创伤性胰十二指肠动脉损伤损伤控制介入放射学中允许未经治疗的假性动脉瘤概念

摘要

简介

止血性血管栓塞是创伤性失血性休克的一种潜在的救命治疗方法，必须是一种基于损伤控制介入放射学（DCIR）时间敏感策略的快速灵活的手术。¹在腹部创伤后创伤性胰十二指肠动脉损伤（TPDAI）中，血管栓塞已成为比手术更常见的止血方法。²由腹腔动脉（CA）和肠系膜上动脉（SMA）供血的胰十二指肠弓动脉的血管栓塞需要线圈隔离技术。因此，胰十二指肠弓动脉血管栓塞必然延长手术时间。^三因此，当在循环衰竭中通过血管栓塞进行TPDAI止血时，必须平衡两个相互冲突的方面：有时间意识的DCIR策略和延长血管栓塞手术时间。我们报告了两例罕见的TPDAI挽救生命的病例，需要将许可未经治疗的假性动脉瘤（PUP）概念作为一种新的DCIR策略。

案例介绍

临床和创伤特征如表所示1复苏和血管造影程序概述见表2.

案例1

一名63岁男子因两辆面包车正面相撞受伤而遭受创伤性出血性休克，随后被救护车送往我们的急救部门。首次液体复苏后，全身CT扫描显示动脉期有胰头血肿外渗（图1安培). 急诊室开始进行血管造影，复苏后血管内球囊阻断主动脉（REBOA）后快速输血。CA血管造影证实了外渗，并使用N-丁基-2-氰基丙烯酸酯胶（NBCA）栓塞胰十二指肠后上动脉（PSPDA）作为罪犯血管（图1B年). 假性动脉瘤在栓塞后CA血管造影中持续存在，但在SMA血管造影上没有持续存在（图1C、D). 我们安排了再次造影以缩短手术时间，并将他转移到重症监护室。在放射科的血管造影室进行二次CA和SMA血管造影，同时进行凝血纠正和降压治疗。然而，使用CT血管造影无法识别假性动脉瘤的罪魁祸首血管（图1E、F). 随后，患者没有再出血或胰瘘的临床症状。伤后第7天进行CT检查，假性动脉瘤消失。

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图1

A–F，一名63岁男性创伤性胰十二指肠动脉损伤的影像。A、 对比增强计算机断层扫描（CT）显示动脉期胰头血肿并外渗（箭头所示）。B、 第一次血管造影术中胰十二指肠后上动脉（PSPDA）的血管造影术显示有外渗。C、 腹腔动脉（CA）血管造影显示PSPDA（箭头）的铸型栓塞和外渗消失，尽管在用氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）栓塞后出现了来源不明的假性动脉瘤（箭头）。D、 PSPDA栓塞后肠系膜上动脉（SMA）血管造影显示无假性动脉瘤。E、 在重症监护室稳定后的第二次血管造影中，胃十二指肠动脉造影显示有残余的假性动脉瘤（箭头所示），尽管无法确定罪魁祸首血管。F、 最后的SMA血管造影也显示出残余的假性动脉瘤（箭头所示），但没有识别出罪魁祸首血管。G–L，一名67岁男性创伤性胰十二指肠动脉损伤的影像学表现。G、 动脉期的初步对比增强CT显示胰头大量外渗（箭头）。H、 PSPDA血管造影显示第一次血管造影时CA侧出现外渗（箭头所示），并用NBCA栓塞。一、 SMA侧胰十二指肠下动脉分支可见外渗（箭头所示），并用NBCA和微弹簧圈栓塞。J、 在第二次血管造影中可以看到胰腺背动脉通过CA侧再次出血（箭头所示），并用NBCA栓塞。K、 在栓塞后CA血管造影的延迟期可以看到轻微的血管外渗（箭头所示），但很难确定罪魁祸首。五十、 在第三次血管造影过程中，CA和SMA血管造影中的渗出消失。

讨论

我们重新考虑了DCIR中假性动脉瘤的处理，因为TPDAI的血管栓塞手术时间比其他损伤的时间长。CA侧胰十二指肠弓动脉栓塞增加了SMA的逆行血流量，导致假性动脉瘤的快速发展和再出血。⁴创伤患者使用血管栓塞治疗大量栓塞的动脉和区域导致手术时间延长，⁵这与程序的时间敏感性相冲突。因此，除了NBCA和非选择性栓塞的传统省时DCIR策略外，¹我们采用了一种新的PUP治疗理念，即“积极保存未经治疗的假性动脉瘤”，由于严重的循环不稳定和凝血病，该理念涉及计划性重复血管造影。我们在两例TPDAI病例中的经验表明，在血管造影上没有可识别的供血动脉的假性动脉瘤可能存在低血流量。在对钝性脾损伤自然史的多中心回顾性研究中，⁶我们假设这种低流量假性动脉瘤可以自发形成血栓。我们还将PUP方法综合应用于病例2中造影延迟期逐渐出现的微弱外渗，因为其与假性动脉瘤相似。允许未经治疗的假性动脉瘤概念可以作为一种DCIR策略推广应用于时间有限且不可能在严重多发伤中寻找假性动脉动脉瘤的罪魁祸首的情况。公园等.²据报道，由介入放射科医生使用CT规划血管栓塞程序可能会减少所需的血管造影次数。然而，我们认为创伤小组应根据需要为失血性休克的DCIR计划多次短血管造影。换句话说，创伤团队冒着暂时降低严重创伤中程序性假性动脉瘤治疗优先级的风险，以取得最终临床成功。我们提出的DCIR的PUP方法作为创伤团队方法与DCS相似；大约30年前，在创伤外科的范式转变期间，计划性重复手术成为主要治疗手段。⁷

虽然我们认为PUP是创伤团队未来损伤控制策略的重要组成部分，但介入放射科医生必须仔细确定其适应症标准。第一个标准是预计手术时间延长的时间。我们的实际血管造影每次大约需要60-90分钟，包括栓塞外渗（表2). 我们建议，如果血管造影有多个发现需要栓塞，预计需要60分钟以上的时间，则应考虑采用PUP方法。其次，当躯干自由空间出血时，很难应用PUP。允许未经治疗的假性动脉瘤方法更有可能应用于腹膜后血肿，因为它可能会产生填塞效应，而不是胸腔内或腹腔内出血。第三，血管造影上的血液动力学改变会影响PUP适应症。在严重血管痉挛伴休克或创伤性动脉对动脉/动静脉沟通导致难以插管至供血动脉的情况下，应考虑允许未经治疗的假性动脉瘤。在所有情况下，都应考虑手术止血。总的来说，在打开腹膜后血肿而失去填塞效果和在直接可视化下进行手术止血之间实现风险-利益平衡的临床决策过程存在很大争议。

创伤失血性休克实施PUP的基本要求是严密的循环控制、采用大量输血方案的先发制人血浆输血和及时补充DCS。在我们的两个没有脑损伤的病例中，我们专门实施了降压控制，目标收缩压约为90-100 mmHg，以避免过度高血压和低血压。⁸积极的血压控制和高血浆比例的大规模输血方案⁸可能有助于自发性血栓形成假性动脉瘤。此外，综合性多学科方法与DCS和DCIR的互补使用是重要的救生策略，尤其是在致命的复杂创伤和多发伤中。⁹在这两种休克情况下，REBOA都有助于提供临时循环支持。相反，如果这些损害控制策略没有及时启动，则应禁止使用PUP。

总之，熟练掌握血管栓塞技术的急诊医生/创伤外科医生、介入放射科医生、创伤小组组长和多学科小组成员应分享优先考虑临床成功的策略，以确保了解损伤控制策略并帮助有效使用PUP。

披露

研究方案的批准，批准号和委员会名称：不适用。

知情同意书：从患者和/或家属处获得公开的知情同意书。

研究/试验的注册号和注册号：无。

动物研究：无。

利益冲突：无。

参考文献