1990年和2010年20个年龄组235种死因的全球和区域死亡率：2010年全球疾病负担研究的系统分析

总结

介绍

特定原因死亡率可以说是人口健康最基本的指标之一。死亡率和死亡人数、死亡地点、死亡年龄和死亡原因是政策辩论、规划干预措施和优先研究新卫生技术的关键因素。死亡原因的趋势提供了一个重要的地理概要，说明社会在减少过早死亡（尤其是可避免的）负担方面是否取得进展，以及需要在哪些方面作出新的努力。如果卫生信息系统不能及时、准确地提供按年龄和性别分列的死亡原因信息，就需要进行重大改革，为卫生规划人员提供这一重要的卫生信息。

尽管追踪死因的重要性以及自1893年以来国际疾病和伤害分类（ICD）中死因定义和编码标准化的传统，全球死因评估仍然是一项重大的分析挑战。2005年，包括死因医学证明在内的生命登记系统记录了约1800万人死亡，估计年死亡总数为5170万人，这是生命登记系统中报告死亡人数最多的国家（100个）的最近一年。即使是这些死亡，主要死因调查结果的可比性也受到医生认证技能的差异、填写死亡证明时可用的诊断和病理数据、选择潜在死因的医学文化差异、，以及管理死亡率报告的法律和体制框架。^1–5对于未经医学认证的其余死亡，必须使用监测系统、人口研究网站、调查、人口普查、疾病登记和警方记录中的许多不同数据源和诊断方法，以构建不同人群死亡原因的综合图。由于数据来源的多样性及其相关偏见，死亡原因评估具有内在的不确定性，并受到激烈的争论。^6–8

1980年代开始努力对选定的原因进行全球评估。^9–11之所以做出这些努力，部分原因是各种疾病特异性估计的总和大大超过了世界上估计的死亡人数，尤其是儿童死亡人数。¹²洛佩兹和赫尔¹¹试图制定一套与1983年全因死亡率数据一致的5岁以下儿童死亡率（5岁以下死亡率）估计值。1990年的全球疾病负担研究（GBD 1990）是第一次全面尝试这样做，包括涵盖所有年龄组的134个病因。GBD 1990的死因方法进行了一些改进，以得出1999年、2000年、2001年、2002年、2004年和2008年的死因估计数。^13–17在此期间，对疟疾、艾滋病毒/艾滋病和结核病等优先疾病给予了特别关注。儿童健康流行病学参考小组（CHERG）还对1G原因导致的5岁以下儿童死亡率进行了估算，并将其与2000-03年、2008年和2010年5岁以下的儿童死亡率估算值相加，^18–20部分使用GBD 1990方法与其他方法相结合，并特别强调在低收入环境中使用口头尸检作为数据来源。除了这些全面的方法之外，始于20世纪80年代的全球癌症死亡率的疾病特异性分析传统一直在延续并加强。例如，在过去5年中，发表了关于全球孕产妇死亡率的文章和报告，^21–24疟疾，^25,26肺结核，^27,28艾滋病毒/艾滋病，²⁹道路交通事故，³⁰特定部位癌症，^31,32和糖尿病，³³在其他中。^34,35这些对个别原因的评估基于不同科学严谨性的不同流行病学方法，而且不限于对人口来源的全因死亡率的估计。

全球死因评估可分为四个维度：确定和检查的原始数据范围、评估和提高数据质量和可比性的努力、统计建模策略以及死因是否限制为全因死亡率的总和。首先，就数据范围而言，GBD和CHERG对5岁以下儿童死亡的各种迭代分析大量使用了试图捕捉死亡事件的系统的死因数据。其他单原因分析，如艾滋病规划署估计艾滋病毒相关死亡的年度工作、麻疹估计数、，³⁴《世界疟疾报告》，²⁶世卫组织全球结核病控制报告，²⁸还有许多其他人将疾病发病率或流行率以及病例生育率的数据结合在自然史进展模型中。其次，在已发表的研究中，差异最大的领域可能是评估和提高可用数据的质量和可比性。这些工作通常包括针对不同数据源采取的非常具体的步骤，并且经常记录不足。第三，在过去二十年中，开发死因统计模型的工作变得更加复杂。所罗门和默里首先将一次估计多个原因的原因分数的成分模型应用于全球健康³⁶CHERG已广泛使用，但仅用于部分原因。1999年、2000年、2001年、2002年、2004年和2008年的GBD修订版使用这些组成模型，根据三大原因组分配死亡：传染病、孕产妇、新生儿和营养原因；非传染性疾病；和受伤。最近，用于死因分析的一系列建模策略已经扩大到包括时空高斯过程回归，^22,37混合效应层次模型和集成模型。³⁸鉴于统计建模选项丰富，一项重要的创新是报告样本外预测有效性，以记录复杂模型的性能。^22,38

最后，鉴于死亡率和死因估计领域的发展，对于GBD 2010，我们全面重新评估了GBD分析策略的所有方面，包括全因死亡率的人口统计估计。^39,40由于公开发表的口头尸检研究大幅增加，以及政府重要登记来源（130个国家）的死因数据在公共领域的可用性，数据范围大幅扩大。评估和提高数据的质量和可比性现在可以考虑1980年至2010年死因数据的时间趋势，这为认证和编码的变化提供了重要的见解。借鉴其他科学领域，我们将分析方法（见下文）改为集成建模策略，以生成更真实的不确定性区间（UI）和更准确的预测。³⁸这些创新已用于估算2010年GBD原因扩展列表中291个原因的死亡率，而1990年GBD研究中为134个原因；在291个原因中，235个是导致死亡的原因，而其余的原因是残疾年数，但不是死亡。我们对所有原因使用统一的框架，使得特定原因估计值之和等于每个国家或地区、时期、年龄组和性别的所有原因的死亡人数。这在王和同事报告的全因死亡率数据的系统分析之间建立了联系⁴⁰以及按原因得出的结果。在这篇文章中，我们简要概述了GBD本次修订所用的大量数据和方法，以及我们认为对卫生优先权辩论具有重要意义的关键全球和区域调查结果。

方法

其他地方报告了分析框架的一些一般方面，如21个GBD区域的创建和完整的分层原因列表，包括ICD到GBD 2010原因列表的映射。³⁹尽管本条报告了1990年和2010年区域一级的结果，但1980年至2010年期间在国家一级对187个国家进行了死因分析。较长时间序列的使用提高了许多类型的估计模型的性能；然而，1980年之前的数据对发展中国家来说要少得多，所以我们将分析限制在1980-2010年。

结果

GBD 2010原因列表将原因分为三大类。2010年，在所有年龄段的52080万总死亡人数中，传染病、孕产妇、新生儿和营养原因占1320万（24.9%）。非传染性疾病占3450万，占65.5%。第三类伤害占510万，占9.6%。传染性疾病、孕产妇疾病、新生儿疾病和营养性疾病的死亡率持续下降，即使不令人惊讶，也令人震惊。这些疾病的死亡人数从1990年的1590万减少到2010年的1320万，减少了270万，比1990年到2010年减少了17%。相比之下，每年死于非传染性疾病的人数增加了不到800万，达到3450万，即2010年每三人中就有两人死亡。1990年至2010年间，全球因伤害而死亡的比例略有增加（从8.8%增至9.6%），但这掩盖了这些原因导致的死亡率的一些重要趋势。

表1将这些全球趋势分解为人口总量增长、人口老龄化以及特定年龄和性别比率变化的贡献。从1990年到2010年，仅全球人口增长一项，所有原因导致的死亡人数预计就将增加31.8%。由于人口增长率与传染病、孕产妇、新生儿和营养因素导致的死亡率之间的相关性，仅人口增长一项就会使这一类疾病增加46.9%，非传染病增加22.9%，伤害增加31.1%(表1). 世界人口老龄化使得世界平均年龄从26.1岁增加到29.5岁，导致传染病、孕产妇、新生儿和营养障碍减少了11.2%，非传染病死亡人数增加了39.2%，受伤人数增加了9.2%(表1). 年龄和性别死亡率的下降导致传染病、孕产妇、新生儿和营养性死亡人数减少52.7%，非传染病死亡人数减少32.1%，伤害死亡人数减少16.3%。随着包括非传染性疾病在内的所有三类原因导致的年龄别死亡率下降，人口增长和老龄化，而非年龄别原因死亡率的增加，正在推动全球向非传染性疾病和伤害转变，成为主要的死亡原因。

在GBD 2010原因层次的第二级，有21个主要原因组。图1（A–D）总结了1990年和2010年各年龄段男性和女性个体的死因构成，按第二级死因分类。死亡原因的结构随着年龄的增长而发生系统性变化。在新生儿年龄组中，新生儿期出现的疾病占主导地位，但腹泻病、下呼吸道感染以及其他传染病和非传染病（包括先天性疾病）的种类也起着重要作用。到新生儿后期，死亡原因主要是腹泻、下呼吸道感染和麻疹等其他传染病。在1-4岁年龄段，被忽视的热带病和疟疾也是全球死亡率的重要因素。在5-14岁年龄组中，感染性疾病、艾滋病毒/结核病（HIV/TB）、伤害和一些癌症占主导地位，尽管这些年龄段的总死亡率较低。年龄在15-34岁之间存在显著的性别差异；在男性中，受伤、艾滋病毒/结核病和一些非传染性疾病占主导地位。在同一年龄组的女性个体中，伤害是一个较小的死亡原因，母亲原因起着重要作用。2010年，孕产妇原因占该年龄组女性死亡人数的10.7%。到40岁时，1990年全球死亡人数的50%以上来自非传染性疾病——由于艾滋病毒的流行，这一过渡年龄在2010年转移到了45岁。从50岁开始，循环系统疾病开始稳步上升，成为最大的死亡原因。

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图1：

1990年和2010年按原因和年龄分列的全球男女死亡百分比

（A） 男性，1990年。（B） 女性个体，1990年。（C） 男性，2010年。（D） 女性个体，2010年。此图的交互式版本可在线获取，网址为http://healthmetricsandevaluation.org/gbd/visualizations/regional.

1990年和2010年曲线图的比较显示，不同年龄和性别的原因结构发生了不同的变化(图1). 在较年轻的年龄组中，新生儿疾病和其他非传染性原因（包括先天性异常）占主导地位。艾滋病毒/结核病对年轻成年男子和妇女死亡模式的贡献大幅增加，清楚地表明了全球一级正在蔓延的艾滋病毒/艾滋病流行病。例如，到2010年，艾滋病毒/结核病和伤害占20-39岁男性死亡人数的一半以上。随着年龄的增长，其他重要的变化是显而易见的，在许多年龄组中，糖尿病、慢性肾脏疾病、血液和内分泌紊乱以及癌症导致的死亡比例不断上升，而在中老年人群中，慢性呼吸系统死亡所占比例有所下降。对于妇女来说，20-39岁年龄段因母亲原因死亡的比例显著下降。

在更细分的原因层面上，人们对谁死于什么以及这种情况如何变化的广泛全球概览感兴趣。表2提供了1990年和2010年每种原因的死亡总数和年龄标准化死亡率。由于人们对不同年龄组的死亡原因有着浓厚的兴趣，我们提供了20个GBD年龄组的全球死亡人数（按性别），包括2010年和1990年95%的UI(附录第149页–340). 除了死亡人数外，我们还列出了2010年和1990年按年龄分列的死亡率，以供那些有兴趣比较年龄-性别别死亡率变化的读者参考(附录pp 341–533). 这些表格有许多值得讨论的特点：我们仅限于一些一般性的观察结果，我们认为这些观察结果是千年之交主要流行病学趋势的特征。传染病、产妇、新生儿和营养原因的减少主要是由于腹泻病（从250万减少到140万）、下呼吸道感染（从340万减少到280万）、新生儿疾病（从310万减少至220万）、麻疹（从0.63万减少到0.13万）、，破伤风（从0.27亿到0.06亿），反映出有效治疗和技术的不断扩大，以对抗这些通常与贫困相关的疾病(表2). 然而，并非所有这类疾病都有所减少。表2显示了1990年至2010年间艾滋病毒/艾滋病死亡人数的大幅增加（从0万增加到150万），尽管2006年后有所下降，疟疾死亡率在20年内上升了19.9%。

2010年，癌症夺去了800万人的生命，占全球死亡人数的15.1%，气管癌、支气管癌和肺癌的死亡人数大幅增加，是接下来两个最常见死亡部位（肝脏和胃）死亡人数的两倍。大约一半的肝癌总死亡率归因于乙型肝炎感染，较小部分归因于丙型肝炎和酒精(表2). 2010年所有死因中最大的死因比例（13.3%）是缺血性心脏病，紧随其后的是中风（11.1%），在缺血性中风、出血性中风和其他非缺血性中风之间大致持平(表2). 2010年，缺血性心脏病和各种形式的中风总共导致约1290万人死亡，占全球总死亡人数的四分之一，而20年前全球死亡人数为五分之一。2010年，肝硬化导致了100万人死亡，比1990年增加了33%，这大致可归因于乙型肝炎、丙型肝炎和酒精。全世界糖尿病死亡人数几乎翻了一番，慢性肾脏病死亡人数也翻了一倍。阿尔茨海默病和其他痴呆症的死亡人数增加了三倍多，帕金森病的死亡人数翻了一番。COPD是该组人数减少的少数原因之一，从310万降至290万。这与20世纪上半叶英国等国家发展过程中观察到的下降趋势相一致，但随着烟草使用的影响变得明显，这种趋势才得以扭转。^63,64自20世纪70年代以来，烟草使用量大幅增加，尤其是欠发达国家的男性，可能在未来十年左右扭转这一趋势。⁶⁵

2010年受伤死亡人数比20年前增加100万（510万），增长24%(表2). 这主要是由于2010年道路交通死亡人数增加420600人，导致130万人死亡。与1990年相比，瀑布还造成191900人死亡，大多数其他意外原因相对稳定，或有所减少，尤其是溺水。自残和人际暴力导致故意伤害的死亡人数增加。自然力、战争和法律干预导致的死亡人数是20年前的两倍多。鉴于自然和战争造成的死亡人数每年都有巨大波动，因此必须谨慎解读这些趋势。伤害造成的死亡人数正在上升，占全世界死亡人数的十分之一，这一事实表明需要采取更大的政策行动来预防伤害。

死亡人数的趋势对于旨在减少各种原因造成的过早死亡的卫生服务和卫生政策来说，具有重要意义。然而，仅仅死亡人数并不能清楚地表明疾病控制策略是否有效，因为它们严重依赖于人口规模和年龄结构的变化。通过计算年龄标准化死亡率，我们有效地控制了人口随时间的变化；然而，年龄标准化死亡率对使用的人口标准很敏感。1990年至2010年间年龄标准化死亡率的变化显示在表2自1990年以来，所有传染性疾病、孕产妇疾病、新生儿疾病和营养性疾病的死亡率下降了30%，比仅死亡人数的下降幅度要大得多(表2). 腹泻病的年龄标准化死亡率下降了49%，而下呼吸道感染下降了34%。有趣的是，1990年至2010年间，气管癌、支气管癌和肺癌的年龄标准化死亡率下降了8%，尽管死亡人数增加了47%，这是因为发达国家的死亡率持续下降，而较不发达国家的上升幅度较小，在这些国家，吸烟的全面影响，尤其是男性，尚未发生。尽管乳腺癌死亡人数增加了三分之一以上，但乳腺癌死亡率下降了15%。

我们的研究结果表明，尽管2010年血管疾病死亡人数增加了三分之一，达到1560万，但全世界主要血管疾病，特别是心脏病和中风的年龄标准化死亡率显著下降（20%或更多）(表2). 慢性阻塞性肺病和肝硬化的死亡率也有所下降，但阿尔茨海默病的死亡率几乎翻了一番，糖尿病和慢性肾脏病的死亡率上升。这些都是重要的全球健康挑战，仅从死亡人数的趋势评估中就可以看出，也可以不看出。从全球来看，虽然自1990年以来受伤死亡人数增加了24%，但死亡率略有下降，尽管这掩盖了不同伤害的不同趋势，溺水和中毒的死亡率下降了约三分之一，自残和暴力的死亡率下降幅度较小，交通伤伤的死亡率上升，有趣的是，从医疗的不利影响。由于2010年海地发生地震，与1990年相比，自然力导致的死亡率也大幅增加（增加了336%）。

5岁以下儿童的死亡原因特别令人关注，因为过去几十年来，全球关注改善儿童生存率，近年来，推动实现千年发展目标4（在1990年至2015年期间，将5岁以下死亡率降低三分之二），这一点得到了加强。这个附录（第149页–340)提供了2010年和1990年5岁以下儿童死亡人数的细分，包括早期新生儿、晚期新生儿、后期新生儿和1-4岁年龄组。为了便于了解5岁以下不同年龄段的主要原因，我们在图2A,​，B，B类和C分别表示新生儿期、新生儿后期和1-4岁年龄段的死亡分布。在280万早期和晚期新生儿死亡中，我们估计有210万是由新生儿疾病引起的，包括早产并发症、新生儿败血症和新生儿脑病等。另有137000人死于新生儿期出现的疾病，但这些疾病会导致婴儿出生后第一个月死亡。在重要的新生儿疾病中，早产事件占全球新生儿死亡人数的29%，新生儿败血症和新生儿脑病的比例几乎相等，各占17%。在其余741000例新生儿死亡中，先天性畸形占183000例死亡，尽管大多数先天性死亡发生在出生后的第一个月。受伤导致28000名新生儿死亡；其他非传染性原因，包括血红蛋白病和溶血性贫血、一些罕见癌症、婴儿猝死综合征（SIDS）和其他罕见原因，导致45000人死亡。在传染病中，尤其是下呼吸道感染（194000）、腹泻（77000）和脑膜炎（46000）是新生儿死亡的主要原因。

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图2：

2010年全球新生儿、新生儿后和儿童死亡的饼图（按原因合并）

（A） 年龄0-27天（新生儿）；2 840 157人死亡。（B） 年龄28-364天（新生儿后）；死亡总人数2031 474人。（C） 年龄1-4岁；总死亡人数为1969 567人。ETEC=肠毒性大肠杆菌.EPEC=肠道致病性大肠杆菌.Hib=流感嗜血杆菌B型RSV=呼吸道合胞病毒。

在新生儿后期(图2B)我们估计有200万人死亡。其中近一半的死亡原因是三种疾病：下呼吸道感染、腹泻病和疟疾。新生儿后期死亡的其他重要原因包括营养不足、脑膜炎和脑炎、受伤、百日咳、麻疹和艾滋病毒/艾滋病。主要导致新生儿期死亡的原因也占1个月至11个月死亡人数的14.0%，包括新生儿疾病、先天性畸形和先天性梅毒。我们对按病原体分类的下呼吸道感染的分析表明，新生儿后下呼吸道感染最重要的确定原因是呼吸道合胞病毒（RSV），流感嗜血杆菌B型（Hib）和肺炎球菌。对于腹泻病，最重要的病原体是轮状病毒，其次是隐孢子虫。1-4岁年龄组(图2C)，我们注意到200万死亡病例分布在更广泛的原因中。该年龄组全球最重要的病因是疟疾，其次是下呼吸道感染、腹泻病和营养不足。这四个原因占该年龄组死亡人数的52.4%。四种原因分别占死亡人数的3%至5%：艾滋病毒/艾滋病、脑膜炎或脑炎、麻疹和溺水。与1岁以下的年龄组相比，导致下呼吸道感染的特定病原体在该年龄组发生了显著变化，肺炎球菌死亡所起的作用更大。在这个年龄段的死亡人数中，只有不到14%的人是由一长串非传染性原因造成的，而每一种原因造成的死亡人数相对较少。

由于千年发展目标5的重点是孕产妇死亡率，育龄妇女和男子的死因构成尤其令人感兴趣。尽管千年发展目标特别重视与怀孕和分娩有关的死亡，但这些年轻人年龄组的任何死亡都是令人关切的主要原因。对于15-49岁的女性，我们估计2010年有350万人死于各种原因。图3A结果显示，艾滋病是主要病因，其次是心血管疾病、孕产妇疾病、自杀、结核病、乳腺癌和宫颈癌、消化道疾病和肝硬化。前七大原因占这些年龄组妇女死亡人数的一半。虽然没有千年发展目标专门与生殖年龄组男性死亡相关，但千年发展计划6针对的疾病对15-49岁年龄组的男性造成了重大损失。然而，这一年龄组男性的主要死亡原因是心血管疾病、道路交通伤害和艾滋病毒/艾滋病，其他主要原因包括自杀和人际暴力。

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图3：

2010年15-49岁人群的全球死亡人数

（A） 女性死亡人数为3496480人。（B） 男性，总死亡人数为5741 344人。CKD=慢性肾脏疾病。

确定更详细的原因对于确定优先次序和规划可能更为重要，因为干预措施通常是针对具体原因的。图4显示了1990年和2010年世界排名前25位的死因，并用箭头将这两个时期的死因联系起来。虽然1990年的四大死因仍然是2010年的四大死因，但死亡人数的变化值得注意，缺血性心脏病和中风在这段时间内增加了26-35%，但下呼吸道感染和COPD下降了7-18%。20年来，肺癌从第8位上升到第5位，因为死亡人数增加了48%。最大的变化是艾滋病毒/艾滋病，从第35位死因上升到第6位死因。腹泻、结核病和疟疾在全球排名中都有所下降。糖尿病、肝癌、跌倒和慢性肾脏疾病的死亡绝对数及其相对重要性大幅增加。在过去20年中，每一个原因都增加了50%以上。

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图4：

1990年和2010年，全球死亡人数占前25位死亡人数的95%，1990年至2010年，死亡人数占95%

UI=不确定区间。COPD=慢性阻塞性肺病*包括出生窒息/创伤。此图的交互式版本可在线获取，网址为http://healthmetricsandevaluation.org/gbd/visualizations/regional.

尽管特定原因造成的死亡人数是一个被广泛理解的衡量标准，但它作为告知公共卫生优先事项的指标的效用是有限的，因为它对90岁时的死亡给予了同等的重视，例如，与25岁或5岁时的死亡相比。因此，非传染性疾病占主导地位可能会产生误导。在全球疾病负担研究中，基于每个死亡年龄的标准预期寿命计算的寿命损失年数量化了每个原因导致的过早死亡（YLL）导致的寿命损失量。通过计算YLL，我们可以汇总所有年龄段的死亡信息，以总结过早死亡的总体模式。图5显示了人口统计学和流行病学的转变，以及1990年至2010年期间男女YLL组成的变化。即使在全球范围内，卢旺达种族灭绝（1994年）和朝鲜饥荒（涵盖了20世纪90年代的大部分时间，1995年达到峰值）等重大死亡冲击的影响也是显而易见的。腹泻、下呼吸道感染、脑膜炎和其他常见传染病导致的YLL比例从1990年的27.3%大幅下降至2010年的15.4%。由于艾滋病毒的流行，艾滋病毒/结核病的发病率有所上升。由于非传染性疾病，特别是心血管疾病，YLLs也随之扩大。非传染性疾病的YLL所占比例从1990年的33.3%增加到2010年的42.8%。这个附录（第534页–725)显示了2010年和1990年95%用户界面的全球YLL。

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图5：

1990年至2010年按原因和年份计算的所有年龄段和两性的全球寿命损失年百分比

图6对男女合并的前25个YLL病因进行了比较，与根据每个病因的死亡人数对死因进行简单排序相比，这为疾病控制的优先次序提供了更有意义的观点。全球YLL的主要病因是1990年的下呼吸道感染和2010年的缺血性心脏病；在此期间，下呼吸道感染的YLL总数减少了45%，但缺血性心脏病的YLL增加了28%。更普遍地说，一些传染性、孕产妇、新生儿和营养原因作为YLL的绝对原因和相对重要性都有所下降，其中最显著的是麻疹、破伤风、早产并发症、结核病、脑膜炎和蛋白能营养不良。相反，尽管慢性阻塞性肺病（COPD）和先天性病因在YLL中的排名有所下降，但在过去20年中，几种非传染性疾病的重要性有所增加：缺血性心脏病、中风、肺癌、肝硬化、糖尿病、肝癌和慢性肾脏病。在伤害中，道路交通、自残和人际暴力在绝对值和相对值上都显著增加，而溺水则有所减少。

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图6：

全球寿命损失年（YLL）在1990年和2010年排名前25位的原因中占95%，在1990年至2010年间占95%

YLL=失去的生命年数。UI=不确定区间。COPD=慢性阻塞性肺病*包括出生窒息/创伤。此图的交互式版本可在线获取，网址为http://healthmetricsandevaluation.org/gbd/visualizations/regional.

本研究的一个重要创新是按原因量化不确定性。不同原因的UI差异很大。图7显示了2010年每个原因的YLL的95%UI，按每个原因的平均等级排序。两个主要原因——血源性心脏病和下呼吸道感染——的UI几乎重叠。这两个原因与排名第二的原因中风有很大差距。排名第12位的原因是新生儿败血症，其UI几乎是排名第11位的原因COPD的三倍。几个原因的UI比排名表中的相邻原因大得多。百日咳、麻疹和梅毒的自然历史模型具有较大的UI。这源于对发病率和病死率估计的相当大的经验不确定性。相比之下，艾滋病规划署开发的艾滋病毒/艾滋病自然历史模型在许多流行病严重的国家中的不确定性非常小。在使用CODEm分析的原因中，使用样本外绩效评估UI的有效性，原因之间也存在很大差异，反映了基础数据的一致性，以及是否确定了强有力的解释性协变量。

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图7：

2010年全球YLL（百万），95%的不确定性区间与原因排名

YLL=失去的生命年数。此图的交互式版本可在线获取，网址为http://healthmetricsandevaluation.org/gbd/visualizations/区域.

图8显示了1990年和2010年21个GBD地区的第二级汇总死因构成（21个原因组），男女合并。这些地区是按平均死亡年龄排序的，这是一种粗略但信息丰富的人口统计和流行病学过渡措施。⁴⁰在这两个时期，不同原因的相对重要性在各区域之间有很大差异，撒哈拉以南非洲和亚洲部分地区的传染病和相关原因比北非更为重要，而血管疾病和癌症在大多数其他区域占主导地位。到2010年，即使在非洲，也在减少传染性、孕产妇、新生儿和营养原因的YLL方面取得了实质性进展，尽管这仍然占非洲四分之三的早产儿死亡人数。在东欧，血管疾病是导致过早死亡的主要原因图8尤其是与其他发达地区相比，在这些地区，癌症导致的过早死亡（如果不是更多的话）同样多。1990年巴布亚新几内亚的民间暴力和2010年海地地震的影响，导致了战争和灾难带来的显著变化。道路伤害、其他意外伤害和故意伤害的组合从2010年拉丁美洲中部23%的YLL高到加勒比地区6%的YLL低，几乎是四倍的变化。

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图8：

1990年和2010年按原因和地区分列的所有年龄段和两性的YLL百分比

YLL=失去的生命年数。（A） 1990年。（B） 2010年。此图的交互式版本可在线获取，网址为http://healthmetricsandevaluation.org/gbd/visualizations/regional.

图9显示了2010年全球YLL前25个原因中的每一个原因的排名，或出现在任何地区YLL的前25个因素中的每个原因的排名。这个附录（第726页）提供了1990年的相同信息。不同的颜色代表不同的等级带(图9). 这样的热图有助于可视化不同地区YLL排名的重要变化。1990年和2010年，排名中出现了类似数量的原因（大约60个），但区域差异很大。在的顶部图92010年，在YLL全球排名中排名最高的原因，如下呼吸道疾病、缺血性心脏病和中风，是几乎所有地区早产死亡的十大原因，除欧洲、高收入亚太地区和东亚地区外，所有地区的早产并发症也是前十大原因。到2010年，艾滋病毒/艾滋病对大多数发展中地区死亡率的巨大影响也是显而易见的，北非和中东、东亚、中亚和拉丁美洲南部是明显的例外。疟疾是一个主要的全球病因，但在撒哈拉以南非洲和大洋洲以外的大多数地区是次要病因。道路伤害是YLL的一个非常一致的原因；其最低地区排名为大洋洲第19位，在八个地区排名前五。在一些发展中地区，所有新生儿原因和结核病都是重要原因，但在流行病学和人口统计学较为发达的地区则是次要原因。图9还重点介绍了不在全球排名前25位但在选定地区很重要的原因。在某些情况下，这些区域模式让我们得以一窥未来的模式和趋势。自杀是八个健康转型最先进地区的十大原因。其他与流行病学和人口统计学转变密切相关的原因包括结肠癌、直肠癌、乳腺癌、胰腺癌、脑癌、非霍奇金淋巴瘤、阿尔茨海默病、肾癌和前列腺癌。其他疾病具有更为集中的区域模式，与广泛的健康转型没有直接关系。彩色行突出显示的更显著的例子包括：肝硬化、糖尿病、人际暴力、镰状细胞病、百日咳、中毒、食道癌、吸毒、胆囊癌、恶性黑色素瘤和非洲锥虫病。一般来说，YLL的按原因排列的等级分布比YLD的要异质得多。⁵²这两个时间段都是如此，表明疾病和伤害控制优先事项的地区差异显著，可以提高生存率。

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图9：

2010年导致寿命损失年（YLL）的主要原因区域排名

图中的原因是根据全球原因排名排序的。该图显示了至少一个地区25个主要原因中的所有原因。等级也用彩色阴影表示等级间隔*包括出生窒息/创伤。此图的交互式版本可在线获取，网址为http://healthmetricsandevaluation.org/gbd/visualizations/regional.

2010年各地区的癌症发病率有显著差异(图10).图10显示了粗略死亡率，以突出每个地区卫生系统记录的癌症混合情况，但消除了各地区人口规模差异的影响。粗死亡率受特定年龄和特定地点死亡率的变化以及人口年龄结构的影响。总的来说，人口结构转型程度较高的地区的癌症死亡率较高。但是，由于乳腺癌、肝癌、胃癌以及一些较小的癌症，高收入亚太地区的癌症状况与西欧大不相同。在流行病谱的另一端，撒哈拉以南非洲三个地区的粗癌症发病率最低。中拉丁美洲、热带拉丁美洲和安第斯拉丁美洲的总体癌症发病率较低，而加勒比海的人口结构转型率高于预期。

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图10：

2010年各年龄段和性别的癌症死亡率（按原因和地区）

讨论

GBD 2010是迄今为止对死亡原因进行的最全面和系统的分析。1980年至2010年期间时间趋势的增加和不确定性的量化增加了结果的实用性和方法严谨性。全球卫生界现在可以根据1980年至2010年世界21个地区235个不同原因的年死亡率估计值，按年龄和性别分列，每个原因都有95%的UI来帮助解释。这些区域一级的死因估计数是根据187个国家国家一级的单独死因估计值得出的。目前还没有为决策者、捐助者或学者提供此类资源。在最总体的层面上，我们记录了拉丁美洲中部和拉丁美洲热带等地区死因结构的巨大变化。我们还确定了东欧和中亚等地区，在这些地区，死亡率在过去20年中大幅上升，但死亡原因结构没有发生显著变化，至少在主要原因方面没有发生显著改变。

不同时间、地区和年龄组因死亡人数的变化模式与变化的三个关键驱动因素相一致：总人口增加、世界人口平均年龄增加和广泛的流行病学转变。对于传染病、孕产妇、新生儿和营养原因，人口老龄化和年龄-性别别死亡率下降扭转了仅因人口增长而预期的增长。相比之下，人口增长和老龄化导致的非传染性疾病和伤害死亡人数的增加超过了预期的下降，因为年龄和性别比例较低。总的来说，这些因素正在导致一种模式的转变，即从主要的儿童传染病杀手（如下呼吸道感染、腹泻、疟疾和脑膜炎），以及年轻成年人的结核病和孕产妇病因，转变为40岁以上的非传染性病因。在这个广泛的模式上，覆盖着截然不同的地区故事。伤害具有非常明显的地区模式，暴力死亡在选定地区更为常见。艾滋病毒疫情在撒哈拉以南非洲东部和南部产生了巨大影响。糖尿病在拉丁美洲中部、加勒比海、北非中东部和大洋洲都有重大影响。需要对流行病学转变的理论进行细微的区分，以捕捉这些不同的趋势和模式，这些趋势和模式表明未来几十年不同地区的不同健康轨迹。我们的研究结果也与许多已发表的关于某些年龄组的死亡原因或特定原因的研究不同；这些差异值得仔细讨论。

1990年至2010年间，艾滋病毒疫情极大地改变了撒哈拉以南非洲东部和南部的死因格局。我们估计，2010年，艾滋病毒/艾滋病导致的死亡人数为147万，而联合国艾滋病规划署估计为177万，这在全球范围内相差21%。对于特定的国家和地区来说，差异要大得多。我们使用联合国艾滋病规划署的估计数作为大多数国家CoDCorrect的输入，因此，差异几乎完全是由于将全因死亡率水平的证据与艾滋病毒/艾滋病死亡的自然历史模型估计数并列。我们认为，这是疾病负担办法的一个重要力量。一些差异还归因于泰国的数据，2012年艾滋病规划署的评估死亡率比2010年的评估死亡率翻了一番。即使是2010年联合国艾滋病规划署（UNAIDS）的评估也是两项国家口头尸检和生命登记数据研究记录的两倍。^66,67我们选择使用联合国艾滋病规划署2010年泰国修订估计数，因为2012年修订估计数的性质令人难以置信。尼日利亚是另一个国家的例子，该国的估计数在很大程度上导致了联合国艾滋病规划署和2010年GBD的全球数据之间的差异。由于尼日利亚是一个人口众多、艾滋病毒/艾滋病疫情严重、数据质量差的国家，当我们将尼日利亚的艾滋病毒/艾滋病估计值与该国的全因死亡率水平相匹配时，我们的估计值（2010年为27.9%）远低于联合国艾滋病规划署的估计值，这种巨大的死亡差异反映在全球范围内。联合国艾滋病规划署对撒哈拉以南非洲一些国家死亡率估计的不确定性分布异常狭窄；例如，在马拉维疫情高峰期，联合国艾滋病规划署提供的所有年龄段死亡的UI变化幅度为±8.5%或-8.1%。根据联合国艾滋病规划署的数据，我们的统计单位也极为狭窄。艾滋病规划署在估计艾滋病毒/艾滋病流行的时间进程方面不断取得进展，尼日利亚等一些关键国家成人死亡率的进一步数据也将改善艾滋病毒/艾滋病死亡率的估计，包括未来的不确定性。

在单原因分析的基础上，Murray和他的同事²⁵据报道，2010年有1240万人死于疟疾，其中42%的人年龄在5岁以上。这些估计具有非常大的UI；例如，撒哈拉以南非洲5岁以上人群的死亡人数估计在307000至658000之间。结果中的巨大不确定性既反映了有关成年人死亡原因的现有稀疏数据，也反映了最终集合模型中不同模型之间结果的巨大差异。在这些GBD 2010结果中，具体原因估计数之和必须等于每个国家-性别-年份人口统计分析中的死亡人数，2010年疟疾死亡人数估计减少约5%，约为117万。5岁以下儿童的死亡人数从714000人增加到676000人。5岁以上人群的死亡人数从524000人增加到494000人。我们发现5岁以上人群因疟疾导致大量死亡，这是受流行地区口头尸检研究的证据驱动的。²⁵验证研究表明，口头尸检研究高估了疟疾发病率较低时的成人死亡率，低估了疟疾死亡普遍时的成人疟疾死亡率。⁶⁸成年人死于疟疾的调查结果与疟疾流行地区的出院和死亡数据一致，但仍有争议。^69–72我们对5岁以上疟疾患者全球死亡人数的UI为365 356至643 977，部分反映了潜在数据来源的不确定性。

GBD 2010的一个创新方面是增加了不同腹泻和下呼吸道感染病原体导致的死亡估计数。这些对于现有治疗（如轮状病毒或肺炎球菌疫苗）的优先顺序以及未来技术的发展都很重要。通过病因学来理解这些数据是非常具有挑战性的。对于腹泻，许多病原体可以从没有腹泻的人的粪便中培养出来。全球肠道多中心研究（GEMS）等研究⁷³正在尝试评估不同病原体存在时腹泻的相对风险。在不使用这种相对风险方法的现有观测数据中，特定病原体的流行率与检测的病原体数量之间的关系很强。仅测试一种病原体的研究有效地报告了由一种病因体引起的分数高于测试多种病因体的研究。这一发现可能是由于同一粪便样本中各种病原体的频率以及将腹泻比例分配给病原体的规则导致的，从而使病原体引起部分的总和达到100%。在我们的分析中，我们调整了研究结果，使其与报告2到8种病原体的研究结果相等。由于结果的巨大异质性和研究中检测的病原体数量的差异，在解释我们对腹泻病原学的研究结果时应格外谨慎。当GEMS等大型多中心研究发表其结果时，他们的发现将是该分析的重要补充；GBD的未来修订版应利用这些结果。尽管如此，我们的研究结果与被广泛引用的研究结果明显不同。例如，我们报告2010年5岁以下儿童因轮状病毒死亡17.3万人，5岁以上儿童死亡7.8万人；这些发现与世卫组织2008年仅5岁以下儿童就有453000例轮状病毒死亡的说法形成对比。⁷⁴世卫组织报告的数字较高可能有三个原因：5岁以下儿童的全因全球死亡人数高于联合国儿童基金会或GBD 2010目前的估计数；当时5岁以下儿童死于腹泻的比例要高得多；轮状病毒引起的腹泻比例较高。由于轮状病毒仍然是许多国家的一个重要死亡原因，因此当公布各国的GBD估计数时，将是一个重要的方法，有助于了解其负担在哪里最大。

对于呼吸道病原体来说，存在着更大的挑战。在许多观察性研究中，有很大一部分病例未发现病原体。即使在导致入院的严重病例中，病原体的病例-生育率也可能会有很大差异，这使分析更加困难。O'Brien及其同事公布的评估结果中的重大差异³⁵奈尔及其同事对肺炎球菌下呼吸道感染的治疗⁷⁵RSV、Watt和同事⁷⁶因为Hib值得探索。我们的调查结果显示，2010年5岁以下儿童因肺炎球菌下呼吸道感染导致168000人死亡，1990年为381000人，与O'Brien及其同事发布的2000年826000人死亡人数形成鲜明对比。³⁵2009年，这些调查人员估计2000年5岁以下儿童因各种原因死亡人数为1060万，与我们估计的940万和联合国儿童基金会估计的960万形成对比。他们估计5岁以下儿童因下呼吸道感染死亡的比例高于我们的研究，分别为27%和18%。2000年，5岁以下儿童因肺炎链球菌肺炎导致的下呼吸道死亡比例为35.8%（UI 16.0–50.9），而2010年GBD为19.8%（16.1–24.8）。这些组分的95%UI会导致部分严重重叠。平均估计值的差异很大程度上是由于O'Brien及其同事独家使用冈比亚、菲律宾、美国和南非的四项疫苗试验结果来估计5岁以下儿童的平均肺炎比例。尽管他们回顾了文献，但他们选择不使用已发表的观察性研究。这些观测数据表明，各地区之间存在显著差异；例如，肺炎球菌在南亚可能不太常见。我们使用了试验和观察数据，根据病原体的不同区域产生不同的分解，从而为试验增加了额外的权重；然而，我们的发现仍然显示出不同地区和年龄的差异。对于呼吸道合胞病毒下呼吸道感染，我们发现2010年5岁以下儿童死亡234000人，1990年死亡520000人，明显高于Nair及其同事报告的2005年66000至199000人的死亡人数⁷⁵2010年。他们审查了已发表的RSV研究，但根据专家意见，选择假设2岁以上的人没有RSV死亡；⁷⁵然而，科学文献记录了2岁以上人群的死亡情况。^77,78例如，美国的入院数据表明，严重呼吸道合胞病毒的负担至少在3-5岁之间。其他研究人员^79,80认为RSV是导致老年人严重下呼吸道感染的一种重要且经常被忽视的病原体。然而，研究在采样、培养和鉴定方案方面存在显著差异，这也可能是一些异质性的原因。大多数研究表明，RSV引起的新生儿下呼吸道死亡比例很高，因此RSV是新生儿后下呼吸道死亡的主要原因的程度需要最为关注。Watt及其同事针对Hib下呼吸道感染导致的死亡⁷⁶2009年发布的2000年死亡人数估计为29.2万人，与我们2010年的18.4万人（95%的UI 154 053–219 456）和1990年的44.7万人（385 717–506 594）相比，这一数字非常接近。然而，结果的相似性有些令人误解。他们使用了比我们使用的更高的全因五岁以下儿童死亡率估计值和因下呼吸道感染导致的更高病因比例。换句话说，我们估计5岁以下儿童因Hib导致的下呼吸道感染死亡比例高于Watt及其同事。造成这种差异的主要原因是，Watt及其同事认为2岁以上的人的Hib不会导致死亡；可用的观测数据，^81–84然而，显示Hib在所有年龄段的死亡率。例如，日本的研究结果⁸⁴显示了与Hib相关的医院获得性和社区获得性肺炎的严重病例，这些评估对所有呼吸道病原体的差异更为显著。新的多中心研究，如PERCH⁸⁵有望提供急需的数据，以加强各地区的病原体分析。

我们估计，2010年有120万人死于结核病，比世卫组织估计的105万人（2011年世卫组织结核病报告）高出约14%。我们的分析与世卫组织的分析使用了根本不同的方法，但在总体上并没有得出实质性不同的结论。关键区别在于如何估计每个国家的病例检出率；世卫组织使用当地知情专家咨询来评估诊断不足和报告不足，而我们使用统计模型来尝试和估计病例检出率。我们的模型还捕获了死亡原因数据中更多的时间和空间相关性结构，得出了与数据强大的世界卫生组织（如日本和泰国）截然不同的估计值。这些差异导致我们的估计与世卫组织在国家和区域层面的估计之间存在重大差异，值得进一步调查。尽管存在这些差异，但对于厄瓜多尔等一些国家来说，我们的估计、世卫组织的估计和死因数据是一致的。全球和区域一级的评估表明，在降低结核病死亡率方面取得了持续的重大进展。2010年，我国结核病死亡率较高，这表明结核病应该继续是一个主要优先事项。

各种研究报告了孕产妇死亡^86,87在同行评审的科学文献和联合国报告中。⁸⁸然而，这些研究侧重于产妇死亡率。ICD 10规则建议，在计算孕产妇死亡率时应包括因艾滋病毒引起的怀孕相关死亡，但应在艾滋病毒死亡原因表中报告。2010年GBD遵循了这一公约，因此我们2010年的255000例孕产妇死亡不包括艾滋病毒总数中的18970例与艾滋病毒相关的妊娠死亡。我们还修订了本研究中用于估计与艾滋病毒/艾滋病相关的孕产妇死亡比例的方法，并与Lozano及其同事进行了比较。²³在GBD 2010中，我们对与艾滋病毒/艾滋病相关的孕产妇死亡比例的估计来自对现有数据的审查和统计分析，这些数据提供了孕产妇死亡的详细分类。此外，此处报告的孕产妇死亡是在应用CoDCorrect算法后发生的，这是综合疾病负担方法的优势。通过应用CoDCorrect，全球孕产妇死亡人数减少了9.8%。这里提出的产妇死亡率订正方法也突出了产妇死亡的主要原因。2010年孕产妇死亡的最大具体原因是孕产妇出血，占死亡人数的23%，其次是高血压疾病，占18%，流产占15%，败血症占9%，分娩障碍占4%。这些结果与WHO-one 2005年报告的各种估计值形成了对比，该估计值基于各种已发表研究中报告的35197例死亡⁸⁹其中一项主要基于2008年的人口动态登记数据。¹⁶2005年世界卫生组织的报告估计，堕胎仅造成8%的孕产妇死亡，但在2008年的研究中，堕胎造成的孕产妇死亡率为14%。¹⁶其他孕产妇原因也有很大差异。我们的发现是基于一系列已发表的研究，包括来自印度、南非、孟加拉国、加纳和巴基斯坦等18个国家的报告，这些国家在孕产妇死亡的详细原因方面又增加了22943例孕产妇死亡。

对于5岁以下儿童的死亡，我们的结果与CHERG发布的结果不同²⁰同年，在几个关键方面：CHERG估计下呼吸道感染导致的死亡人数为1.4亿，而我们的研究为84.7万；CHERG估计腹泻病为801000例，而GBD 2010为666000例；对于疟疾，CHERG估计为564000人，而这里为676000人。在新生儿病因中，特定新生儿病因的构成也存在显著差异，CHERG估计早产并发症导致的分数较高，而败血症和其他疾病导致的分数较低。在探讨这些差异时，至关重要的是要区分新生儿年龄组（28天以下）和新生儿期引起的死亡原因，这些原因可能会导致28天以下和新生儿期后的死亡，而1岁以上的死亡率较低。然而，了解新生儿病因差异的来源是具有挑战性的。差异必须来自以下任何或所有方面：使用的数据集、对数据的调整和建模策略。在他们对新生儿后死亡率（1-59个月）的分析中，CHERG报告使用了1998年至2009年间578个国家年的生命登记数据，而我们使用了1125个国家年。他们在1980年至2008年间使用了113个研究年；相比之下，我们用了294年。CHERG使用的研究数量减少，因为他们决定只使用报告六个主要原因的研究。最大的差异和可能解释不同结果的差异在于建模策略。对于腹泻病或下呼吸道感染等单一原因，我们使用所有数据开发了一个集合模型。单系综模型包括具有多种功能形式的组件模型，但都包括年龄组固定效应。CHERG测试并开发了四种不同的模型，它们之间没有任何关系：1个月以下婴儿的5岁以下死亡率（UFMR）低于35，1个月以上婴儿的UFMR高于35，1至59个月儿童的UFM低于35，以及1-59个月的儿童的UVMR高于35。这些不同模型中协变量之间的关系被估计为完全独立的。对四个模型中的每一个单独的死因进行协变量选择。他们使用多项式logistic模型同时对六种死亡原因进行估计，发现这种方法的表现比单独建模原因然后按比例计算全因死亡率差(附录第146页–148). 他们的模型结构不考虑残差中的空间或时间模式，可能会大大降低模型性能。²²模型性能很难与我们的进行评估和比较：他们报告进行了交叉验证研究，但没有报告模型性能指标，例如其UI的覆盖范围或预测误差的度量。此外，在交叉验证研究中，他们随机遗漏了10%的数据；如之前的研究所示，²³这是最容易预测的任务。GBD 2010中使用的一项难度更大的任务是删除一些国家的长序列或所有数据，看看模型的表现如何。此外，忽略某一原因的数据而不删除该国年份其他原因的数据，这使得CHERG所用的多项式逻辑模型的任务更加简单。一项严格的验证研究表明，下呼吸道感染的高死亡率可能与医生对口头尸检的诊断偏差有关。⁶⁸尽管这项研究⁶⁸使用由物理学家认证的下呼吸道感染口头尸检数据，通过将数据分为四个部分，并且在其模型中不包括国家随机效应，口头尸检研究中对此类感染较高的偏见可能会对其估计过程产生更大的影响。最后，CHERG估计策略对模型子集使用多项式模型，然后对选定国家的选定原因（如艾滋病毒/艾滋病、麻疹、破伤风和疟疾）进行估计。建模策略中对某些原因而非其他原因的区别对待也可能导致结果失真。有趣的是，考虑到建模方法的巨大差异，这两种方法2010年的结果实际上惊人地接近。

与健康相关的千年发展目标特别重视降低5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率以及艾滋病毒、结核病和疟疾造成的死亡。这些原因合计占2010年YLL的42.4%。尽管YLL的计算严重影响了5岁以下儿童的死亡，但2010年全球一半以上（57.6%）的YLL是由非千年发展目标疾病和伤害造成的。未纳入千年发展目标的重要全球原因包括缺血性心脏病、中风、慢性阻塞性肺病、道路交通伤害和自残。在YLL排名中，这些原因占主导地位的不仅仅是数量问题：许多死于这些原因的人都是在年轻的成年人中。在千年发展目标平台内，对可预防的死亡率有一个更全面的观点，认为这些原因应该包括在任何以证据为基础的减少可避免死亡的框架内。对1990年至2010年趋势的研究表明，与千年发展目标相关的YLLs以每年2.0%的速度下降，而与千年发展目标无关的YLLs以每年0.8%的速度增加。人口老龄化以及在减少千年发展目标相关原因导致的年龄别死亡率方面取得的实质性进展（如果不完全）都表明，这些趋势将继续下去。事实上，如果确实如此，那么到2025年，非千年发展目标相关的原因可能会占到YLL的三分之二以上（67.6%）。这些发现突出了更加批判性和全面地研究世界范围内死亡和YLL的主要原因以及这些原因是如何变化的重要性。我们的分析首次允许进行这种比较评估，是对讨论千年发展目标后时代的目标和指标的重要投入。⁹⁰主要非传染性疾病导致的过早死亡在全球范围内迅速增加，这有力地证明了将这些疾病及其主要原因纳入这一议程，尤其是考虑到它们与减贫目标的密切关系。^91–96它还强调，需要了解预防非传染性疾病和伤害以及包括医疗和外科干预在内的治疗的有效和负担得起的选择。⁹⁷

我们的研究表明，从1990年到2010年，以慢性肾脏疾病为基本死因的死亡人数增加了82%。除了这些死亡外，肾小球滤过率（GFR）降低也与死亡风险增加有关。⁹⁸即使是慢性肾脏病II–IV期也与死亡风险增加有关。我们估计，慢性肾脏疾病直接编码的死亡人数可能仅包括终末期肾脏疾病的死亡人数。糖尿病等其他疾病也与其他原因导致的死亡风险增加有关。对于糖尿病，风险因素分析⁹⁹评估与高血糖相关的所有死亡率。这一数字远远大于此处估计的直接编码为糖尿病的死亡人数。

那些研究战争对健康影响的人将对2010年与直接冲突相关的17770例死亡感到惊讶。对这个数字的解释应该非常谨慎。首先，在ICD原因列表中，只有直接死亡被指定为该原因；17 670不是与冲突有关的死亡总数，其中包括通过各种机制调解的间接死亡，如破坏保健基础设施。¹⁰⁰第二，每年直接死亡人数差异很大。1990年至2010年期间，直接死亡人数在1994年达到高峰，为496400人，2001年为14700人，2010年为17000人。例如，2011年，由于利比亚的冲突，直接死亡人数可能要高得多，接近61000人。对于战争或自然灾害等偶发事件，重要的是要考虑较长时间内的疾病负担，以充分了解其对人类的影响。

在GBD企业中，我们首次将主要与乙型肝炎、丙型肝炎、酒精和其他原因相关的死亡列为肝硬化和肝癌的分类原因。这些分类分类并不是反事实评估，而是试图将死亡归因于主要或主要原因。肝炎和饮酒之间存在相互作用，因此将这些情况作为风险因素进行评估会得出不同的结果。尽管如此，这种分类属性提供了对直接负担大小的有用评估，特别是对于指导干预优先事项。据估计，2010年死于乙型肝炎的总人数为786000人，死于丙型肝炎的总死亡人数为499000人。如果所有与这些疾病相关的死亡都直接计入GBD 2010主要死因列表中，那么乙型肝炎将是排名第15的死因，丙型肝炎将是第25的死因。各国的肝硬化发病率差异很大，埃及的肝硬化发病水平最高，这与早在20世纪20年代就开始的医源性丙型肝炎疫情有关。¹⁰¹一些地区的发病率很高，如中亚、大洋洲、撒哈拉以南非洲东部和西部、东欧和拉丁美洲中部。并非所有这些地区和国家差异都可以用乙型肝炎、丙型肝炎或总饮酒量来解释。例如，东欧的高饮酒率可能与饮酒量而非饮酒量有关。关于这一区别的理论包括在这些地区常见的自制劣质酒精中的肝毒性酒精成分。¹⁰²鉴于肝硬化的大部分负担都是可以预防的，其全球死亡率之高值得更多的政策关注。

GBD 2010中更详细的受伤死亡原因类别为全球道路伤害流行提供了一些重要见解。死亡人数从1990年的90.8万增加到2010年的132.9万。这些结果与世卫组织2007年报告的12.37亿人相似。¹⁰³然而，道路伤害增加的构成因子类别而异。行人道路死亡是主要原因，从1990年的28.4万人上升到2010年的46.1万人。在过去20年中，三个或更多车轮的机动车辆的乘客死亡人数和两轮机动车辆的驾驶员死亡人数也增加了约20万人。区域细节显示，东亚、南亚、撒哈拉以南非洲东部和西部的道路死亡人数在过去20年中迅速上升，而在有道路安全计划历史的高收入地区，如西欧和高收入北美，道路死亡人数有所下降。

暴力是造成死亡的原因之一，在不同地区是最异质的。高收入亚太地区的暴力粗死亡率最低，为1/10万。2010年，在以美国为主的高收入北美地区，每10万人中有7人的比例几乎是高收入亚太地区、西欧或澳大利亚的7倍。但在热带拉丁美洲，发病率要高得多，为十万分之三十，在拉丁美洲中部和撒哈拉以南非洲南部甚至更高，为十万分之三十三。暴力的巨大变化引发了关于暴力的起源和社会政治背景、与暴力相关的死亡率变化的驱动因素以及公共卫生战略在减少暴力死亡方面的有效性的重要问题。在来自热带拉丁美洲的男性中，暴力是YLL的首要原因。2010年，仅20-24岁年龄组的男性就有653600个YLL，是北美高收入男性824000个YLL总和的四分之三。

GBD的一个重要方面是要求死因估计值和全因死亡率估计值之和。自1990年GBD以来，要求这种内部一致性的原则一直是疾病分析负担的标志。如附录（第144页）与单原因分析相比，其效果是减少了因多种原因估计的死亡人数。修正系数表明人口分析和具体原因分析之间在国家-年龄-年份层面存在不一致。我们认为，对于这些修正幅度相对较大的原因，未来的研究应该有针对性，试图更好地了解各种数据来源的优缺点，无论是流行病学还是人口学数据。从某种意义上说，CoDCorrect比率可以帮助人们直接关注数据最不一致、我们的知识最不确定的环境。单原因模型估计值与此处所述估计值之间的巨大差异引发了对发布单原因评估值的质疑。近年来，一些组织（如世卫组织）一直在进行这两种类型的评估：世卫组织与CHERG一起对16种主要的儿童死亡原因进行评估，但也发布了结核病、艾滋病毒/艾滋病、疟疾、孕产妇死亡率和其他原因的单原因评估。领先的科学期刊是否应该继续审查和发表关于单一死因的研究？对单原因模型的价值进行适当考虑，以引起对被忽视问题的关注，或刺激方法或新数据收集的创新，将需要与更全面的评估（如本文所述）的更大稳健性相平衡。

这种规模和范围的研究有很多局限性。在1980年至2010年期间，预计187个国家235个原因的不确定性死亡率的目标意味着必须在数据来源、数据质量调整和建模策略方面做出许多选择。我们强调了一些关键限制。首先，关于死因的数据，即使是在有医疗证明的环境中，也不一定能准确地捕捉到潜在的死因。尸检结果^104–106已经证明医学证明的死亡原因可能是不正确的。第二，我们的垃圾代码重新分配方法虽然比过去的工作有所改进，但可以从更多有关错误分类的经验信息中受益匪浅，这些信息是在可能采用金标准死因分配的地方获得的。我们无法围绕垃圾代码重新分配算法开发不确定性分布；如果这一点鲜为人知，那么我们出于某些原因的UI可能会被低估。第三，我们广泛使用了口头尸检数据，尤其是在低收入环境中。口头尸检验证研究⁶⁸建议口头尸检对于某些原因（如乳腺癌、溺水或道路受伤）是准确的，但对于其他原因则不太准确。儿童死亡的一些关键原因（如下呼吸道感染）的口头尸检表现尤其差。通过对口头尸检方法的最新进展进行更广泛的测试和应用，可以在死亡证明较差的国家了解更多关于死亡原因的信息，这大大减少了目前使用口头尸检的人群中诊断实践的异质性。¹⁰⁷第四，对于一些死亡原因，如肾癌、中毒或麻痹性肠梗阻，只有微弱的协变量可以解释原因的时空变化。不可避免的是，对这些原因的模型估计将具有广泛的UI。在数据极其薄弱的情况下，使用负二项模型和固定比例模型是另一个领域，更好的数据和改进的方法可以加强总体发现。第五，在使用自然历史模型的地方，目前很难对其进行验证。当人们担心直接死亡原因的数据可能存在偏见时，原则上会使用自然历史模型。艾滋病毒/艾滋病等某些原因的死因数据的改进，可能在未来有机会验证某些国家的自然历史模型。在使用自然历史模型的情况下，这些方法可能会比使用CODEm等更具经验的策略产生更高的估计。第六，我们对大多数主要死因使用CODEm意味着我们的UI在大多数情况下都被证明是有效的，但对于我们不得不使用其他方法（如负二项式、固定比例或自然历史模型）的死因，UI还没有得到独立验证。第七，未来可以通过包括更广泛的一组模型族来改进CODEm。归根结底，最大的限制是关于死亡原因本身的数据的可用性。最后，在专家意见和可用数据不一致的情况下，我们倾向于遵循可用数据。这种做法的例子包括估计5岁以上的人死于疟疾或2岁以上的人群死于Hib。随后更详细的研究可能会确认专家的意见是正确的，现有数据有很大偏差。然而，我们认为，遵循符合我们质量标准的可用数据的平衡非常重要。

未来改进死因数据收集是用更窄的统计单位改进全球、区域和国家死因估计的最直接和最明显的途径。改进的口头尸检方法^108–111这意味着，在我们对主要死因仍基本一无所知的人群中，定期应用它们以成本效益高的方式生成有关死因的可比数据，可能很快就可行了。有机会加强死亡登记、死因证明以及更广泛地使用口头尸检。一些国家的民事登记制度记录的死亡人数不到70%；在这种情况下，首要任务是改进死因的认证和编码。沙特阿拉伯等其他国家有由内政部管理的民事登记，但卫生部没有充分利用这些登记。总体而言，全球卫生界将从中受益匪浅，因为它将更加优先重视加强生命登记系统，以改进对死因的衡量。这现在是卫生计量网络的重点，可以合理地预期，在全球发展伙伴的适当领导、关注和协作下，可以取得重大进展。¹¹²

在GBD 2010中，开发并应用了一套全新的分析方法。这些方法包括从改进的诊断重新分配方法到CODEm和CoDCorrect，利用了近10亿例死亡的信息和数百个影响死亡率的协变量的时间序列。这是一项巨大的努力，但在适当的投资和领导下，随着死亡原因或替代协变量的新数据的可用，更新结果将比迄今更具可行性。现在，不需要每十年对GBD进行大规模的定期修订，而是可以每年更新一次，以便卫生情报的消费者在需要帮助指导公共卫生决策的地方和时间获得有关疾病负担比较原因的最新和全面的信息。世界各地的公共卫生优先事项正在发生变化，或者很快就会发生变化，因为随着发展，疾病负担的巨大和可避免的原因变得越来越普遍。如果没有战略上重要和可比较的卫生信息，并且没有像我们在这里所表明的那样，将被用来为新的卫生对话和疾病控制优先事项提供信息，这将是对全球卫生的巨大错失机会。

补充材料

鸣谢

脚注

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