介绍
感染新型冠状病毒，即严重急性呼吸综合征冠状病毒2型（SARS-CoV-2），会导致2019年冠状病毒病（COVID-19）肺炎。在最严重的病例中，疾病发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），这与严重的肺泡组织损伤有关。1,2有趣的是，即使在病毒载量达到峰值后，炎症反应也会加剧疾病的严重程度。三,4然而，新冠肺炎诱导的急性呼吸窘迫综合征疾病加重的机制尚不清楚。我们和其他人以前曾报道过，在非常早期的疾病阶段，肺泡上皮损伤是新冠肺炎诱导的ARDS的特征，5,6提示肺泡上皮损伤可能是随后疾病进展的触发因素。因此，阐明新冠肺炎诱导的急性呼吸窘迫综合征中肺泡上皮损伤的详细机制可能揭示一个预防疾病加重的治疗靶点。
ARDS肺泡上皮损伤以细胞死亡为特征，细胞死亡分为坏死和凋亡。此外，坏死不仅包括意外细胞死亡，还包括几种形式的程序性细胞死亡。7,8虽然先前的研究表明肺泡上皮坏死和凋亡在ARDS的发病机制中都很重要，9我们最近证实，在脂多糖（LPS）诱导的实验性ARDS中，坏死是肺泡上皮细胞死亡的主要形式。10与不引发炎症的凋亡相反，坏死导致死亡细胞释放损伤相关分子模式（DAMPs），如高迁移率族盒（HMGB）-1。11,12,13因此，在早期疾病阶段的肺泡坏死和随后释放的DAMP可能会推动新冠肺炎相关ARDS的疾病进展。14,15,16,17
在此，我们评估肺泡上皮细胞坏死和随后释放的DAMP是否会加重COVID-19相关ARDS。为了确定患有或不患有ARDS的新型冠状病毒肺炎患者的肺泡上皮细胞死亡模式，我们分析了血清中全长（CK18-M65抗原）和半胱氨酸天冬氨酸激酶（CK18-M30抗原）细胞角蛋白18的水平，这两种细胞角蛋白分别是上皮细胞总死亡和上皮细胞凋亡标记物，除其他几个肺泡上皮和内皮损伤标志物外。此外，我们分析了新冠肺炎诱导的ARDS患者支气管肺泡灌洗液（BALF）中CK18-M65和CK18-M30的水平。最后，我们使用模拟新冠肺炎诱导的ARDS的动物模型研究了肺泡上皮细胞死亡的机制，18并确定阻断坏死细胞释放的DAMP之一HMGB-1能否减轻动物模型中的肺泡组织损伤。
该研究的一些初步结果已在之前发表。5
结果
新型冠状病毒肺炎急性呼吸窘迫综合征患者的循环肺泡组织损伤标志物
在研究期间，84名新冠肺炎住院患者中的48人（18名非ARDS和30名ARDS）和18名年龄和性别尽可能匹配的健康志愿者被纳入循环标志物分析。新冠肺炎患者的特征见与入院时未患ARDS的患者相比，ARDS患者的急性生理学和慢性健康评估-II（APACHE-II）评分、白细胞计数、C反应蛋白（CRP）水平、D-二聚体水平较高，动脉氧分压与吸入氧分率（P/F比值）和淋巴细胞计数较低。有8名ARDS患者（26.7%）死亡，而在ARDS患者中，有5名患者出现急性肾损伤，一些患者的总胆红素浓度仅略有增加。因此，大多数患者的器官功能障碍主要局限于肺部。
表1
新型冠状病毒肺炎合并ARDS和非ARDS患者的临床特征
| 非ARDS（n=18） | ARDS（n=30） | p值 |
|---|
| 年龄（岁） | 65 (49–74) | 69 (63–76) | 0.2288 |
| 雄性/雌性 | 13/5 | 23/7 | 0.7519 |
| APACHE2得分 | 8.0 (6.5–10.3) | 12.5 (9.0–15.0) | ∗0.0005 |
| 入院时的市盈率 | 405.0 (323.1–448.8) | 170.3 (112.8–238.8) | ∗ <0.0001 |
| 机械通风使用 | 0 (0.0%) | 30 (100.0%) | ∗ <0.0001 |
| 住院死亡率 | 0 (0.0%) | 8 (26.7%) | ∗0.0182 |
| 入院时的实验室数据 |
| 白细胞计数（/μL） | 5550 (2,925–7,700) | 7850 (6,175–10,675) | ∗0.0178 |
| 淋巴细胞计数（/μL） | 908 (611–1,268) | 469 (273–803) | ∗0.0040 |
| 血小板计数（×10三/μL） | 185.5 (123.8–270.0) | 188.0 (138.8–263.5) | 0.7922 |
| D-二聚体（μg/mL） | 0.72 (0.00–2.41) | 1.22 (0.99–1.35) | ∗0.0185 |
| CRP（mg/dL） | 1.04 (3.48–4.21) | 12.32 (7.22–17.22) | ∗ <0.0001 |
| 肌酐（mg/dL） | 0.84 (0.72–6.76) | 0.81 (0.63–1.49) | 0.3074 |
| 总胆红素（mg/dL） | 0.55 (0.40–0.73) | 0.50 (0.40–0.90) | 0.8028 |
| 治疗 |
| 系统性皮质类固醇 | 23 (76.7%) | 4 (22.2%) | ∗0.0003 |
| 吸入皮质类固醇 | 25 (83.3%) | 11 (61.1%) | 0.1008 |
| 法维皮拉维 | 10 (33.3%) | 8 (44.4%) | 0.5425 |
| 雷德西韦 | 16 (53.3%) | 1 (5.6%) | ∗0.0007 |
| 托西利祖马 | 4 (13.3%) | 0 (0.0%) | 0.2824 |
| 洛皮纳维-利托那韦 | 7 (23.3%) | 2 (11.1%) | 0.4511 |
| 既往病史 |
| 高血压 | 14 (46.7%) | 7 (11.1%) | 0.7652 |
| 糖尿病 | 5 (16.7%) | 7 (11.1%) | >0.9999 |
| 呼吸系统疾病 | 5 (16.7%) | 3 (16.7%) | >0.9999 |
| 心血管疾病 | 3 (10.0%) | 4 (22.2%) | 0.4002 |
| 肝脏疾病 | 3 (10.0%) | 1 (5.6%) | >0.9999 |
| 肾脏疾病 | 4 (13.3%) | 5 (27.8%) | 0.2654 |
我们评估了三种肺泡组织损伤标记物的循环水平：肺泡上皮损伤标记物（sRAGE）19,20和内皮损伤标记物（ANG-2），21,22以及肺泡通透性指标（SP-D）。23,24ARDS患者入院后的所有肺泡组织损伤标记物水平均显著高于健康对照组(A-1C）。然而，只有sRAGE和SP-D水平在伴有和不伴有ARDS的患者中存在显著差异(A-1C）。ARDS患者入院时sRAGE水平显著升高，随后逐渐降低(D和1G）。与此同时，ANG-2和SP-D水平随后达到峰值(E-1G）。总的来说，这些结果与先前的工作一致，即在疾病早期严重的肺泡上皮细胞损伤是新冠肺炎诱导的ARDS的特征。5,6
用酶联免疫吸附试验（ELISA）分析肺泡组织损伤标志物的血清水平
显示了患有或不患有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的新型冠状病毒肺炎患者入院时（第一天或第二天）和健康对照者血清中晚期糖基化终产物（sRAGE）的（A-F）可溶性受体、（B）血管生成素（ANG）-2和（C）表面活性蛋白（SP）-D水平。显示了COVID-19合并ARDS患者入院后前8天血清中（D）sRAGE、（E）ANG-2和（F）SP-D的每日时间变化。在每2天有多个值可用的情况下，使用平均值。当只有一个值可用时，使用该值。
（G） 显示了患有ARDS的新型冠状病毒肺炎患者肺泡组织损伤标记物浓度达到峰值的天数。数值以四分位范围的中位数表示。*p<0.05，**p<0.01，**p<0.0001。
新型冠状病毒肺炎急性呼吸窘迫综合征患者的上皮坏死标记物和HMGB-1增加
接下来，评估上皮细胞死亡标记物的水平，以阐明新冠肺炎诱导的ARDS早期疾病阶段肺泡上皮细胞死亡的主要形式。测定血清CK18-M65和-M30抗原水平，以区分肺泡坏死和细胞凋亡。CK18只在上皮细胞中表达，在细胞死亡时释放。M65抗原是上皮细胞坏死和凋亡的指示物。相反，CK18半胱天冬酶裂解后产生的M30抗原是上皮细胞凋亡的指示物。25尽管CK18在各种上皮细胞中表达，但CK18的大部分可能来源于该队列中的肺泡上皮细胞，因为器官损伤几乎仅限于肺部。新冠肺炎患者入院时血清M65和M30水平与疾病严重程度呈正相关(A和2B），表明凋亡和坏死都会导致新冠肺炎肺泡上皮细胞死亡。M30/M65比率是上皮细胞总死亡中凋亡比例的指标，ARDS患者的M30/M65[中位数：31.5%，IQR:19.4-43.3]明显低于非ARDS患者[中位数46.7%，IQR:36.6-80.5]或健康对照组[中位数98.9%，IQR:83.1-100.0](C） ●●●●。此外，我们分析了6例新冠肺炎急性呼吸窘迫综合征患者BALF中CK18-M30/M65比值，该比值直接反映了肺部病理(图S1). BALF分析中纳入患者的特征如所示表S1BALF中的M30/M65比率为27.8%[IQR:13.3-38.5](图S1)与血清样本相似。总之，这些结果表明，新冠肺炎急性呼吸窘迫综合征肺泡上皮细胞死亡主要由坏死引起。血清CK18-M65水平(D） 而不是CK18-M30水平和M30/M65比率(E和2F），入院后7或8天时显著低于入院后。
患有或不患有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的新型冠状病毒肺炎患者和健康对照者血清样本中上皮细胞死亡和高迁移率群框（HMGB）-1标记物的血清水平
（A-F）（A）CK18-M65（上皮细胞总死亡标记物）和（B）CK18M30（上皮细胞凋亡标记物）的水平；（C） CK18-M30/M65比率，是入院时（入院第一天或第二天）上皮细胞凋亡与所有类型细胞死亡比例的指标。COVID-19合并ARDS患者血清中（D）CK18-M65、（E）CK18-M30和（F）CK18_M30/M65比值的时间变化。
（G） 显示了患有或不患有ARDS的COVID-19患者和健康对照的血清样本中的HMGB-1水平。数值以中位数和四分位范围表示。*p<0.05，**p<0.01，**p<0.0001。
与细胞凋亡不同，坏死会诱导DAMP的释放和炎症的加剧。HMGB-1是一种被广泛研究的DAMP，在ARDS或脓毒症期间介导器官损伤，在严重的新型冠状病毒肺炎中增加。我们还证实，与非ARDS患者和健康对照组相比，ARDS患者的血清HMGB-1水平显著升高(G） ●●●●。此外，对新型冠状病毒肺炎患者血清中这些生物标记物之间的相关性分析表明，HMGB-1水平与总上皮细胞死亡标记物M65水平的相关性最强（相关系数=0.612，p<0.0001，图S2).
气管内滴注SARS-CoV-2棘突蛋白联合poly（I:C）诱导小鼠模拟COVID-19诱导的急性呼吸窘迫综合征的肺损伤
SARS-CoV-2组分的先天免疫反应是新冠肺炎炎症和肺泡组织损伤的主要驱动因素。26,27,28为了阐明新冠肺炎诱导的急性呼吸窘迫综合征肺泡上皮细胞死亡的机制，我们通过气管内滴注SARS-CoV-2棘突蛋白和poly（I:C）（一种基于先前报道的双链RNA合成类似物）建立了严重和轻度新冠肺炎的动物模型18和我们的初步实验(图S3). 在新冠肺炎动物模型中，白细胞浸润(A） BALF中蛋白质、sRAGE和ANG-2水平增加(A-3D）和肺组织损伤(E） 观察到。此外，先前报道的几种趋化因子和细胞因子水平在新冠肺炎患者中升高29,30与对照组相比，严重新冠肺炎动物模型的BALF显著增加(F） ●●●●。
轻度和重度新型冠状病毒肺炎小鼠模型的应用
显示了新冠肺炎小鼠模型和对照组支气管肺泡灌洗液（BALF）中的（A-D）白细胞计数、（B）总蛋白、（C）晚期糖基化终产物可溶性受体（sRAGE）和（D）血管生成素（ANG）-2水平。数值表示为平均值±SE。*p<0.05，**p<0.01，**p<0.0001。
（E） 苏木精和伊红染色切片的代表性肺组织图像如图所示。比例尺=50μm。
（F） 通过对严重新型冠状病毒肺炎小鼠模型与对照小鼠BALF中细胞因子水平的综合分析构建的热图。†q值<0.05。
我们还对肺组织转录组进行了生物信息学分析，以确定使用SARS-CoV-2棘突蛋白和poly（I:C）的新型冠状病毒肺炎模型是否再现了先前报道的感染SARS-CoV 2的小鼠模型中观察到的生物反应。与对照组相比，我们在严重冠状病毒肺炎模型中发现了3491个上调和3174个下调差异表达基因（DEGs）(图S4). 此外，基因集富集分析（GSEA）31REACTOME通路显示，在严重的新型冠状病毒肺炎模型中，免疫和炎症通路上调，而代谢通路下调(A） ●●●●。我们从NCBI基因表达综合数据库中发现了6个SARS-CoV-2感染小鼠的公开肺组织RNA-seq数据集(表S2)32,33,34,35,36,37并对包括本研究获得的数据在内的所有数据集进行了比较分析。即使在感染模型之间进行比较，差异表达基因（DE-Gs）的比较也只显示出很小的重叠(表S3). 然而，互惠GSEA31,38上调基因集的高度一致性和下调基因集的适度一致性(B） ●●●●。此外，我们比较了数据集中REACTOME途径的标准化富集分数（NES）。该分析包括至少一个数据集中发生显著变化的路径。NES的模式在各组之间显示出高度一致性(C） ，我们数据中的NES与之前报告的感染模型的平均NES之间有很强的相关性（相关系数=0.71，p<0.001，D） ●●●●。最后，分析了几种关键炎症的基因表达模式(图S5)和细胞死亡途径(图S6)在本研究中的新型冠状病毒肺炎模型和感染模型之间的基因表达表现出明显的一致性。总的来说，生物信息学分析表明，我们的COVID-19模拟模型重现了SARS-CoV-2感染小鼠的生物反应，至少在关键免疫和细胞死亡途径中。
本研究中COVID-19小鼠模型和先前报告的感染模型的肺组织转录组分析
（A） 本研究中严重COVID-19小鼠模型中前10个上调和下调REACTOME通路。
（B-D）每个数据集中NES的相互GSEA（C）热图，以及（D）本研究中严重COVID-19模型的NES与之前报告的感染模型的平均NES之间的相关性。在这些分析中（C，D），REACTOME途径至少在一个数据集中发生了显著变化。
坏死，包括坏死下垂和热解下垂，是严重新型冠状病毒肺炎小鼠模型肺泡上皮细胞死亡的主要形式
与对照组相比，新冠肺炎模型的BALF中CK18-M30和CK18总量（相当于CK18-M65）均增加(A和5B），表明坏死和凋亡均参与肺泡上皮细胞死亡。在新冠肺炎患者中观察到，随着肺损伤严重程度的增加，CK18-M30/总CK18比率（细胞凋亡率相对于总上皮细胞死亡的指标）降低(C） ●●●●。此外，与其他两组相比，严重冠状病毒肺炎动物模型中HMGB-1水平显著升高(D） ●●●●。综上所述，这些结果表明，严重新型冠状病毒肺炎动物模型显示出与患有ARDS的新型冠状肺炎患者相同的肺泡上皮细胞死亡模式。
新型冠状病毒肺炎小鼠模型肺泡上皮细胞死亡机制
（A和B）显示了COVID-19小鼠模型支气管肺泡灌洗液（BALF）中（A）CK18-M30和（B）总CK18的水平。
（C） 显示了CK18-M30/总CK18的比率，这是细胞凋亡率与上皮细胞总死亡率的指标。
（D） 新冠肺炎小鼠模型BALF中HMGB-1水平。
（E和F）混合谱系激酶结构域样（MLKL）的图像和（F）密度测定，对-显示了从COVID-19小鼠模型的肺中提取的蛋白的MLKL、GSDMD和裂解GSDMD免疫印迹。
（G） 免疫组化分析的代表性图像对-显示小鼠肺切片中的MLKL和GSDMD。比例尺=50μm。数值表示为平均值±SE。*p<0.05，*p<0.01，*p<0.0001。
接下来，我们确定泛下垂（焦下垂、凋亡和坏死下垂）、，39在新冠肺炎动物模型中，炎症程序性细胞死亡途径与肺泡上皮细胞死亡有关。在严重新型冠状病毒肺炎动物模型的肺组织中，磷酸-MLKL和裂解GSDMD（坏死性下垂的执行者）的水平40,41和热解，42分别显著高于其他两组(E、 5F、，第7部分、和第8节). 此外，在COVID-19动物模型中，作为细胞凋亡执行者的裂解caspase-3也显著增加(图S9). 免疫组织化学分析表明，磷酸-MLKL和GSDMD均位于肺泡壁内(G） ●●●●。总的来说，这些结果表明泛下垂，包括坏死下垂和焦下垂，是导致新冠肺炎诱导的ARDS肺泡上皮细胞死亡的原因之一。
抗-HMGB-1抗体治疗减轻重症新冠肺炎动物模型肺泡组织损伤
肺泡上皮细胞坏死似乎发生在新冠肺炎诱导的ARDS发病的早期阶段，在入院前很难预防肺泡上皮坏死。因此，我们评估了在严重的新型冠状病毒肺炎动物模型中，抑制DAMP之一HMGB-1是否减轻了肺泡组织损伤。气管内滴注poly（I:C）和SARS-CoV-2 spike蛋白4小时后，用抗HMGB-1中和抗体治疗可显著降低BALF中白细胞浸润、总蛋白、ANG-2、总CK18和CK-18 M30的水平(A-6F）。另一方面，CK18-M30/总CK18比率不受抗HMGB-1治疗的影响(G） ●●●●。这些结果表明，HMGB-1等DAMP是有希望的治疗靶点，可用于预防入院后COVID-19诱导的ARDS加重。
高迁移率族盒（HMGB）-1中和对严重新型冠状病毒肺炎小鼠模型肺泡组织损伤的影响分析
（A-G）白细胞计数，（B）总蛋白，（C）晚期糖基化终产物可溶性受体（sRAGE），（D）血管生成素（ANG）-2，（E）总CK18，（F）CK18-M30水平，和（G）显示了用抗HMGB-1中和抗体或同型对照抗体处理的重症COVID-19小鼠模型BALF中CK18-M30/总CK18的比率。数值表示为平均值±SE。*p<0.05，*p<0.01，*p<0.0001。
讨论
在本研究中，我们证明坏死是新冠肺炎诱导的ARDS肺泡上皮细胞死亡的主要形式。此外，在严重新型冠状病毒肺炎小鼠模型中，肺泡上皮坏死涉及两种形式的程序性坏死，即坏死下垂和热解下垂。动物实验还表明，HMGB-1等坏死细胞释放的DAMP是新冠肺炎诱导的ARDS疾病加重的潜在驱动因素。
严重新型冠状病毒肺炎患者肺泡组织损伤在超过病毒载量峰值后加重。三,4因此，仅针对严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2型的高炎症反应就其本身而言无法完全解释疾病进展的机制。先前的研究报告称，SARS-CoV-2感染的巨噬细胞和单核细胞会经历炎症小体激活和凋亡，可能导致DAMP释放和过度炎症。43,44,45然而，损伤对非免疫细胞的病理作用尚不明确。最近，我们提出，在疾病早期的肺泡上皮损伤可能会引发随后的新冠肺炎进展。5在此，我们表明，最初的肺泡上皮坏死和随后释放的DAMP也可能是过度炎症的一个原因，即使在病毒载量达到峰值后，炎症也会加重。SARS-CoV-2的细胞感染和炎症介质（包括TNF-α和IFN-γ）均可引起程序性坏死。39免疫细胞和肺泡上皮细胞的程序性坏死可能协同增加炎症反应和细胞死亡或彼此增加。
ARDS患者肺泡上皮细胞损伤涉及坏死和凋亡。9由于使用TUNEL染色或caspase检测可以很容易地评估细胞凋亡，因此肺泡上皮细胞凋亡在ARDS中的作用已被广泛研究。46然而，我们之前已经通过CK18-M30和总CK18的定量（相当于CK18-M65）以及细胞标记技术证明，坏死是LPS诱导的ARDS中肺泡上皮细胞死亡的主要形式。10特别是，使用商用ELISA试剂盒定量CK18-M30和M65水平，可用于临床环境中上皮细胞凋亡和坏死的评估。事实上，上皮细胞的死亡模式，如败血症47,48和肺移植后的移植物排斥反应49已经过分析。据我们所知，这是首次研究表明坏死是人类ARDS肺泡上皮细胞死亡的主要形式。进一步的研究需要确定ARDS中上皮细胞死亡的肺泡模式，ARDS是由除新型冠状病毒肺炎以外的其他疾病引起的。
此前人们认为坏死会导致细胞意外死亡；然而，一些形式的坏死，被称为程序性坏死，是通过分子途径调节的。7一些动物研究表明，程序性坏死与ARDS肺泡上皮细胞死亡有关。50,51,52,53此外，研究表明SARS-CoV-2激活细胞内坏死和凋亡途径，39,44,45,54,55,56受体相互作用蛋白激酶3（一种坏死性下垂所需的激酶）的循环水平在新型冠状病毒肺炎危重患者中升高。57根据这些研究的结果，我们的动物实验表明，坏死性下垂和热解性下垂与新冠肺炎急性呼吸窘迫综合征肺泡上皮细胞死亡有关。程序性坏死是消除SARS-CoV-2感染的一种反应，但它也可能导致过度炎症和随后的组织损伤。
DAMP释放到细胞外间隙是坏死的一个特征，这与凋亡不同。58之前的几项研究也报告了DAMP的循环水平，如HMGB-1，59,60,61,62组蛋白，62,63无细胞DNA，62,63线粒体DNA64,65,66和S100蛋白67,68在严重的新冠肺炎中升高。肺泡上皮坏死可能在新冠肺炎进展的早期发生5,6并可能导致疾病进展。此外，这些DAMP可能会从巨噬细胞等免疫细胞的坏死中释放出来。44,45在这两种情况下，在出现临床症状之前预防坏死是困难的；因此，需要一种预防DAMP介导的疾病加重的策略。HMGB-1是研究最广泛的DAMP，在ARDS或脓毒症期间导致组织损伤；我们的动物研究结果表明，抑制HMGB-1可以有效地减缓疾病进展。然而，目前尚不清楚对疾病进展贡献最大的DAMP类型。进一步的研究，包括临床试验，需要调查DAMP抑制剂在新冠肺炎急性呼吸窘迫综合征患者中的临床疗效。
在本研究中，通过给药SARS-CoV-2棘突蛋白结合poly（I:C）建立了一个模拟新型冠状病毒肺炎的动物模型，与之前的研究类似。18,69,70SARS-CoV-2感染株治疗的动物模型通常是新冠肺炎的理想模型；然而，在动物实验中使用感染性病毒可能很困难。首先，野生型小鼠或大鼠不会感染SARS-CoV-2。为了发生感染，需要表达人类ACE受体。其次，在处理传染源时，需要适当的设施和设备来满足所有安全要求。虽然SARS-CoV-2的致病性很复杂，但刺激包括toll样受体在内的病原体相关模式识别受体26,27和维甲酸诱导的基因-I受体28由病毒成分引起的肺部炎症和随后的肺泡组织损伤是主要驱动因素。在本研究中，肺组织转录组的生物信息学分析表明，带有SARS-CoV-2棘突蛋白和poly（I:C）的COVID-19模拟动物模型再现了SARS-CoV 2诱导的炎症和细胞死亡途径中的关键生物反应。32,33,34,35,36,37此外，我们的新冠肺炎动物模型中的肺泡细胞死亡模式与在人类新冠肺炎中观察到的相似。29,30我们的结果突出了利用SARS-CoV-2组分建立的动物模型研究新冠肺炎的病理生理学和治疗的实用性。
我们的数据表明，血浆M30/M65比率（与上皮细胞死亡总水平相关的凋亡指标）是新冠肺炎严重程度的潜在标志。我们的研究结果与之前的一项研究一致，该研究表明，新冠肺炎住院患者的M30/M65比率低于非住院患者。71此外，不同亚型的新型冠状病毒对治疗的反应不同。72,73M30/M65比率可作为选择可能受益于抗DAMP治疗的患者的标志。
总之，我们的数据表明，坏死（包括坏死性下垂和热解性下垂）是新冠肺炎诱导的ARDS肺泡上皮细胞死亡的主要形式。坏死的肺泡上皮细胞释放的DAMP是新冠肺炎肺泡组织进行性损伤的潜在驱动因素，因此是预防新冠肺炎患者ARDS加重的有希望的靶点。
研究的局限性
这项研究有一些局限性。首先，由于临床样本的可用性有限，仅纳入单个中心的患者进行分析。需要对来自不同国家多个中心的样本进行进一步研究。第二，由于支气管肺泡灌洗液只能从有限数量的新型冠状病毒肺炎重症患者中获得，因此在人体研究的大多数部分中都使用了血清样本。然而，在当前队列中，严重器官损伤几乎仅限于肺部，血清样本中的组织损伤标记物可能很好地反映了肺部病理。第三，我们的动物模型是通过将小鼠暴露于SARS-CoV-2的成分，而不是SARS-CoV-2的感染株而建立的。尽管如此，本研究和以前的报告对新型冠状病毒的病理学观察18,70支持动物模型的使用。重要的是，非传染性模型的使用对于不专门从事传染病研究的实验室来说很方便。第四，评估仅抑制单一DAMP HMGB-1的疗效。坏死细胞释放出几种类型的DAMP；因此，DAMP的类型是否是新冠肺炎的主要治疗靶点尚待确定。
