被剥夺纸质病历的医务秘书、护士和医生对医院信息系统的使用和态度：一份病例报告

摘要

背景

医院信息系统（HIS）和电子病历（EMR）被认为是医院高效提供高质量医疗服务的先决条件。然而，大量的法律和实践限制影响了此类系统的设计和引入[1]. 因此，许多电子病历实施项目并不旨在一步引入电子病历并消除纸质病历[2]. 首先，引入了电子病历及其基于纸张的副本，并不断更新。在这样的环境中，医护人员必须处理电子和纸质的混合解决方案。这可能限制了电子病历的使用[2]. 此外，由于在双存储介质中维护病历信息的繁琐，很容易产生错误[三]. 在挪威和其他国家，大多数医院电子病历项目都没有超过这个阶段[1]

奥斯特阿格德医院是挪威第一家消除纸质病历的医院，使用广泛的[2]以及商用HIS与扫描技术相结合。在最近的一份报告中，我们评估了该医院HIS的电子病历部分[4]，仅讨论医生的观点。然而，为了更全面地了解该系统的影响，需要评估医生以外的员工使用该系统的情况。医务秘书和护士都是HIS的重要用户，他们利用EMR和系统的管理部分。医务秘书的工作职责是记录员、接待员和患者后勤和沟通协调员，护士有自己的文档和管理程序。纸质病历的取消是医院组织工作常规的根本改变。为了评估这一变化对组织的影响，可以分别从三个重要员工群体的角度来描述电子病历系统。在本报告中，我们使用问卷调查和访谈来评估医务秘书、护士和医生使用HIS系统执行基本任务的频率，使用该系统执行这些任务的容易程度，以及医院员工对该系统的满意度。

方法

电子病历

HIS电子病历部分中的患者数据存储为可搜索文本和数字或文档图像。前者称为“常规电子数据”，基本上由按时间顺序、基于文本的医疗记录、以数字形式的实验室数据和文本放射报告（图​（图1）。1). 后者按结构分为两类，如下所示：在进入或咨询时，旧纸质病历中的文档以TIFF格式的数字图像扫描到系统中。每个图像都包含纸质记录一个主要部分的所有表格，因此对应于一个完整的文档组（图中的a-J组​图1）。1). 这些图像被称为“扫描的多个文档”。患者出院后，住院期间积累的各种纸张（如医疗表、诊断设备打印件）将被扫描、标注日期并按文件类型单独标记（图​（图1）。1). 生成的图像称为“扫描的单个文档”。总之，患者数据存储为常规电子数据、扫描的多个文档和扫描的单个文档。它们都出现在“病历浏览器”窗口的层次列表中（图​（图2），2)，但由于它们在结构、索引和功能上的差异，在本文中被单独处理。HIS系统的用户界面与所有类型的用户相同，尽管医务秘书、护士和医生通常使用系统的不同部分。

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图1

电子病历的内容。HIS电子病历部分中的文档和信息类型。在实施HIS之前创建的大多数文档显示为扫描的多个文档，但一些旧数据是从现有系统导入的，因此显示为电子文本和数据。改编自Laerum等人[4]。

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图2

电子病历导航。病历资源管理器和多页查看器。改编自Laerum等人[4]，经挪威DIPS ASA许可复制。

结果

医务秘书经常使用HIS完成问卷中定义的大多数任务。这与护士和医生形成了鲜明对比（图​（图3）。三). 中位数为“总是或几乎总是”的任务数量在医务秘书中最高（23项任务中的15项，占65%），护士最低（19项任务中有4项，占21%）。

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图3

医院信息系统的使用。HIS用于每个专业特定任务的频率。在每个专业中，任务按使用频率降序排序。使用频率高和低分别由蓝色和红色色调表示。附录A中给出了每个专业的任务定义。错误栏显示了回答“总是或几乎总是”的受访者比例的置信区间。

医务秘书报告说，所有定义的任务都比引入HIS之前更容易执行（即，在23项任务中的23项中，执行任务的简易性反应中值“增加”或“显著增加”，图​图4）。4). 相比之下，护士和医生更容易执行的任务数量要低得多（在19项单独任务中，分别为9项（47%）和7项（37%））。

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图4

使用HIS执行任务。使用HIS时，为每个专业执行单个任务的难度发生了变化。任务的显示顺序与图3相同，即HIS用于任务的频率。指示任务更容易执行的回答以蓝色调出现，指示任务更难执行的回答以红色调出现。误差条显示回答“显著增加”的受访者比例的置信区间。有关单个任务的定义，请参阅附录A。（包括医生的数据[4]以供比较）

在评估HIS的详细方面和整个系统时，医务秘书比护士和医生对HIS的使用更满意。HIS的详细方面通过与内容、准确性、格式、用户友好性和及时性相关的12个问题进行评估[6]. HIS中包含扫描文档图像和常规电子数据的部分分别进行了评估。医务秘书对HIS的两部分都同样满意（图​（图5）。5). 这与护士，尤其是医生形成了鲜明对比，他们不太满意，尤其是对包含扫描文档图像的部分。专业之间的差异在扫描文档图像的所有因素上都是显著的（ANOVA p<0.001），在常规电子数据的准确性以外的所有因素中都是显著性的（图​（图5，5，（方差分析p=0.001至0.04，系数“准确性”p=0.07）。

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图5

详细的用户满意度。用户对HIS在各个行业的详细方面的满意度。每个因素（内容、准确性、格式、用户友好性和及时性）的平均分数以可获得最大分数的百分比表示。误差条显示平均值的置信区间。（包括医生的数据[4]以供比较）

除详细方面外，还评估了用户对HIS整体的满意度（图​（图6）。6). 在本节的所有五个问题中，医疗秘书的积极回答都明显多于护士和医生（Kruskall-Wallis在问题2中p=0.05，在其余四个问题中p<0.001）。然而，每个专业的大多数人在所有这些问题上都给出了肯定的答案。总结所有关于用户满意度的结果，该系统似乎很适合医务秘书的工作，但使护士和医生不太满意。

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图6

用户满意度。用户对各个行业HIS整体的满意度。红色的回答表示满意度低；那些蓝色的表示很满意。误差条显示了所有阳性反应组合比例的置信区间（包括医生的数据[4]用于比较）。

部分解释了用户满意度的差异，医生报告与HIS可用性相关的问题比医务秘书和护士更常见（图​（图7，7，Kruskall-Wallis所有问题p<0.001）。医生中最常报告的问题每天或每周都会发生，包括各种软件和硬件相关问题、系统工作太慢以及缺少进行临床工作的计算机。除了系统工作太慢的问题（42%每天或每周，32/77）外，这些问题在医务秘书中并不常见。

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图7

与HIS可用性相关的问题。报告的与HIS可用性相关的问题频率。这些问题按照医生出现问题的频率降序排列。红色表示经常出现问题，蓝色表示不经常出现问题。误差条显示了报告频繁问题的受访者比例的置信区间（即每周或每天）。

在访谈中，我们讨论了HIS的优势和劣势。内科病房的护士和医生都发现，与纸面存储相比，电子存储更容易访问患者数据，尤其是实验室测试数据。然而，护士们在记录他们的活动时仍在用笔和纸。医务秘书发现，纸质文件的生成、处理、获取和交付以及纸质病历的后勤工作大幅减少。书面文本的生成变得相当容易。另一方面，扫描过程已经成为一个额外的负担，并且被认为很耗时。总的来说，每当文件出现时，处理纸质文件都被视为额外的工作。

讨论

在这家医院，我们发现医务秘书比护士和医生更广泛地使用HIS来完成任务。此外，他们对HIS也更加满意。

医务秘书报告称，他们在调查问卷中定义的大多数任务中例行使用HIS（图​（图3）。三). 一个简单的解释是，与护士和医生的任务相比，他们的任务范围通常更小，所需信息类型的范围更小，更容易定义（见附录A）。因此，与护士和医生的任务相比，医务秘书的任务应该更容易由计算机支持。某些基于纸张的例程（例如关于任务6、15、18和19）的效率特别低，这很容易证明计算机支持的有用性[7]. 与护士和医生的工作不同，医务秘书的工作是固定的，避免了提供高效流动工作环境的困难。此外，每个医务秘书通常被分配一台计算机，而护士和医生通常必须共享有限数量的计算机（图​（图7，7，问题C）。使用模式差异的另一个可能原因可能是计算机素养的差异。然而，使用模式与自我报告的计算机素养的有限差异并不一致（数据未显示），对医务秘书和医生的内部培训量基本相等。

医务秘书报告说，他们问卷中的所有任务都更容易完成（图​（图4）。4). 访谈结果表明，消除纸质病历是造成这一现象的主要原因，因为一些手动纸质程序已经消失（例如，搜索丢失的纸质病历或对病历内容进行排序）或者被更高效的计算机功能所取代（例如，将新的实验室数据传输给医生审查）。此外，将管理功能与电子病历集成意味着HIS用户可以同时使用大量结构化人口统计、临床和管理数据。这使得医务秘书的几项任务更加高效（例如，向等待名单中的患者发送标准信件）。自HIS项目开始以来，医院的医务秘书人数减少了15人，这一事实支持了上述结果（比约恩·恩古姆，个人通信，2003年9月）。

毫不奇怪，医务部长比护士和医生对这个系统更满意（图​（图3三和​和4）。4). 这与Sittig的结果一致[8]和Lee[9]，他们都发现用户满意度与工作完成的难易程度相关。另一方面，当将用户满意度得分与Doll&Torkzadeh的参考数据进行比较时[6]，医疗秘书的用户满意度中位数介于20^第个和30^第个参考数据集的百分位数。这表明，医疗秘书和其他人员的电子病历系统还有改进的余地。与护士和医生不同，医务秘书对扫描的文档图像和常规电子病历的图像同样满意。最可能的原因是，医务秘书并不经常使用文档图像，尤其是分段扫描的文档图像（未显示数据）。因此，文档图像的缺点，例如无法搜索，似乎比医疗秘书更能影响护士和医生的用户满意度。

在任务措辞相同的情况下，医务秘书、护士和医生对HIS的使用在某种程度上可以按任务进行比较。在这些任务中，工作角色似乎可以解释这些差异。例如，“回顾患者的问题”（任务1）和“从患者记录中找出具体信息”（任务2）出现在所有问卷中。在所有受访者中，只有医生发现这些任务比以前更难执行，这一比例很高（图​（图4）。4). 一个可能的原因是，医生为了在他们认为适合其工作角色的情况下执行这些任务，往往需要广泛搜索扫描的文档图像。在检查任务“订购临床生化实验室分析”（任务6针对护士，任务7针对医生）时，护士使用HIS的频率更高，并且发现该任务比医生更容易执行。然而，许多挪威医生发现，输入医嘱是一项由他人更好地完成的任务[10]，减少学习新系统的动机。这样，理解给定上下文中的工作角色似乎对解释结果很有必要。

这项研究的第二个发现是，医生报告经常出现与计算机有关的问题，比医务秘书和护士的问题要频繁得多（图​（图7）。7). 这可能是由于对计算能力、系统稳定性和可用性的需求不断增加。在没有纸质病历的情况下，电子病历得到了充分利用，揭示了支持医生信息处理的真实需求。据报道，计算机相关问题的频率很高，这可能部分解释了医生的总体用户满意度较低，以及医生发现某些任务更难执行的比例相对较高（任务1和2，图​图4）。4). 一项观察性研究可以详细阐述这些关系，重点关注医生最难忍受的计算机问题。

结论

对一家已消除纸质病历的医院的HIS进行评估，结果显示，医务秘书、护士和医生在用户满意度和系统使用报告方面存在很大差异。虽然参考依据有限，但结果似乎支持这样一种说法，即取代纸质病历主要有利于医务秘书，其次是护士和医生。在奥斯特-阿格德医院的启发下，挪威其他22家使用同一系统的医院中有两家（截至2002年8月）即将取消纸质病历，使医院之间的未来比较成为可能。当通过询问用户来评估HIS对医院组织的影响时，应在选择参与评估的医院员工时反映医疗服务提供的多学科性质。

竞争性利益

作者声明，他们没有相互竞争的利益。

作者的贡献

HL、THK和AF计划进行调查。HL和THK为医务秘书和护士编制了问卷。THK组织了问卷管理，HL对数据进行了扫描和分析。HL、THK和AF共同撰写了手稿。

发布前历史记录

本论文的出版前历史可从以下网址获取：

http://www.biomedcentral.com/1472-6947/4/18/prepub

补充材料

致谢

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