丘疹。注意疣或甲周毛细血管扩张，这可能表明胶原血管疾病。手背长期暴露在阳光下，这表明患者在其他阳光照射区域患皮肤癌的风险。
指甲检查可以为许多系统性疾病的诊断提供线索，应有序进行，包括甲襞、月骨、甲床、甲下和甲盖(第108章).
检查皮损时，检查人员应双手沿着患者的手臂摩擦，以评估皮肤纹理。质地细腻、皮肤柔软且有瘀斑可能表明皮质类固醇过量，可能是内源性生产过剩，也可能是局部用药过量。肘部或前臂外侧紧绷但温和的皮肤挤压有助于确定被挤压的褶皱回弹或保持帐篷状时的皮肤肿胀。检查前臂和肘前窝是否有皮疹或疤痕。
头部和颈部
检查面部皮肤，注意皱纹和雀斑的程度，鼻唇沟和眉毛有无鳞屑，色素或非色素丘疹或结节。包括眼睑、耳朵、鼻子和嘴唇。让患者张开嘴，检查口腔粘膜、牙龈和舌头。用指尖轻轻擦拭前额、鼻子、颧骨区域和耳廓（阳光照射区域），以获得光化性角化病的砂纸般的感觉。如果有角化病，请仔细寻找显示基底细胞癌的半透明毛细血管扩张结节。
检查前颈部，然后检查右侧和左侧颈部以及每个耳朵后面。注意有鳞屑或变黑，触诊皮肤标签，痣和角化。
检查眉毛、面部毛发（如果有）、头皮边缘和头皮。检查侧眉，侧眉可能会增厚并向头皮填充，这是多毛症的早期迹象，或者在其他系统性疾病中完全消失。注意患者无法轻易检查的毛发区域的病变，以及可能提示皮脂溢或牛皮癣的鳞屑。注意头发的质地、长度、颜色和生长模式的异常(第107章). 在其余的体检期间，还要注意全身毛发的形态和分布。
后躯干
让患者俯卧（面朝下）在检查台上，解开检查服的顶部，检查背部。检查并注意色素和肉色丘疹或其他病变，如鳞状斑块。触摸背部厚厚的皮肤，查看是否有皮下损伤，如脂肪瘤或囊肿，这些可能不可见。
患者俯卧时，检查臀裂和肛周区域。切开臀部，检查软骨间皮肤是否有浸渍、剥落或肛周疣。如果发现病变，请在戴手套的生殖器检查过程中注意，以便进行更仔细的检查（见下文）。用长袍覆盖患者的背部和臀部，但不要在颈部打结。向下移动，检查大腿后部和下肢是否有患者可能没有看到的损伤；注意腘窝有皮疹。
前躯干
让患者仰卧在检查台上。放下未系紧的长袍，露出胸部，松开手臂：为了女性患者的谦逊，可以通过练习，一次只需一只手臂和四分之一。轻轻捏摸锁骨下区域，以评估皮肤肿胀和水合状态。检查乳头、乳下皱褶和脂膜皱褶。检查腋窝是否有结节、皮肤标签或变黑。
用长袍的顶部重新覆盖胸部，用床单盖住双腿，然后抬起长袍的底部，露出小腹。戴上手套，检查腹股沟皱褶，注意红斑或结垢，并触诊有无淋巴结。检查阴毛有无雀斑，并在生殖器上寻找溃疡。注意尿道分泌物或生殖器疣；要求未割包皮的男性患者缩回包皮；检查阴茎头。提起阴囊进行会阴检查。（检查桌上的马镫可以更好地观察两性的生殖器和肛周区域。）戴上手套，检查女性外阴，包括大阴唇和小阴唇。寻找大阴唇上的色素斑，以及内脏后部的乳头状瘤。
检查大腿前部、膝盖和胫前区。银屑病患者的膝盖可能会出现对称性病变，甲状腺疾病和糖尿病会产生特征性胫骨前病变。注意脚踝周围的水肿或色素改变。
让患者坐在检查台上，每条腿依次伸展，检查脚的足底和背表面、脚趾甲、脚趾网（尤其是第三和第四间隙，它们特别容易受到真菌感染。）注意皮损、鳞屑和红斑。
总结
在皮肤检查期间，应避免令人分心的谈话，但偶尔问一问所遇到的损伤可能会获得有价值的信息。与其他器官系统的检查不同，患者经常积极参与与检查者一起观察自己的皮肤。这使得检查者更容易询问特定病变是否有变化：例如，可以使用镜子帮助患者考虑面部病变。大声评论某一特定区域看起来正常，或提及存在良性病变或疤痕，可以减轻患者的恐惧，并有助于检查人员回忆书面数据库中记录的发现。
患有局限于小面积皮肤问题的新患者可能会拒绝进行彻底的皮肤检查，但当检查人员解释说进行彻底的基线检查很重要时，他们通常愿意合作，以便更准确地评估以后的变化。解释一下，系统性疾病有时是通过细微的皮肤症状检测出来的，皮肤癌通常是无症状的。检查人员友好但无情的积极态度将逐渐克服谦逊，而对患者或患者配偶担心的病变的询问往往会导致自愿解开扣子。
