布鲁赫膜是一种分层的细胞外基质复合体，位于视网膜色素上皮（RPE）和脉络膜毛细血管床之间。它由两层富含胶原蛋白的层组成，称为内外胶原蛋白层，位于弹性蛋白和弹性蛋白相关蛋白的中央结构域的侧面。1,2布鲁赫膜中描述了一些与年龄相关的变化，3–23其中最突出的是酒石和基底层沉积。24–30此外，还描述了厚度增加、嗜碱性和嗜酸碱性增强、膜碎片积聚、导水性降低以及布鲁赫膜碎裂和钙化。
布鲁赫膜的这些与年龄相关的改变可能导致布鲁赫膜正常功能的丧失，并促进老化眼睛的退化变化。各种证据表明，布鲁赫膜是细胞和血管从脉络膜进入视网膜下间隙和视网膜下间隙的物理屏障。这种屏障的破坏或损坏与各种眼病的视力丧失有关，通常是由新生血管（称为脉络膜新生血管膜（CNVM））从脉络膜生长到RPE下和/或视网膜下间隙引起的。CNVM的形成发生在许多黄斑变性疾病中，包括老年性黄斑变性（AMD），这是发达国家导致不可逆转失明的主要原因。31此外，激光光凝后对正常猴眼Bruch膜的热损伤可以通过实验诱导CNVM的形成32可能在激光治疗人类CNVM后。33有趣的是，黄斑外治疗相对无效，这表明黄斑本身就容易发生脉络膜新生血管（CNV）。34
AMD相关的CNVM形成发生在75岁以上人群中的约4%35主要局限于黄斑部。在AMD相关的严重视力损失中，它占90%，尽管AMD患者中只有～10%至15%的人发展为CNV。黄斑是后极的一个直径为6毫米的区域，直接位于人类和非人类灵长类动物的视觉轴上视网膜的这一区域在出生后发育，为精细视力服务。灵长类动物黄斑变性和CNVM形成的易感性增加的原因尚未阐明。
本研究中使用的眼区。答：一名中年人左眼的彩色眼底镜照片，无任何AMD临床症状。黄斑(虚线圆圈)位于中央凹中央(箭头)位于视网膜主要血管内(箭头)从视神经头（ONH）发出。标记上（S）、下（I）、颞（T）和鼻（N）轴的方向。B类：从14岁供体收集的直径为2mm的视网膜-冠-巩膜穿孔分布示意图。这个实心黑色圆圈描述了视神经头的位置黑色曲线从视盘发出的信号代表视网膜的主要血管蓝色圆圈表示位于中央凹中心的冲头。剩下的圈子代表沿上、下、颞和鼻轴取下的直径为2mm的连续冲头。抄送：显示黄斑和黄斑外（中周边）部位的插图(圈子)从中收集直径为4mm的打孔器，用于对大组AMD和未受影响的供体进行EL厚度和完整性测量。地标与B类.
我们推测，相对于黄斑外区域，新血管破裂黄斑布鲁赫膜的趋势可能是因为布鲁赫膜结构和/或组成存在区域差异。很可能其胶原蛋白和弹性蛋白成分的完整性和性质主要决定了布鲁赫膜的基本结构和功能特性。因此，有人可能预测，在AMD中，布鲁赫膜的一层或多层破裂可能先于CNV。因此，我们最近观察到一系列人眼的黄斑区和黄斑外区之间布鲁赫膜弹性层（EL）完整性和厚度的显著差异。为了进一步评估EL厚度和连续性的地形变化，我们在一组较大的正常、未受影响的供体眼中评估了这些参数，并将其与AMD早期和晚期供体眼的参数进行了比较。
本文收集的数据表明，黄斑EL比黄斑外区更薄、更多孔。这一信息导致了一个工作假设的发展，即Bruch膜黄斑EL的结构属性可能至少部分与AMD、其他黄斑营养不良和其他以CNVM形成为特征的疾病中该区域的退化倾向有关。
材料和方法
人类供眼和形态学手术
本研究中使用的121只人眼在知情同意后从中美洲移植服务公司（密苏里州圣路易斯）、爱荷华州狮子眼科银行（爱荷华州爱荷华市）、心脏地带眼科银行（密苏里州哥伦比亚）、佛罗里达州中部狮子眼科和组织银行（佛罗里达州坦帕）和弗吉尼亚眼科银行（弗吉尼亚州诺福克）获得。圣路易斯大学和爱荷华州大学的人体受试者委员会批准了机构审查委员会使用人体供体组织。所有眼睛均在死亡后4小时内接受治疗。视网膜专家阅读并分类了该存储库中所有眼睛的大体病理特征以及相应的眼底照片和血管造影（如果可用）。根据国际AMD分级系统的修改版本对眼底进行分类。36在本研究中，供体被分为四类：未受影响的年轻人（<62岁）、年龄匹配的未受影响者（≥62岁），早期AMD（最小的62岁）和晚期AMD。晚期AMD供体被细分为1）患有地理萎缩（GA）、2）活动性CNVM和3）临床上患有CNVM（CNV/DS）的盘状瘢痕的供体。注意，一些人将早期AMD称为年龄相关性黄斑病变或ARM；此处不使用此术语。如果供体没有黄斑病变的肉眼或眼底检查征象或任何AMD眼科病史，则被归类为未受影响。根据AMD的眼科病史和大量黄斑水肿、色素破坏和/或早期AMD的其他临床症状来定义早期AMD供体。
针对原弹性蛋白的多克隆抗血清（PCAB 94，来自密苏里州圣路易斯华盛顿大学Robert Mecham博士的礼物；PR398，密苏里洲Owensville Elastin Products），以及针对牛弹性蛋白的单克隆抗体（克隆BA-4，Sigma，圣路易斯；MM436，弹性蛋白Products）和人主动脉α-弹性蛋白（PR533，弹性蛋白产品）用于检测Bruch膜的EL。对于使用Elastin Products抗体的实验，根据制造商的说明检索抗原。在一系列年轻（＜10岁）、中年（20至60岁）和老年（＞60岁）供体中分析抗体对布鲁赫氏膜EL的反应性。如前所述，将后极或横跨锯齿孔和黄斑之间的后极楔块固定在100 mmol/L碳酸钠（pH 7.4）中4%（对）甲醛中。29固定2到4小时后，将眼睛转移到100 mmol/L的碳酸钠溶液中，冲洗（3×10分钟），渗透并包埋在丙烯酰胺中。随后将这些组织包埋在OCT中，在液氮中快速冷冻，并在−80°C下储存。此外，未固定的后极或其楔块直接嵌入OCT，无丙烯酰胺浸润或嵌入。固定和未固定组织均在低温恒温器上切片至6至8μm的厚度。如前所述进行免疫标记，29,30使用Alexa 488-共轭二级抗体（分子探针，尤金，OR）。相邻切片单独与二级抗体孵育，作为阴性对照。用共焦激光扫描显微镜观察了一些免疫标记标本。37这些切片中的细胞核用TO-PRO-3（分子探针）进行了复染。
在死亡后4小时内，将用于透射电子显微镜研究的眼组织浸入一半强度的Karnovsky固定剂中固定至少24小时。如前所述，将环钻打孔的试样（见下文）固定，转移到100 mmol/L的二羧酸钠缓冲液（pH 7.4）中，然后脱水，嵌入环氧树脂中，切片并拍照。38, 39
形态计量分析
为了确定EL的基线结构和地形特征，不考虑老化或AMD，进行了三次单独的分析。在第一次分析中，从一系列定向的、直径为2mm的、全厚度的RPE脉络膜巩膜打孔器中收集基线地形数据，这些打孔器是使用环钻打孔器收集的。在一名14岁捐赠者的眼睛中，从中央凹到锯齿缘颞象限、鼻象限、下象限和上象限以2毫米的间隔取下这些穿孔，然后准备进行电子显微镜检查测量了每个冲头中EL的平均厚度和完整性。对另外两名年龄分别为7岁和25岁的捐赠者的第二组直径为2mm的打孔器进行了测量（这些数据与14岁儿童的数据相似，本文中没有描述）。
在第二次分析中，在一系列供体的颞下象限的中心凹中心1至2 mm和12至13 mm两个指定位置测量EL厚度和完整性56名未患AMD（非AMD）的捐赠者共56只眼，年龄从出生后6小时到96岁（平均年龄为51.4岁）。在这项分析中，每十年至少有五只供体眼睛被纳入其中。如上所述，使用环钻打孔器取RPE脉络膜巩膜的定向、直径为4mm的全厚打孔器，并准备用于电子显微镜。
在第三次分析中，对来自64名AMD捐献者的64只眼睛的穿孔进行了黄斑EL厚度和完整性的类似测量，年龄从62岁到99岁不等其中包括24名黄斑水肿、色素破坏和其他早期AMD症状的供体；15名GA捐赠者；9名捐赠者拥有活跃的专利CNVM；和16名患有盘状疤痕（DS）的捐赠者，他们之前有记录在案的CNVM或第二只眼有CNVM。这四类捐赠者的平均年龄分别为79.0岁、82.8岁、83.7岁和88.2岁。
结果度量
如前所述，使用JEOL JEM 1220显微镜（JEOL USA Inc.，马萨诸塞州皮博迪）从每个穿孔样本上随机拍摄四张照片。38在第一次分析（见上文）中以5000倍实际放大倍数采集图像，在第二次和第三次分析中以2500倍实际放大倍率采集图像（见下文）。使用千分尺在20个点（每个样本四张图像中每个图像的五个等距点）测量布鲁赫膜的EL厚度。统计分析中使用了20个点的平均值。EL的完整性被定义为视觉上可检测的弹性蛋白的总长度除以四个图像中每个图像内可见的布鲁赫膜的总长度。因此，100%完整性表示完全完整（无孔）EL，0%完整性表示弹性蛋白完全缺失。使用从每个冲头的四个图像得出的平均完整性值进行统计分析。从用于每个供体的四张显微照片中，确定并测量了弹性蛋白层内存在的最大或最大间隙长度（即EL中的不连续性）。对任何特定类别中所有捐赠者的最大缺口长度进行平均.
共焦(A类,B类)和透射电子显微镜(C–F类)布鲁赫膜弹性层的图像。从黄斑采集图像(A类,C类,E类)和黄斑外(B类,D类,F类)布鲁赫膜的区域，如.A类和B类：用针对78岁无黄斑病变供体的原弹性蛋白抗体进行标记。共焦显微镜下制备的组织用TO-PRO-3进行复染，以显示细胞核（蓝色）；RPE相关的脂褐素为自荧光（红色）。请注意，弹性层（绿色）的弹性蛋白免疫反应在黄斑外区域更为强烈(B类)它在黄斑区(A类). EL公司(箭头)在82岁捐赠者的黄斑区，如图所示C类和D类比黄斑外区更薄，包含更多的不连续性。电子邮箱：中央窝附近的布鲁赫膜的高倍图像；这个区域的弹性蛋白纤维非常稀疏和薄(箭头). 当观察黄斑外EL时面对面(F类)，其孔隙度(星号)很明显。这些不连续性有助于本研究中测量的完整性和间隙长度值。原始放大倍数，×400(A类,B类). 比例尺，2μm(C类,D类).
使用Microsoft Excel（Microsoft Inc.，华盛顿州雷蒙德）和S-Plus统计软件包（Insightful Corp.，华盛顿州西雅图）进行统计分析。曼希特尼U型-采用秩和检验（Wilcoxon rank-sum test）比较数据系列，采用线性回归分析探讨年龄相关性变化。为了将正常、未受影响的供体与患有AMD的供体进行比较，仅使用年龄大于61岁的正常、未受累的供体（23名未受影响、23名早期AMD和40名晚期AMD患者）进行统计分析。大于61岁的正常献血者的平均年龄为79.8岁；这一平均年龄与患有AMD的三组捐献者中的每一组的平均年龄没有显著差异。一些数据以方框图和胡须图的形式进行图形化表示。这些图显示了中间值（框内黑体线），第一和第三个四分位数作为实心框，最小和最大观察范围作为胡须。任何极值，定义为距离中位数超过1.5×四分位间距的极值，都用单独的水平线表示。
结果
免疫组织化学
在所有受检的供体眼中，抗弹性蛋白抗体与布鲁赫膜黄斑EL的反应性与黄斑外区的反应性有显著差异免疫反应性弹性蛋白在大多数供体的黄斑区减弱且高度不连续，而在更多的周边区域，弹性蛋白是连续且厚的。所有测试的弹性蛋白抗体都观察到了相同的模式。当用透射电子显微镜观察时，黄斑区和黄斑外区的这些相同结构属性之间的差异更为显著在中央凹的中央，弹性蛋白特别稀薄这些数据为从有AMD病史和无AMD病历的捐赠者那里获得的更大样本集中对这些结构参数进行更稳健的评估提供了动力。
年轻捐赠者提供的EL完整性和厚度图
来自14岁捐赠者的一系列打孔器中测得的EL的平均完整性如所示中央黄斑（中央凹）的平均完整性最低（～40%），并迅速增加，在颞区、上区和下区的主要视网膜血管拱廊（+8 mm和-8 mm）接近～80%。在鼻象限，视盘周围的完整性最低，尤其是鼻侧，在距离中央凹8至10 mm的区域，即主要血管拱廊外，完整性迅速增加。平均厚度值显示出类似的分布，除了没有明显的中央窝相关凹陷该眼睛平均EL完整性的计算彩色编码示意图如所示一般来说，具有最薄和最多孔EL的眼底区域在空间上对应于AMD相关大多数病变明显的同一区域.
平均完整性值（百分比；A类,B类)厚度（nm；C类,D类)来自14岁供体的弹性层.绘图A类和C类描述从下锯齿缘到上锯齿缘通过中央凹（0）的测量值，而绘图B类和D类显示穿过中央凹（0）和视神经头（支架；−5 mm至−7 mm）的鼻腔和颞叶锯齿孔之间的测量值。注意中央凹EL的完整性极低(A类和B类; 跨距介于−2 mm和+2 mm之间），靠近鼻侧的视神经头（−8 mm到−10 mm inB类). 视网膜主要血管附近的完整性出现阶跃性增加（～−6 mm和+6 mm inA类和B类). 黄斑区EL最薄，血管拱廊区EL突然增加（～−6 mm至+6 mm inC类和D类).
答：弹性层完整性的衍生彩色编码示意图（相对百分比标度显示为正确的)根据中所示的数据. The黑色圆圈代表视神经头和黑色曲线从它发出的是视网膜主要血管的大致位置。注意，中央凹区的完整性最低(箭头)中央黄斑和视神经头的鼻部。这些完整性降低的区域在空间上对应于大多数黄斑病变的分布，如GA(B类;箭头描绘黄斑萎缩边缘）和CNVM(C类;箭头)发生在AMD患者身上。
无AMD供体黄斑区和黄斑外区EL完整性和厚度
一系列正常、未受影响的人类供体布鲁赫膜EL的平均完整性和厚度的散点图如所示在这一系列正常人供体中，黄斑区EL的平均完整性值为37.2%（SD=7.9%），黄斑外区为92.3%（SD=4.7%）同一系列供体的EL平均厚度在黄斑区为134.2 nm（SD=32.0 nm），在黄斑外为391.7 nm（SD=120.1 nm）这表示两种完整性的统计显著差异(P（P）<0.00001）和厚度(P（P）<0.00001）。将未受影响的供体分为年轻组和年龄匹配组，观察黄斑区和黄斑外区的衰老效应。与年轻组相比，年龄匹配组黄斑区和周边区的EL厚度（而非完整性）显著高于年轻组(P（P）=0.033和P（P）分别<0.001）。比较每个供体的平均完整性和平均厚度值的散点图表明在测量这些参数的所有区域中，EL的完整性和厚度之间存在很强的关系（指数拟合R（右）2= 0.8735).
显示EL完整性值的散点图(顶部; 百分比）和厚度(底部; nm）来自121名年龄在1天到99岁之间的个人捐赠者。请注意，黄斑区EL的完整性平均低于所有供体黄斑外区EL的三倍。在所有供体中，黄斑区EL的厚度平均比黄斑外区的厚度低约四到六倍。
散点图显示了本次调查中所有供者的EL完整性和厚度之间的关系。请注意，在所有测量区域中，这两个参数之间都有很强的关系（指数拟合R（右）2= 0.8735).
早期和晚期AMD供体黄斑区EL完整性和厚度
在黄斑区，从早期AMD到晚期AMD，老年正常人的EL厚度明显变薄，EL完整性丧失(;). 对于黄斑完整性，未受影响、年龄匹配的对照组与以下组之间存在显著差异：所有AMD(P（P）=0.003），早期AMD(P（P）=0.028），后期AMD(P（P）=0.003），活动CNVM(P（P）=0.02）和CNV/DS(P（P）= 0.003). 对于黄斑厚度，年龄匹配的对照组和CNV/DS供体之间观察到显著差异(P（P）=0.008），后者解释了AMD中观察到的明显显著差异(P（P）=0.035）和后期AMD(P（P）=0.024）组EL厚度的这些变化与正常老化时的变化方向相反。与黄斑形成对比的是，年龄匹配的供体与早期或晚期AMD患者的黄斑外区域没有发现显著差异。重要的是，未受影响、年龄匹配的对照组和GA患者之间的EL参数没有显著差异。对早期AMD和晚期AMD、活动CNVM和CNV/DS、所有CNV和GA、活动CNVM/GA、CNV/DS和GA进行了进一步分析在这些比较中，没有发现黄斑或黄斑外EL厚度或完整性的显著差异。
顶部：显示EL厚度数据的方框图和晶须图(A类,B类)和诚信(C类,D类)源自黄斑(A类,C类)和黄斑外(B类,D类)未受影响的供体<62岁、年龄匹配的供体≥62岁、患有早期AMD的供体和患有晚期AMD的捐体（包括患有GA、活跃CNVM和DS的供体）的区域。中值显示为粗体红线在每个框中），第一个和第三个四分位值分别表示为蓝色和洋红色实心盒子，最小和最大观测范围显示为晶须，极值表示为孤立，水平线图中省略了一名黄斑弹性层极端厚度为275 nm的年轻供体和一名黄疸弹性层极端厚为409 nm的年龄匹配的对照供体A类用于缩放。
底部：显示EL厚度数据的方框图和晶须图(A类,B类)和诚信(C类,D类)源自黄斑(A类,C类)和黄斑外(B类,D类)早期AMD的供体区域和晚期AMD供体亚组，包括活跃的CNVM（CNV（act））、DS（CNV/DS）和GA。
一名82岁、年龄匹配的对照捐赠者眼睛布鲁赫膜EL的透射电子显微照片(A类)，一位84岁的捐赠者，患有早期AMD(B类)以及一名83岁的AMD捐赠者，患有活跃的CNV(C类). 弹性层描述为箭头每个供体黄斑EL完整性的最长间隙（最大间隙长度）为带括号的.
条形图描述了早期AMD供体和晚期AMD（活动性CNVM、CNVM/DS和GA）供体亚组EL中最大间隙长度或不连续性的平均值。两个对照组（年轻组和年龄匹配组）与早期AMD、活动性CNVM和CNVM/DS组（所有组P（P）<0.0001），但年龄匹配的对照组和GA组之间没有(P（P）= 0.11).
表1
用Mann-Whitney方法比较分析弹性薄板参数U型-测试
| 黄斑厚度 | 黄斑完整性 | 周边厚度 | 外围设备完整性 |
|---|
| 账龄比较 | | | | |
| <62名年轻人与≥62名年龄匹配者 | 0.033 | 0.34 | 0.001 | 0.28 |
| 年龄与AMD的比较 | | | | |
| ≥62与所有AMD年龄匹配 | 0.035 | 0.003 | 0.77 | 0.94 |
| ≥62年龄匹配与早期AMD | 0.19 | 0.028 | 0.42 | 0.49 |
| ≥62年龄匹配与晚期AMD | 0.024 | 0.003 | 0.92 | 0.55 |
| ≥62与GA年龄匹配 | 0.15 | 0.10 | 0.99 | 0.95 |
| ≥62年龄匹配与活动CNVM | 0.44 | 0.02 | 0.42 | 0.94 |
| ≥62与CNV/DS年龄匹配 | 0.008 | 0.003 | 0.79 | 0.24 |
| AMD亚组比较 | | | | |
| 早期AMD与晚期AMD | 0.25 | 0.45 | 0.40 | 0.12 |
| 主动CNVM与CNV/DS | 0.089 | 0.64 | 0.35 | 0.51 |
| CNVM和CNV/DS与GA | 0.61 | 0.41 | 0.72 | 0.35 |
| 主动CNVM与GA | 0.59 | 0.64 | 0.46 | 0.92 |
| CNV/DS与GA | 0.28 | 0.40 | 0.98 | 0.23 |
AMD患者和非AMD患者黄斑区和外周区的EL间隙长度
对本研究中使用的每个供体的EL中的最大间隙长度或不连续性进行评估在不同的对照组和受影响组之间，黄斑外区域的最大弹性蛋白层间隙没有显著差异。在黄斑区，早期AMD患者弹性蛋白层的最大间隙明显更大(P（P）<0.0001），有效CNV(P（P）<0.0001）和CNV/DS(P（P）<0.0001）组（其中平均间隙长度为～9至10μm），与年龄匹配和年轻未受影响的对照组（其中，平均间隙宽度为4至5μm）相比。未受影响、年龄匹配的对照组和经典GA组的供者之间未观察到显著差异(P（P）= 0.11).
讨论
Bruch膜可能为RPE粘附提供支架，调节脉络膜和视网膜之间的分子扩散，并作为细胞运动的物理屏障，限制细胞在脉络膜与视网膜之间的通道。40在这个界面上已经描述了许多变化，这些变化有可能破坏布鲁赫膜及其周围组织的正常生理学3–13,16–19,21,22,25,28,41,42然而，很少有人能够解释AMD患者黄斑部Bruch膜的退化和功能障碍。为了寻求表明黄斑区和黄斑外区之间EL存在地形变化的初步结果，我们在大量人类供体眼睛中严格检查了这种细胞外结构的形态。
所有个体的黄斑EL都较薄且多孔
在这项研究中，我们发现在所有年龄段，布鲁赫膜的EL在黄斑区比在周边区薄3-6倍，多孔性是其2-5倍。根据之前的调查，这种深刻的差异是预料不到的。4,14,17,27,43–47推测可能引起观察到的EL地形变化的机制是很有趣的。一种解释是，布鲁赫膜中的大多数弹性蛋白是在黄斑最终分化之前合成的，而黄斑的最终分化发生在出生后的头几年。48这一概念得到了以下事实的支持：大多数弹性蛋白在妊娠后期沉积在大多数组织和器官中。49弹性蛋白基因在出生后确实会重新激活和新合成，通常是对损伤和炎症的反应，但其沉积很少导致有序弹性蛋白纤维的重组。50,51
也可以想象，Bruch膜相关弹性蛋白的差异性变薄发生在眼睛出生后的生长过程中，由于该区域的生长和/或伸展速度不同，这种情况在黄斑区更为明显。近视眼的这一过程可能会加剧，近视眼的特征是眼轴长度增加，经常继发黄斑萎缩和CNVM。52
我们的数据还表明，EL孔隙度和厚度之间存在有趣的区域关系完整性的增加与从黄斑区到黄斑外区的厚度以接近指数的方式增加有关。这种关系可能被证明是AMD的预测因素，将在未来的研究中进行更详细的研究。
AMD患者的黄斑EL
这项研究还表明，与年龄匹配的对照组相比，早期AMD患者黄斑EL的完整性显著降低，而晚期AMD患者EL的厚度和完整性均显著降低，包括那些具有活动CNVM和DS的（除了那些具有经典GA的，如下所述）。更好地了解导致AMD患者黄斑EL更大孔隙度和变薄的机制将很有价值。一种解释是，在患有AMD的个体中，黄斑EL的整体完整性和厚度不会随着年龄的增长而降低，相反，从出生时起，受影响个体的这些参数较低。例如，如果在妊娠期间眼部弹性蛋白合成受损，如果合成了使个人容易患病的特定弹性蛋白亚型，或者如果由于编码弹性蛋白或弹性蛋白相关蛋白的基因突变，导致弹性蛋白合成途径的一个或多个组分功能障碍，则可能发生这种情况。例如，实验证明，妊娠期维生素D含量增加会导致主动脉弹性蛋白含量降低。53同样，有人提出，生长受损胎儿的主动脉弹性蛋白合成不足。54此外，原弹性蛋白组织特异性亚型的表达，55或者错误亚型的增强表达可能使人易患AMD。
AMD患者黄斑EL完整性下降的另一种解释是，这些患者的弹性蛋白层降解速度比未受影响的患者快。沿着这些路线，我们20, 37和其他47,56–60有证据表明炎症和免疫介导过程，特别是补体激活，30,61与AMD的发展有关。这些突起在RPE-Bruch的膜界面处突出，并且通常在黄斑区比在黄斑外区更强健。这些慢性炎症过程的潜在后果，如果与各种其他与年龄相关的疾病过程中发生的炎症过程类似，62,63将是布鲁赫膜相关弹性蛋白和胶原蛋白的全面破坏、降解和/或重塑。例如，在皮肤松弛症中，局部炎症会导致皮肤弹性纤维的大量脱落。64
如果局部慢性炎症参与了Bruch膜的破坏，则可以预测黄斑CNVM的形成将与其他慢性全身炎症疾病相关。事实上，新生血管膜的发育并不局限于AMD。65,66综上所述，有许多免疫介导和炎症性疾病，包括假定的眼组织胞浆菌病综合征、膜增生性肾小球肾炎、风疹、弓形虫视网膜脉络膜炎、结节病、Vogt-Koyanagi-Harada病、鸟粪脉络膜病、Bechet病、慢性葡萄膜炎和细菌性心内膜炎，67–69其中CNVM可以形成。重要的是，大多数CNVM形成于黄斑内，下面将详细讨论这个问题。
经典GA中的黄斑弹性层
这些数据还表明，GA患者黄斑EL的完整性和厚度与未受影响、年龄匹配的对照组相比没有显著差异。这些数据表明，AMD患者EL的差异或变化可能局限于疾病的特定表型或基因型。重要的是，它们也可能有助于解释在遗传性黄斑变性患者身上观察到的独特的黄斑变性模式。
AMD患者黄斑EL完整性降低的后果
无论本文所述的布鲁赫膜独特的黄斑相关特征的来源如何，都可以预测布鲁赫膜结构成分（如胶原蛋白和弹性蛋白）的任何退化诱导过程和/或修饰，无论是遗传的还是后天的，可能会优先影响黄斑区的整体功能。黄斑区多孔性更强的EL的一个后果可能是RPE细胞粘附的底物更少。如果事实证明是这样的话，这将有助于解释色素上皮细胞脱落、基底层沉积物堆积和软疣形成的倾向，这些都是黄斑内AMD-to形成的强烈危险因素。7,16黄斑RPE细胞粘附受损也可能有助于解释AMD中这些细胞的功能障碍。
多孔性更强的黄斑EL的另一个后果可能是CNVM倾向于在黄斑内形成。CNV是一种病理过程，新生血管从脉络膜血管系统发出，突破Bruch膜所施加的屏障，生长到RPE下和视网膜下空间，这与多种疾病过程有关，65,66包括AMD。CNVM的形成可继发于Bruch氏膜的遗传改变和变性，如弹性假黄瘤、Ehlers-Danlos综合征、Sorsby氏眼底营养不良和Menke氏病，70–74这表明导致弹性蛋白分解的遗传条件可能使人容易形成CNVM。在某些情况下，也可能获得CNVM组建。例如，脉络膜破裂、近视、冷冻损伤、眼部按摩和白内障摘除期间的眼部操作中的机械应力导致Bruch膜破裂，通常与CNVM的后续形成有关。23,52,75,76类似地，CNVM的形成可以通过医学途径在人眼中诱导77以及在猴子眼睛中通过激光光凝后布鲁赫膜的损伤进行实验。32最近的一项研究表明，强激光光凝猴子后，黄斑部CNVM形成的发生率较高。78此外，在CNV小鼠模型中79,80大多数数据都证明，脉络膜和视网膜新生血管都不能突破布鲁赫膜，除非首先被破坏，79–81虽然一位研究人员建议机械破坏不是先决条件，但这与坚固的布鲁赫膜可以保护CNV的概念一致。82
因此，似乎很明显，布鲁赫氏膜的结构成分必须受到损害，才能发生CNV，并且可以合理地假设，布鲁赫膜的新生血管破裂主要是在屏障功能失效后的机会性破裂。然而，对于CNVM形成在黄斑部的这种地形偏好性，以前还没有做出令人满意的解释。
我们认为与黄斑EL完整性相关的数据可能有助于解释这种偏爱。例如，在提出的由炎症引起的布鲁赫膜破坏模型中，根据本文所述布鲁赫膜的形态学特征，黄斑区可能比黄斑外区更早受到损害。换言之，与其他区域相比，泛脉络膜炎症预计在黄斑区产生更迅速和更显著的影响，因为其弹性蛋白层的多孔性更强具有讽刺意味的是，由于黄斑中的弹性蛋白纤维被破坏而产生的弹性蛋白肽可能在随后的新生血管事件中发挥关键作用，因为它们具有高度的血管生成特性。83, 84
描述可能导致黄斑对CNVM形成的敏感性增强的可能场景的模型(A类)和CNVM复发(B类). 我们已经提出，AMD相关的途径，如炎症，降解或破坏弹性蛋白，可能会影响黄斑区Bruch膜的屏障功能，而不是黄斑外区，因为该区的弹性层最薄，多孔性最强(A类和B类,车道1). 由此导致的黄斑部Bruch膜破裂(星号;A类和B类,车道2)可能允许CNVM穿透Bruch膜并生长到视网膜下和/或RPE下间隙。用于破坏新生血管的治疗，如激光光凝和光动力治疗(波浪线;B类,车道3)，Bruch膜破裂区域可能被纤维化瘢痕组织取代(舱口;B类,车道4). 随后，弹性蛋白降解和新生血管的过程将在与原始血管穿透相邻的EL的变薄多孔区域继续进行(B类,车道4和5). 最终，这个过程可能会持续到黄斑的那部分形成疤痕(舱口;B类,车道6)其中EL最初是最薄和最多孔的。
此外，AMD患者（GA患者除外）黄斑EL内的最大间隙长度（不连续性）明显长于年龄匹配的对照组，这一观察也可能有助于解释某些患者对CNVM形成的偏好。新生血管要从脉络膜生长到视网膜色素上皮下间隙，其细胞必须能够通过布鲁赫膜。虽然据我们所知，脉络膜新生血管相关内皮细胞迁移所需的最小理论孔尚未确定，但可以直观地看出，在一些AMD供体中观察到的较大间隙更容易通过新生血管复叶的形成而渗透。沿着这些思路，值得注意的是，文献中描绘早期脉络膜新生血管穿透Bruch膜的大多数图像显示出直径大于5μm的间隙。我们的数据显示，除GA患者外，许多AMD患者的EL间隙宽度大于5μm。这些数据还表明，在我们的许多AMD供体中观察到的完整性下降可以解释为气孔直径大于未受影响的对照组。
总结
总之，这项研究的结果证明了与布鲁赫膜黄斑EL相关的独特结构特征的存在。这些属性在空间上与大多数黄斑病变的分布相对应，包括GA、CNV和DS形成，它们与AMD有关，AMD是世界上主要的致盲原因。我们目前的工作假设是，对Bruch膜结构完整性的侮辱，无论是机械性的、炎症性的还是成分性的，都是脉络膜新生血管侵入RPE下和/或视网膜下间隙的先决条件，即使在血管生长异常增强的情况下也是如此。此外，我们认为一旦黄斑EL受损，在机械或药物破坏初始新生血管膜后，CNVM可能会再次形成事实上，这种黄斑新生血管复发的现象在CNVM治疗模式后经常出现。85,86我们的结论是，EL在数量上的不同特征可能有助于解释AMD患者黄斑对变性以及其他以黄斑区新生血管为特征的疾病的易感性增加。
