嵌合抗原受体T细胞治疗B细胞非霍奇金淋巴瘤的研究进展

抗CD19 CAR-T在B-NHL中的临床试验

抗原CD19在包括广泛的B-NHL在内的B细胞恶性肿瘤中广泛表达。因此，CD19是B-NHL CAR-T细胞治疗的最佳靶点。抗CD19 CAR-T细胞已成为应用最广泛的CAR-T产品，并在临床实践中取得了令人鼓舞的进步。2010年报道了CD19 CAR-T治疗1例B细胞淋巴瘤的首次病例报告。有几项针对B-NHL完成的CAR-T临床试验（表2). 例如，{“类型”：“临床试验”，“属性”：{“文本”：“NCT03483688”，“term_id”：“ncT034836588”}}NCT03483688号是一项I期b研究，评估了6名患者的C-CAR011（CD19-导向的CAR-T细胞）的安全性和疗效。{“类型”：“临床试验”，“属性”：{“文本”：“NCT02132624”，“term_id”：“ncT0213262”}}NCT02132624号是一项I/II期研究，该研究评估了CD19-靶向第三代CAR-T细胞治疗15例难治性B细胞恶性肿瘤（包括B细胞淋巴瘤和B细胞白血病）的疗效和安全性[9——12]. 此外，许多针对儿童和成人B细胞淋巴瘤的CAR-T I期和II期临床试验都处于招募状态，其中大多数是抗CD19 CAR-T试验（表三) [13]. 此外，许多临床试验正在进行中，本综述将介绍其中一些试验。

KTE-X19型

复发或难治性MCL中的KTE-X19：MCL是一种CD5+B-NHL，具有从惰性到高度侵袭性临床过程的高度异质性[14,15]。MCL患者经标准治疗后预后不佳[16]. KTE-X19是一种抗CD19 CAR-T细胞治疗，专为复发或难治性MCL患者设计。ZUMA-2试验是一项二期多中心临床试验，旨在评估KTE-X19的疗效和安全性。74名患者被纳入试验。KTE-X19成功地为71名患者生产，并以2×10^6细胞/kg的剂量输注给68名患者。在输注KTE-X19之前，使用氟达拉滨和环磷酰胺进行条件化疗[17]. 在前60名接受治疗的患者中，93%的患者达到了客观缓解（OR），67%的患者实现了完全缓解（CR）。在所有74例患者中，客观缓解率（ORR）为85%，CR率为59%，中位随访12.4个月。12个月时无进展生存率（PFS）估计为61%，总生存率为83%。所有68名患者均发生至少一次不良事件。最常见的不良事件是发热，94%（64/68）的患者发生了发热。61例患者出现细胞因子释放综合征（CRS）。大多数CRS事件为1级或2级。此外，63%的患者发生了神经系统事件，32%的患者出现了3级或更高级别的神经系统事件[17].

KTE-C19型

DLBCL是最常见的非霍奇金淋巴瘤亚型，约占B-NHL的30%[18]. 多中心ZUMA-1 I期研究评估了KTEC19的疗效和安全性，该药物是基于自体CD3ζ/CD28的CAR-T细胞治疗。7名患者接受了氟达拉滨（30 mg/m）的条件化疗²)和环磷酰胺（500 mg/m²)以2×10^6细胞/kg剂量输注KTEC19前3d，ORR为71%（5/7），CR率为57%（4/7）。在所有7名患者中，有3名患者在12个月时仍处于CR状态，并且可以检测到CAR-T细胞。一名患者具有4级神经毒性和CRS的剂量限制性毒性，然后患者死于系统性炎症。一名患者发生了3级或更高级别的CRS事件，四名患者出现了3级以上的神经毒性。这些症状在1个月内消失[19].

Axicabtagene ciloleucel公司

Axicabtagene ciloleucel是一种由CD28跨膜结构域和CD28共刺激结构域组成的B细胞淋巴瘤患者自体抗CD19 CAR-T细胞。ZUMA-1是一项多中心II期试验，纳入111名DLBCL、原发性纵隔B细胞淋巴瘤或转化FL患者。一些患者对以前的治疗无效，一些患者在ASCT后复发。与KTE-X19和KTE-C19相比，患者在输注CAR-T细胞之前未接受系统性桥接化疗。共有101例患者接受了2×10^6细胞/kg的axi-cell输注。在77例DLBCL患者中，38例患者达到CR，25例患者达到部分缓解（PR）。在其他24名原发性纵隔B细胞淋巴瘤或转化型FL患者中，17名患者在至少6个月的随访中达到CR，3名患者达到PR[20]. ORR为82，54%的患者达到CR。3级或以上不良事件几乎占所有不良事件的95%。最常见的症状是发热（85%的患者）。94名患者（93%的患者）发生CRS，大多数为1级或2级。65名患者（64%的患者）出现了神经毒性，其中大多数患者出现了1级或2级神经系统事件。共对101名患者进行了中位数27.1个月的随访。ORR为83%，CR率为58%。不良事件的发生率与以前的报告相似。12名患者（11%的患者）出现3级或以上CRS，35名患者（32%的患者）出现3级或以上神经毒性[21]. 此外，最近对FL患者进行的阿西卡宾-西乐ucel临床试验显示出令人鼓舞的结果。80名FL患者被纳入临床试验。ORR为95%，CR率为81%。7%的患者出现3级或以上CRS，3级或更高级别神经系统不良事件的发生率为15%。

沪19-CD828Z

FMC63-28Z的临床试验表明，神经系统毒性是比CRS更重要的临床问题[22]. Hu19-CD828Z是一种新开发的抗CD19 CAR抗体，它是用来自全人类抗CD19单克隆抗体的单链抗体设计的。然而，FMC63-28Z（axi-cel）具有小鼠单链抗体[23]. 该临床试验评估了Hu19-CD828Z的疗效和安全性。患者接受氟达拉滨（30 mg/m）的条件化疗²)和环磷酰胺（500 mg/m²)持续3天。然后分别给予Hu19-CD828Z 3个靶剂量：0.66×10^6、2×10^ 6和6×10~6细胞/kg。Hu19-CD828Z临床试验的神经系统事件发生率低于FMC63-28Z的临床试验。Hu19-CD828Z和FMC63-28Z的2级或2级以上神经毒性发生率分别为20%和77%。此外，Hu19-CD828Z和FMC63-28Z的3级或以上神经系统事件发生率分别为5%和50%。这些结果可能表明Hu19-CD828Z具有较高的安全性。此外，接受Hu19-CD828Z T细胞治疗的患者的血清IL-2、TNF-α和IFN-γ等免疫蛋白水平低于接受FMC63-28Z T淋巴细胞治疗的患者。幼稚和中央记忆（CM）T细胞的增殖潜能高于效应记忆和T效应记忆T细胞。证实了Hu19-CD828Z T细胞中CD4+CAR-T细胞的原始或CM比例高于FMC63-28Z。总之，接受Hu19-CD828Z治疗的患者发生神经系统事件的几率较低，血清中免疫蛋白水平较低，T细胞增殖潜能较高，CAR-T细胞长期存在[24].

蒂萨根勒克勒

有一项关于组织白细胞的多中心国际II期研究，涉及因某些原因不能接受ASCT或ASCT后预后不良的成年患者[25]. Tisagenlecule由CD8跨膜结构域和4-1BB共刺激结构域组成。在本临床试验中，165名患者被纳入，111名患者接受了组织白细胞输注，中位剂量为3.0×10^8 T细胞（范围为0.1×10^8-6.0×10^ 8）。92%的患者在输注CAR-T细胞之前接受桥接治疗。在93例随访3个月或更长时间的患者中，最佳ORR为52%。40%的患者接受CR，12%的患者达到PR。38%的患者获得缓解，随访3个月时的CR率为32%。30%的患者在6个月时仍处于CR状态。在12个月的随访中，接受CAR-T细胞输注的所有患者的总生存率为49%，其中95%的患者仍处于CR状态。最常见的不良事件是CRS，发生在58%的患者中。14%的患者接受了tocilizumab治疗，10%的患者同时接受了toclizumab和糖皮质激素治疗CRS。21%的患者发生了神经事件。在这些患者中，9名患者同时患有3级或4级神经系统事件和CRS[25].

嵌合抗原受体T细胞相关毒性及处理

尽管对B-NHL或其他B细胞恶性肿瘤患者具有显著的临床疗效，但在临床试验中可以观察到CAR-T细胞相关毒性，如CRS，这限制了有资格接受CAR-T淋巴细胞治疗的患者数量。CRS和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）是两种最常见的CAR-T细胞相关毒性[29].

CRS公司

CRS是CAR-T细胞治疗中最常见的不良事件[30]. CRS被定义为一种临床综合征，可能在细胞治疗后由于细胞因子（免疫细胞分泌的物质）释放到体内的血流中而发生。CRS的常见临床表现包括发烧、肌痛、头痛、疲劳或其他类似ful的临床表现。低血压、缺氧、凝血障碍和多器官功能障碍是CRS的严重症状。严重的症状威胁生命，患者通常需要血管加压剂、通气支持和其他支持性治疗[31,32]. 大多数患者首先发热，这是CRS的标志，而CRS的严重程度通常通过低血压和缺氧来判断[33]. CRS患者检测到的异常指标包括C反应蛋白（CRP）、铁蛋白、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNFα）、干扰素-γ（IFNγ）、细胞减少、凝血异常、肝功能升高和肌酸酐升高。临床资料分析表明，高肿瘤负荷、高T细胞剂量和高T细胞膨胀峰值可增加CRS的发生率。CRS的严重程度可能与肿瘤负荷、炎症水平、调节治疗和CAR-T细胞剂量有关。CRS是由CAR-T细胞释放的炎性细胞因子和趋化因子触发的。免疫过程始于CAR-T识别并与靶细胞结合，然后激活的CAR-T细胞可以产生效应细胞因子，如IFNγ、TNFα和IL-2。效应细胞因子使单核细胞释放炎症细胞因子，如IL-1、IL-6、IFNγ和IL-10。这些炎性细胞因子可导致上述CRS的临床表现。对于及时发展为严重CRS的患者，应使用托西利珠单抗、皮质类固醇、血管活性药物、机械通气和其他支持性措施[34]. IL-6作为CRS的一种炎性细胞因子，导致了IL-6受体抑制剂如tocilizumab在CRS治疗中的临床应用[35]. Tocilizumab阻断膜结合和可溶性IL-6受体。对CTL019和KTEC19治疗后的CRS患者进行前瞻性临床试验的回顾性分析表明，69%（31/45）的CTL019-临床试验患者在第一次服用托昔单抗后14天内出现反应。在KTE-C19临床试验中，53%的患者（8/15）在使用托昔单抗治疗后出现反应。未报告tocilizumab相关的不良事件[36]. 皮质类固醇因其对免疫系统的广泛影响而被用于临床，并经常用于抗tocilizumab药物难治性病例。然而，皮质类固醇可能影响CAR-T细胞的活化和增殖[34]. 此外，许多第三线药物，如西妥昔单抗、环磷酰胺和anakinra已用于难治性CRS。Janus激酶-信号转导和转录激活物（JAK-STAT）通路在诱导许多炎症细胞因子和介质的生物活性方面起着重要作用。针对CAR-T细胞治疗诱导的CRS，对JAK1抑制剂伊塔替尼进行了II期临床试验[37]. 临床试验表明，伊塔替尼可以降低炎症小鼠模型中的细胞因子水平，如IL-6、IL-12和IFN-γ。以往研究表明，宿主巨噬细胞是CAR-T细胞输注后IL-6的主要来源[38]. 伊坦替尼可降低巨噬细胞释放的IL-6水平，减少CAR-T细胞产生细胞因子，但不影响CAR-T的增殖和抗肿瘤活性[37]. 由于巨噬细胞在CRS中的特殊作用，针对巨噬细胞参与的途径如GM-CSF和心钠素（ANP）的新疗法具有巨大潜力[39]. 此外，血液滤过和血浆置换可用于控制某些患者的严重CRS，这些患者无法通过皮质类固醇、托昔单抗和其他治疗来缓解。

ICANS公司

神经毒性或ICANS是与CAR-T细胞治疗相关的第二常见毒性。ICANS通常发生在CAR-T治疗后4至5天，持续5至10天，范围从定向障碍和失语症到可能危及生命的脑水肿。可以观察到各种各样的症状，从早期症状，如语言表达困难、困惑、头痛和注意力受损，到更严重的表现，包括运动技能受损、癫痫、意识下降、昏迷、脑水肿和死亡。高肿瘤负荷、高剂量CAR-T细胞输注、高强度淋巴滤过和预先存在的神经系统并发症可能是ICANS的危险因素[32]. 血清生物标记物分析显示IL-6、IL-15、IL-2Rα和其他生物标记物与3级或更高CRS和ICANS相关。然而，CAR-T细胞水平和一些特定细胞因子，包括IL-2、GM-CSF和铁蛋白，仅与3级或更高ICANS相关，而与严重CRS无关[40,41]. 此外，血小板基线水平<60×10⁹平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）>33.2%和形态学疾病（>5%爆炸）也可作为严重神经毒性的预测生物标志物[32]. 与CRS患者相比，ICANS患者难以获得良好的治疗反应。因此，患者通常需要更多的住院时间和支持性护理[42]. 目前尚不清楚ICANS的最佳治疗方法。支持性治疗可以治疗1级或2级ICANS患者。ICANS等级为3级或更高的患者除了支持性治疗外，通常还接受皮质类固醇治疗。患有4级或更严重ICANS的患者通常需要在重症监护室进行治疗，同时需要插管和机械通气[43]. 对于意识水平低下的患者，应使用地塞米松来控制疾病的发作[44]. 根据相关研究，IL-6拮抗剂Tocilizumab不推荐用于ICANS，因为它的血脑屏障（BBB）穿透能力较差。Anakina是一种IL-1受体拮抗剂，在小鼠模型中显示出预防CRS和ICANS的巨大潜力[45]. 此外，粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）的中和抗体lenzilumab在II期研究中也显示出缓解神经毒性严重程度的巨大功效[46]. 脑水肿是ICANS最严重的并发症。在针对ALL患者的临床试验（JCAR015）中，5名患者死于严重脑水肿并血脑屏障破坏。应使用甘露醇或高渗盐水降低脑水肿患者的颅内压[47]. ICANS患者常见核磁共振成像（MRI）和脑电图（EEG）异常，这可以帮助我们更好地检测和管理CAR-T细胞治疗后的神经毒性[48].

其他不良事件

淋巴建模可以降低调节性T细胞水平，促进CAR-T细胞增殖。然而，氟达拉滨和环磷酰胺的淋巴消耗可能导致血液学异常，如中性粒细胞减少、白细胞减少、贫血和血小板减少。CAR-T细胞治疗的非靶向毒性是指CAR-T淋巴细胞与正常组织发生反应，而不表达靶向抗原。CAR-T细胞治疗的靶向-非肿瘤毒性是指CAR-T淋巴细胞识别并结合正常细胞上表达的靶向抗原，当治疗实体肿瘤时，其结果比血液恶性肿瘤更严重。此外，靶向肿瘤毒性是由肿瘤细胞的快速破坏引起的。肿瘤细胞内容物的释放会导致代谢紊乱并影响器官功能。ALL患者的CAR-T细胞治疗中报告了靶向肿瘤毒性或肿瘤溶解综合征[12]. 当患者的肿瘤负担较高时，CAR-T细胞治疗的肿瘤溶解综合征可导致危及生命的心律失常和肾功能衰竭。因此，在这些患者使用CAR-T细胞之前，淋巴消耗化疗非常重要。CAR-T细胞治疗后感染很常见。感染风险的增加与使用皮质类固醇和tocilizumab有关。监测和治疗低丙种球蛋白血症，预防和管理感染十分重要。

B-NHL中CAR-T细胞治疗存在的问题

尽管CAR-T细胞治疗对B细胞恶性肿瘤患者（包括化疗难治性侵袭性B-NHL）的治疗有显著影响，但临床试验中约90%的ALL患者出现了初始CR，而B-NHL患者的CR率较低[49]. 反应不佳有几个原因。淋巴瘤是一种实体肿瘤，具有物理屏障，可以阻止CAR-T细胞接触肿瘤细胞。此外，CAR-T细胞还必须克服调节性T细胞（Tregs）、肿瘤相关巨噬细胞（TAM）、髓源性抑制细胞（MDSC）和肿瘤微环境中抑制物质（TME）的免疫抑制作用。CAR-T细胞也可能缺乏趋化因子进入淋巴组织[50,51]. Tregs在维持对自身抗原的免疫耐受性方面发挥着重要作用，但也可以抑制抗肿瘤免疫。一项研究发现，抗体介导的4-1BB表达细胞的消耗可以降低小鼠肿瘤模型上的肿瘤生长，而4-1BB对人类肿瘤Tregs具有高度选择性[52]. CAR-T细胞与相应抗体的结合可能增加CAR-T治疗的抗肿瘤作用。TAM是TME中非肿瘤基质细胞的组成成分之一，在包括血液恶性肿瘤在内的肿瘤的发生和发展中起着重要作用[53,54]. 结合靶向TAMs的药物和靶向TAMs表达的抗原的CAR可以克服免疫抑制。程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）和程序性死亡蛋白1/2（PD-L1/L2）在抑制抗肿瘤免疫反应中起着重要作用。PD-1的上调与T细胞耗竭有关。已证实肿瘤细胞中PD-L1的过度表达可抑制CAR-T细胞功能[55]. 用免疫检查点抑制剂阻断通路可以逆转T细胞耗竭并增加CAR-T细胞治疗的抗肿瘤效果[51,56]. 此外，患者年龄和T细胞质量可能会影响CAR-T细胞的功能。一项临床试验分析了ALL和B-NHL患者之间具有CD28共刺激结构域的CD19 CAR-T细胞的产生特征和表型的差异。在临床试验中，100%的ALL患者和94%的B-NHL患者接受了靶剂量为1×10^6细胞/kg的CAR-T细胞。此外，ALL患者的CAR-T细胞比B-NHL患者的TAR-T细胞含有更多的原始T细胞（TN）。他们还发现，与老年患者（≥20岁）相比，年轻患者（<20岁）的CAR-T细胞的折叠扩张增加。ALL患者的ORR为84%（30/36），B-NHL患者为62%（32/52）[57]. TNF细胞（CD45RA+CR7+）给药后在体内具有长期增殖，这可能提高CAR-T细胞治疗的临床结果[58]. 临床试验分析表明，ALL组和NHL组的其他表型无显著差异。非霍奇金淋巴瘤患者CAR-T细胞治疗的低反应率可能归因于非霍奇森淋巴瘤患者制造的CAR-T电池质量较低。需要进一步努力克服这一限制。制造失败和治疗的高成本影响了CAR-T治疗的临床应用。“非自助”策略和同种CAR-T产品可以帮助我们克服这些局限性[59,60]. 此外，包括CRS和ICANS在内的CAR-T细胞相关毒性阻碍了CAR-T治疗的可行性，并限制了符合该治疗条件的患者数量。尽管有一些处理不良事件的解决方案，但仍然需要新的策略来防止与CAR-T治疗相关的毒性的发生。改变CAR结构可能是降低不良事件发生率的一种解决方案。一项I期临床试验发现，具有共同刺激4-1BB和CD3ζ结构域的新型抗CD19 CAR-T细胞（CD19-BBz（86））产生的细胞因子水平较低。没有患者出现高级别CRS或ICANS[61]. 利用人源化抗体片段可以降低CAR的免疫原性，减少细胞因子的释放。例如，在Hu19-CD828Z的临床试验中，使用来自全人类抗CD19单克隆抗体和CD28共刺激结构域的单链抗体设计，观察到高级别ICANS的发生率低于鼠源性CAR[24].

CAR-T细胞治疗的新进展

抗CD19 CAR-T细胞治疗显著改善了难治性B-NHL患者的疗效。然而，一些患者在抗CD19 CAR-T细胞治疗后复发。了解B-NHL患者CAR-T细胞治疗后复发或无反应的机制非常重要。复发有两种主要机制。抗原阳性复发的机制与有限的CAR-T细胞持续存在或B细胞再生障碍有关。CAR-T细胞持久性的决定因素尚未完全确定。T细胞的内部质量和T细胞表型会影响CAR-T细胞在体内的持久性。抗原阴性复发的机制是抗原下调和抗原丢失。当前CAR-T细胞治疗的这些局限性表明了新一代CAR-T治疗的必要性（表4).

B细胞激活因子受体（BAFF-R）靶向CAR-T细胞治疗

尽管CAR-T细胞在治疗B细胞恶性肿瘤方面取得了很大的疗效，但抗原丢失和缺乏治疗持久性可能导致疾病复发，这表明需要新的靶点选择以及提高CAR-T的疗效和持久性。B细胞激活因子（BAFF）是肿瘤坏死因子（TNF）超家族的成员，能激活和促进B淋巴细胞的增殖[62]. BAFF-R是一种在大多数恶性B细胞上表达的促生存受体，在恶性淋巴瘤细胞的增殖中起重要作用。尽管BAFF-R在B细胞上广泛表达，但与健康献血者相比，B-NHL患者的血清BAFF水平升高。高BAFF水平表明疾病具有侵袭性，且对治疗反应不佳。阻断BAFF和BAFF-R可能是B-NHL的一种治疗策略[63]. BAFF-R靶向的CAR-T细胞可以清除表达BAFF-R的人类恶性B细胞。此外，BAFF-R-靶向的BAR-T细胞能够有效杀伤小鼠模型中的人类淋巴瘤和CD19抗原丢失的ALL细胞[62].

CD20-靶向CAR-T细胞治疗

大多数B细胞淋巴瘤表达CD20，CD20过度表达可能表明疾病高度进展[64]. 据报道，CD20磷酸化在增殖的恶性B细胞中高于正常B细胞[65]. 一项I期临床试验研究了7例难治性和复发性DLBCL患者的第二代抗CD20 CAR-T细胞。七名患者中有六名在CAR-T治疗后可以进行评估，其中五名经历了肿瘤消退。六名可评估患者中有四名达到PR。然而，这四名患者中有三名最终复发[66].

CD19/CD20靶向CAR-T细胞治疗

对难治性和复发性DLBCL患者进行了联合应用抗CD19 CAR-T细胞和抗CD20 CAR-T的II期临床试验。25名患者参与了本试验，21名患者接受了CAR-T输注。17名患者达到OR，11名患者为CR。毒性可控制[67]. 结果表明，对于难治性或复发性DLBCL患者来说，这是一个可行的选择。设计了一项I/IIa期临床试验，以评估TanCAR7 T细胞对复发或难治性B细胞淋巴瘤患者的疗效和安全性。TanCAR7 T细胞可以靶向CD19和CD20，共刺激结构域为4-1BB。共有28名患者接受了TanCAR7细胞的输注。前7例患者以0.5～6×10^6细胞/kg的剂量治疗，21例患者以1～8×10^ 6细胞/kg.ORR为79%，CR率为71%。在12个月的随访中，PFS率为64%。50%的患者发生CRS（14/28）。14%的患者出现3级或更高的CRS。6例患者发生ICANS。没有患者发展为3级或以上ICANS[68].

CD22-靶向CAR-T细胞治疗

CD22是唾液酸结合免疫球蛋白样凝集素（Siglec）家族的成员，是B细胞受体的抑制性共受体，仅在B细胞上表达。CD22在B细胞淋巴瘤和白血病上高度表达，因此已成为细胞治疗的治疗靶点[69]. 一项I期剂量递增研究评估了CD22靶向CAR-T细胞治疗在抗CD19 CAR-T治疗后复发的大B细胞淋巴瘤患者中的疗效和安全性。三名患者在多次治疗（包括之前的抗CD19 CAR-T治疗）后病情进展。所有患者均接受CR治疗，输注CD22 CAR-T细胞后未发生严重不良事件。研究表明CD22可以作为大B细胞淋巴瘤CAR-T细胞治疗的潜在靶点[70].

CD19/CD22双靶向CAR-T细胞治疗

CD19/CD22双特异性CAR-T细胞治疗的临床试验表明，对B细胞恶性肿瘤的疗效令人鼓舞。一名B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）患者在CD19/CD22双特异性CAR-T细胞治疗后14个月内保持最低残留病（MRD）阴性缓解[71]. 此外，有一项正在进行的I/II期研究正在研究AUTO3对复发/难治性DLBCL患者的疗效和安全性，AUTO3是一种靶向CD19和CD22的双特异性CAR-T。招募23名患者，16名患者接受AUTO3治疗。在16例DLBCL患者中，69%的患者接受OR治疗，56%的患者达到CR。无与AUTO3治疗相关的严重不良事件。此外，还有一项临床试验旨在研究CD19/CD22 CAR-T细胞治疗侵犯胃肠道的侵袭性B细胞淋巴瘤的疗效和不良反应。在所有14名招募的涉及胃肠道的B细胞淋巴瘤患者中，10名患者获得OR，7名患者获得CR。CRS和胃肠道不良事件可控制[72]. 然而，抗CD22药物不能区分正常B细胞和恶性B细胞，导致诸如血细胞减少等副作用。需要制定更多策略来克服CD22靶向CAR-T细胞治疗的局限性。

三特异性CD19-CD20-CD22-靶向双CAR-T

一项临床前研究改造了靶向CD19、CD20和CD22的三特异性duoCAR-T细胞。双CAR由一个可靶向CD19和CD20的CAR组成，通过P2A自裂解肽与靶向CD22的第二个CAR相连。在含有由CD19阴性、CD20阴性和CD22阴性变异体组成的B细胞淋巴瘤系混合物的小鼠模型中，三特异性的duoCAR-T细胞可以有效杀伤肿瘤细胞。相反，单CAR-T细胞如CD19靶向CAR-T细胞未能阻止肿瘤进展。研究表明，多特异性CAR-T细胞是一种有希望的防止抗原下调或抗原丢失复发的方法[73].

CD79b靶向CAR-T细胞治疗

B细胞受体（BCR）对成熟B细胞的存活和发育至关重要，在B细胞淋巴瘤的肿瘤发生中起着重要作用。CD79b是B细胞受体的信号传导部分，是一种在成熟B细胞和B细胞衍生恶性肿瘤（如B-NHL）上表达的B细胞限制性表面抗原。一项研究检测了CD79b在不同类型B细胞恶性肿瘤（包括DLBCL、Burkitt淋巴瘤、FL）患者中的表达，并评估了体外和体内抗CD79b CAR-T细胞的疗效。他们发现CD79b在不同类型B细胞恶性肿瘤患者的肿瘤细胞上表达广泛。恶性淋巴瘤细胞的CD79b平均荧光强度（MFI）与正常B细胞的MFI相似或更高。抗CD79b CAR-T细胞对肿瘤细胞有显著疗效[74].

CD37靶向CAR-T细胞治疗

CD37是tetraspanin超家族成员，主要表达于成熟的B细胞，包括正常和恶性B细胞。CD37在正常组织中的表达仅限于脾、淋巴结和骨髓等淋巴器官[75]. 在多种类型的B-NHL中检测到CD37的高表达，这使得CD37成为B-NHL患者免疫治疗的潜在靶点[76]. CD37的功能尚不完全清楚，但研究表明CD37参与免疫调节和肿瘤抑制[77]. CD37是B-NHL免疫治疗的潜在靶点之一，一些研究正在进行中，例如212Pb-NNV003、IMGN529、AGS67E、BI 836826和抗CD37 CAR-T。一项临床前研究证实CD37在DLBCL、FL、MCL、MZL和CLL的肿瘤细胞上高表达，体外实验表明，抗CD37 CAR-T对CD19阳性B细胞淋巴瘤细胞株和CD19阴性细胞株均有显著疗效。此外，无论CD19表达如何，CAR-T产品都会降低小鼠模型中肿瘤细胞的生长，延长小鼠的生存期[76].

PD-1和CAR-T

PD-1和PD-L1/L2在各种恶性肿瘤中被证明对肿瘤免疫逃逸、肿瘤进展和肿瘤生存具有重要作用。许多实验表明，PD-L1在淋巴瘤细胞上高表达，肿瘤浸润淋巴细胞中PD-1水平上调，提示PD-1/PD-L1可能是淋巴瘤的治疗靶点。PD-1主要在活化的T细胞、B细胞和自然杀伤细胞上表达。PD-L1或PD-L2主要在多种免疫细胞和肿瘤细胞上表达。在许多类型的B细胞淋巴瘤中检测到PD-L1的高阳性率。在一项研究中，260例DLBCL患者中有80例检测到PD-L1的表达[78]. 对17例大B细胞淋巴瘤患者（包括15例PD-L1+患者）中表达PD-1/CD28嵌合开关受体的抗CD19 CAR-T细胞进行了多中心研究。10名患者接受OR治疗，其中7名患者接受CR治疗，但没有发生严重ICANS或CRS。本研究显示了表达PD-1/CD28嵌合开关受体的抗CD19 CAR-T细胞的有效性和安全性。此外，CAR-T细胞治疗和PD-1阻断剂（如nivolumab和pembrolizumab）的联合应用已被用于增强小鼠模型和临床试验中的抗肿瘤疗效。11例复发/难治性淋巴瘤患者接受CAR-T细胞输注，输注剂量为5–11×10^6细胞/kg。所有11例患者在CD19 CAR-T淋巴细胞输注3天后均输注nivolumab，剂量为3mg/kg。9名患者（81.8%）达到OR，5名患者（45.5%）达到CR。9名患者出现CRS，所有CRS均为1级或2级。此外，本研究中没有患者出现ICANS。其他不良事件，如血细胞减少和发热综合征是可以控制的[79,80]. 此外，PD-1不仅可以增强CAR-T的抗肿瘤作用，还可以通过基于杀伤抑制受体（KIR）/PD-1的抑制性抗CD19 CAR-T来避免B细胞再生障碍。当KIR与正常B细胞上的人类白细胞抗原C1（HLA-C1）结合时，它将通过细胞内PD-1结构域传递抑制信号，以避免CAR-T细胞对正常B细胞的破坏（图三) [81].

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图3

靶向性非肿瘤和杀伤抑制受体（KIR）/PD-1-基抑制性抗CD19 CAR-T的机制。一CAR-T细胞能识别并结合正常细胞表达的靶向抗原（CD19），引起靶向非肿瘤毒性；b条当CAR-T细胞上的KIR与正常细胞上的HLA-C1结合时，PD-1信号可以抑制CAR-T的活化，从而避免了CAR-T治疗对正常细胞的破坏和靶向非肿瘤毒性

多抗原靶向CAR-T

相关研究表明，CAR-T的抗原逃逸和靶向、非肿瘤毒性极大地限制了其应用[82]. 多抗原靶向CAR-T是CAR-T的一个新的发展方向，在克服以往CAR-T治疗的抗原逃逸和靶向、非肿瘤毒性方面具有潜力。多抗原靶向CAR-T治疗主要包括混合CAR-T细胞、双CAR-T、串联CAR-T和三价CAR-T。混合的CAR-T细胞是两种靶向不同抗原的CAR-T-细胞系的混合物。双重CAR-T是指两种不同的嵌合抗原受体在单个工程T细胞中表达。串联CAR-T是指两个抗原结合域串联连接到单个CAR。三价CAR-T是指在单个T细胞中表达三种不同的CAR。使用“OR”逻辑门的多抗原靶向CAR-T可以有效缓解抗原逃逸并提高抗肿瘤疗效，而“and”和“NOT”逻辑门控CAR-T细胞可以调节抗肿瘤效果与靶向和非靶向毒性之间的关系[83].

装甲CAR-T电池和第四代CAR-T

装甲CAR-T细胞由两个共刺激域组成，例如CD28/4-1BB/CD3ζ或CD28/OX-40/CD3ζ而第二代CAR-T细胞是临床试验中使用最广泛的CAR-T，由一个共同刺激域组成。与传统CAR-T相比，装甲CAR-T细胞可以实现更强的增殖、持久性和IL-2生成水平。装甲CAR-T细胞在小鼠淋巴瘤模型中具有优越的活性和持久性。然而，它们尚未广泛应用于人体临床试验[84,85]. 第四代CAR-T被称为T细胞定向抗原限制性细胞因子启动杀伤（TRUCK），它可以产生和释放IL-12、IL-15或IL-18等转导细胞因子，以增强CAR-T细胞的活性，改变肿瘤环境，并通过自分泌途径实现自我激活[86,87].

不适用。