钙三醇和二丙酸倍他米松治疗轻中度银屑病：软膏与凝胶制剂的成本-效果分析

摘要

介绍

银屑病是一种皮肤慢性炎症性疾病，影响约1%–3%的世界人口和近2%的欧洲人口，意大利约有150万–180万人受影响。^1——三最常见的形式是斑型银屑病，这是一种免疫介导的疾病，约90%的患者患有此病。大约20%-30%的病例为中度至重度。银屑病的发病率高、性质慢性、病变难看，对患者的生活质量有着深远的影响。银屑病的严重程度取决于涉及的体表面积、病变特征以及疾病对生活质量的影响。⁴一般来说，累及体表面积超过10%、银屑病严重程度指数（PASI）>10或皮肤病生活质量指数>10的患者被认为患有中度至重度疾病，因此可以进行系统治疗。^5——7银屑病可能与其他疾病有关。⁸最常见的并发症是银屑病关节炎、焦虑症和/或抑郁症。^9——11最近，也有报道称银屑病与代谢紊乱之间存在关联，包括腹部肥胖、动脉粥样硬化性血脂异常、动脉高血压和糖尿病，所有这些都会导致不利的心血管风险。^12——17需要仔细评估银屑病患者是否存在这些共病，以便皮肤科医生能够将患者转诊给适当的专家，并指导选择最有效的治疗方法。许多系统性治疗，如环孢素和甲氨蝶呤，可能会对心血管风险状况产生负面影响，尤其是从长期来看。¹³此外，患有心血管疾病的患者往往是多药合一的，因此在选择治疗银屑病之前，有必要考虑所有潜在的药物相互作用。

银屑病本质上是慢性病，患者通常需要持续护理，患者和国家医疗服务机构都需要持续支付费用。¹⁸从药物经济学的角度来看，需要考虑许多因素对银屑病成本的影响，包括处方药和非处方药、住院治疗、治疗或诊断程序的成本增加，^19，20以及患者坚持和坚持治疗的问题。

局部治疗在银屑病的治疗中具有重要作用。如临床试验所示，它是有效的，并且具有良好的安全性。然而，局部治疗方案的不良疗效可能是由于药物依从性差和使用无效所致。²¹对患者来说，局部治疗可能是麻烦、耗时和困难的。这些产品的使用也可能受到化妆品问题、涂抹性、油腻和皮肤上可见的局部药物的影响。改善局部治疗的依从性很重要，因为它与更好的临床结果相关。^22，23银屑病患者不断报告说，治疗是该病最消极的方面之一。⁷缺乏依从性会导致预后较差、住院次数增多和医疗费用显著增加。²⁴鉴于关于不遵守银屑病局部治疗的经济影响的信息非常有限，²¹我们进行了一项药物经济学模拟，旨在评估两种外用制剂（即凝胶和软膏）的成本，显示治疗轻度至中度银屑病的不同坚持程度，将其应用于意大利人群，并将成本与不同程度的疾病严重性相关联。

材料和方法

进行了一项经济分析，以评估使用两种配方的钙泊三醇和二丙酸倍他米松（即Dovobet）的成本和后果对意大利国家医疗服务局的影响^®凝胶和软膏，用于治疗轻度至中度银屑病。我们进行了成本最小化分析²⁵因为这两种剂型的疗效相当，但凝胶剂型与软膏相比更容易使用，这决定了患者对凝胶的依从性更好，从而推迟了后续更昂贵的系统治疗的使用，从而为国家医疗系统节省了成本。^26，27我们从国家医疗体系作为第三方付款人的角度进行了分析。²⁸因此，2012年只有通过使用这两种治疗方法确定的直接成本（以欧元表示）²⁹都包括在分析中。

患者和转移概率

如文献所述，局部治疗无效的患者遵循以下治疗方案。³³大约一半的患者就诊于他们的全科医生，29%的无应答者使用另一种外用药物进行治疗，其余的患者转诊给专家；大多数（80%）就诊于专科医生的患者（71%的无应答者）接受了光疗，一些（19%）接受了常规全身治疗，极少数（1%）患者使用了生物药物。³⁴在局部用药和光疗复发的情况下，采用此策略对患者进行复治；对光疗没有反应的患者被转为常规全身药物治疗，如果这种治疗失败，他们将被开具生物药物处方，并持续到研究年末，即使在失败的情况下。局部治疗无效患者的治疗方案见图1，疗效数据如所示表1选择的疗效参数为PASI 75，即与基线相比，病变改善≥75%的患者比例。

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图1

模型结构：患者对局部治疗无反应的途径。

表1

模型的疗效数据

治疗	PASI≥75	来源
多沃贝特	19.7%	兰利等人43 坚持药膏治疗的患者（4周）98.41%
光疗	76.6%	Bottomley等人44
阿奇替丁	43.0%	Geiger等人45
甲氨蝶呤	35.5%	Saurat等人46
环孢素	33.0%	Schmitt等人47
加权平均疗效	36%
英夫利昔单抗	80.0%	Reich等人48
阿达利穆玛布	58.0%
依那西普50 mg	52.0%
依那西普25 mg	39.0%
Ustekinumab 45毫克	39.0%
加权平均疗效	54.0%
局部用药的复发概率	41.8%	Naldi等人33
光疗复发概率	11.6%	作者的假设

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缩写：PASI，银屑病面积严重程度指数。

结果

该经济模型从两个方面评估了Dovobet凝胶与软膏的影响，即不同治疗方案治疗患者的百分比分布，以及每个患者的总平均成本（包括全科医生和专家就诊、局部和全身药物）。图2研究表明，与多沃贝特软膏策略相比，尽管局部治疗的资源消耗有所增加，但使用多佛贝特凝胶可将可能需要更昂贵治疗的患者数量减少5%。这一百分比的减少对整体处理成本有很大影响。

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图2

按治疗分组的患者分布百分比。

Dovobet凝胶策略的年度总成本为每位患者406.63欧元，即比Dovobet软膏策略499.90欧元的总成本低18.6%(图3)。这一结果反映了这样一个事实，即由于在模拟年中对Dovobet凝胶的依从性更好，81%的局部用药患者仅占总成本的16%。将与这两种策略相关的成本进行细分，可以看出，Dovobet凝胶的支出减少与生物和常规全身药物资源使用的减少基本相关。

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图3

按治疗划分的每位患者的年平均总费用（欧元）。

由于患者更容易接受，Dovobet凝胶策略显示出更好的总体依从性，并且在建议的售价（33.17欧元）下，从临床和经济角度来看，似乎比软膏配方更适合治疗轻度至中度银屑病。然后通过敏感性分析和预算影响分析对结果进行检验。根据Dovobet凝胶成本的变化进行敏感性评估。在基本情况下，Dovobet凝胶的成本为每克0.67欧元（2006年7月3日和2006年9月27日意大利药品管理局定价规范规定的两次降价前的出厂价）。变化范围为0.65至0.69欧元，Dovobet凝胶臂的年度总成本分别为404.66欧元和408.53欧元。

预算影响评估(表3)根据信息管理系统数据，考虑了2011年使用软膏治疗的患者数量，即228836名患者。³⁶然后研究了四种情况，假设使用Dovobet凝胶的患者人数不同：情况1，100%的患者使用软膏，0%的患者使用凝胶（当前情况，参考情况）；场景2，40%的患者使用凝胶治疗，60%使用软膏治疗；情景3，50%的患者使用凝胶治疗，50%使用软膏治疗（拟定情景）；场景4，60%的患者使用凝胶治疗，40%的患者使用软膏治疗。在场景2和场景4中，决定考虑Dovobet凝胶消耗量增加或减少10%的影响。表3显示了针对不同场景计算的患者数量，作为Dovobet凝胶使用百分比的函数。

根据成本最小化分析，将各种情况下的患者人数乘以使用Dovobet凝胶（406.63欧元）或使用Dovobet软膏（499.90欧元）治疗的每位患者的总平均年成本。各种分析的结果总结如下，如所示表4.

在情景1（100%的患者使用软膏治疗）中，228836名患者的治疗总成本（包括光疗、常规全身药物和生物制剂）为1.144亿欧元。这是当前的情况，因此也是参考情况。情景3对应于50%的患者使用Dovobet凝胶，产生了1070万欧元的总成本节约，凝胶治疗领域的所有治疗都节省了，估计总开支为1.037亿欧元。对于场景2和场景4，与场景3相比，Dovobet凝胶的使用变化±10%，节省的金额增加了210万欧元。因此，我们可以假设，使用多沃贝特凝胶而不是软膏治疗的患者增加10%，将节省约210万欧元的总体治疗支出。事实上，如果60%的患者使用凝胶制剂，总费用将同时减少1280万欧元（−11.1%），从1.144亿欧元降至1.016亿欧元(表4).

讨论

Dovobet凝胶含有钙泊三醇50μg/g和二丙酸倍他米松0.5 mg/g的混合物，专门用于治疗斑块型银屑病，目前尚未获得意大利国家医疗服务局的报销。在涉及大量轻度至中度银屑病患者的各种研究中，Dovobet凝胶被证明比单一活性成分作为单一疗法更有效，其中一个原因是需要停止治疗的副作用发生率较低。与目前可用且由意大利国家医疗服务机构报销的软膏配方相比，凝胶配方中两种活性成分的组合可能会导致更高的治疗依从性，从而提高患者对局部治疗的依从性。Dovobet凝胶制剂有助于改善疾病的总体依从性和艾滋病管理，因此，在银屑病患者的局部治疗中，该治疗方案与软膏制剂一起使用，减少了需要接受后续系统治疗的患者数量。

然而，根据我们的分析，有必要再次指出，Dovobet凝胶尚未得到意大利国家医疗服务局的报销。我们经济评估中采用的价格，即每克0.67欧元（2006年7月3日和2006年9月27日意大利药品管理局定价规范规定的两次降价前的出厂价格），是根据法国、英国、西班牙和希腊的价格计算出的30克包装的平均欧洲价格，比欧洲平均价格低5%，其中包括每克价格适用于60克和120克包装的国家。根据提议的马尔可夫决策模型，每克多沃贝特凝胶的成本价值为1.65欧元，每年总成本为499.90欧元（多佛贝特软膏）。³⁸

在所提议的模型中，Dovobet凝胶配方具有双重益处，即通过增加依从性和治疗有效性对患者有利，以及对意大利国家医疗服务局有利，因为更好的依从性可将轻度至中度银屑病的费用减少19%，推迟使用特别昂贵的系统疗法，包括生物制剂。此外，敏感性分析表明，当Dovobet凝胶的使用量增加时，意大利国家医疗服务局（Italian National Healthcare Service）为牛皮癣的总治疗成本（按目前使用Dovobet软膏治疗的患者数量计算）每增加10%，可节省210万欧元。

该研究有一些局限性，其中最重要的是与输入模型的数据质量有关。例如，疗效参数是基于有限时间框架的研究，因此可能不适合长期模拟慢性病的治疗。另一个重要的限制是分析所依据的假设，这些假设是简化模型所必需的，或者需要在数据不完整的情况下使用。具体来说，这一限制涉及转移概率，在某些情况下，转移概率是缺失的，因此被假定为随时间保持不变，并且涉及来自不同文献来源但被视为代表意大利人口的数据。此外，本研究并未涉及患者的生活质量，尽管纳入本研究可能会改善多伏特凝胶配方的经济影响。^18，39另一个限制可能是报告的坚持凝胶配方的持续时间的一致性。事实上，一些国际研究报告称，随着时间的推移，患者对任何局部治疗的依从性降低。⁴⁰然而，在我们的研究中，我们试图仅从边缘的角度比较凝胶和软膏之间的差异。如果纳入与依从性降低有关的其他因素，则这两种配方都会受到不利影响，从而从药物经济学角度低估了依从性效果，并降低了凝胶配方在提高患者临床治疗依从性方面的潜在作用。尽管存在这些局限性，但测量和理解银屑病治疗中的依从性概念不仅是确定特定药物有效性和安全性的关键因素，而且对于制定旨在提高这些药物使用质量的计划也很重要。^41，42依从性差必然导致治疗结果不佳。对于增加依从性的干预措施知之甚少，也很少进行前瞻性试验，但很明显，在回访期间，对局部治疗的依从性有所改善。需要进行前瞻性研究，以证明旨在提高依从性的干预措施的影响以及改善依从性对治疗结果的影响。²¹药物的依从性受到多种因素的影响。患者特征、疾病特征和治疗特征都会影响药物依从性和治疗结果。反过来，治疗结果影响治疗满意度，进而影响药物依从性。与医生的互动也会影响药物依从性，并间接影响治疗结果。²¹

基于这些原因，评估患者和意大利国家医疗服务机构缺乏依从性的经济后果非常重要。像这样的各种研究已经证明⁴¹对治疗的不充分坚持（患者在多大程度上遵循规定的剂量和给药间隔）和坚持治疗（从开始治疗到停止治疗的持续时间）导致各种疾病的发病率和死亡率增加，同时，导致与健康管理相关的成本显著增加。

脚注

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