CMAJ公司。2005年5月24日；172(11): 1461–1471.
造影剂肾病的发病机制、危险因素及预防策略
来自以色列Tel Hashomer Sheba医学中心心脏研究所（两位作者）
版权©2005 CMA Media Inc.或其许可方 摘要
随着造影剂在诊断和介入治疗中的应用越来越多，造影剂引起的肾病已成为医院获得性急性肾功能衰竭的第三大病因。它还与发病率和死亡的重大风险相关。目前对其发病机制的认识表明，对比剂肾病是由肾缺血和对肾小管细胞的直接毒性作用共同引起的。已有肾功能不全、糖尿病和充血性心力衰竭的患者风险最高。风险因素还包括使用对比剂的类型和数量。目前正在对治疗性预防策略进行广泛调查，但仍没有明确的答案。在这篇文章中，我们回顾了对比剂肾病的病因、发病机制、临床过程以及临床试验中评估的预防其治疗方法的最新证据。
造影剂引起的肾病是临床实践中一个严重但被低估的问题。在过去30年中，随着造影剂在诊断和介入手术中的使用越来越多，这种形式的肾病已成为医院获得性急性肾功能衰竭的第三大病因，占所有病例的12%。1尽管近年来在高危患者中使用了较新且肾毒性较小的对比剂，但对比剂肾病的风险仍然相当大。2受影响的患者发病和死亡风险增加。他们可能需要短期血液透析，这会延长住院时间，增加肾功能永久性损害的风险。1,2,三我们回顾了有关对比剂肾病发病率和危险因素的最新证据，以及目前对其发病机制的认识，以及临床试验中评估的预防对比剂肾病的治疗方法。
定义
对比剂肾病通常被定义为使用对比剂后48小时内发生的肾功能损害。4,5,6其表现为血清肌酐水平绝对增加至少44μmol/L，5,7,8,9或比基线值增加至少25%10,11在没有其他原因的情况下。因为肌酐水平通常在服用对比剂后3-5天达到峰值，1,三这个定义可能忽略了使用对比剂后一周内发生肾病的大量患者。然而，年龄越大、越保守的定义敏感性越低，因为它们要求血清肌酐水平的增加越大。12,13因此，目前的定义要求血清肌酐的增加较小，对于与临床上重要的短期和长期不良结果相关的对比剂肾病的诊断更为敏感。4,6,14
流行病学和发病机制
研究中报告的造影剂肾病发生率在12%至26%之间，这些研究包括先前存在肾功能障碍或糖尿病的患者，这些患者没有服用标准的水合方案。4,7,15,16,17,18据报道，在没有这些危险因素的患者中，发生率较低（3.3%）。5
实验研究表明，对比剂肾病是肾缺血和对肾小管细胞直接毒性作用共同作用的结果。
肾血流动力学变化
早期试验显示，注射对比剂后肾血流量短暂增加，持续时间长达20分钟，随后血流量持续时间更长，持续时间达20分钟至小时。19,20随后的动物研究表明，对比剂与上皮细胞坏死相关，主要发生在肾髓质的薄升支。这些组织学改变的程度与大鼠肾功能紊乱的程度相关。21
肾髓质特别容易受到缺血性损伤，造影剂可能通过将血流分流到肾皮质而导致髓质缺氧。22,23有人认为，对比剂肾病的发展受到肾血流动力学变化的影响，因为对比剂对许多物质的作用产生影响，包括肾血管收缩剂（血管加压素、血管紧张素II、多巴胺-1、内皮素和腺苷）活性的增加肾血管扩张剂（一氧化氮和前列腺素）活性降低。24,25,26其他可能降低肾血流量的因素包括对比剂粘度的增加27对比剂诱导的红细胞聚集增加，导致氧气输送减少。28无论潜在原因如何，动物研究表明，与液体容量正常的动物相比，脱水大鼠接触对比剂后肾血流量减少和肾小球滤过率降低似乎更为显著。29
对肾细胞的直接毒性作用
对比剂引起的病理变化（如上皮细胞空泡化、间质炎症和细胞坏死）表明对比剂对肾小管上皮细胞有直接毒性作用。30,31细胞损伤也会导致细胞凋亡。30对比剂可降低大鼠肾脏中的抗氧化酶活性，在对比剂肾病的犬和大鼠模型中发现由氧自由基介导的直接细胞毒性作用。30,31,32,33
渗透压的影响
实验证据表明，高渗造影剂可引起肾血流动力学改变，并对肾上皮细胞产生直接毒性作用。非对照的高渗溶液，如生理盐水和甘露醇，可导致肾血管收缩，导致肾血流量和肾小球滤过率降低，尽管降低幅度小于对比剂。34,35高渗压的这些非特异性效应可能是由渗透压驱动的溶质利尿引起的，同时激活肾小管-肾小球反馈或增加肾小管静水压，这可能导致肾内微循环受压和肾小球滤过率降低。此外，在具有肾上皮细胞系的体外模型中，暴露于高渗造影剂的细胞中DNA断裂（细胞凋亡的标志物）增加，并且断裂程度与造影剂的渗透压成比例。36因此，有证据表明对比剂具有直接的细胞毒性作用，这种作用与缺氧无关，可能与对比剂的高渗性有关。然而，当将渗透压最低的等渗造影剂的肾脏效应与低渗和高渗造影剂进行比较时，等渗造影药没有减少肾脏异常。37一个可能的原因是等容剂的粘度增加。据报道，等渗造影剂会导致近端肾小管细胞空泡化、红细胞聚集和肾微循环中的血流停止。38
尽管实验研究的结果不一致，但临床试验似乎表明，在高危患者中，低渗造影剂的肾毒性低于高渗造影剂。25项随机试验的汇总数据表明，高渗造影剂比低渗造影剂发生对比剂肾病的风险更大，且这种差异主要局限于已有肾脏疾病的患者。39最近，研究表明，在此类患者中，等渗剂的肾毒性可能比低渗剂更低。40
风险因素
对比剂肾病的危险因素与患者特征和使用的对比剂有关().4,5,39,41,42
患者相关因素
最重要的患者特定风险因素是预先存在的肾功能不全和糖尿病()。对比剂肾病的风险与基线血清肌酐水平成正比，当出现糖尿病肾病时进一步增加。43,44三分之一接受经皮冠状动脉介入治疗且基线血清肌酐水平为177μmol/L或更高的患者发生了对比剂中度肾病。43据报道，糖尿病患者中造影剂肾病的发生率为5%-30%；42,44即使在这些高危患者中，具有临床意义的肾病通常发生在潜在肾功能不全的患者中。5,44
充血性心力衰竭史是对比剂肾病的独立危险因素，糖尿病或肾病患者的风险更大，5,42可能是因为低心排血量对肾血流量的影响。对比剂肾病的其他预测因素包括高血压、，41年龄增加，服用造影剂前24小时内发生急性心肌梗死，5经皮冠状动脉介入治疗期间血流动力学不稳定和主动脉内球囊泵的使用。5某些药物，包括血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和非甾体抗炎药，因其对局部肾血流动力学的影响而受到牵连。然而，关于药物治疗相关对比剂肾病风险的数据是相互矛盾的，主要来自动物研究和回顾性分析。45,46
其他因素
与患者无关的风险因素包括使用对比剂的类型和数量()。研究发现，在高危患者中使用低渗或等渗造影剂有助于降低造影剂肾病的发生率，但在无危险因素的患者中则无此作用。39,40还需要进一步的试验来证实等渗造影剂在临床上是肾毒性最小的。
对比剂用量与肾病风险相关。4,5,47在一系列接受冠状动脉造影的连续患者中，每服用100毫升造影剂，肾病风险显著增加12%。5研究发现，根据患者体重和血清肌酐水平调整容量可将风险降至最低。48同样，研究表明，超过患者特定的最大对比剂体积（建议为5 mLх[体重（千克）/血清肌酐水平（微摩尔/升）÷88.4]）与血液透析风险增加12倍有关。47因此，对比剂的用量应保持在最低水平，不得超过患者特定的最大剂量。
是否使用非离子或离子造影剂尚不确定。在两项大型研究中，非离子造影剂的益处仅限于先前存在肾功能不全的患者，49,50然而，第三项研究表明，无论是否存在预先存在的肾功能不全，非离子型造影剂对患者均无益处。51
危险分层
Mehran和同事52开发了一种简单的评分方法，该方法整合了8个基线临床变量，以评估经皮冠状动脉介入治疗后造影剂肾病的风险()。他们发现对比剂肾病与风险评分增加密切相关：低评分患者的发病率为7.5%，高风险评分患者的发生率为57.3%。该评估工具使用现成的信息，在评估可能需要使用对比剂的患者时，很容易纳入常规临床实践。
临床表现
80%的对比剂肾病患者在服用对比剂后24小时内，血清肌酐水平开始升高。对于严重肾功能衰竭需要延长住院时间或透析的患者，血清肌酐水平几乎总是在最初24小时内升高，53通常在服用对比剂后第二天或第三天达到峰值，并在2周内恢复到基线值。研究表明，即使是血清肌酐水平的短暂升高也与住院时间延长有关。17
尽管很少有对比剂肾病患者需要透析，但这些患者的短期和长期生存率很低().4,42,54大约一半需要临时透析（<1年），而其余需要长期透析。需要临时或长期透析的患者的死亡率很高（12%–37%）。
预防
风险因素修改
在可能的情况下，循环衰竭或充血性心力衰竭患者应延迟使用造影剂，直到其血流动力学状态得到纠正。心肌梗死后应延迟24小时给药。对于没有对比剂肾病危险因素的患者，重复暴露应延迟48小时，对于糖尿病或已有肾功能不全的患者，应延迟72小时。如果发生肾病，应推迟重复接触，直到患者的血清肌酐水平恢复到基线水平。2,12,53非甾体抗炎药、利尿剂（可行时）和可能的ACE抑制剂应在使用对比剂前1-2天停止使用。53最重要的是，有危险因素的患者应使用尽可能少量的非离子、低渗透或等渗透造影剂。
临床试验中评估的治疗方法
盐水水合和强迫利尿
标准化盐水水合方案已被证明可有效降低对比剂肾病的风险，应常规使用().7,55,56,57,58在一项关于生理盐水、甘露醇和速尿预防肾功能不全患者心脏血管造影后造影剂中层肾病的有效性的研究中，仅接受生理盐水的患者（11%）的肾病发生率显著低于接受生理盐水加甘露醇的患者（28%）或生理盐水加速尿（40%）。这也大大低于先前患有类似肾脏疾病且未以标准化方式进行补水的患者的发病率。4,15,16,17这些结果得到了放射造影诱导肾病预防临床评估（PRINCE）研究的证实，55研究发现，静脉注射晶状物、速尿、甘露醇或小剂量多巴胺治疗对接触造影剂的肾病高危患者进行强利尿，而单纯水合作用则无益处。甘露醇和速尿缺乏有益作用可能是因为它们的生理肾作用。甘露醇可诱导积极的渗透性利尿过程，增加肾脏耗氧量，也可作为一种有效的肾血管收缩剂。速尿可能导致低血容量，这可能会增加造影剂引起肾小管损伤的风险。7
最近的两项前瞻性随机研究评估了接受造影剂治疗的患者的不同水合方案().57,58第一项研究表明，等渗盐水组患者的肾病发生率显著低于低渗盐水组（分别为0.7%和2.0%）。57在第二次试验中，发现碳酸氢钠水合在预防对比剂肾病方面比氯化钠水合更有效（肾病发生率分别为1.7%和13.6%）。58然而，还需要进一步研究来阐明碳酸氢钠水合作用在预防此类肾病中的作用。
血管扩张剂
菲诺多帕姆：甲磺酸非诺尔多帕是一种选择性多巴胺-1受体激动剂，可产生全身、外周和肾动脉血管扩张。该药物具有许多理想的肾脏作用，支持其用于预防对比剂肾病，包括降低肾血管阻力，增加肾血流量、肾小球滤过率以及钠和水排泄。25非诺多帕预防对比剂肾病的益处已在一只狗模型和非随机临床研究中得到证实。25,59,60,61在一项小型双盲、随机对照试验中，发现非诺多帕联合生理盐水可减轻对比剂引起的肾血流量减少；尽管两组之间的差异不显著，但与单独使用生理盐水相比，它还与对比剂肾病的发生率较低有关。62在一项大型多中心随机安慰剂对照双盲试验中，非诺尔多帕的疗效尚未得到验证。63此外，由于在评估非诺尔多帕的研究中存在多种混杂因素，因此无法得出关于该药物预防对比剂肾病的能力的明确结论().
在最近的两项大型研究中，将非诺多帕与N个-乙酰半胱氨酸，用非诺尔多帕治疗与N个-乙酰半胱氨酸64或者不如它。65因此，目前不建议常规使用非诺多帕。
低剂量多巴胺：低剂量多巴胺已被用于维持循环或血流动力学不稳定的肾功能不全患者的肾脏灌注和功能。然而，评估低剂量多巴胺（每分钟2-5μg/kg）预防对比剂肾病的研究显示了相互矛盾的结果().66,67,68,69这些不同的结果可能与多巴胺受体2型（DA）同时激活有关2)与DA相比1受体，减少肾血流量和肾小球滤过率。70
腺苷拮抗剂：造影剂刺激肾内腺苷的分泌，腺苷与肾腺苷受体结合，起到强有力的血管收缩剂的作用，减少肾血流量，增加氧自由基的生成，因为它被代谢为黄嘌呤和次黄嘌呤。评估腺苷拮抗剂（氨茶碱和茶碱）的研究结果不一致(),69,71,72,73因此，这些拮抗剂不应常规用于预防对比剂肾病。
临床证据有限的其他血管扩张治疗：钙通道拮抗剂维拉帕米和地尔硫卓被发现可以减弱暴露于放射性对比剂后的肾血管收缩反应。74然而，当评估二氢吡啶钙通道阻滞剂非洛地平、尼群地平和硝苯地平的疗效时，结果不一致。75,76
内皮素-1是一种有效的内源性血管收缩剂，被认为在对比剂肾病的发展中起作用。然而，与安慰剂相比，使用混合内皮素a和B拮抗剂（SB 290670）与肾病的发生率显著更高有关。77
前列腺素E1（PGE1)具有血管扩张作用，可能有助于预防对比剂肾病。在一项研究中，130名患者被随机分配接受安慰剂或三分之一剂量的前列腺素E1所有患者在造影前后均接受了2L的液体。所有3种PGE患者的血清肌酐水平增加较小1组的差异比安慰剂组的差异大，但差异仅在中等剂量的PGE中显著1组（每分钟20纳克/千克）。78
抗氧化剂
N个-乙酰半胱氨酸：这种药物价格低廉，耐受性好，无明显副作用。它通过清除肾小管毒性损伤产生的氧自由基来减少肾损伤。8在一项随机安慰剂对照临床试验中，N个-乙酰半胱氨酸显著降低尿中15-异前列腺素F2的水平t吨，一种氧化应激的特定标记。79 N个-乙酰半胱氨酸还可能通过增加一氧化氮的生物效应对肾脏产生直接的血管舒张作用，一氧化氮是一种有效且稳定的血管扩张剂，有助于改善肾脏血流动力学。79在一项研究中，口服N个-对慢性肾功能不全患者（平均血清肌酐水平216[标准偏差116]μmol/L）进行冠状动脉造影，静脉注射75 mL非离子型低渗造影剂，并将乙酰半胱氨酸加标准盐水水合物与单独水合物进行比较。8造影剂肾病的发生率在N个-乙酰半胱氨酸组明显高于对照组。然而，对照组中对比剂肾病的发生率高于预期（21%），这一研究结果令人困惑。Solomon及其同事报告的一项研究显示，在仅接受盐水水合治疗的患者中，这一比率远高于11%，7尽管后者的研究经常使用高渗、离子造影剂和更高体积的造影剂。后续试验N个-乙酰半胱氨酸在慢性肾功能不全患者中的应用提供了相互矛盾的结果。9,64,80,81对前7项报告试验的荟萃分析显示，与单独的围手术期水合作用相比N个-在慢性肾功能不全患者中，乙酰半胱氨酸加水合物可将对比剂肾病的风险降低56%（比值比0.44，95%可信区间0.22-0.88，第页= 0.02).82其他两项荟萃分析的作者83,84表示不可能得出关于N个-由于所分析试验的研究设计不一致，乙酰半胱氨酸在预防对比剂肾病中的作用。一项系统的回顾表明，报告负面结果的研究N个-与报告阳性结果的研究相比，乙酰半胱氨酸入选患者对比剂中层肾病的总体风险较低（肾病发生率分别为11%和24.8%）。85因此，N个-乙酰半胱氨酸可能主要对高危患者有益。我们进行了一项荟萃分析，显示该药物的总体疗效，但仅适用于肾功能不全更严重的患者（血清肌酐水平>221μmol/L）或使用非标准或不完全水合方案的患者86()。相比之下，在试验中显示N个-乙酰半胱氨酸，患者的肾功能不太严重，并且使用了统一的24小时水合方案()。在接受紧急诊断程序的患者中，如果不可能制定完整的水合方案，则应采用简化水合方案加口服90或静脉注射91管理N个-乙酰半胱氨酸成功地降低了造影剂肾病的发生率。
对比剂肾病的发展似乎取决于造影剂的用量和N个-乙酰半胱氨酸。92在一项研究中N个-乙酰半胱氨酸可预防接受少量造影剂的患者发生肾病，11而在另一种情况下，它对接受中到高容量治疗的患者有效。80在另一项研究中N个-慢性肾功能不全患者血管造影前后服用乙酰半胱氨酸加静脉盐水明显降低对比剂肾病的发生率N个-乙酰半胱氨酸。92
考虑到N个-由于乙酰半胱氨酸研究缺乏循证共识，目前只能对该药物的使用提出一般性建议。它可以用于预防高危患者的对比剂肾病，也可以作为需要使用对比剂进行紧急诊断的患者的一种简化口服或静脉给药方案。在轻度肾功能不全的低风险患者中，乙酰半胱氨酸作为全盐水水合的辅助物的作用似乎更加有限。
抗坏血酸：最近的一项随机试验表明，在接受冠状动脉造影（有或无干预）的肾功能不全患者中，抗坏血酸的使用与对比剂肾病发生率显著降低62%相关。93需要进一步的前瞻性研究来验证这些初步结果。
血液过滤和血液透析
暴露于对比剂后立即进行血液透析并不能有效预防已有肾功能不全患者的肾病，甚至可能增加肾病的风险。94在高风险患者群体中（平均血清肌酐水平265μmol/L），血液滤过似乎具有保护作用，包括与常规水合作用相比，显著降低住院和1年死亡率。95然而，血液透析的费用和复杂性可能会妨碍其在需要使用对比剂的手术中的广泛应用。
结论和未来方向
越来越多的诊断和治疗程序需要使用造影剂，这使得预防造影剂肾病成为一个重要目标。不幸的是，目前还没有发现一种单一的药理化合物能够持续改善单用水合作用的效果。
对于需要造影剂的手术患者的管理有通用指南()对比剂肾病的风险评估(，方框1）。在高危患者中，造影剂的总剂量应保持在最低水平，并应使用低剂量或等剂量的造影剂。此外，所有患者都应接受足够的水合作用。药物预防的益处似乎有限。N个-乙酰半胱氨酸可用于高危患者和不能进行完全生理盐水水合的患者。在特殊情况下，当需要造影剂的诊断程序必须用于高危患者（重症监护室中肾功能更严重的患者）时，血液过滤的使用已被证明可以改善短期和长期结果。
图1：建议对计划进行包括使用对比剂的诊断程序的患者进行管理。*主要风险因素列于†标准水合方案应包括在暴露于对比剂之前和之后的12小时内，每小时以1 mL/kg的速度静脉注射45%的生理盐水。需要进行大规模的前瞻性研究，以验证这些疗法在特定高危患者亚群中的疗效。§一个带有N个-如果由于严重的不稳定充血性心力衰竭或需要紧急治疗而无法完全水合，则可能需要乙酰半胱氨酸。
未来的研究应解决在接受诊断或治疗程序的患者中预防肾病的问题，这些患者需要使用造影剂，而这些造影剂在程序之前尚未或无法接受适当的水合作用。此外，在N个-乙酰半胱氨酸试验是一项动力充足的多中心随机临床研究，旨在评估该药物预防对比剂肾病的疗效。
工具书类
1Rich MW，Crecelius CA。70岁以上患者心导管术后急性肾功能不全的发病率、危险因素和临床病程：一项前瞻性研究。内科医学档案1990;150:1237-42. [公共医学] 2Cox CD，Tsikouris JP。预防造影剂肾病：什么是最佳策略？文献综述。临床药理学杂志2004;44:327-37. [公共医学] 三。Brezis M，Epstein F.H.《放射造影诱导肾病的进一步研究》。N英格兰J医学1989年；320:179-81. [公共医学] 4宾夕法尼亚州McCullough、Wolyn R、Rocher LL、Levin RN、O'Neill WW。冠状动脉介入治疗后急性肾衰竭：发病率、危险因素及与死亡率的关系。美国医学杂志1997;103:368-75. [公共医学] 5Rihal CS、Textor SC、Grill DE、Berger PB、Ting HH、Best PJ等。经皮冠状动脉介入治疗后急性肾衰竭的发病率和预后重要性。循环2002;105: 2259-64. [公共医学] 6Barrett，BJ，Parfrey，PS。预防放射性造影剂引起的肾毒性。N英格兰J医学1994;331:1449-50. [公共医学] 7Solomon R、Werner C、Mann D、D'Elia J、Silva P。生理盐水、甘露醇和速尿对放射性对比剂引起的肾功能急性下降的影响。N英格兰J医学1994;331:1416-20. [公共医学] 8Tepel M、van Der Giet M、Schwarzfeld C、Laufer U、Liermann D、Zidek W。乙酰半胱氨酸预防放射对照药物引起的肾功能下降。N英格兰J医学2000;343:180-4。[公共医学] 9Shyu KJ，Cheng JJ，Kuan P.乙酰半胱氨酸对接受冠状动脉手术的肾功能异常患者的急性肾损伤具有保护作用。美国心脏病学会杂志2002;40:1383-8. [公共医学] 10Diaz-Sandoval LJ，Kosowsky BD，Losordo DW。乙酰半胱氨酸预防血管造影相关肾组织损伤（APART试验）。美国心脏病杂志2002;89:356-8. [公共医学] 11Briguori C、Manganelli F、Scarpato P Elia PP、Golia B、Riviezzo G等。乙酰半胱氨酸和对比剂相关肾毒性。美国心脏病学会杂志2002;40:298-03. [公共医学] 12Berns AS。对比剂的肾毒性。肾脏Int1989年；36:730-40. [公共医学] 13Moore RD、Steinberg EP、Powe NR、Brinker JA、Fishman EK、Graziano S等人。高渗与低渗对比剂的肾毒性：随机临床试验。放射科1992;182:649-55. [公共医学] 14Morcos SK。造影剂肾毒性的预防-到目前为止的故事。临床放射治疗2004;59:381-9. [公共医学] 15Cochran ST，Wong WS，Roe DJ。预测血管造影引起的急性肾功能损害：临床风险模型。AJR Am J伦琴诺1983年；141:1027-33. [公共医学] 16Schillinger M，Haumer M，Mlekusch W，Schlerka G，Ahmadi R，Minar E。预测高危患者球囊血管成形术后的肾功能衰竭。血管内治疗杂志2001;8:609-14. [公共医学] 17Sabeti S、Schillinger M、Mlekusch W、Ahmadi R、Minar E.肾动脉造影和肾动脉血管成形术后肾功能的降低。欧洲血管内皮外科杂志2002;24:156-60. [公共医学] 18Lufft V、Hoogestraat-Lufft L、Fels LM、Egbeyong-Bayiee D、Olbricht CJ、Galanski M。肾动脉狭窄的血管造影：血管成形术不会对肾功能造成额外损害。欧洲放射学2002;12:804-9. [公共医学] 19Caldicott WJH、Hollenberg NK、Abrams HL。肾血管床对造影剂的反应特征。肾素-血管紧张素系统引起血管收缩的证据。投资无线电1970;5:539-47. [公共医学] 20Katzberg RW、Morris TW、Bururgener FA Kamm DE、Fischer HW。选择性肾动脉插管和血管造影对肾脏肾素和血流动力学的影响。投资无线电1977;12:381-8. [公共医学] 21Heyman SN、Brezis M、Reubinoff CA、Greenfeld Z、Lechene C、Epstein FH等。大鼠急性肾衰竭伴选择性髓质损伤。临床研究杂志1988;82:401-12.[PMC免费文章][公共医学] 22Heyman SN、Brezis M、Epstein FH Spokes K、Silva P、Rosen S。造影剂诱发急性肾衰竭导致的早期肾髓质缺氧损伤。肾脏Int1991;40:632-42. [公共医学] 23Heyman SN，Rosen S，Brezis M.放射造影肾病：肾脏毒性和缺氧损伤之间协同作用的范例。实验肾病1994;2:153-7. [公共医学] 24Russo D、Minutolo R、Cianciaruso B、Memoli B、Conte G、De Nicola L。对比剂对慢性肾衰竭肾血流动力学和肾小管功能的早期影响。J Am Soc肾病1995;6:1451-8. [公共医学] 25Bakris GL，Lass NA，Glock D.放射性对比剂诱导肾功能障碍中的肾血流动力学：多巴胺-1受体的作用。肾脏Int1999;56:206-10. [公共医学] 26Arend LJ、Bakris GL、Burnett JC Jr、Megerian C、Spielman WS。肾内腺苷在对比剂肾血流动力学反应中的作用。临床医学实验室杂志1987;110:406-11. [公共医学] 27Nygren A，Ulfendahl HR.高渗和低渗造影剂对失血和脱水大鼠肾血浆流量和肾小球滤过率的影响。碘西酞酸盐、碘帕米多、碘海醇和碘恶格拉特的比较。无线电学报1989年；30:383-9. [公共医学] 28Liss P、Nygren A、Olsson U、Ulfendahl HR、Erikson U。造影剂和甘露醇对大鼠肾脏肾髓质血流量和聚集的影响。肾脏Int1996年；49:1268-75. [公共医学] 29Moreau JF，Droz D，Noel LE，Leibowitch J，Jungers P，Michel JR。水溶性碘化造影剂的肾小管毒性。投资无线电1980年；15:S54-60。[公共医学] 30Ueda J、Nygren A、Hansell P、Ulfendahl HR。静脉注射造影剂对大鼠肾脏近端和远端肾小管静水压的影响。放射学报1993;34:83-7. [公共医学] 31Battenfeld R、Khater A el-R、Drommer W、Guenzel P、Kaup FJ。碘玻璃诱导大鼠肾近端小管上皮的光镜和电镜改变。投资无线电1991;26:35-9. [公共医学] 32Katholi RE、Woods WT Jr、Taylor GJ、Deitrick CL、Womack KA、Katholi CR等。氧自由基与造影剂肾病。美国肾脏病杂志1998;32:64-71. [公共医学] 33Hizoh I，Haller C.放射性对比诱导的肾小管细胞凋亡：高渗与氧化应激。投资无线电2002;37:428-34. [公共医学] 34Talner LB，Rushmer HN，Coel MN。肾动脉注射造影剂对尿酶排泄的影响。投资无线电1972;7:311-22. [公共医学] 35Reed JR、Williams RH、Luke RG。正常和糖尿病大鼠肾脏对泛影葡胺的血流动力学反应。投资无线电1983年；18:536-40. [公共医学] 36Hizoh I，Strater J，Schick CS，Kubler W，Haller C.体外肾小管细胞放射对比诱导的DNA碎片：高渗的作用。肾拨号移植1998;13:911-8. [公共医学] 37Liss P，Nygren A，Erikson U，Ulfendahl HR。注射低浓度和等浓度对比剂可降低肾髓质的氧张力。肾脏Int1998;53:698-702. [公共医学] 38Lancelot E，Idee J-P，Lacladere C，Santus R，Corot C。两种二聚体碘造影剂对狗肾髓质血液灌注和氧合的影响。投资无线电2002;第37:368-75页。[公共医学] 39巴雷特BJ，卡莱尔EJ。高渗透压和低渗透压碘造影剂相对肾毒性的Meta分析。放射科1993;188:171-8. [公共医学] 40Aspelin P、Aubry P、Fransson SG、Strasser R、Willenbrock R、Berg KJ，NEPHRIC研究研究员。接受血管造影的高危患者的肾毒性影响。N英格兰J医学2003;348:491-9. [公共医学] 41Iakovou I、Dangas G、Mehran R、Lansky AJ、Ashby DT、Fahy M等。性别对经皮冠状动脉介入治疗后对比剂肾病发生率和预后的影响。J侵入性心脏病2003;15:18-22 [公共医学] 42Gruberg L、Mehran R、Dangas G、Mintz GS、Waksman R、Kent KM等。经皮冠状动脉介入治疗后需要血液透析的急性肾衰竭：住院和一年的结果。导管心血管介入2001;52:409-16. [公共医学] 43Parfrey PS、Griffiths SM、Barrett BJ、Paul MD、Genge M、Withers J等。糖尿病、肾功能不全或两者兼有患者的造影剂诱导肾衰竭。前瞻性对照研究。N英格兰J医学1989年；320:143-9. [公共医学] 44Gussenhoven MJ、Ravensbergen J、van Bockel JH、Feuth JD、Aarts JC。血管造影后肾功能不全：外周血管疾病患者的危险因素分析。心血管外科杂志（都灵）1991年；32:81-6. [公共医学] 45Louis BM、Hoch BS、Hernandez C、Namboodiri N、Neiderman G、Nissenbaum A等。对比剂肾毒性的防护。任正非（Ren Fail）1996年；18:639-46。[公共医学] 46Cantley LG、Spokes K、Clark B、McMahon EG、Carter J、Epstein FH。内皮素和前列腺素在造影剂诱导的肾动脉收缩中的作用。肾脏Int1993;44:1217-23. [公共医学] 47Freeman RV、O'Donnell M、Share D、Meings WL、Kline-Rogers E、Clark VL等，《密歇根州心血管联盟蓝十字蓝盾》（BMC2）。经皮冠状动脉介入治疗后需要透析的肾病和调整对比剂剂量的关键作用。美国心脏病杂志2002;90:1068-73. [公共医学] 48Cigarroa RG、Lange RA、Williams RH、Hillis LD。使用造影剂预防肾病患者的造影剂肾病。美国医学杂志1989年；86:649-52. [公共医学] 49Rudnick MR、Goldfarb S、Wexler L、Ludbrook PA、Murphy MJ、Halpern EF等。离子和非离子造影剂对1196名患者的肾毒性：一项随机试验。碘海醇合作研究。肾脏Int1995;47:254-61. [公共医学] 50Taliercio CP、Vlietstra RE、Ilstrup DM、Burnett JC、Menke KK、Stensrud SL等。接受心脏血管造影的高危患者中碘帕米多和泛影酮肾毒性的随机比较。美国心脏病学会杂志1991;17:384-90。[公共医学] 51Schwab SJ、Hlatky MA、Pieper KS、Davidson CJ、Morris KG、Skelton TN等。造影剂肾毒性：非离子和离子造影剂的随机对照试验。N英格兰J医学1989年；320:149-53. [公共医学] 52Mehran R、Aymong ED、Nikolsky E、Lasic Z、Iakovou I、Fahy M等。预测经皮冠状动脉介入治疗后对比剂诱导肾病的简单风险评分：发展和初步验证。美国心脏病学会杂志2004;44:1393-9. [公共医学] 53Barrett BJ。对比肾毒性。J Am Soc肾病1994;5:125-37. 1989年；320:179-81. [公共医学] 54Levy EM，Viscoli CM，Horwitz RI.急性肾衰竭对死亡率的影响。队列分析。睡衣1996年；275:1489-94. [公共医学] 55Stevens MA、McCullough PA、Tobin KJ、Speck JP、Westveer DC、Guido-Allen DA等。对比剂肾病高危患者预防措施的前瞻性随机试验：P.R.I.N.C.E.研究结果。预防造影剂诱发肾病的临床评价。美国心脏病学会杂志1999;33:403-11. [公共医学] 56Taylor AJ，Hotchkiss D，Morse RW，McCabe J.PREPARED：肾功能不全血管造影的准备：一项关于轻度至中度肾功能不全心导管术的住院患者与门诊患者水化方案的随机试验。胸部1998;114:1570-4. [公共医学] 57Mueller C、Buerkle G、Buettner HJ、Petersen J、Perruchoud AP、Eriksson U等。造影剂相关肾病的预防：1620例冠状动脉血管成形术患者2种水合方案的随机比较。内科医学档案2002;162:329-36. [公共医学] 58Merten GJ、Burgess WP、Gray LV、Holleman JH、Roush TS、Kowalchuk GJ等。碳酸氢钠预防对比诱导肾病：一项随机对照试验。睡衣2004;291:2328-34. [公共医学] 59Annapoorna K，Sharma S.管理高危患者：在经皮冠状动脉介入治疗期间，使用选择性多巴胺受体激动剂非诺尔多帕预防造影剂肾病的经验。心血管医学评论2001;2（增刊1）：S19-25。[公共医学] 60Kini AA、Mitre CA、Kamran M、Kim M、Duffy ME、Marmur JD等。经皮冠状动脉介入治疗使用非诺尔多泮后造影剂肾病发病率和预测因子的变化趋势。美国心脏病杂志2002;89:999-1002. [公共医学] 61Madyoon H，Croushore L，Weaver D，Mathur V.使用非诺多帕预防高危患者的造影剂肾病。导管心血管介入2001;53:341-5. [公共医学] 62Tumlin JA，Wang A，Murray PT，Mathur VS.甲磺酸芬诺多泮阻断灌注造影剂后肾血浆流量减少：预防造影剂肾病的初步试验。美国心脏杂志2002;143:894-903. [公共医学] 63Stone G、McCullough P、Tumlin J、Lepor NE、Madyoon H、Murray等。甲磺酸非诺多帕预防对比剂诱导肾病：一项随机对照试验。睡衣2003;290:2284-91. [公共医学] 64Allaqaband S、Tumuluri R、Malik AM、Gupta A、Volkert P、Shalev Y等N个-乙酰半胱氨酸、非诺多帕和生理盐水用于预防造影剂诱导的肾病。导管心血管介入2002;57:279-83. [公共医学] 65Briguori C、Colombo A、Airoldi F、Violante A、Castelli A、Balestrieri P等。N个-乙酰半胱氨酸与甲磺酸非诺多帕预防造影剂相关肾毒性的比较。美国心脏病学会杂志2004:18;44:762-5. [公共医学] 66Hans SS、Hans BA、Dhillon R、Dmuchowski C、Glover J。先存肾功能不全患者动脉造影后多巴胺对肾功能的影响。美国外科1998;34:1682-8. [公共医学] 67Kapoor A、Sinha N、Sharma RK、Shrivastava S、Radhakrishnan S、Goel PK等。多巴胺用于预防对比剂诱导的急性肾衰竭：一项随机研究。国际心脏病学杂志1996年；53:233-6 [公共医学] 68Gare M、Haviv Y、Ben Yehuda A、Bdolah Abram T、Fuchs S、Gat O等。低剂量多巴胺对接受冠状动脉造影的高危患者的肾脏影响。美国心脏病学会杂志1999;第34:1682-8页。[公共医学] 69Abizaid AS、Clark CE、Mintz GS、Dosa S、Popma JJ、Pichard AD等。多巴胺和氨茶碱对先前存在肾功能不全患者冠状动脉血管成形术后对比剂诱导的急性肾功能衰竭的影响。美国心脏病杂志1999;83:260-3，A5。[公共医学] 70Juste RN，Moran L，Hooper J，Soni N.危重患者的多巴胺清除率。重症监护医学1998:1217-20. [公共医学] 71Kapoor A、Kumar S、Gulati S、Gambhir S、Sethi RS、Sinha N。茶碱在对比诱导肾病中的作用：一项病例对照研究。肾拨号移植2002;17:1936-41. [公共医学] 72Huber W，Ilgmann K，Page M。茶碱对慢性肾功能不全患者造影剂诱导的肾病的影响：对照、随机、双盲研究。放射科2002;223:772-9. [公共医学] 73Erley CM、Duda SH、Rehfuse D、Scholtes B、Bock J、Muller C等。通过水合作用结合腺苷拮抗剂茶碱预防先前存在肾功能不全患者的放射性对比剂介导的肾病。肾拨号移植1999;14:1146-9. [公共医学] 74Bakris G，Burnett J.钙在造影剂诱导的肾血流动力学降低中的作用。肾脏Int1985;27:465-8. [公共医学] 75Spangberg-Viklund B、Berglund J、Nikonoff T、Nyberg P、Skau T、Larsson R。对肾功能正常或中度下降的水合糖尿病和非糖尿病患者，使用钙拮抗剂非洛地平进行预防性治疗是否可以预防低渗造影剂诱导的肾功能障碍？斯堪的纳维亚泌尿系肾病1996年；30:63-8. [公共医学] 76Neumayer HH，Junge W，Kufner A，Wening A.钙通道阻滞剂尼群地平预防放射性对比剂介导的肾毒性：一项前瞻性随机临床试验。肾拨号移植1989年；4:1030-6. [公共医学] 77Wang A、Holcslaw T、Bashore TM、Freed MI、Miller D、Rudnick MR等。内皮素受体拮抗对造影剂肾毒性的加剧。肾脏Int2000;57:1675-80. [公共医学] 78Koch JA，Plum J，Grabensee B，Modder U。前列腺素E1：一种预防放射性造影剂所致高危患者肾功能障碍的新药物？肾拨号移植2000;15:43-9。[公共医学] 79Drager LF、Andrade L、Barros de Toledo JF、Laurindo FR、Machado Cesar LA、Seguro ACN个-对比剂肾病风险患者的乙酰半胱氨酸：氧化应激介导的肾小管损伤减少。肾拨号移植2004;19:1803-7. [公共医学] 80Boccalandro F、Amhad M、Smalling RW、Sdringola S。口服乙酰半胱氨酸对中高剂量静脉造影剂的肾功能没有保护作用。导管心血管介入2003;58:336-41. [公共医学] 81Miner SE、Dzavik V、Nguyen-Ho P、Richardson R、Mitchell J、Attchison D等人。N个-在长期随访期间，乙酰半胱氨酸可减少对比剂相关肾病，但不会减少临床事件。美国心脏杂志2004;148:690-5. [公共医学] 82Birck R，Krzossok S，Markowetz F，Schnulle P，van der Woude FJ，Braun C.乙酰半胱氨酸预防对比剂肾病：荟萃分析。柳叶刀2003;362:598-603. [公共医学] 83Kshirsagar AV、Poole C、Mottl A、Franceschini N、Tudor G、Agrawal M等人。N个-乙酰半胱氨酸预防造影剂肾病：前瞻性对照试验的荟萃分析。J Am Soc肾病2004; 15:761-9. [公共医学] 84Pannu N，Manns B，Lee H，Tonelli MN个-乙酰半胱氨酸对造影剂肾病的作用。肾脏Int2004;65:1366-74. [公共医学] 85Fishbane S、Durham JH、Marzo K、Rudnick M。N个-乙酰半胱氨酸在预防造影剂诱导的肾病中的作用。J Am Soc肾病2004;15:251-60. [公共医学] 86Goldenberg I、Shechter M、Matetzky S、Jonas M、Adam M、Pres H等。口服乙酰半胱氨酸作为盐水补充物预防冠状动脉造影后对比剂诱导肾病。一项随机对照试验和现有文献综述。欧洲心脏杂志2004;25:212-8. [公共医学] 87Kay J，Chow WH，Chan TM，Lo SK，Kwok OH，Yip A等。乙酰半胱氨酸预防选择性冠状动脉造影和干预后肾功能急性恶化：一项随机对照试验。睡衣2003;289:553-8. [公共医学] 88MacNeill BD、Harding SA、Bazari H、Patton KK、Colon-Hernadez P、DeJoseph D等。冠状动脉造影患者对比剂诱导肾病的预防。导管心血管介入2003;60:458-61. [公共医学] 89Durham JD、Caputo C、Dokko J、Zaharakis T、Pahlavan M、Keltz J等N个-乙酰半胱氨酸在心血管造影中预防造影剂肾病。肾脏Int2002;62:2202-7. [公共医学] 90Ochoa A、Pellizzon G、Addala S、Grines C、Isayenko Y、Boura J等人N个-乙酰半胱氨酸可预防选择性和紧急冠状动脉造影和介入治疗后对比剂诱导的肾病。心脏介入杂志2004;17:159-65。[公共医学] 91Baker CS、Wragg A、Kumar S、De Palma R、Baker LR、Knight CJ。预防对比剂诱导肾功能障碍的快速方案：RAPPID研究。美国心脏病学会杂志2003;41:2114-8. [公共医学] 92Briguori C、Colombo A、Violante A、Balestrieri P、Manganelli F、Paolo Elia P等N个-乙酰半胱氨酸预防造影剂相关肾毒性。欧洲心脏杂志2004;25:206-11. [公共医学] 93Spargias K、Alexopoulos E、Kyrzopoulos S、Iacovis P、Greenwood DC、Manginas A等。抗坏血酸可预防接受冠状动脉造影或介入治疗的肾功能不全患者的对比剂介导的肾病。循环2004;110:2837-42. [公共医学] 94Vogt B、Ferrari P、Schonholzer C、Marti HP、Mohaupt M、Wiederkehr M等。肾功能不全患者在使用造影剂后进行预防性血液透析可能有害。美国医学杂志2001;111:692-8. [公共医学] 95Marenzi G、Marana I、Lauri G、Assanelli E、Grazi M、Campodonico J等。通过血液滤过预防放射性造影剂诱导的肾病。N英格兰J医学2003;349:1333-40. [公共医学] 
