老年患者硫喷妥钠复律术中程序性镇静和镇痛的不良事件发生率：一项多中心前瞻性观察研究

摘要

简介

随着世界人口老龄化，到2050年，65岁或65岁以上的人口数量将比当前水平翻一番。¹日本是世界上老龄化程度最高的国家，到2030年，65岁以上人口的比例将达到30.9%。¹急诊科就诊的患者数量正在增加，其中65岁或65岁以上的患者使用率更高。²日本消防与灾害管理局报告称，62.2%的患者被送往急诊室，年龄在65岁以上。^三世界上许多老年患者接受基于ED的程序性镇静镇痛（PSA）。^4,5与其他国家一样，日本接受PSA治疗的患者中56.6%的年龄在65岁以上。⁶老年患者对镇静剂的敏感性增加。⁵此前的一项研究表明，虽然老年人的镇静剂总剂量减少，但程序性镇静剂的不良事件（AE）随着年龄的增长而增加。⁷

随着2020年2019年冠状病毒病（COVID-19）大流行，用于机械通气的镇静剂需求急剧增加。PSA中常用的镇静药，如异丙酚、咪唑安定和氯胺酮，供应严重不足。⁸

虽然在北美不常见，^9,10包括日本在内的许多国家的医生仍在使用硫喷妥钠进行PSA，其安全性与其他镇静剂相当。^7,11,12,13当其他镇静剂供应不足时，PSA期间硫喷妥钠可能是一个合理的选择。然而，PSA过程中老年患者硫喷妥钠相关AE的发生率和特征尚未得到充分研究。

我们旨在描述PSA中硫喷妥钠相关AE的特征，并比较老年患者和非老年成人AE的发病率。我们假设AE在老年患者中比非老年患者更常见。

方法

测量

我们的主要目的是比较老年患者和非老年患者中硫喷妥钠相关AE的发生率。JPSTAR收集以下不良事件的报告：心脏骤停、缺氧缺血性脑损伤、呼吸暂停（需要干预，如重新定位、下颌推力或气囊阀面罩通气）、舌下垂、缺氧（外周血氧饱和度[SpO₂]<90%）、喉部痉挛、流涎过多、高血压（收缩压>180 mmHg）、低血压（收缩压<90 mmHg。⁷次要目标是比较手术成功率以及硫喷妥钠的初始剂量和总剂量（mg/kg）。

结果

2017年5月至2021年8月期间，登记在册的患者有1341名。我们纳入了311名接受硫喷妥钠治疗的患者（23.1%）（老年人，n个 = 222; 非老年人，n个=89）（图1). 各医院使用硫喷妥钠进行PSA的频率从0%到56.7%不等。十家医院中有四家医院至少有一名成年患者接受了硫喷妥钠PSA治疗。其他镇静剂，如咪达唑仑、异丙酚和氯胺酮，经常用于那些不定期使用硫喷妥钠的医院的PSA。非老年组的中位年龄为57岁（四分位区间，46-61岁），老年组为74岁（四分位区间，70-79岁）。两组ASA评分较高（≥3）的比例相似（26.9%对26.5%，P（P） = 0.94). 心脏复律是两组PSA最常见的适应症（96.6%对95.9%，P（P） = 0.66; 表1).

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图1

研究参与者流。急诊科。

表2显示了主要结果。各组之间的总体AE发生率相似（13.4%对20.7%，调整后的比值比1.75，95%可信区间[CI]0.85-3.58；P（P） = 0.13). 缺氧（SpO）的发生率₂ < 90%）显著高于非老年组（23/222，10.3%对2/89，2.2%；调整后的比值比5.63，95%可信区间1.27-25.0；P（P） = 0.023). AEs干预的发生率相似（表三). 在AEs总发生率中，需要重复服用硫喷妥钠的患者在老年组为9/46（19.5%），在非老年组为3/12（25%）。

两组手术成功率相同，为98.1%。老年组的硫喷妥钠初始剂量显著低于非老年组（1.95 mg/kg对2.21 mg/kg，平均差异-0.25，95%CI-0.41至-0.086；P（P）=0.011）硫喷妥钠的总剂量（2.33 mg/kg对2.93 mg/kg，平均差值-0.60，95%CI-0.89至-0.30；P（P） < 0.001; 表4). 图2显示了不同年龄组的硫喷妥钠初始剂量和总剂量。硫喷妥钠的初始剂量在50-64岁年龄组达到峰值并逐渐减少，而硫喷妥钾的总剂量则随着年龄的增长而减少。

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图2

按年龄组划分的硫喷妥钠初始剂量和总剂量。硫喷妥钠的初始剂量在50-64岁年龄组达到峰值并逐渐减少，而硫喷妥钾的总剂量则随着年龄的增长而减少。CI，置信区间。

讨论

我们观察到接受PSA治疗的老年组和非老年组患者的硫喷妥钠相关AE发生率相似。虽然低氧在老年组更为常见，但呼吸暂停和AEs干预在两组之间均无显著差异。PSA最常见的适应症是心脏复律。据我们所知，这是首次研究老年患者PSA期间硫喷妥钠相关AE的特征，并比较了老年患者和接受硫喷妥钾治疗PSA的非老年患者之间AE的发生率。

在老年和非老年患者中，最常见的AE类型是呼吸性AE。在一项硫喷妥钠/芬太尼（分别为1 mg/kg和1μg/kg）组的随机对照试验中，需要干预的缺氧是最常见的不良事件（8.6%）。¹²在另一项使用硫喷妥钠/芬太尼（2 mg/kg，2μg/kg）手臂的随机对照试验中，呼吸暂停最常见（50%）。¹¹虽然这两项试验分别观察了硫喷妥钠和芬太尼，但我们对每一项试验的结果都显示出较高的呼吸AE发生率。

老年组和非老年组的AEs总发生率分别为20.7%和13.4%。荷兰的一项研究中，急诊医生在急诊室进行PSA，总AE发生率为10.6%，其中缺氧（4.0%）和呼吸暂停（2.9%）是呼吸道AE的表现。⁹我们研究中的不良事件发生率高于荷兰研究。这种差异可以解释几个原因。首先，两项研究对不良事件的定义不同。荷兰的研究将AE定义为：呼吸暂停（>20 s）、缺氧（氧饱和度<90%持续>60 s）。其次，与荷兰研究相比，我们研究中的患者年龄较大，ASA分级为3级或4级的患者更多。

在我们的研究中，缺氧在老年人中明显高于非老年人组。老年组PSA期间的补充氧气使用仅为39.6%。重要的是，临床实践指南建议在异丙酚镇静期间使用补充氧气。¹⁸补充氧气可防止缺氧，患者可耐受因预氧导致的呼吸暂停。异丙酚和硫喷妥钠起效快，恢复快。¹⁹与丙泊酚用于PSA类似，常规补充氧气可以降低接受硫喷妥钠治疗的老年患者的缺氧发生率。值得注意的是，capography在日本ED中并不是常规使用的，²⁰因此暂时性呼吸暂停可能被忽视。低氧的发生率可以用忽视的呼吸暂停来解释；因此，可能需要考虑常规使用头颅描记术。

老年患者接受的硫喷妥钠初始剂量和总剂量低于非老年患者（初始剂量为1.95 mg/kg，而非2.21 mg/kg，P（P） = 0.011; 总量：2.33 mg/kg对2.93 mg/kg，P（P） < 0.001). 由于老年患者比非老年患者对镇静剂更敏感，因此可能需要降低PSA的镇静剂剂量。²¹先前关于异丙酚PSA的研究也表明，老年患者PSA所需的异丙酚初始剂量和总剂量少于非老年患者。^22,23与异丙酚类似，老年患者可能需要减少硫喷妥钠的剂量。

异丙酚、咪唑安定和氯胺酮等镇静药已用于机械通气管理和PSA。这些镇静剂，特别是异丙酚，在大流行期间严重短缺，⁸并可优先用于机械通风管理。因此，在某些ED中，丙泊酚可能无法用于PSA。持续使用硫喷妥钠仅用于特定病例，如癫痫持续状态²⁴或顽固性颅内高压，²⁵供应不足的可能性较小。当镇静剂供应不足时，例如在新冠肺炎疫情期间，硫喷妥钠用于PSA可能是一个不错的选择。

我们注意到一些限制。治疗医生向注册表中报告的数据容易产生报告偏差。为了解决这个问题，每个现场调查员都审查了护理记录，以尽量减少偏见。其次，监测类型和测量时间取决于进行PSA的医生。日本急诊医生通常不使用头颅造影，²⁰因此暂时性呼吸暂停可能被忽视。同样，我们的研究中低血压的发生率很低，但由于长时间的无创血压测量间隔，可能会被忽略。第三，我们的数据包括日本的ED，在我们的研究中，大多数PSA指征用于心脏复律。短期PSA（如心脏复律）很少需要重复剂量的镇静剂。由于硫喷妥钠比异丙酚具有更长的上下文敏感半衰期，²⁶对于持续时间较长的PSA，如肩部减压术或内窥镜检查，AE可能有所不同，通常需要重复使用镇静剂并同时使用止痛剂。第四，我们的数据没有包括许多体重指数高的患者，因此肥胖患者的AE特征可能不同。第五，注册中的所有医院都是位于日本的教学医院，因此非教学医院的结果可能不同。

结论

总体而言，接受硫喷妥钠治疗PSA的老年和非老年患者的AE发生率相似。虽然老年患者接受的硫喷妥钠剂量较低，但与非老年患者相比，老年患者的低氧事件发生率明显更高。PSA过程中补充氧气和二氧化碳描记可以降低缺氧的发生率。

披露

批准具有批准文号和委员会名称的研究方案：批准文号18-68；该方案得到福井县医院机构审查委员会的批准。

知情同意：放弃了患者知情同意的要求。

研究/试验的注册号和注册号：无。

动物研究：无。

利益冲突：未声明。

致谢

参考文献