历史

对体质症状的评估通常为黄疸机制提供了第一条线索。黄疸发病前2周内出现厌食、恶心、呕吐或体重减轻，提示胆结石继发肝炎或胆道梗阻。黄疸出现前2周以上持续出现的相同症状提示恶性胆道梗阻、慢性肝炎或毒素暴露（尤其是酒精）。反复发作的短暂厌食、恶心或呕吐，持续数月至数年，尤其是伴有右上腹部疼痛时，可能伴有胆结石。

这个发病方式黄疸的发生往往提供了病理生理学基础，如果不是从根本上进行具体诊断的话。黄疸在几天到一周内出现意味着肝炎，无论是药物或毒素引起的，还是病毒或细菌引起的（即钩端螺旋体病）。数周内出现黄疸意味着由于恶性肿瘤、胆结石、慢性胰腺炎或总胆管狭窄导致的亚急性肝炎或肝外梗阻。强度波动的黄疸意味着胆结石、壶腹癌或可能的药物性肝炎。既往黄疸病史虽然可能与眼前的问题无关，但可能与慢性肝炎、肝硬化、良性复发性肝内胆汁淤积或遗传性非溶血性高胆红素血症（即吉尔伯特综合征或杜宾-约翰逊综合征）有关。

症状与黄疸相关的通常可提供诊断。腹痛经常伴随黄疸，其特征可能指向特定的诊断。虽然肝细胞性黄疸通常是无痛的，但右上象限的隐痛或“重度感觉”可能会导致任何原因的急性肝炎。酒精性肝炎引起的疼痛，尤其是伴有发烧、黄疸和白细胞增多时，可能足以模拟急腹症（Mendenhall，f982）。右上腹部疼痛在数月至数年内偶尔发生，尤其是当放射至右肩胛区、右肩或上腹部周围和背部呈带状分布时，提示胆结石。持续的上腹部或右上腹疼痛可能放射至背部，提示胰头癌。

发烧经常伴随急性肝炎引起的黄疸，尽管通常持续不超过几天。与寒战相关的发热通常指胆道梗阻，尤其是由于结石或狭窄，以及较少发生的恶性肿瘤。

全身瘙痒通常表明胆道梗阻是黄疸的原因。最近的发病将水平定位于大导管（即肿瘤）或小管（肝内胆汁淤积，最常见的是由于药物毒性）。一名中年女性长期存在长达数月至数年的瘙痒病史，提示原发性胆汁性肝硬化是病因。然而，瘙痒偶尔也可能与病毒性肝炎一起发生。

黄疸发病一个月内出现的关节炎或荨麻疹，在发病前不久消失，表明存在乙型肝炎病毒感染(Alpert等人，1971年). 关节炎也可能伴随或先于自身免疫性肝炎(Golding等人，1973年). 真正的关节炎也可能伴有血色素沉着症，尽管这种疾病很少引起黄疸(Bassett等人，1980年). 由于维生素D缺乏和钙缺乏，任何长期的胆汁淤积症都可能伴有模拟关节疼痛的骨痛。

黄疸患者需要彻底记录所有近期药物和毒素暴露。在询问患者的药物清单后，医生应特别询问患者可能忘记提及的止痛药、镇静剂、避孕药或其他雌激素。化学品，尤其是职业或家庭使用的有机化合物，可能是肝毒素。酒精摄入量应记录在案，最好是通过估计每天摄入的酒精克数或盎司数，而不是消耗的饮料数。酗酒者通常不愿意说出他们的嗜好，医生可能需要与患者的配偶、其他家庭成员或朋友交谈，以获得完整的信息。

还应确定与肝炎病毒和其他传染源的潜在接触。这包括询问与其他黄疸或潜在肝炎患者的接触情况、最近的输血情况、针头或麻醉剂的使用情况以及食用生贝类。最近前往卫生条件较差地区的外国旅行有接触甲型肝炎病毒或溶组织内阿米巴同性恋男性感染甲型或乙型肝炎的风险很高(基夫，1986年). 职业性接触谷仓动物、屠宰场或死水可能导致钩端螺旋体病。免疫缺陷患者是巨细胞病毒或疱疹病毒感染的潜在目标，而在机构（如监狱、日托中心）或医疗机构工作可能会感染甲型肝炎或乙型肝炎病毒。患有咽喉痛和皮疹的年轻黄疸患者可能患有传染性单核细胞增多症。由多种细菌引起的细菌性脓毒症患者可能会出现黄疸，但不会出现胆管炎或胆道梗阻(Gottlieb等人，1986年).

手术史无论是近期还是远期，都可能与黄疸的原因有关(Lamont和Isselbacher，1973年). 在术后的前三周内，黄疸可能是由于各种问题造成的，包括：（1）与输注红细胞（尤其是储存的血液）溶血、血肿或腹膜再吸收有关的胆红素负荷增加，以及很少由于G-6PD缺乏导致患者红细胞溶血，输注血液中的药物反应或疟疾寄生虫；（2） 肝细胞功能受损，可能与使用卤化麻醉剂、接触其他肝毒性药物、败血症或与术前或术中低血压或缺氧相关的肝缺血有关；（3）肝外胆道梗阻，可能继发于总胆管的意外手术损伤，偶尔也可能是意外的胆结石或胆囊炎。虽然胆道狭窄通常在手术后2年内临床表现明显，但远古的胆道手术可能会导致胆道狭窄。在调查可能与手术相关的黄疸病例时，重要的是检查输血、麻醉、x光、药物和潜在低血压或缺氧的手术记录，以及外科医生对术中事件的口述记录和他对患者肝脏、胆道树、，和胰腺。

其他系统状况可能会出现与肝脏有关的并发症。例如，炎症性肠病患者易患原发性硬化性胆管炎、胆管癌、慢性肝炎、肝硬化和肝淀粉样变。如果克罗恩病累及或切除了相当一部分回肠末端，患者也可能患有胆结石(艾伦，1983年;沃伦和科恩，1983年). 囊性纤维化、血色素沉着症、Wilson病、α-1抗胰蛋白酶缺乏症和其他具有显著肝脏影响的遗传性代谢性疾病（即半乳糖血症、遗传性果糖不耐受和酪氨酸血症）都可能因肝硬化而并发(Alagille和Odivere，1979年). 系统性红斑狼疮有时直接影响肝脏(Runyon、LaBrecque和Anuras，1980年). 任何原因的急性或亚急性肝氧合减少都可能模拟病毒性肝炎的肝脏表现。

家族史应寻求黄疸、肝病或贫血（尤其是需要脾切除术时）。肝脏疾病家族史阳性可能与遗传性非溶血性高胆红素血症（即Crigler–Najjar、Gilbert、Dubin–Johnson或Rotor综合征）、良性复发性肝内胆汁淤积症、Wilson病、血色素沉着症、，α-1抗胰蛋白酶缺乏症或遗传性球形红细胞增多症的鉴别诊断。

体格检查

在大多数情况下，对黄疸患者进行体检可以确认历史上怀疑的诊断，或提供自身的诊断证据。对病人的全面检查提供了许多诊断线索。在任何程度的黄疸中，肝细胞疾病患者的病情似乎比梗阻患者更为严重。事实上，除非他的病程因胆管炎而变得复杂，否则梗阻患者通常不会出现急性病。患者的年龄使一些诊断更有可能。胰腺癌是40岁以上黄疸的一个日益突出的原因。青少年中甲型肝炎病毒的发病率最高，但任何年龄段都可能发生乙型肝炎和非甲、非乙型病毒感染。胆结石在青春期可能不常见，但在中年会越来越常见。黄疸处呈绿色表示阻塞时间延长，而橙色更符合肝细胞机制。定向障碍、迟钝或简单的思维过程减慢（如言语或回忆）会导致肝细胞功能紊乱，而不是梗阻，从而导致黄疸。

检查皮肤可能揭示了凝血机制紊乱导致的瘀伤。蜘蛛状毛细血管扩张酶是一种小的皮肤动静脉吻合，当压力作用于血管复合体的中心点时会变白。它们最容易出现在上半身，包括躯干、手臂、手、颈部和面部。虽然它们偶尔在正常人中单独出现，在怀孕期间更常见，但它们的出现通常表明慢性肝细胞疾病。划痕证实患者有瘙痒史。腋毛和阴毛减少，生殖器上的盾徽由男性变为女性，表明肝硬化。Dupuytren挛缩也可能伴随慢性肝病。黄斑瘤和结节性黄瘤是分别出现在眼睑、臀部和四肢伸肌表面的脂肪沉积，常见于长期的高脂血症性胆道梗阻，尤其是原发性胆汁性肝硬化。

听诊在对该区域进行手动操作之前，应先进行肝脏上方（包括右下前胸）的操作。尽管20%的正常人可能会出现腹部杂音(巴伯，1973年)肝杂音，尤其是那些严重的杂音，通常与肝脏恶性肿瘤、酒精性肝炎有关，偶尔也与血管瘤或其他血管病变有关。肝脏摩擦摩擦通常是由恶性肿瘤或涉及Glisson胶囊的炎症疾病引起的(辛普森，1971年). 患者站着而不是躺着时，可以更好地理解异常的听诊声。

触诊对黄疸患者进行评估时，肝脏的检查是最关键的一步。了解其大小、表面特征和压痛是了解患者病因的核心。肝脏大小应始终以总跨度的厘米表示。这包括通过触诊、叩诊或气囊确定肝下缘的位置，通过叩诊确定肝上缘的位置并测量两个标记之间的距离。肝跨度取决于患者的身高和瘦体重，特别是检查者的叩诊技术(Castell等人，1969年). 然而，“正常”的肝脏跨度并不能保证器官的功能或组织学正常。观察者关于肝脏大小的变化通常可以通过诸如肝脏扫描之类的客观测量来解决。非常大的肝脏很可能充血或脂肪过多，或伴有肝硬化、肿瘤或淀粉样变。肝脏迅速萎缩、黄疸加深和临床恶化表明急性肝衰竭，通常继发于病毒或毒素。硬的或结节状的肝脏可能是纤维化的或肿瘤浸润的。虽然正常肝脏触诊时有轻微触痛，但不寻常的肝脏触痛通常是由任何原因的急性肝炎、脓肿或继发于血管充血或脂肪浸润的快速肝脏增大所致。

脾肿大黄疸患者中常见，尽管其特定病因是可变的。原发性溶血性疾病（尤其是遗传性球形红细胞增多症）或任何原因的门静脉阻塞均可导致脾肿大而无肝肿大。脾脏增大通常是由肝病或肝静脉阻塞引起的门脉高压引起的。在这些情况下，脾功能亢进伴溶血可能导致患者黄疸。由于门脉高压导致的脾肿大通常伴有腹水，在晚期，还伴有显著的腹静脉模式。在病毒性肝炎中，脾脏增大也可能是对感染的非特异性网状内皮反应。最后，并发肝肿大和脾肿大可能没有因果关系，但两者都可能是由于另一过程的参与，最常见的是肿瘤（尤其是血液病）或蓄积性疾病。

腹水黄疸患者是一种不祥的征兆，通常表示严重失代偿性肝硬化伴门脉高压或恶性肿瘤累及腹膜或侵犯肝脏。偶尔，腹水可能是由于大面积或亚急性肝坏死或肝静脉阻塞所致，但这是孤立性门静脉阻塞的罕见特征。双侧下肢水肿常伴有腹水，尽管腹水经常在没有其他液体积聚迹象的情况下发生。如果没有腹水或心血管疾病的黄疸患者出现双侧同等程度的腿部水肿，则必须考虑胰腺癌伴下腔静脉阻塞。腹水患者的腹静脉模式延伸至前腹壁，通常意味着患者患有门脉高压。偶尔可显示下腔静脉阻塞伴侧支循环(Missal等人，1965年). 如果静脉型继发于门脉高压，血管中的血液将从脐带流出。如果患者有下腔静脉阻塞，扩张静脉中的血液将在各个层面上向上流动。大量腹水患者脐外翻表示慢性腹胀，通常意味着肝硬化。

深色尿液类似于茶，在摇晃时会产生绿色泡沫，这是由胆汁色素引起的。它的存在排除了溶血、肝脏摄取或胆红素代谢结合缺陷单独作为黄疸的原因。这个凳子因溶血导致黄疸的患者中，黄疸呈棕色。轻度至中度肝细胞性黄疸患者也有棕色大便，尽管随着他们的肝脏排泄能力逐渐下降，他们的大便可能变成粘土色。梗阻性黄疸患者的粪便通常呈粘土色。一名黄疸患者的粘土色大便中血液呈阳性反应，提示胰腺癌或Vater壶腹癌。

实验室测试

实验室检查通常用于证实黄疸的病理生理学。有时它们也可能表现出特定的病因(乔普拉和格里芬，1985年).

全血细胞计数可以为溶血提供证据，证明患者贫血而没有失血，或者血液涂片中有球细胞或其他形状奇怪的红细胞。溶血可以通过网织红细胞计数、库姆氏试验或其他红细胞酶的特定试验来证明。白细胞增多和中性粒细胞增多在病毒性肝炎中不常见，但在胆管炎和酒精性肝炎中常见。嗜酸粒细胞增多症加黄疸是基于超敏反应的中毒性肝炎。

无尿胆红素的黄疸患者在胆红素摄取或结合方面存在溶血或肝脏缺陷。黄疸患者出现明显的持续性蛋白尿可能是淀粉样蛋白。

肝功能测试是肝脏疾病的非特异性指标。它们都不能单独提供肝功能的敏感评估。许多被测试的酶都有潜在的来源，而不是肝脏。只有在彻底的历史和细致的体检后，才能对其进行解释。即使如此，它们的值通常也只有在获得系列测定结果后才能实现。

正常血清胆红素浓度通常不超过1.5 mg/dl，主要由非结合态组成。主要由溶血或胆红素结合障碍引起的黄疸导致血清胆红素，其非结合态成分至少占总胆红素的85%。此外，在正常肝脏存在的情况下，仅溶血不会产生大于4mg/dl的血清胆红素(伯克和贾维特，1978年). 血清胆红素每天高达2毫克/分升与肝外梗阻相一致，但更大的上升速度表明溶血、肝炎或肝坏死。单纯胆道梗阻患者的血清胆红素一般不超过30mg/dl；更大的值表明也存在肝细胞性黄疸的成分。

血清碱性磷酸酶来源于肝脏、骨骼、胎盘、肠粘膜和某些肿瘤。在大多数情况下，只有来自肝脏和骨骼的来源才具有临床重要性。由于肝内或肝外梗阻而导致黄疸的患者，碱性磷酸酶通常升高至正常上限的至少三倍，但在肝细胞性黄疸患者中通常低于正常上限。然而，急性酒精性肝病患者的碱性磷酸酶升高可能是正常值上限的五倍以上，且无阻塞成分。在弥漫性肝浸润（即肿瘤、肉芽肿）中，酶也经常升高。碱性磷酸酶升高与血清胆红素不成比例可能意味着肝浸润性疾病或与胆总管结石相关的部分胆道梗阻。胆道狭窄、慢性胰腺炎或仅累及一条肝管的恶性肿瘤。对于有长期高磷血症和瘙痒病史的黄疸女性，很可能诊断为原发性胆汁性肝硬化(托内，1980年). 抗线粒体抗体测试证实了这一点，该测试在大约85%的患者中呈阳性(克拉茨金和坎特，1972年). 虽然该检测对原发性胆汁性肝硬化没有特异性，但在肝外梗阻（该疾病最重要的鉴别诊断问题）中几乎总是阴性。γ-谷氨酰转肽酶、亮氨酸氨肽酶和5′-核苷酸酶是用于确定单独碱性磷酸酶升高来源的血清肝酶，对黄疸患者无效，因为碱性磷酸酶的来源很明显。

转氨酶类（SGOT和SGPT）主要存在于肝脏、骨骼肌、心肌和肾脏(Ticktin和Trujillo，1966年). 然而，与SGOT相比，SGPT升高对肝脏疾病的特异性相对更高(乔普拉和格里芬，1985年;Ticktin和Trujillo，1966年). 转氨酶升高在肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸中都很常见，尽管在前一种情况下通常会达到更高的值。梗阻引起的转氨酶意外升高是由暂时性机制引起的，如浮石或Oddi括约肌痉挛。在这些情况下，转氨酶在48小时内迅速降至正常水平。与肝细胞性黄疸相关的转氨酶升高数周后逐渐下降。有趣的是，酒精性肝炎患者的SGOT升高异常地高于600，而SGPT几乎总是显著低于SGOT。在病毒性肝炎中，这两种酶通常升高到或高于正常上限的十倍，并且两者更接近或SGPT经常更高。一般来说，转氨酶升高超过1000通常是由于病毒性或毒性肝炎、肝脏氧气供应减少（即充血性心力衰竭、低血压）或雷伊综合征，以及罕见的转移性肝病。

凝血酶原前体是一种由肝脏制造的蛋白质，其凝血活性的充分表达依赖于维生素K依赖的羧化酶(Corrigan等人，1982年). 循环凝血酶原前体和全功能凝血酶蛋白的浓度可以单独测量。中度严重的肝细胞疾病会导致这两种蛋白质的减少，而由于维生素K吸收障碍而导致的肝外梗阻，只会导致功能性凝血酶原的下降。预后方面，尽管患者的凝血酶原时间仍然异常，但前体浓度升高表明肝脏合成能力恢复。实际上，肝细胞性和梗阻性黄疸患者的凝血酶原时间都可能延长（超过对照组3秒以上）。静脉注射维生素K 10 mg将使梗阻患者的凝血酶原时间在24小时内恢复正常，而肝细胞性黄疸患者的凝血酶原时间只会部分改善或根本不会改善。黄疸患者凝血酶原时间超过对照组至少10秒，并且不能用维生素K纠正，这是一个预后不良的迹象。

白蛋白在肝脏中合成。由于该蛋白的半衰期相对较长（约2周），因此在肝脏疾病出现至少1至2周之前，其血清浓度通常不会显著下降。然而，血清总球蛋白升高，尤其是当表现出广泛的γ电泳分布以及其他慢性炎症条件无法解释时，通常是慢性肝细胞疾病的可靠指标。血清蛋白电泳模式缺失α-1峰表明α-1抗胰蛋白酶缺乏，应随后进行α-1抗蛋白酶的特异性检测。

血清学检测甲型和乙型肝炎病毒应在急性黄疸的情况下进行。甲型肝炎病毒不会产生慢性肝病，因此只有乙型肝炎病毒血清学对慢性肝细胞疾病患者有意义(Lemon，1985年;弗里德曼和丁斯塔格，1986年). 在选定的病例中还可以获得针对δ因子、EB病毒、疱疹病毒和巨细胞病毒的抗体滴度，以及巨细胞病毒尿培养。在特殊情况下，对钩端螺旋体病、梅毒和溶组织内阿米巴也可以使用。

成像评估

尽管对黄疸患者进行彻底的病史和体格检查仍能提供最佳的临床诊断评估，但新的成像程序已被证明是非常宝贵的，该程序旨在确定胆道梗阻或其他潜在的黄疸手术原因（即多发性肝脓肿）。在过去的10至15年中，发展了高分辨率超声和计算机断层扫描（CT）以及先进的技术和设备，用于执行经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和肝胆闪烁显像（HBS）彻底改变了黄疸的研究。

影像检查应从胸部x光片和腹部平片开始。前者可能提供线索，如心脏扩大伴肺静脉充血、胸部肿块、肋骨和脊柱骨质侵蚀、胸腔积液或右膈肌抬高。腹部平片可能显示肝或胰腺钙化或胆结石，其中约10%至15%不透射线。

腹部超声检查是黄疸患者的一项有价值的筛查试验（Ferruci，1979；Meire，1984年). 胆管扩张、胆结石、肝脏肿块或胰腺增大或形状异常的表现有助于进一步的研究或治疗。超声检查是非侵入性的，在大多数医院都很容易获得，不涉及辐射照射，并且比CT或其他直接使胆管混浊的手术便宜。它还可以引导肝或胰腺病变的活检或引流。然而，在40%的病例中，超声检查在技术上可能不令人满意，主要原因是肥胖或肠内气体积聚，这会阻止声波的传播。超声检查通常更成功地确定导管扩张，而不是其水平或原因，但也可能错过早期梗阻病例，在这些病例中，胆道树没有足够的扩张机会。最后，对于术后有手术伤口、敷料和引流管的患者来说，这一操作可能很难进行，因为这些伤口、敷药和引流管会阻止超声探头与腹壁紧密并置。然而，在大多数患者中，超声检查应该是针对胆道树的初始成像程序。

计算机断层扫描具有测量整个腹部和肝胆胰轴的优势(Lee和Evens，1980年;克雷尔，1984年). 除了可靠地检测导管扩张外，CT在确定梗阻的程度和原因方面优于超声。CT对胰腺的显示比超声更可靠、更准确。肥胖患者和先前进行过胆道搭桥手术的患者（在超声上可能看不清胆管）最好先用CT检查。与超声一样，CT可以准确引导活检或引流其他无法到达的病变。只有大约2%的病例在技术上不能令人满意。然而，它很昂贵，涉及辐射照射，并且在一些医疗设施中不可用。黄疸患者的最佳CT解释通常包括静脉或口服造影剂（分别使胆管和肠道混浊）；由于药物过敏或腹痛或肠梗阻，一些患者可能无法耐受这些药物。残留的肠道钡剂也可能阻止x射线的传播并产生伪影。虽然CT通常能准确地定义形状异常的胰腺，但它可能并不总是能区分畸形腺体的原因（即癌与慢性胰腺炎）。然后可能需要ERCP来完成评估。CT对超声数据模棱两可或超声检查阴性但怀疑有胰腺疾病或胆道梗阻的患者尤其有用。超声或CT显示导管扩张的患者，如果病因尚未确定，则应进行PTC或ERCP检查。

直到最近，肝胆闪烁显像术除了新生儿肝炎与胆道闭锁或偶尔需要客观评估肝脏大小外，对黄疸的鉴别诊断贡献甚微。然而，开发新的放射性核素制剂，改善肝脏提取和胆汁排泄，改进成像技术，应用计算机辅助解释动态扫描已将HBS转变为诊断大胆管梗阻的准确模式，并可能在显示肝内胆汁淤积症方面有用(利伯曼和克里希纳穆西，1986年). HBS的优点包括它的安全性、在标准核医学设施中随时可用，以及尽管肥胖、肠道气体、胸腔结构或血清胆红素水平高达30 mg/dl，但它仍能显示肝脏和胆管(魏斯曼，1983年). 当通过HBS评估肝外胆管的通畅性时，肝脏的闪烁扫描图像为发现未知的脓肿或肿瘤提供了额外的优势。HBS没有诊断胆道系统结石或肿瘤所需的分辨率。因此，当使用HBS来发现肝外梗阻时，它提供了功能数据（即导管是否正常通畅？），但不常见的是提供了解剖数据（即梗阻原因）。然而，由于胆道梗阻可能会持续数周，直到近端导管扩张到可以通过超声或CT显示，因此HBS可能比其他非侵入性手段更快速地评估胆道通畅性(Kaplun等人，1985年). HBS对肝内或肝外梗阻的证实通常导致CT、PTC、ERCP或肝穿刺活检的检查，这些检查通常提供最终诊断。

经皮肝穿刺胆道造影术包括在透视引导下将细针插入肝脏，并将对比剂注入胆道树(Lintott，1985年). 这种手术很容易实施，其成本通常低于ERCP，并且在右侧进行局部麻醉注射是唯一需要的镇静或麻醉药物。95%至100%的病例中扩张的导管呈混浊状态，但即使是未扩张的导管，也有60%至95%的病例呈混浊。扩张、阻塞的导管可以通过引导钢丝和套管通过右侧切口经皮减压。如果导管未可视化或发现无梗阻的胆道树，可以立即通过患者右侧的麻醉切口进行肝穿刺活检。患者应具有正常的凝血机制，手术前应静脉注射抗生素，以防梗阻时发生胆管炎和败血症。PTC不能显示胰腺导管系统，但只能显示胰腺压迫对远端总胆管的影响。因此，PTC不能准确区分胰腺癌或慢性胰腺炎引起的梗阻。对碘造影剂过敏的患者不应进行PTC。

内镜逆行胰胆管造影通过将柔性光纤内窥镜插入患者的十二指肠，将套管插入胰腺和总胆管，并在透视下将不透射线的对比剂注入这些结构(鲑鱼，1978年). ERCP具有对胃和十二指肠进行可视化和潜在活组织检查的优势（因为内镜是侧视的。食道不可见）。该程序可诊断至少90%的胰腺癌病例，并能提供壶腹肿瘤的视觉（摄影和放射学）和组织学证据。从胰管和胆管中吸取的汁液或插入这些导管的刷子中可以获得膀胱涂片。最后，内窥镜可用于放置胆道支架，或从胆道树内溶解或物理移除胆结石。然而，该手术通常费用昂贵，需要相当多的内镜经验才能掌握。镇静药物是必要的，如果怀疑导管阻塞，建议事先使用抗生素，对比剂可能会发生过敏反应，患者会暴露于上消化道内窥镜检查的罕见但明确的风险，以及偶尔诱发胆管炎或临床化学性胰腺炎的风险。PTC和ERCP之间的选择通常取决于操作员的技能和经验。

肠系膜动脉造影在黄疸调查中已被其他程序取代，这些程序可以更准确地评估肝脏和胰腺的肿瘤或炎症。然而，动脉造影仍然有价值，可以通过观察肿瘤或炎性肿块的血管供应和邻近血管来确定其可操作性和手术方法。磁共振成像（MRI）在检测肝转移瘤方面至少与CT一样敏感，并且在无法使用碘造影剂的情况下比CT更敏感。MRI在鉴别肝脏良性肿块和恶性肿块方面也非常可靠。目前MRI在胰腺成像方面不如CT。目前MRI在胆道成像中没有地位(科学事务委员会，1989年).

肝脏活检

如果患者的凝血机制正常，对于经验丰富的患者来说，经皮肝穿刺活检是一种安全的操作(蒙吉尼，1970年). 即使凝血过程异常，只要从标本中获得的潜在诊断证明存在风险，也可以通过纠正个人因素缺陷（即输注新鲜冷冻血浆或血小板）来进行针吸活检。活检的安全性和诊断率也可以通过腹腔镜提高，腹腔镜可以直接显示肝脏和出血活检部位的填塞(弗里德曼和沃尔夫，1977年). 然而，在绝大多数情况下，肝活检是一种选择性的程序，可以等到条件最佳时再进行。随着成像程序的出现，可以在几乎100%的情况下可靠地识别肝外梗阻，并且通过临床、生物化学和血清学手段容易诊断许多急慢性肝细胞疾病，针肝活检在今天的黄疸患者中主要用于：（1）跟踪慢性肝病以确定自然过程的进展或治疗效果；（2） 确定肝肿大的原因；（3） 区分肝内和肝外梗阻（药物性黄疸、原发性胆汁性肝硬化和肝内肿瘤患者可能会出现黄疸，直到获得肝组织才能确诊）；（4）提供肝组织用于特殊研究，如培养、酶分析（即糖原贮积病）、化学分析（即血色素沉着症、威尔逊氏病）或免疫学研究（即乙型肝炎病毒、δ因子）。黄疸患者的正常或非诊断性经皮肝穿刺活检是腹腔镜检查和直接可视化肝活检的指征。

胆红素的产生和代谢

胆红素是血红素代谢的分解产物(比斯尔，1975年;比林，1978年). 血红素是一种含铁卟啉，存在于血红蛋白、肌红蛋白和几种酶中，其中肝细胞色素是最重要的代表。每天大约80%的胆红素产生来自衰老的红细胞。这些在脾脏、肝脏和骨髓的网状内皮系统中被分解，其中铁从血红素分子中被去除，剩余的卟啉环在单个位点被氧化和裂解，形成胆绿素的四吡咯链结构。胆绿素的进一步减少导致胆红素的形成。高达20%的正常胆红素生成可能来自非血红蛋白血红素肝酶的降解，或来自从未到达循环但被原位破坏的红细胞（无效红细胞生成）。该部分称为早期标记胆红素（ELB），因为注射同位素标记甘氨酸后2小时内出现该胆红素部分，而循环旧红细胞产生的胆红素在注射后90至150天出现(Robinson等人，1967年).

ELB分数增大，恶性贫血、地中海贫血、铁粒细胞性贫血和原发性分流高胆红素血症患者的红细胞生成明显无效，这是一种罕见的红细胞增生、网织红细胞增多、脾肿大和正常外周血红细胞存活共存的情况。

未结合胆红素的水溶性有限，因此从网状内皮系统细胞转运到肝脏，并与白蛋白可逆结合。胆红素可能会因容易发生酸中毒和缺氧的情况以及某些药物（尤其是水杨酸盐和磺胺类药物）而从白蛋白中转移。高水平的血浆游离脂肪酸也可能会将胆红素从其蛋白质结合部位转移。循环未结合胆红素被化学鉴定为范登伯格反应中的“间接”部分。

在肝脏内，胆红素在肝细胞膜上与白蛋白分离，并被输送到肝细胞。虽然胆红素的肝脏摄取潜力很少被利用到容量，因此不是消除胆红素过程中的速率控制步骤，但肝窦血流量减少会限制胆红素从循环中的清除，并导致临床黄疸。吉尔伯特综合征患者（见下文）也可能存在胆红素摄取受损的成分。肝胆红素吸收途径由溴磺叶黄素（BSP）和吲哚青绿（ICG）共享，但不由胆汁酸共享。

在细胞溶质中，胆红素与Y（配体）和Z蛋白结合，然后被转运到胆红素结合发生的内质网。未结合胆红素与Y和Z蛋白松散结合；在正常情况下，高达40%的胆红素附着在这些蛋白质上，可能会回流到血浆中。目前还没有明确定义胆红素肝细胞内结合受损导致黄疸的情况。

胆红素排入胆汁需要转化为更亲水的分子。这是由微粒体酶胆红素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UDPGT）完成的，该酶以单体形式将胆红素与单分子葡萄糖醛酸结合，生成胆红素单葡萄糖醛酸苷（BMG）。然而，在四聚体状态下，UDPGT催化胆红素二葡萄糖苷（BDG）的生成(彼得斯和詹森，1986年)占胆汁中胆红素的80%。所有形式的结合胆红素都被确定为范登伯格反应中的“直接”部分。Gilbert综合征和Crigler–Najjar综合征以及母乳性黄疸、Lucey–Driscoll综合征、先天性甲状腺功能减退和高位肠梗阻等新生儿疾病的结合过程受损(Andres等人，1977年). 在最后一例中，胆红素结合降低的原因尚不清楚，但在手术矫正梗阻后，其症状缓解。即使在严重的肝脏炎症疾病中，结合能力也通常保持不变，但在暴发性肝衰竭时，结合能力下降。

结合后，胆红素通过一种未知的载体介导机制被转运至胆道，该机制与其他有机阴离子（包括BSP、ICG和胆囊炎染料）共享，但与胆汁酸无关。然而，牛磺胆酸能够增加胆红素的胆汁排泄，可能是通过将色素加入混合胶束。在正常情况下，胆红素的小管排泄是胆红素清除的限速步骤。因此，影响肝脏并导致黄疸的疾病通常会导致结合组分不成比例的升高。小管转运受损导致结合胆红素返流到血浆中，在血浆中与白蛋白结合循环。结合胆红素的小部分未结合可用于肾脏排泄，在正常条件下，这是一种定量上不重要的色素去除模式。随着血浆结合胆红素含量的增加，无论是由于肝细胞性疾病还是梗阻性疾病，越来越多的可用胆红素与白蛋白强烈（共价）结合(Weiss等人，1983年). 随着患者肝脏的恢复或梗阻过程的缓解，与白蛋白松散结合或未结合的结合胆红素部分迅速从血液中清除。然而，根据白蛋白分子的2周半衰期，蛋白结合分子被缓慢清除。这解释了炎症或梗阻消退时胆红素水平缓慢下降的原因，也解释了血浆水平异常时尿胆红素缺乏的原因，因为蛋白结合色素没有被肾小球过滤。药物引起的胆汁淤积、肝氧合降低、急性感染（如细菌性败血症、病毒性肝炎、弓形虫病、梅毒）、代谢性疾病（如半乳糖血症、遗传性果糖不耐受、酪氨酸血症）患者的胆红素管排泄受损或病因不明的遗传性疾病（即良性复发性肝内胆汁淤积症、Byler病、Dubin-Johnson综合征和Rotor综合征）。导管（低位可能因原发性胆汁性肝硬化、结节病或原发性硬化性胆管炎等门脉炎性过程或其他过程（如肝内胆管缺乏）而减少。导管排泄因癌、胆结石或非肿瘤性狭窄而受损（由手术、慢性胰腺炎或原发性硬化性胆管炎引起）但也有利于淤积的情况，如胆总管囊肿或Caroli病。

异常胆红素的影响

胆红素代谢的复杂性和胆红素排泄的每一步受到的不同影响，往往会导致任何特定疾病过程中的多种黄疸原因。例如，肝硬化可能通过有利于红细胞破坏（通过脾功能亢进）和减少肝脏对色素的摄取（通过血管通道重排）而产生过量的非结合性高胆红素血症但也可能通过减少小管排泄或导管流量或有利于胆石生成（25%的肝硬化患者有胆结石）和可能的胆总管结石来增加结合分数。大量失血进入软组织或腹膜后间隙可能会导致胆红素产生过量，胆红素提取减少（通过减少肝血流量），以及小管排泄减少（通过导致肝缺血）。

有几种慢性高胆红素血症（Crigler–Najjar综合征I型和II型、Gilbert综合征、Dubin–Johnson综合征、Rotor综合征）具有共同的遗传遗传、除血清胆红素外的标准肝功能测试正常、肝结构正常，在大多数情况下，无相关发病率和死亡率(比斯尔，1975年;贝瑟洛特和杜米奥，1978年). 这些条件具有遗传异质性；有人描述了吉尔伯特综合征占优势但杜宾-约翰逊患者也出现的家族，或Crigler-Najjar II型占优势但吉尔伯特综合症也发生的家族。此外，这些实体可能不一定具有病理生理上的差异。尽管Gilbert综合征患者存在孤立的胆红素结合/摄取缺陷，但一些患者也可能无法消除ICG或ICG和BSP。

吉尔伯特综合征实际上可能代表一些实体，其原因可能包括胆红素摄取减少到胆红素葡萄糖醛酸化减少。然而，其表现为血清总胆红素高达但不超过6 mg/dl，其中90%以上为非结合型。这些患者的血清胆红素因禁食24小时而升高，但这种现象的机制尚不清楚。肝脏形态通常正常。吉尔伯特综合征不产生症状或不良反应，与正常寿命有关。事实上，在未经选择的人群中，多达5%的人可能会降低处理注射的放射性胆红素的能力。吉尔伯特综合征的治疗是不必要的，尽管苯巴比妥可以降低许多患者的血清胆红素，可能是因为它能诱导微粒体酶（UDPGT）。吉尔伯特综合征可能是以不完全外显率的常染色体显性基因传播的。

罕见的Crigler–Najjar综合征是由于UDPGT的部分或全部不足所致。I型代表完全酶缺乏，可能由常染色体隐性遗传基因传播，由于核黄疸的发展，在早期是致命的。胆红素水平通常大于20 mg/dl，且完全不结合；病人的胆汁是无色的。苯巴比妥和其他微粒体酶诱导剂无效。II型是一种部分酶缺乏症，通常会产生6至20 mg/dl的血清胆红素水平。它可能由外显率不完全的常染色体显性基因传播，与正常寿命相适应。苯巴比妥可通过酶诱导UDPGT降低血清胆红素。

杜宾-约翰逊综合征，一种以结合和非结合血清胆红素增加为特征的疾病，由常染色体隐性基因传播，是由于肝细胞无法将结合胆红素分泌到小管中。这些患者也无法排泄BSP、ICG或胆道造影染料，尽管他们的血清胆汁酸正常。他们的肝脏结构正常，但有与黑色素相容的肝色素积聚。血清胆红素水平通常不超过5 mg/dl，尽管有报道称其水平高于20 mg/dl。Dubin–Johnson综合征有时在怀孕期间或使用雌激素时会被发现，这会损害胆红素的小管排泄。患有长期结合性高胆红素血症、其他正常肝功能测试和未可视化胆囊的健康患者应被怀疑为Dubin-Johnson综合症，在考虑手术之前，应该对胆囊进行超声检查。静脉注射BSP 5 mg/kg可产生一个特征性发现，即注射后90至120分钟采集的血样中BSP浓度高于注射后45分钟采集的样本，无论后者中的BSP浓度是否正常或升高。这种情况是无症状的，并且符合正常的寿命。

转子综合征是一种由常染色体隐性基因传播的无害慢性高胆红素血症，血清胆红素通常低于10mg/dl，在结合组分和非结合组分之间平均分配。其他肝功能测试正常。与Dubin–Johnson综合征一样，Rotor综合征患者的BSP和ICG消除功能受损。然而，在Rotor综合征患者中，肝细胞对胆红素的储存能力明显下降，而在Dubin-Johnson综合征患者，排泄缺陷主要是由于胆红素进入胆道的转运减少。在Rotor综合征中，胆囊浑浊通常用胆道造影剂染色，肝脏无色素沉着。Rotor’s综合征和Dubin–Johnson综合征可以进一步区分，因为前者的尿中粪卟啉研究表明，由于粪卟啉I和III异构体增加，总粪卟啉排泄量增加，后者的研究表明，总的粪卟啉排泄量正常，但粪卟啉I异构体相对增加较大(Wolkoff等人，1976年).