横贯性脊髓炎2个月后，以脾破裂为表现的侵袭性弥漫性大B细胞淋巴瘤进展：一例尸检报告

摘要

简介

弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的非霍奇金淋巴瘤。¹尽管有60%-70%从头开始被诊断为晚期的病例，化学免疫治疗仍能控制高达60%的病例。²因此，从活检淋巴结中进行诊断是至关重要的。然而，大约30%的病例表现为结外病变，症状可能直到病情进展才显现出来。我们在此报告一例未确诊的横断性脊髓脊髓炎后2个月内，DLBCL导致脾破裂，并在各器官系统播散。

病例报告

一名60岁男性，其病史对腹主动脉夹层、高血压和血脂异常有显著影响，因轻度贫血（血红蛋白浓度13.3 g/dL）和血小板减少（14×10）而被转诊至我院血液科⁴细胞/μL血小板。6个月后，他注意到脐带以下的左躯干麻木，左下肢运动和感觉麻痹。全身计算机断层扫描（CT）除稳定的主动脉瘤外，未显示任何异常发现。头部和脊髓的磁共振成像（MRI）显示，从第2至第12胸椎水平，脊髓中央T2加权序列有高强度信号。腰椎穿刺脑脊液检查未见明显异常。他的可溶性白细胞介素2受体水平为397.2 U/mL，在正常范围内。他接受了六次血浆置换，并对疑似横贯性脊髓炎进行了类固醇冲击治疗，随后进行了一个疗程的减量治疗，改善了病情。在第一次MRI检查13天后，T2加权MRI的高强度信号减弱。在瘫痪表现两个月后，他因晕厥发作被救护车送往我院急诊室。抵达时，他的血红蛋白为7.4 g/dL，血小板为2.6×10⁴/μL，凝血酶原时间为16.6 s，D-二聚体为32.34μg/dL，血清乳酸脱氢酶为666 U/L。腹部平扫CT显示脾破裂，脾肿大，腹腔内出血。还发现主动脉旁淋巴结病。与2个月前进行的CT检查相比，脾脏的体积增加了两倍以上（图1). 他接受了急诊经皮穿刺栓塞治疗，并通过线圈栓塞检测和控制脾脏的外渗。入院后，尽管多次输血，他的血小板仍持续减少。第9天，他的脾脏再次破裂，血小板显示为0.9×10⁴/μL，随后进行了第二次介入放射学（IVR）。对于他的难治性血小板减少症和无法控制的脾破裂，进行了紧急剖腹手术。他的脾脏显著增大，与脾周组织有大量粘连。通过对脾脏进行分割，最终实现了脾切除术和胰腺远端切除术。脾切除术后，他的乳酸脱氢酶在第13天达到峰值1560 U/L，然后下降到正常范围。取出的脾脏扩大，直径为15×10×8cm^三（图2安培). 入院第24天报告的组织学检查显示不典型淋巴细胞弥漫性增殖，细胞核大而不规则，这与DLBCL一致（图2B型). 脾脏免疫组织化学染色CD20、CD10、CD79a和Bcl-6阳性；Ki‐67部分阳性（70%–80%）；EBV‐ISH、CD3、CD5和Bcl-2为阴性（图2C、D). 荧光就地杂交（FISH）显示c-Myc、BCL2和BCL6没有易位。第24天，他被发现患有胰瘘，并在CT引导下进行了经皮穿刺引流术，术后情况得到了良好控制。第50天，他被发现胰腺残端有活动性出血，并进行了手术止血。在这次事件之后，他接受了五次剖腹产手术和两次IVR，期间他还被发现有胃穿孔。他的可溶性白细胞介素2受体第25天为5823.1 U/mL，第67天为11877.8 U/mL。尽管进行了大量血小板输注，共输注950单位，但他的难治性血小板减少症仍持续存在。尽管进行了这些反复的手术和治疗，他还是在第71天死于多器官衰竭。

在单独的窗口中打开

图1

上腹CT水平切片。（A） 下肢瘫痪时进行的上腹水平切片。（B） 首次CT表现为晕厥发作2个月后进行的CT显示，脾脏显著增大并破裂，伴有腹腔内出血。

在单独的窗口中打开

图2

提取脾脏的病理检查。（A） 大体解剖检查显示梗死区域（白色）和多发结节。脾脏大小为15×10×8cm^三直径。（B） 苏木精和伊红染色的组织学检查显示大淋巴瘤细胞弥漫浸润，细胞核大且形状不规则。（C） （D）CD20和Ki67分别着色。比例尺显示100μm。

尸检显示：（1）脾脏DLBCL侵犯多个器官和全身淋巴结，包括颈部、肺门、主动脉旁、胰周淋巴结、骨髓、肝脏、双肺、心脏和双侧肾上腺；此外，还发现体腔积液。（2） 从颈部、肺部、腹主动脉旁和腹腔获得的所有淋巴结均显示出与脾脏相同的大型淋巴瘤细胞浸润。（3） 肝脏明显增大，重2750克，实质内有大量DLBCL白色结节，侵犯门静脉区，尤其是门静脉大量侵犯（图3A、B). （4） 骨髓吞噬血细胞综合征显著。（5） 从颈椎到骶骨，可见脊髓白质和灰质的黄斑不完全坏死和CD68阳性组织细胞浸润（图3C、D). 未发现CD20阳性肿瘤细胞浸润。（6） 视神经、大脑、脑干和小脑未见异常。因此，最终诊断为DLBCL，未另行说明。

在单独的窗口中打开

图3

肝脏和脊髓的尸检结果。（A） 肝脏横切面显示多个白色结节，表明实质和门静脉中淋巴瘤细胞浸润。（B） 组织学检查显示脾内淋巴瘤细胞弥漫性浸润。比例尺显示100μm。（C） 苏木精和伊红染色的横切面。注意，出现空泡和脱髓鞘，但未发现淋巴瘤细胞明显浸润。（D） CD68染色。可以看到组织细胞的弥漫性侵袭。

讨论

DLBCL是非霍奇金淋巴瘤中最常见的类型，通常具有侵袭性，其诊断到治疗的间隔非常关键，因为诊断延迟2年会导致不良结果。^1,三我们的患者的临床过程是激烈而独特的。最初，患者表现为无症状的轻度贫血和血小板减少，没有任何症状，包括淋巴腺病。在脾肿大破裂前两个月，他患有横贯性脊髓炎。截至目前，包括脾脏在内的腹部器官均正常，无淋巴结肿大。他的脊髓炎通过类固醇和血浆置换治愈。尸检显示除大脑和脊髓外淋巴瘤细胞全身浸润，显微镜检查显示非典型大淋巴瘤细胞弥漫性增生。虽然血管内大B细胞淋巴瘤（IVLBCL）可伴有脑炎和脊髓炎，^4,5在我们的病例中，IVLBCL不太可能发生，因为淋巴瘤的全身扩散。⁶脊髓组织学检查未显示淋巴瘤细胞浸润，但确实显示脱髓鞘伴组织细胞浸润。脊髓损伤可能的推测性解释如下¹不明原因脊髓炎愈合的简单观察²; 恶性淋巴瘤皮质类固醇治疗后愈合的病灶^三; 和炎症损伤作为潜在淋巴瘤的副肿瘤效应。由于在脊髓炎期间不可能获得组织学标本，而且后两种情况从未报道过，因此脊髓炎可能是与淋巴瘤不同的事件。横贯性脊髓炎可能是人类嗜T淋巴细胞病毒1型（HTLV-1）相关脊髓病的表现；然而，该患者并非来自九州区，病理学也未发现任何HTLV-1感染的证据。噬血细胞性淋巴组织细胞增生症是DLBCL罕见的临床表现。⁷

我们的患者仅在2个月内发生淋巴瘤细胞的全身浸润，这与高级别B细胞淋巴瘤的临床病程相似。然而，FISH试验没有显示c-Myc、BCL2和BCL6的重排，这与高级别B细胞淋巴瘤不一致。⁸我们不知道潜在的未知遗传原因，因为我们没有对生殖系和体细胞遗传变异进行全基因组测序，这超出了本病例报告的范围。⁹

应讨论患者需要多次手术和IVR的原因。首先，他在脾破裂前2个月接受了多次血浆置换和类固醇冲击治疗，以治疗疑似横贯性脊髓炎。第二，他在第一次手术时已经被证明患有晚期DLBCL和难治性血小板减少症。这些并发症可能损害了他的凝血能力并导致组织脆性。每次手术都主要是由于顽固性出血和组织破坏。

即使患者情况危急，也可以在脾切除术后开始化疗，这可能会引起争议。在本例中，在胰瘘变得明显的当天报告了病理诊断。因此，在诊断DLBCL之前以及出现胰瘘之后，不能开始化疗。

患者出现剧烈病程，全身DLBCL进展迅速，多器官功能衰竭。尸检显示，淋巴瘤细胞对多个器官的系统性侵犯伴有噬血细胞综合征，这在脾破裂前至少2个月没有观察到，表明他的DLBCL是暴发型，尽管FISH结果与高级别B细胞淋巴瘤不一致。此外，需要多次手术和输血的顽固性血小板减少症和组织脆性可能在很大程度上影响了他的全身状况，导致多器官衰竭。

虽然急性发作的血液恶性肿瘤需要紧急手术是非常罕见的，但正确的手术程序和精心的术后处理都至关重要。急诊医生应做好充分准备，并就治疗决策与肿瘤学和血液学专家进行沟通。

结论

我们经历了一例因DLBCL引起的自发性脾肿大破裂，未另行说明。这是一个独特的病例，原因如下：首先，累及多个腹部器官的脾淋巴瘤极为罕见；其次，噬血细胞性淋巴组织细胞增生症是DLBCL罕见的临床表现；第三，脾脏破裂和系统性转移仅在2个月内发生，没有c‐Myc、BCL2和BCL6的重排。

融资信息

未提供资金信息。

披露

研究方案的批准：不适用。

知情同意书：获得患者的知情同意书。

研究/试验的注册号：不适用。

动物研究：不适用。

利益冲突：未声明。

致谢

工具书类