定义
成年人的正常瞳孔大小在强光下为2至4毫米，在黑暗中为4至8毫米。瞳孔大小一般相等。他们限制直接照明（直接反应）和对侧眼睛的照明（合意反应）。瞳孔在黑暗中扩张。当眼睛聚焦于附近的物体时，两个瞳孔都会收缩（调节反应）。如果瞳孔不能向黑暗方向扩张或不能向光线或调节方向收缩，则瞳孔不正常。
流行的首字母缩写PERRLA-poilds equal，round，and reactive to light and accommodation是对瞳孔运动功能的一种方便但不完整的描述。它特别忽略了重要的临床数据，例如每个瞳孔的实际大小和形状、瞳孔收缩的速度和程度，以及确定传入瞳孔缺陷的结果。
技术
考官首先必须检查瞳孔的大小、形状、均匀性和位置，以及他们对强光的反应。因为这些现象最好是在瞳孔处于半扩张状态时进行测试，所以临床观察应该在光线昏暗的房间进行。应鼓励患者目不转睛地盯着远处的物体，因为如果他们无意中看着你的鼻子或手电筒，会聚的尝试会反射性地引起瞳孔缩小，某些症状可能会被忽视（例如不等瞳孔、近光分离或细微的马库斯·冈恩征）。出于同样的原因，尽量不要用手或工具惊吓或触摸患者，因为精神感应刺激会导致瞳孔扩大、河马和相对活跃的瞳孔。
要评估黑暗房间中的瞳孔大小，请从下面照亮面部。缓慢地将灯光移到患者的眼睛水平，并多次检查瞳孔对两侧明亮灯光的反应。将这些回答从1+分到4+分。接下来，观察当患者被迫将注意力集中在附近的物体上时发生的瞳孔收缩量，例如拇指高出眼睛15到20厘米。记录这些数据，以便阅读和回忆。下面是一种方法的示例：
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| R（右） | L（左） |
|---|
| 大小 | 5.0毫米 | 5.9毫米 |
| 形状 | 椭圆形 | 圆形 |
| 灯光 | + 3 | + 3 |
| 附近 | + 3 | + 3 |
通常，会聚反应与光反应一样迅速和广泛。收缩的程度也取决于虹膜的状况。棕色虹膜比蓝色虹膜收缩得少。在老年人和虹膜萎缩患者中，括约肌变得僵硬，因此光反应的程度减弱。
基础科学
瞳孔的大小由两块肌肉的活动控制：位于虹膜边缘的环状括约肌，由副交感神经系统支配；虹膜扩张肌，从虹膜根部放射状延伸至括约肌的外周边缘。虹膜扩张器纤维含有α肾上腺素能交感受体，对交感神经张力的变化和血液循环儿茶酚胺水平的变化作出反应。
瞳孔光反射弧始于视网膜(). 有大量证据表明，视网膜的视细胞，即视杆和视锥，也充当控制瞳孔运动活动的光受体。来自鼻神经受体细胞的纤维在视交叉与对侧视束交叉，而颞神经纤维继续在同侧视束中。来自视束内双眼的“瞳孔纤维”经过上四叶臂和上丘，到达中脑前丘和前丘核。来自每个直肠前核的轴突分别向同侧和对侧传递至同侧和对面的爱丁堡-威斯特伐尔（E–W）核，该核是动眼神经核复合体的一个亚核，瞳孔纤维在视交叉处和顶盖前核之间的半交叉确保每个E–W核接收来自每只眼睛的入射光水平的信息。因此，无论双眼的视力如何，瞳孔的直径都应该相等。例如，在一个失明的患者中，顶盖前核只会记录并向每个E-W核传递正常光照水平的一半。瞳孔收缩音传递到每个虹膜括约肌会导致瞳孔稍大，但直径相等。因此，不等瞳孔（瞳孔直径不等）不是由光线照射面部的角度、单侧白内障或不对称屈光误差引起的，除非有眼前段的局部疾病。
来自E-W核的副交感神经轴突与其他动眼神经亚核的流出相连，形成动眼神经的主干。瞳孔运动纤维从中脑脚间间隙流出时，位于神经的表面。
在眼眶内，副交感神经成分在睫状神经节内突触。短睫状神经中的节后纤维支配睫状体，诱导晶状体调节，以及虹膜的瞳孔收缩肌。支配睫状体内的纤维与供应瞳孔的纤维的比例约为30:1。乙酰胆碱是两种功能的神经递质。
瞳孔近反射由三种独立的协同现象组成：调节、会聚和瞳孔收缩。一般来说，近反射是立体视觉的基本组成部分。使用猕猴，詹佩尔（1967）结果表明，电刺激枕叶联系皮层可以诱发近反射的所有三个成分。事实上，通过刺激电极位置的微小变化或通过改变刺激强度，可以部分组合或有时单独获得各种成分。连接大脑皮层和中脑的确切解剖通路尚未确定。然而，主要从临床观察中得出的证据表明，在近反射中介导瞳孔收缩的纤维比在中脑水平上屈光反射的纤维走得更靠腹侧。
临床意义
传入性瞳孔缺损或马库斯·冈恩（MG）征实际上是对同侧视神经视交叉前部分病变的诊断，有时无症状。它很少发生在角膜、晶状体、玻璃体或视网膜受损导致的视力丧失中。单侧视力丧失患者无此症状应使检查者重新关注非神经源性病因，如屈光不正、抑制性弱视、黄斑病变或功能性视力丧失。
在评估MG症状时，一定要在相对黑暗的房间里用明亮的手灯检查患者。光源太暗会产生微不足道的瞳孔运动；光源太亮会导致后像，使瞳孔在几秒钟内保持较小，从而掩盖另一只眼睛的瞳孔逃逸。必须不断敦促患者注视远处，以避免会聚引起的瞳孔缩小。然后，检查人员将明亮的光线照射到患者的一只眼睛上，观察收缩的速度和程度，然后迅速将光线移到另一只瞳孔上，进行相同的观察。通过将手电筒从一只眼睛来回摆动到另一只眼睛，可以增强瞳孔对光反应的差异。光线应在每只眼睛上保持3-5秒，直到瞳孔稳定。不要让光线停留在一只眼睛上的时间长于另一只眼睛，因为这样会在长时间的光线照射下造成或夸大眼睛的相对传入缺陷。当光线照射到每只眼睛时，请仔细观察瞳孔运动。正常情况下，会有一个最初的收缩，几秒钟后会有缓慢的再膨胀。MG体征极为阳性的患者，瞳孔最初的运动是扩张而不是收缩。对于小的传入性瞳孔缺损，在瞳孔“逃逸”之前会有一个相对短暂的收缩。不对称的瞳孔逃逸可区分细微的MG征。
虽然MG阳性征象最常见的信号是存在同侧视神经损伤，但也可能发生与视束损伤相关的同名视力丧失。部分视路病变导致不对称或不一致的同名偏盲。MG征出现在视野损失较大的眼睛中。
由于MG测试只需要一个工作的虹膜括约肌，因此可以在同侧角膜混浊、第三神经麻痹或瞳孔阿托品化的情况下进行寻找。当每只眼睛交替发光时，考官只观察完整瞳孔的行为。和以前一样，传入瞳孔缺陷位于一侧，当受到刺激时，会导致观察到的瞳孔扩张。
眼球运动麻痹与恢复
包括瞳孔受累在内的第三神经急性眼肌麻痹最常见于严重的头部创伤后或后交通动脉破裂或突然扩张所致。在糖尿病、高血压或其他缺血性动眼器病变中，瞳孔很少受累。可能会有剧烈疼痛、上睑下垂和眼肌麻痹，但这些病例中的瞳孔大小正常，反应正常或接近正常。无论疼痛的严重程度如何，都无法区分“医用”第三神经麻痹和脑动脉瘤引起的第三神经瘫痪。瞳孔对光的反应仍然是区分这两种急性病的最可靠方法。
术语瞳孔保留需要仔细定义。仅限于出现完全性上睑下垂、眼球抬高、下垂和内收麻痹，但瞳孔大小和运动正常的临床情况。瞳孔反应伴部分性上睑下垂和/或部分性眼睑麻痹并不构成真正的瞳孔保留部分第三神经受累，包括瞳孔运动纤维，常在鞍旁窝有占位性病变。第三神经麻痹和真的瞳孔保留可用于临床。如果瞳孔在观察1周后仍保持正常大小和反应性，则无需进行CT或脑血管造影来寻找脑动脉瘤。几乎可以肯定的是，他们会在3个月内自发改善。如果没有，则需要进一步分析。
肿瘤或动脉瘤压迫第三神经对瞳孔大小的影响因病变位置而异。例如，一个巨大的后交通动脉瘤会扭曲第三神经的蛛网膜下腔部分，几乎总是产生瞳孔扩张。然而，在海绵窦病变中，对光和近刺激的瞳孔反应可在海绵窦前部完全保留。动眼神经分为上下两部分。相对瞳孔保留可能部分反映了下段的保留，下段也支配着内直肌、下直肌和下斜肌。这也可以解释为，在将树枝连接到下斜肌的过程中，瞳孔运动纤维可能会呈现独立的路线，或者从神经蛛网膜下腔部分的脆弱浅表位置下降到一个可能更受保护的位置，在神经实质内或在其侧面或下方。
轴突破坏后，第三神经发生异常再生。它的临床特征是眼球肌肉联合活动。例如，内收时可能会有受累眼睑的抬高，外展时可能会降低眼睑，或者眼睑凹陷时会有眼睑的升高。在这些情况下，瞳孔通常比其配偶大，也表现出联合运动。它可能对强光没有反应，但在眼球内收、凹陷或抬高时，部分虹膜括约肌会收缩，这表明瞳孔括约肌分别与内直肌、下直肌或上直肌同时收缩。
阿迪紧张性瞳孔综合征
Adie的强直瞳孔（ATP）是孤立性眼肌麻痹最常见的病因，是由节后副交感神经对内眼肌肉（睫状肌和虹膜括约肌）的失神经引起的。神经病理学发现包括短睫状神经和/或睫状神经节的非特异性坏死和神经元丢失。
ATP患者可能完全没有症状，通常由朋友或亲戚带到医生办公室，他们发现自己有一个大瞳孔。在122例ATP患者中汤普森（1977），80%的患者出现症状，包括参差、畏光和暗适应困难。睫状肌相关症状，35%的患者出现。包括视力模糊、假性近视和近距离工作时的眉毛疼痛。
如果在症状出现时进行眼部检查，患者会出现大而不动的瞳孔。在三分之一到一半的患者中发现下肢深部肌腱反射减弱或缺失（Holmes-Adie综合征）。随着时间的推移，瞳孔和睫状体发生异常的神经再支配。由于绝大多数来自睫状神经节的节后副交感神经纤维控制调节，虹膜括约肌几乎完全由调节元件重新神经化，因此近反射变得广泛，实际上它延长了。当患者将注视从近刺激转变为远刺激时，这种“紧张”的近反应最受欢迎。正常的瞳孔容易重生，而爱狄的瞳孔重生速度慢得多。
眼内肌副交感神经供应的异常再生也会导致瞳孔括约肌和睫状肌的扇形麻痹。这些肌肉的不同步收缩会导致以下症状：诱导性散光、调节强直和睫状肌胆碱能超敏。检查人员注意到瞳孔光近分离，瞳孔蠕形收缩，以及失神经超敏的药理学证据。为此，使用稀释的副交感神经模拟剂，例如0.125%毛果芸香碱。它使Adie的瞳孔明显收缩，但对正常瞳孔的直径没有影响。通过这种方法证明失神经超敏性，可以将急性阿迪瞳孔与早期第三神经损伤中观察到的大而不动的瞳孔以及药理学扩张的瞳孔区分开来。
虽然ATP最常见的是单侧疾病，但它可以是双侧的，在双眼同时或连续发展。对称性双侧ATP与广泛的周围神经病变有关，如糖尿病或夏科-玛丽-图思综合征。它们经常与自主神经功能障碍或静止性低血压、进行性节段性无汗症的其他症状相关，并且是Shy–Drager和Riley–Day综合征的组成部分。
Sylvian导水管综合征
随着直肠前核复合体区域的嘴侧中脑病变，视网膜顶盖纤维的中断和核上调节纤维的保留导致双侧瞳孔近距离分离。直肠前瞳孔收缩细胞核的相关损伤导致瞳孔直径为4至6毫米；它们对光没有反应，但在会聚过程中会收缩；这些发现还伴随着其他症状，如核上性仰视麻痹、眼睑回缩和会聚-回缩性眼球震颤。
药理学扩张瞳孔
作为一项孤立的发现，一个超大瞳孔会遮挡虹膜，对光线或近距离刺激无反应，这几乎总是由于无意或人为地使用了副交感神经拟态剂（眼药水、东莨菪碱、金星草、大麻、迷幻剂）。医务人员，包括护士、医生和药剂师，特别容易意外滴注散瞳剂。
注射1%毛果芸香碱有助于区分药理学散瞳和其他导致瞳孔大而不活跃的原因。对于动眼神经麻痹或ATP引起的瞳孔副交感神经失神经，反应是迅速瞳孔缩小。如果瞳孔括约肌在解剖上完好无损，未能注意到瞳孔一侧的任何变化，则是药物扩张的有力临床证据。
阿盖尔·罗伯逊学生
当道格拉斯·阿盖尔（Douglas Argyll）罗伯逊（1869）描述了他的五名患者，他们的瞳孔都很小。后来发现，在没有中枢神经系统梅毒的患者中，双侧瞳孔近距离分离。一些患者患有中脑肿瘤（侧脑桥水管综合征），另一些患者因未知原因（ATP）而出现眼肌麻痹，一些糖尿病患者出现瞳孔异常并伴有弥漫性周围神经病变。现在普遍认为，与梅毒有关的真正的阿盖尔·罗伯逊瞳孔直径较小，形状不规则，稍不均匀，在黑暗中或使用传统散瞳剂时无法扩张。Argyll Robertson征必须包括相对完整的视觉功能，以排除瞳孔光近分离的非梅毒原因。
霍纳综合征
虹膜瞳孔扩张纤维由交感神经系统支配(). 该通路的一级神经元位于下丘脑的后外侧。在C8-T2水平，退出的轴突未穿过脑干被盖下降至脊髓中间外侧细胞柱的突触。二级节前纤维沿着C8、Tl和T2运动神经根运动，在交感链中连接并上升至肺心尖至颈上神经节。三级神经元提供促汗轴突，这些轴突沿着颈外动脉的分支分布到面部，并通过眼动脉和三叉神经的眼分部分布到眼眶。三级神经元的远端释放去甲肾上腺素，影响瞳孔扩张。有关颅内交感神经通路的更详细讨论，读者应咨询维贾扬的文章（1978）关于心包综合征。
霍纳综合征的典型症状包括上睑下垂、下睑轻度抬高（上下睑下垂）、瞳孔缩小和同侧无汗。眼睑孔狭窄导致的假性眼球内陷无法测量。
偶尔，这些迹象很少。尤其是瞳孔缩小无需标记；通常，瞳孔直径仅减少0.5至1mm。颈外动脉近端交感神经通路的损伤使同侧面部干燥、温暖，并且由于面部汗腺和血管收缩纤维失神经而充血。如果病变位于颈上神经节的远端，则面部的节后催汗和血管舒缩纤维可能会被保留。在这种情况下，面部出汗是正常的。
霍纳综合征患者可进行两项药理学试验。5%至10%的可卡因可防止去甲肾上腺素在瞳孔扩张肌交感神经肌肉接头处的突触前再摄取。当整个交感神经通路完好无损时，也就是说，当去甲肾上腺素被紧张释放时，瞳孔就会扩张。交感神经损伤降低了肌神经连接处去甲肾上腺素的可用性，因此霍纳瞳孔可能会扩张，但程度不同于正常瞳孔。
帕雷德林是一种1%的羟基苯丙胺溶液，刺激肌神经连接处去甲肾上腺素的释放，导致瞳孔扩张。三级神经元产生、运输和储存去甲肾上腺素。当三级神经元（颈上神经节或节后纤维）受损时，帕金森在受影响的眼睛中产生很少或没有瞳孔扩张。然而，在颈上神经节附近的交感神经通路受损时，瞳孔会因帕金森而扩张，因为有足够的去甲肾上腺素可供释放。因此可卡因该测试有助于区分霍纳综合征和其他引起不等瞳症的原因帕德林该测试可以区分三级神经元霍纳综合征和一级和二级神经元综合征。
除了药理学测试外，霍纳综合征的局部诊断还取决于伴随的症状和体征。例如，锁骨上窝同侧疼痛和手部固有肌的无力和消瘦提示有肺尖肿瘤。眼球震颤、同侧面部、对侧肢体和躯干麻木、构音障碍和吞咽困难都表明延髓后外侧受累。同侧虹膜异色是先天性霍纳综合征的良好征象。Horner瞳孔加上同侧颅神经IX、X、XI和XII麻痹可能是由颈动脉分叉附近出现的颈静脉球瘤引起的。半面疼痛，以及三级神经元损伤的药理学证据，可能是同侧颈内动脉闭塞或剥离的显著表现。
原发性Anisocoria
大约20%的健康人群患有必要的（“功能性”、“先天性”）不等瞳症。然而，它可能会被亲戚或朋友、眼科医生、甚至是刮胡子或化妆时的患者“突然发现”。在本质性瞳孔不等的情况下，无论环境光照如何，瞳孔直径之间的差异保持不变。在交感神经去支配的情况下，如霍纳综合征，瞳孔在黑暗中不会像正常瞳孔那样迅速或广泛地扩张，因此在环境光下观察到的瞳孔大小差异将在昏暗的照明下加剧。相反，在副交感神经缺损中，在强光下异瞳增加。
检查人员应认真确定不等容症的持续时间。检查一系列旧照片经常可以证明不等容症并不像人们想象的那样是“新获得的”。显然，近期发病的获得性不等容症比多年甚至一生的不等容症更具不祥的影响。
