心脏起搏器和ICD植入的时机LMNA公司突变携带者

摘要

介绍

LMNA公司突变可引起多种表型，如脂肪营养不良、肌肉疾病、神经病变、早衰和心肌病。¹由以下原因引起的心肌病LMNA公司突变，或LMNA公司-心肌病是典型的常染色体显性遗传。²心脏表型通常首先表现为成年早期的电气系统紊乱。^三心脏病早期的临床异常表现为高灵敏度肌钙蛋白T水平升高。⁴特征性表现包括进行性房室传导阻滞（AVB）以及心房和心室心律失常。⁵最典型的宏观心肌病表型是扩张型心肌病（DCM），主要表现为左心室轻度扩张，尽管随后的心力衰竭可能很严重。^{3 6}最近描述的一种罕见表型是右显性心肌病，类似于致心律失常的右心室心肌病。^{7 8}心脏磁共振研究LMNA公司突变携带者在室间隔显示出晚期钆增强的局部，而尸检研究中描述了类似的疤痕模式。^{9 10}此外，一项关于LMNA公司药物难治性室性心律失常的突变携带者发现，这些心律失常通常起源于基底间隔区。¹¹我们之前已经介绍了一种ECG实体，即间隔重塑，作为一种简单而敏感的工具来检测LMNA公司突变携带者。¹²

考虑到中所示的电气干扰范围LMNA公司-由于心肌病和疾病的进行性，如果需要植入型心律转复除颤器（ICD），以及何时需要升级设备，那么哪种类型的心脏起搏是合适的并不总是显而易见的。考虑到心肌病导致室性心律失常的风险增加LMNA公司突变携带者，欧洲心脏病学会指南建议考虑比通常更宽松的ICD植入适应症LMNA公司具有其他危险因素的突变携带者：左室射血分数（LVEF）降低≤45%、AVB、男性或非错义突变。^{13 14}也有人建议，当LMNA公司突变携带者需要起搏器，应选择ICD。同样，当心脏再同步治疗（CRT）合适时，提出了一种CRT-D装置。⁵

本研究的目的是在一个队列中回顾植入器械的时间和类型以及再次植入的必要性LMNA公司突变携带者。

方法

这是一项基于现有医院图表的回顾性研究。我们包括60名芬兰人LMNA公司临床实践或以往研究中确定的突变携带者（31名男性和29名女性）。^{15 16}数据收集到2019年4月。变型如所示表1最常见的变异是芬兰创始人突变c.427T>c，p.（Ser143Pro）。¹⁵

扩张型心肌病的诊断标准是左心室舒张末期直径>27 mm/m²LVEF＜45%。¹⁷对CRT的有利反应被定义为LVEF改善10个单位或更多。LVEF较中度改善、B型利钠肽（BNP）或N末端前BNP（ProBNP）水平降低和/或心电图QRS波群缩短被认为是CRT治疗可能有良好反应的迹象。

Shapiro-Wilk检验用于评估数据是否呈正态分布。将正态分布连续变量作为平均值，SD和非参数作为中位数和IQR。采用独立样本t检验比较正态分布参数的平均值。频率与χ比较²适当时进行测试，否则采用费希尔精确测试。数据分析采用SPSS V.25和V.27。

结果

从第一次心电图记录到最后一次临床随访、移植或死亡的中位随访时间为7.7年（IQR=9.1年）。在所有患者中，35.0%（n=21）在随访期间的某个时间点符合DCM的诊断标准。41.7%的患者使用血管造影或冠状动脉CT排除了冠状动脉疾病；该手术的适应症是心肌病，但一名已知的患者除外LMNA公司突变，指征为室性心动过速（VT）。16.7%（n=10）的患者需要进行心脏移植，7人（11.7%）在随访期间死亡，均为心肌病所致。

第一次可用心电图记录时患者的平均年龄为39.4岁，而最后一次心电图记录时的平均年龄是45.7岁。表2显示了ECG中相应的PR间期和QRS复合波持续时间。表3显示了检测到传导障碍时AVB的最高水平和研究人群的平均年龄。图1A、B显示了男性和女性在植入起搏器之前进行一次或多次动态心电图监测时的最低心率。图1C、D显示了随访期间未植入起搏器的个体的相应值。75.0%的男性（6/8）和84.6%的女性（11/13）在前一次动态心电图监测的1年内植入了起搏器。一名女性患者在前一个动态心电图记录的近10年后接受了起搏器，但该设备是CRT-D，由于左室射血分数降低而植入。一名女性和两名男性在前一次动态心电图监测的2年内接受了该设备。

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图1

（A，B）男性和女性在植入起搏器之前进行单次或重复动态心电图监测时的最低心率。给出了植入起搏器的年龄。（C，D）在数据收集结束时，未植入起搏器的男性和女性在单次或重复动态心电图监测时的最低心率。PM，起搏器。

定时和设备类型

大多数患者，61.7%（n=37），在随访的某个时间点接受了起搏器或ICD。在装置植入时，11人（29.7%）符合超声心动图DCM标准，而26人（70.3%）不符合。另一方面，在随访结束时符合DCM标准的21例患者中，有19例（90.5%）在某个时间点进行了器械植入。初始起搏器类型列在表4在装有起搏器的患者中，27.0%（n=10）的患者需要进行设备升级。升级在男性（38.9%，7/18）中比女性（15.8%，3/19）中更常见，但差异在统计学上并不显著。在选择性起搏器发生器更换时进行了一次升级。在13名携带Ser143Pro的患者中LMNA公司收到设备的变体，没有人需要设备升级。起搏器植入和升级的流程图见图2中列出了设备升级类型表5中显示了进行或未进行设备更新的患者的临床特征表6从第一次植入起搏器到升级的平均间隔为5.1年（SD=5.1年），但范围从不到一个月到14.8年。值得注意的是，有5例患者在首次起搏器植入后不到2年内进行了升级。第一个设备的平均植入年龄为47.9岁（标准偏差=9.5），而升级的平均年龄为50.3岁（标准差=8.1）。其中一人在59.2岁时接受了第二次升级。到数据收集结束时，58.1%（18/31）的男性和65.5%（19/29）的女性（差异无统计学意义）进行了设备植入。男性比女性早10年（平均年龄42.9岁，SD=8.1）接受第一个设备（平均年龄52.6岁，SD=8.4，p=0.001）。关于设备升级，男性的平均年龄为48.3岁（标准偏差9.1），女性为54.8岁（标准差=2.5，无统计学差异）。共有18人收到ICD，其中12人是第一台设备，6人是升级版。其中三个ICD是在心脏复苏后植入的，一个是由于持续VT作为二级预防，七个是作为一级预防，但有记录在案的NSVT（非持续性室性心动过速），其余七个是在之前未知VT的情况下作为一级预防。在ICD植入时，有12个（66.7%）个人符合超声心动图DCM标准，而6人（33.3%）没有。图3显示了首次记录AVB、心房颤动或扑动的发生率以及设备植入的时间。

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图2

起搏器植入和升级流程图。

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图3

（A） 女性（n=19）和男性（B）（n=18）。首次记录房室传导阻滞（AVB）、心房颤动（Afib）/扑动（flu）和设备植入的发生率。每一行代表一个LMNA公司突变载体。图中显示了每个接受设备的突变携带者。

表4

初始起搏器类型

AAI公司	1
VVI公司	8
尽职调查	14
VVI+ICD	6
DDD和ICD	三
阴极射线管-P	2
阴极射线管-D	三

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表5

起搏器升级

第一个PM类型	第二种PM类型	N=10	升级指示
AAI公司	尽职调查	1	DAV 3，晕厥
VVI公司	VVI-ICD系统	2	持续VT，复苏*
VVI公司	DDD-ICD公司	1	心力衰竭
尽职调查	DDD-ICD公司	1	晕厥前和记录的NSVT
尽职调查	阴极射线管-P	1	发电机更换、不同步和心力衰竭
尽职调查	阴极射线管-D	2	心力衰竭（n=2），有症状的NSVT（n=1）
VVI-ICD系统	DDD-ICD公司	1	症状性心动过缓
VVI-ICD系统	阴极射线管-D	1	心力衰竭

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*此外，一名人员随后从VVI-ICD第二次升级到CRT-D。

CRT，心脏再同步治疗；DAV，远端房室传导阻滞；ICD，植入式心脏复律除颤器；NSVT，非持续性室性心动过速；PM，心脏起搏器。

表6

起搏器升级前后患者临床特征的比较

	PM升级 （n=10）	无PM升级（n=27）	统计显著性
男性	7 (70%)	11 (40.7%)	ns（男性vs女性）
Ser143Pro系列	0 (0%)	13 (76.5%)	p=0.007
移植	1 (10%)	6 (22.2%)	纳秒
Afib或颤振	9 (90%)	21 (77.8%)	纳秒
随访结束时的DCM	7 (70%)	12 (44.4%)	纳秒
需要治疗的室性心律失常	4 (40%)	6 (22.2%)	纳秒

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心房颤动；扩张型心肌病；PM，心脏起搏器。

讨论

这是一项描述性、回顾性研究，涉及心脏起搏器植入的需要、时间和类型LMNA公司突变携带者。我们发现，60名受试患者中的大多数（61.7%）需要植入起搏器。此外，四分之一的患者需要进行设备升级，有时在首次植入后不久就会发生。大多数升级都是带有除颤器的设备，因此支持以下观点：LMNA公司突变携带者，应始终考虑是否需要ICD。⁵这一战略以前曾进行过前瞻性研究，并取得了令人鼓舞的结果。¹⁸在LMNA突变携带者ICD植入的当前建议可用之前，本研究中的起搏器植入占很大比例。这可能在一定程度上解释了人们对设备升级的广泛需求。

设备升级在男性中更常见，首次设备植入时男性患者的年龄比女性低近10岁。这与之前确定的男性恶性室性心律失常的高风险相一致。¹⁴在植入设备时，三分之一的患者符合扩张型心肌病的诊断标准。另一方面，随访期间任何时候符合DCM标准的患者中有90.5%接受了器械植入。大多数ICD植入是一级预防性的，在ICD植入时，三分之二的患者符合DCM标准。随访期间的所有死亡均与心肌病有关，但无一例死于心脏性猝死。

与起搏器相关的总并发症发生率——与其他研究报告的发生率相比，18.9%的使用起搏器的患者和14.6%的植入患者的发生率相当高。丹麦一项全国性研究报告，9.5%的患者出现并发症。¹⁹同一项研究报告，女性的并发症风险更大，设备升级的并发症发生率更高。在本研究中也出现了类似的趋势。

我们对CRT反应的观察并不全面，因为这是一项基于医院记录的回顾性研究，并非旨在评估CRT反应。在CRT植入后有可用随访数据的患者中，77.8%的患者表现出良好的反应。这与CRT研究中报告的应答率相当一致。然而，应当承认，报告的答复率因评估答复所用的标准而异。²⁰相对较少的患者数量以及回顾性设置是本研究的局限性，特别是关于我们对CRT反应的观察。

通常情况下，该人群中的第一个设备植入适应症是LMNA公司突变携带者是进行性心动过缓，但正如重复的动态心电图记录所示，无论是需要植入起搏器的个体还是尚未需要植入起搏器的个体，其进展有时非常缓慢。因此，心脏起搏器植入的适当时机仍然是一个挑战，对携带疾病的患者进行反复监测LMNA公司需要突变。由于大多数设备升级都涉及ICD，因此在计划为LMNA公司突变载体。

脚注

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