胰岛素注射遗漏的相关因素

措施

从参与者收集的数据包括：1)基本人口信息；2)疾病类型、持续时间、并发症和治疗；三)感觉到的胰岛素注射负担；4)注射的经验；5)对胰岛素注射的负面影响；和6)不注射胰岛素的频率。受访者报告了他们是否曾被诊断患有1型或2型糖尿病、抑郁症、肥胖或心血管疾病（“高血压”或“心脏病”），以及他们是否通过饮食、锻炼和药物治疗糖尿病。其他措施如下所述。

人口统计学和疾病因素

我们发现，家庭收入较高的受访者，而不是受教育程度较高的人，不愿意接受他们知道应该接受的胰岛素注射。这可能反映出收入较高的个人更容易获得药物和用品，但社会经济地位越高，接受糖尿病教育的机会越大，健康素养越高，对日常生活的控制力越强，解决问题的能力也越强(19). 我们的研究似乎是第一批确定社会经济地位与胰岛素缺乏之间联系的研究之一。未来的研究应寻求找出这种关系的潜在中介，即社会经济地位低下与胰岛素缺乏之间的联系。

与早期报告相反(三,4)，我们没有发现故意遗漏胰岛素的种族/民族差异。这可能是因为我们没有足够的非白人受访者来分别调查不同的种族/民族群体。或者，这可能是因为我们在分析中控制了收入和教育，从而消除了种族/民族与社会经济地位的混淆。

许多先前的研究表明，在患有1型糖尿病的女性青少年中，故意省略胰岛素是常见的，这是一种体重控制策略，有时与饮食失调有关(10). 我们发现学生（比非学生年轻）更有可能不注射他们知道应该注射的药物，但这种行为在女性中并不比男性更常见。在1型糖尿病患者中，我们发现年龄与故意不注射胰岛素之间没有总体关联，这表明1型糖尿病的患者在完成教育后，在成年早期就“逐渐停止”了这种行为。要确定这一解释的有效性，需要跟踪1型糖尿病青年成年后的情况，以确定胰岛素缺乏率的变化。

我们的发现是，在2型糖尿病患者中，年龄较大的受访者不太可能放弃胰岛素注射，这与早期的研究一致(三,4). 这表明1型和2型糖尿病患者之间存在平行的衰老过程，但在2型糖尿病中，这一过程发生在生命过程的后期（几乎所有2型糖尿病的患者都被诊断为成年人）。要确定这种解释的有效性，需要跟踪2型糖尿病成人随年龄增长的情况，以确定胰岛素缺乏率的变化。

患有2型糖尿病本身与较高水平的故意不注射胰岛素有关。该变量的β（0.226）约为未调整eta（0.095）的两倍，反映出控制混杂因素（如年龄和每日注射次数）显示出更强的潜在关联。2型糖尿病与胰岛素缺乏增加的独立相关性可能反映了这样一个事实，即2型糖尿病患者有残余胰岛素反应，减少了不注射胰岛素的直接后果。因此，这些人可能不太容易受到跳过他们知道应该服用的胰岛素注射的影响。有趣的是，虽然糖尿病持续时间与胰岛素注射遗漏的频率相关，但回归分析显示糖尿病持续时间对这种行为没有独立影响。也就是说，虽然胰岛素缺乏在糖尿病持续时间较长的个体中可能不太常见，但这可能是年龄和糖尿病类型等其他因素的作用，而不是持续时间本身的作用。

研究了胰岛素注射遗漏与其他健康状况的关系。令人惊讶的是，抑郁史与胰岛素缺乏无关；这与一般依从性研究的结果相矛盾(9,20)青少年胰岛素缺乏(10). 然而，由于目前的抑郁症没有得到评估，任何并发关联都可能丢失。其他研究表明，抑郁症状评分在相对较短的时间内波动较大；在给定时间点抑郁症状升高的个体在6个月后可能不会报告症状升高(21,22). 此外，所有严重症状范围内的抑郁症状都显示出比诊断出的抑郁更能预测治疗方案的依从性(23). 残疾与胰岛素缺乏减少相关；这可能是由于多种原因造成的，包括他们获得了更多的护理援助，或做出了更大的努力来补偿健康状况不佳。

患者治疗方案的两个方面与胰岛素缺乏增加相关——每天注射更多胰岛素的应答者和不遵循健康饮食的应答者更有可能跳过注射。饮食不依从与胰岛素不依从相关并不奇怪。在多次注射的个体中，更频繁的注射遗漏可能反映出经常报告的发现，更复杂的治疗方案与较低的依从性相关(6). 也可能是跳投对投篮次数较多的人的影响降低了。

胰岛素和注射相关因素

我们的研究表明，胰岛素缺乏受到胰岛素治疗的感知负担的影响（即，必须围绕胰岛素注射计划自己的生活，并且感觉胰岛素疗法干扰了日常生活活动，例如社会活动、工作相关活动和家庭护理责任）。我们对我们的发现提出了一个警告；我们不认为围绕胰岛素注射计划一天的行为实际上会增加胰岛素注射遗漏的程度，但我们确实认为，必须围绕注射计划的感觉与更频繁地跳过胰岛素注射有关。也就是说，当治疗日程安排和生活活动之间存在冲突时，可以通过减少冲突的方式来计划自己的活动，也可以通过忽略治疗需求来处理冲突。减少胰岛素注射的负担可能需要卫生保健提供者付出更多的努力。正如我们在其他地方建议的那样，医疗机构必须找出每个患者的具体问题，并与患者合作，制定适合患者的解决方案(24).

我们注意到，在模型中加入对日常生活活动的干扰之前，饮食和运动干扰的测量与胰岛素注射的遗漏显著相关（结果未显示）。因此，虽然干预饮食和运动可能是胰岛素治疗负担的一部分，但干预日常生活的其他方面与胰岛素缺乏有更大的联系。

我们的研究表明，注射胰岛素后立即感到疼痛和尴尬（但不是对所需时间、易用性或皮肤炎症/瘀伤感到不满），可能会影响胰岛素的缺失。有许多与设备相关的减少疼痛和尴尬的策略，包括胰岛素笔、细针、注射口、无针注射器和其他注射辅助设备。然而，我们发现患者并不认为他们的医疗服务提供者在管理这些问题方面给予了他们足够的帮助，即使他们向他们的提供者提出了问题(18).

我们注意到，在模型中输入对注射尴尬和疼痛的不满之前，注射负面影响的测量与胰岛素缺乏显著相关（结果未显示）。这表明，解决疼痛和尴尬不仅可以减少胰岛素缺乏，还可以减少注射的情绪负担，从而增强心理健康。有趣的是，尽管对低血糖的担忧在研究人群中很高，但对低血糖症的担忧并不能预测故意不进行胰岛素注射。这表明患者可以通过多吃或降低胰岛素剂量来解决这种担忧，而不是完全不注射。

研究优势和局限性

该研究的优势包括从普通人群中抽取的大量糖尿病患者样本，以及该样本具有全国代表性的事实。然而，患者自愿参加从中抽取受访者的小组，可能并不能代表所有患者（例如，他们可能更坚持自己的治疗方案）。

该研究的局限性包括没有客观测量胰岛素使用情况（如药房记录）。此外，虽然我们对胰岛素遗漏的测量非常具体（即，跳过受访者知道应该注射的注射），但有可能一些受访者包括了他们没有故意跳过的注射，而只是忘记了注射。受访者可能还包括由于没有吃饭或血糖水平很低而适当跳过的预定注射。这可以解释（至少在一定程度上）遵循健康饮食与少注射之间的联系。更严格的饮食行为可以减少不吃饭，这是不注射胰岛素的常见原因。这与以下事实相一致：我们的饮食测量与胰岛素缺乏之间的关系只存在于1型糖尿病患者中，而这些患者需要更紧密地匹配食物和胰岛素。

最后，我们的研究可能低估了这一人群中胰岛素不依从性的水平，因为它没有捕捉到患者注射但注射的胰岛素量低于他们知道的最佳血糖控制所需的胰岛素量的情况。

这项工作得到了巴顿医疗设备公司（Patton Medical Devices）无限制拨款的支持，该公司也向作者提供了数据。L.B.T.是巴顿医疗器械公司的股东，是巴顿医学器械公司科学咨询委员会的联合主席，并担任巴顿医疗设备公司的顾问。D.F.K.是巴顿医疗器械公司的顾问，持有该公司股票。没有报告与本文相关的其他潜在利益冲突。