双特异性T细胞接合器在癌症治疗中的应用前景

摘要

介绍

基于T细胞的癌症免疫疗法通过靶向和动员T细胞根除恶性细胞，改变了癌症治疗的临床实践。根据作用机制，基于T细胞的癌症免疫疗法主要可分为两类：一类针对以免疫检查点抑制剂（ICIs）为代表的免疫抑制因子，另一类侧重于以嵌合抗原受体（CAR）为代表的免疫刺激途径T细胞和T细胞结合双特异性抗体（bsAbs）[1——三]. ICI为临床癌症治疗带来了革命性的变化，尤其是在一些晚期实体肿瘤中，例如黑色素瘤和非小细胞肺癌[4——7]. 它们通过阻断关键的免疫抑制分子（如程序性细胞死亡1（PD-1）及其配体（PD-L1））和释放细胞毒性T细胞的“刹车”来消除肿瘤细胞，从而阻碍肿瘤免疫逃逸，然而，ICIs的应答率仍然有限[8]. 其主要原因是肿瘤部位缺乏足够数量的肿瘤浸润免疫细胞（TIL），主要是T细胞，这被称为表现冷表型[9]. CAR T细胞疗法是一种新开发的过继性细胞疗法，通过基因工程T细胞表达CAR，CAR包含细胞内T细胞信号域和细胞外抗原再认识结构，靶向肿瘤相关抗原（TAAs），重定向和激活T细胞以特异性根除恶性细胞[10]. 然而，CAR T细胞的制备主要包括从患者体内分离T细胞、对T细胞进行基因改造、体外扩增T细胞以及将编辑好的T细胞输注到患者体内，这是一个复杂而耗时的过程[11]. 将T细胞重定向到靶细胞的另一种替代方法是与T细胞结合的bsAbs，其具有与癌细胞上的TAA和T细胞上的细胞表面分子结合的独特功能。双特异性T细胞结合物（BiTE）是一种新型的T细胞结合抗体亚类，在癌症治疗中具有良好的临床效果。表中总结了这三种基于T细胞的免疫疗法的比较1。

BiTE设计和作用机制

一般来说，人类抗体是单特异性的，通常只识别一种靶向抗原。bsAbs通过将免疫细胞重定向到肿瘤细胞，将药物输送到肿瘤，并阻断对肿瘤有重要意义的两种生物途径，同时靶向两种不同的抗原进行癌症治疗[12]. 其中，将免疫细胞（主要是T细胞）重定向到靶细胞是诱导特异性和强大抗肿瘤活性的最成功和广泛使用的功能。由于T细胞受体（TCR）中CD3链的不变性，CD3总是被选为细胞表面靶点[13]. 因此，许多以CD3为靶点的bsAbs是在各种不同的结构中形成的，它们可以大致分为两类：具有Fc结构域的bsAb和不具有Fc域的bsAB。Fc结构域有助于维持bsAbs的稳定性、简化纯化过程和延长半衰期[14]. 然而，Fc结构域及其受体在各种类型的免疫效应细胞上的相互作用，如自然杀伤（NK）细胞、单核细胞和巨噬细胞，能够诱导抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（ADCC），而Fc结构区也可以结合补体诱导补体依赖性细胞毒性（CDC），在bsAbs治疗期间导致不必要的非特异性免疫反应[15]. BiTE属于分子尺寸较小的后一类。分别来自抗TAA和抗CD3单克隆抗体的两个单链可变片段（scFvs）通过一个短连接子将它们串联起来，形成标准BiTE分子[16]. 由免疫球蛋白（Ig）的重链可变区（VH）和轻链可变区组成的单链抗体通常用作抗原结合域（图1). 因此，BiTE是一种小而灵活的分子，易于扩散，可以快速从给药部位移动到损伤部位，将细胞毒性T细胞重定向到具有高亲和力的癌细胞。

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图1

典型双特异性T细胞接合器（BiTE）的结构和作用机制的示意图。单克隆抗体；VH：重链可变区；VL：轻链可变区；TAA：肿瘤相关抗原

通常，TAA由肿瘤细胞上表达的主要组织相容性复合体（MHC）分子呈现，与T细胞上的TCR相互作用，并诱导T细胞活化以消除恶性细胞，这称为MHC限制。然而，MHC分子抗原递呈能力的损伤或丧失是免疫治疗（如ICI治疗）产生内在耐药性的原因之一[17——19]. 此外，有效的T细胞激活和免疫反应还需要协同刺激信号，主要是CD28信号[20]. 然而，BiTE可以像桥一样独立于MHC限制和共刺激信号交联细胞毒T细胞和癌细胞，然后这些T细胞被激活并开始增殖，诱导免疫突触的形成[21——23]. 穿孔素和颗粒酶由这些活化的T细胞在免疫突触部位分泌，导致靶细胞的细胞毒性溶解[24]. 与其他bsAbs和单克隆IgG抗体相比，在细胞模型中，BiTE在肿瘤细胞裂解方面的效率是其他bsAb和单克隆抗体的100~10000倍，而T细胞与靶向肿瘤细胞的比率较低[25]. 此外，哺乳动物细胞系可以大量生产BiTE，与CAR T细胞冗长复杂的培养相比，这是一个相对简单快速的生产过程[16]. 在下一节中，我们将介绍BiTE治疗的最新临床进展，以及在血液肿瘤和实体肿瘤方面的已发表结果。

BiTE在血液系统恶性肿瘤中的临床研究进展

BiTE治疗成功的一个主要要求是识别在靶细胞（而非正常细胞）上表达的适当TAA，以避免靶向/非肿瘤毒性。CD19的异常表达可见于许多与B细胞相关的血液恶性肿瘤中，有助于肿瘤的发生，此外，CD19的表达仅限于恶性和正常B细胞[26——28]. 因此，CD19是抗B细胞恶性肿瘤免疫治疗的一个有吸引力的靶点。Blinatumomab是一流的CD19×CD3标准BiTE结构，分子量为55kDa。而新诊断为B细胞前体急性淋巴细胞白血病（B-ALL）的成年人通过化疗获得了80-90%的完全缓解率[29]复发性或难治性（R/R）疾病患者、Ph染色体的细胞遗传学异常和初始治疗后的微小残留病（MRD）仍然是主要挑战，并且与预后不良相关。此外，最常见于B细胞的R/R非霍奇金淋巴瘤（NHL）是治疗B细胞恶性肿瘤患者的另一个挑战。然而，最近的其他综述总结了布利那单抗在解决这些棘手问题方面的显著临床疗效[三,30,31]（表2). Blinatumomab已被FDA批准用于治疗R/R B-ALL儿童和成人，并加速批准用于治疗MRD-阳性B-ALL患者，这是第一个也是唯一一个上市的BiTE抗体。正在对R/R NHL患者进行一项评估下一代延长半衰期（HLE）AMG 562 BiTE的第一阶段临床试验({“类型”：“临床试验”，“属性”：{“文本”：“NCT03571828”，“term_id”：“ncT03571288”}}NCT03571828号). 靶向CD19和CD3的其他主要T细胞结合bsAbs包括TNB-486[48]，双亲和性重靶向抗体（DART）duvortuxizumab[49]和串列辉绿岩（TandAb）AFM11[50]用于B细胞恶性肿瘤。然而，由于治疗期间的严重毒性，DART duvortuxizumab和TandAb AFM11的临床试验中止。

CD33介导髓细胞的增殖和分化，在大多数急性髓细胞白血病（AML）患者的恶性髓细胞母细胞中都能检测到CD33，提示CD33是肿瘤免疫治疗的潜在靶点[51]. 2020年，ASCO更新了正在进行的第1阶段研究的数据({“类型”：“临床试验”，“属性”：{“文本”：“NCT02520427”，“term_id”：“ncT02520428”}}NCT02520427号)已报道对CD33×CD3标准BiTE抗体AMG 330进行检测。在55例R/R AML患者中，AMG 330以持续静脉输注的方式以0.5-720μg/d的剂量给药。最常见的治疗相关AE是细胞因子释放综合征（CRS），分级≥3的CRS率为13%。CRS是可逆的，与基线时的剂量水平和白血病负担相关。在42名可评估疗效的患者中，在≥120μg/d的剂量下，观察到3名CR和4名完全缓解且血液学恢复不完全（CRi）[52]. 此外，正在进行的1期临床试验的初步结果({“类型”：“临床试验”，“属性”：{“文本”：“NCT03224819”，“term_id”：“ncT032248019”}}NCT03224819号)在治疗R/R AML中显示了HLE-BiTE AMG 673的抗白血病活性[53]. 目前，其他主要的抗CD33 T细胞结合bsAbs已进入临床开发，并正在对R/R AML患者进行1期临床研究，包括JNJ-67571244[54]，为T细胞（ATAC）GEM333定制的亲和力适配器[55]和TandAb AMV 564[56].

对浆细胞长期存活至关重要的B细胞成熟抗原（BCMA）在多发性骨髓瘤（MM）的恶性浆细胞上高度表达，而在正常细胞上几乎没有表达，这可能是基于T细胞的免疫治疗的潜在靶点[57]. 最近的一项首次人体临床试验表明，AMG 420是一种抗BCMA经典BiTE分子，对R/R MM患者具有良好的疗效和低毒性。42名之前接受过2种以上治疗的患者被纳入研究，并接受了6周的治疗在最大耐受剂量（MTD）队列中的10名患者中，最大耐受剂量为400μg/d，总有效率（ORR）为70%，MRD阴性缓解率为5，部分缓解率为1，PR为1。严重不良事件发生率为48%，其中感染最常见，发生率为33%。≥3级CRS的发生率为2%，无≥3级中枢神经系统（CNS）毒性[58]. AMG 420已经被美国食品药品监督管理局快速开发。此外，第二代HLE-BiTE AMG 701在R/R MM患者中实现了83%的ORR，大多数应答者经历了三联疗法失败[59]. 特克利斯塔玛[60]，注册号5458[61]，CC-93269[62]PF-06863135型[63]和TNB-383B[64]是其他设计用于结合BCMA的具有结构差异的参与研究T细胞的抗体，所有这些抗体都已进入早期临床阶段，用于治疗R/R MM患者，疗效良好。表中总结了这些新开发的BiTE抗体和其他与T细胞结合的抗体的临床进展三。

BiTE在实体瘤中的临床研究进展

鉴于BiTE治疗血液恶性肿瘤的良好效果，针对实体肿瘤上表达的TAAs的许多BiTE抗体目前正在临床开发中（表4). 前列腺特异性膜抗原（PSMA）属于II型跨膜蛋白家族，高度局限于前列腺组织。它在大多数前列腺癌（PC）中过度表达，可以用作理想的肿瘤抗原靶点[76]. Pasotuxizumab（AMG 212）是一种针对PSMA的典型BiTE抗体[77]. PSA水平下降所定义的抗肿瘤活性具有剂量依赖性。两名患者分别以40μg/d和80μg/d的剂量接受了超过1年的治疗，取得了长期PSA反应。81%的患者出现3级AE，其中最常见的是淋巴细胞减少（44%）和感染（44%。仅在一名患者（疲劳）中观察到与治疗相关的SAE。这是第一项支持BiTE免疫疗法在实体瘤患者治疗中作为有效干预手段的临床研究。此外，在2020年的ESMO中，HLE-BiTE AMG 160证明了其安全性，并证明了其对mCRPC患者的初步疗效[78]. 另一种靶向T细胞接合器HPN424的PSMA也已进入1期临床试验，在mCRPC患者中有早期临床活动迹象[79].

AMG 596是一种典型的BiTE分子，靶向表皮生长因子受体（EGFRvIII）的III类变体。EGFR是一种跨膜细胞表面受体，在胶质母细胞瘤（GBM）患者中经常过度表达，有助于肿瘤的形成，同时，EGFRvIII是EGFR阳性GBM患者中最常见的EGFR突变[92]. 第一阶段研究的中期分析({“类型”：“临床试验”，“属性”：{“文本”：“NCT03296696”，“term_id”：“ncT0329696”}}NCT03296696号)对AMG 596治疗复发性GBM的安全性和有效性进行评估，在8例患者中显示1个PR（12.5%）和2个SD（25%），并进行了充分的随访。在14名可评估患者中，50%的患者出现严重AE，最常见的治疗相关分级≥3级AE为头痛和意识低落（均为14.3%）[80].

δ样配体3（DLL3）在小细胞肺癌（SCLC）中表达上调，但正常组织表达最低。2020年，癌症免疫治疗学会（SITC）正在进行的第一阶段研究的初步结果({“类型”：“临床试验”，“属性”：{“文本”：“NCT03319940”，“term_id”：“ncT0331940”}}NCT03319940号)已证明AMG 757（一种以DLL3为靶点的HLE-BiTE）对具有耐受毒性的R/R小细胞肺癌患者具有抗肿瘤活性[81]. 在38名可评估患者中，有6名PR、11名SD和1名未确认PR。中位随访时间为8.8个月，6名反应中有5名仍在持续。最常见的治疗相关AE是CRS，发生率为43%，所有CRS事件均为1级或2级。

此外，AMG 199[82]靶向黏蛋白17（MUC17）和AMG 910[83]针对胃癌患者的claudin18.2（CLDN18.2）正在进行一期临床试验{“类型”：“临床试验”，“属性”：{“文本”：“NCT04117958”，“term_id”：“ncT04117988”}}NCT04117958号和{“类型”：“临床试验”，“属性”：{“文本”：“NCT04260191”，“term_id”：“ncT042601991”}}编号04260191分别是。

BiTE治疗反应的预测因素

Blinatumomab代表了BiTE疗法，因为它是唯一一种获得临床批准且结果数据最多的药物。一些研究报告称，定义为≥50%骨髓母细胞的高疾病负担与布利那单抗治疗R/R B-ALL的低反应率有关[39,40,42,93]. 例如，在第3阶段研究中，骨髓母细胞少于50%的R/R B-ALL患者的缓解率（包括完全、部分或不完全血液学恢复的CR）为65.5%，而骨髓母细胞≥50%的患者仅为34.4%[40]. 最近的一项统计研究证实，在使用布利那单抗治疗的R/R B-ALL患者中，疾病负担与治疗反应之间的负相关具有统计学意义(P（P） = 0.039）[94]. 此外，在CAR T细胞治疗中也观察到疾病负担与应答率之间的负相关[95]. 因此，在启动T细胞参与治疗（如布利那单抗治疗）之前，给予细胞减少治疗（如单纯地塞米松）和化疗联合地塞米森可能是提高高疾病负担患者应答率的合理策略[96]. 然而，值得注意的是，尚未建立疾病负担的标准衡量标准。

髓外疾病（EMD）在一定程度上可以被视为疾病负担的替代物，是晚期血液系统恶性肿瘤的已知表现之一。一项回顾性研究表明，基线时的EMD病史以及布利那单抗治疗期间EMD的发生与R/R B-ALL患者较低的CR率相关(P（P） = 0.005和P（P） = 分别为0.05）[93]. 骨髓MRD是疾病负担的另一个替代物。一项事后分析评估了预测R/R B-ALL患儿对布利那单抗反应的几个早期参数，并确定第15天的骨髓MRD可以预测前两个治疗周期内对布利那单抗的完全MRD反应，准确率高达95%[97]. 在治疗的第15天，59名患者接受了MRD评估，在46名MRD阳性患者中，44/46名患者没有完全MRD反应，准确率为96%，同时，12/13名患者实现了完全MRD响应，13名MRD阴性患者的准确率为92%[97].

BiTE治疗和CAR T细胞治疗都依赖于靶向肿瘤细胞表面的TAA，从而导致T细胞激活、增殖和细胞因子的产生。因此，TAA的密度应该是有效抗肿瘤活性的关键因素之一，而抗肿瘤活性与治疗效果相关[98]. 先前的研究表明，诱导CAR T细胞介导的细胞溶解所需的CD20密度不低于每个靶细胞200个分子，而体外实验中抗CD20 CAR T淋巴细胞构建所需的细胞因子生成所需的抗原密度要高出约10倍[99]. 建立了一个定量系统药理学（QSP）模型，以评估影响布利那单抗在NHL患者中抗肿瘤疗效的其他一些因素，除了肿瘤抗原密度外，影响抗肿瘤效果的重要因素是布利那单抗密度、定向T细胞溶解率、肿瘤细胞生长率和E/T比[100,101]. 预测疗效的潜在生物标志物包括肿瘤浸润淋巴细胞（TIL），主要是T细胞和肿瘤生长率[101]. 然而，值得注意的是，R/R B-ALL患者的调节性T细胞（Tregs）数量与布利那单抗的应答率呈负相关[102]. 盲单抗应答器(n个 = 22）外周血平均Tregs为4.82%（CI:1.79–8.34%），而无应答者为10.25%（CI:3.36–65.9%）(n个 = 20). 通过Treg截止值8.525%，所有的布利那单抗应答者均被成功识别，而70%的无应答者被排除在该阈值之外。

分析肿瘤遗传特征与治疗反应之间的关系是选择潜在生物标志物以预测患者预后和指导临床治疗决策的有用方法。最近的一项研究描述了44名接受布利他单抗治疗的R/R B-ALL成人的遗传特征，以找出布利他莫单抗治疗潜在的生物标记物[94]. 16名患有CRLF2重排的Ph-like患者的有效率较高，为75%，而在整个队列中的有效率为55%。更重要的是，CD19外显子2（CD19 ex2part）的部分缺失被确定为一种潜在的生物标志物，可以预测布利那单抗的疗效。通过分析治疗前患者的样本，与应答者相比，blinatumomab无反应患者的CD19 ex2part水平显著升高(P（P） = 0.025). 此外，与治疗前患者相比，治疗后复发患者的样本中CD19 ex2part水平较高，这表明CD19 ex2 part在治疗过程中积累，可能导致治疗失败(P（P） = 0.0002) [94]. CD19 ex2part作为生物标记物的预测作用应通过CD19靶向免疫治疗的未来研究以及探索与TAA相关的其他潜在生物标记物来证实。

毒性

BiTE免疫治疗的安全性是医生和患者非常关注的问题。作为BiTE家族唯一上市的成员，布利那突单抗的安全性已被充分阐明。在3期TOWER研究中，根据发生频率排列≥3级AE，前五名为中性粒细胞减少症、感染、肝酶升高、神经毒性和CRS[40]. 其中，最令人担忧的不良事件是CRS和神经毒性，它们已被证明具有剂量限制毒性（DLTs），甚至可能导致死亡[103,104]. CRS是一种不受控制的全身炎症反应，促炎细胞因子（主要是IL-6）水平升高，这是由T细胞增强免疫治疗（如BiTE治疗和CAR T细胞治疗）中的T细胞激活触发的[105]. CRS相关症状可以从轻度流感症状到严重致命的多器官衰竭[105]. CRS通常发生在输注BiTE后的前几天，关键研究中B细胞恶性肿瘤≥3级CRS的风险范围为0-6%，此外，CRS的高发病率与较高的肿瘤负担和药物剂量有关[35,38——40,43,46,47]. 预防性使用地塞米松结合逐步使用布利那单抗的策略有助于降低CRS的风险[38]. 在开始使用blinatumomab后，白细胞介素（IL）-6受体抑制剂tocilizumab和皮质类固醇对治疗严重CRS有效，而轻度CRS可以通过症状治疗来解决[105].

神经毒性是T细胞参与治疗患者的另一种独特的治疗相关AE，也称为免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）。在这些与布利那单抗相关的临床研究中，≥3级神经毒性的发生率为5.5%至24%[32,35,38——44,47]. 神经毒性主要发生在治疗周期1，当给予更高剂量的布利诺单抗时，神经毒性风险增加，最常见的症状是头晕、震颤、精神错乱和脑病[104]. 然而，基于T细胞的抗癌治疗所诱导的神经毒性的致病机制是复杂的，并且尚未完全理解[106]. 根据对5项临床试验选定患者的分析和体外实验数据，临床前和临床证据表明T细胞与内皮细胞的粘附有助于布利那单抗诱导的神经毒性[107]. Blinatumomab诱导外周血T细胞向大脑募集涉及以下过程：T细胞粘附在脑微血管内皮细胞上，内皮细胞随着Ang-2（内皮细胞活化的标志物）水平的升高而活化，T细胞通过血脑屏障迁移到大脑中。然后这些T细胞通过释放细胞因子消除了常驻B细胞，导致过度免疫反应，最终导致神经毒性。该研究表明，抑制T细胞与血管内皮之间粘附的药物可能是降低神经毒性发生率的有效方法[107]. 常规用于治疗神经毒性的干预措施正在中断治疗和地塞米松[104].

为了降低关键系统毒性（如CRS）的风险，正在R/R B-ALL中评估布利那单抗皮下注射（SC）的安全性、PK曲线和疗效，这是一种新的给药途径({“类型”：“临床试验”，“属性”：{“文本”：“NCT04521231”，“term_id”：“ncT0452131”}}NCT04521231号)和R/R NHL({“类型”：“临床试验”，“属性”：{“文本”：“NCT02961881”，“term_id”：“ncT0296181”}}NCT02961881号). 与静脉输注相比，SC注射的其他潜在益处包括提高方便性和依从性，以及降低接受治疗的患者的成本。据报道，关于重定向T细胞的其他抗体的初步结果表明，SC注射确实降低了与CRS相关的最高浓度，具有较高的生物利用度，因此SC给药是缓解CRS和增加剂量强度的较好给药途径[108,109].

抗BiTE治疗

尽管blinatumomab对表达CD19的B细胞恶性肿瘤的BiTE治疗取得了成功，但仍有很大一部分患者对治疗没有反应，或者即使有最初的反应，他们最终也会复发。布利那单抗的耐药性似乎涉及多种机制，目前的研究主要集中在两个方面，包括免疫抑制因子和CD19抗原的丢失（图2). 许多研究阐明了免疫检查点在抑制抗肿瘤免疫反应中的关键作用，阻断PD-1/PD-L1轴的抗体对各种恶性肿瘤具有显著的临床疗效[110]. 五年前的一份病例报告描述了一名R/R B-ALL患者，在使用布利那单抗治疗后，PD-1和PD-L1阳性率增加，体外实验表明，该患者的T细胞诱导肿瘤细胞溶解的能力随着干扰素γ（IFN-γ）水平的降低而减弱[111]. 随后的研究证实，在体外细胞毒性实验和不同血液肿瘤患者中，BiTE治疗后抑制性免疫检查点（主要是PD-L1）的表达增加，提示在BiTE治疗中添加检查点抑制剂是提高BiTE介导的细胞毒性的可行策略[100,112]. 各种实体瘤细胞在其表面表达免疫检查点蛋白，该蛋白与T细胞上的抑制性受体结合，抑制T细胞免疫反应，并损害基于T细胞的免疫疗法（如CAR T细胞疗法和BiTE疗法）的疗效[113]. 因此，随着免疫检查点的抑制，BiTE治疗和CAR T细胞治疗的适应症将扩大，包括血液恶性肿瘤和实体瘤。肿瘤微环境中的免疫抑制细胞（TME）也是有效免疫治疗的关键障碍，最突出的代表是胶质母细胞瘤，已知其包含免疫抑制性髓细胞的优势[114]. 肿瘤利用Treg抑制肿瘤特异性免疫反应并促进其发展，在布利那单抗治疗R/R B-ALL患者期间，通过增加CD4/CD25/FOXP3表达量测得的Treg水平来抑制布利那单抗的疗效[102,115]. 髓源性抑制细胞（MDSCs）作为TME中免疫抑制细胞的另一重要组成部分，近年来受到越来越多的关注，它有助于肿瘤的发展、生长和进展[116]. 最近的一项研究发现，MM患者中表达CD11b/CD13/CD16的中性粒细胞属于粒细胞MDSCs（G-MDSCs），此外，耗尽这些免疫抑制细胞可以提高BCMA/CD3 bsABs的细胞毒活性[117]. 总的来说，随着对TME中免疫抑制因子的深入了解，进一步相关的靶向治疗将对抗当前基于T细胞的免疫治疗的耐药性。

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图2

BiTE治疗的肿瘤逃逸机制综述。A。抗原丢失——可能的机制：a.与1）基因重排相关的血统转换2）双特异性T细胞接合器（BiTE）治疗引起的选择压力b.与1）抗原突变2）低RNA水平3）抗原运输过程中断相关的抗原表达减少或抑制c。与1）抗原突变2）替代香料相关的抗原结构改变B。免疫抑制肿瘤微环境（TME）——可能的机制：a.免疫抑制受体，如PD-1/PD-L1轴b.免疫抑制免疫细胞，如T正则（Treg）细胞和MDSC：髓源性抑制细胞；PD-1：程序性细胞死亡1；PD-L1:程序性细胞死亡1配体1

虽然最初CD19阳性的B-ALL患者在布利那单抗治疗后获得CR，但相当大比例的患者出现复发，CD19阴性的复发占总复发的8-50%[32,33,38,42,93,118]. 在抗CD19 CAR T细胞治疗无效的患者中也观察到靶向抗原丢失，这表明抗原丢失在对基于T细胞的癌症免疫治疗的耐药性中起着关键作用[119,120]. 抗原丢失可以解释为抗原表达的丢失和抗原与靶向抗体或细胞结合的丢失，任何一种情况或两者的出现都可能导致CD19-阴性复发。一项研究分析了四名接受过布利那单抗治疗并经历过CD19阴性复发的B-ALL患者的数据，发现CD19从细胞内空间向B细胞膜的转运受到阻止，因为缺乏CD81为CD19信号转导提供对接位点，导致CD19表达缺失[121]. 在布利那单抗治疗后CD19阴性复发的七名R/R B-ALL患者中的五名患者中观察到CD19突变，包括移码插入或缺失、帧内缺失、非义突变和剪接位点单核苷酸变体（SNV），表明CD19突变很常见。此外，CD19突变等位基因特异性表达、CD19 RNA低表达和CD81突变的机制与先前的研究一致，也被确定为CD19表达缺失的部分原因[94]. 值得注意的是，除了CD19表达降低或抑制外，还观察到CD19 RNA亚型ex2part的使用由于CD19阳性和CD19阴性复发中的选择性剪接而增加，它通过改变CD19表位导致抗原逃逸，并最终破坏布利那单抗与CD19分子的结合，而不是减少CD19的表达[94]. 一名CD19-阴性复发患者同时出现抗原突变和选择性剪接RNA亚型增加，表明它们可能同时发生并导致抗原丢失[94]. 选择性剪接和CD19突变也在其他CD19靶向免疫治疗中得到证实，如CAR T细胞治疗[122,123]. 有趣的是，在经历CD19导向免疫治疗的B-ALL患者中可以看到B淋巴细胞从淋巴系向髓系的谱系转换，CD19表达缺失，而髓系标记物水平（如CD33）上调[124,125]. 谱系转换的原因可能与未表达CD19和基因重排（如KMT2A/AFF1和ZNF384）的亚克隆的强烈选择优势有关[126——128]. 因此，多靶点策略可能有效克服抗原丢失，包括开发一种可以同时靶向双或多个TAA的单一药物，或结合各种针对不同TAA的免疫治疗[129,130].

新型T细胞结合抗体的研制

尽管布利那单抗在治疗B细胞恶性肿瘤方面取得了临床成功，但仍存在许多障碍，如给药途径不便、治疗耐药以及对实体肿瘤的疗效有限。为了克服这些局限性，大量的工作致力于结构修饰典型BiTE结构和开发多功能T细胞结合抗体，而其中一些已经进入临床阶段（图三)。

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图3

新型免疫细胞结合抗体开发的示意图概述1）半衰期延长的异特异性T细胞结合抗体（HLE-BiTE）2）检查点抑制性T细胞结合（CiTE）3）同时多相互作用T细胞接合（SMiTE）4）分泌型BiTE（例如CAR.BiTE、OVs-armed BiTE）5）具有沉默Fc域的T细胞接合器6）多价T细胞接受器7）多特异性T细胞接接器8）天然或天然样细胞接受者CAR：嵌合抗原受体OVs：溶瘤病毒

组合策略

CD3以外的T细胞

根据TCR表达的多样性，T细胞主要分为αβ和γδT细胞。目前的癌症免疫治疗，如ICI治疗，主要集中在MHC限制的αβT细胞上，而γδT细胞也独立于MHC限制表现出强大的抗肿瘤活性，因此基于γδT的主要亚型Vγ9Vδ2 T细胞的免疫治疗，在各种低毒性癌症中取得良好的临床效果[169,170]. 正在开发双特异性γδT细胞接合器，在小鼠异种移植模型中，以γδT淋巴细胞上的Vγ9Vδ2和肿瘤细胞上的EGFR为靶点的抗体可以诱导Vγ9Vδ2 T细胞的强烈激活和肿瘤细胞的细胞毒性溶解[171]. 需要进一步的研究来评估BiTE是否比经典的BiTE靶向αβ和γδT细胞表达的CD3更有效招募γδT淋巴细胞[172]. 除了T细胞外，NK细胞也是先天免疫的重要效应细胞，有助于抗肿瘤反应。因此，最近人们对NK细胞在癌症免疫治疗中的潜力产生了相当大的兴趣[173]. 双特异性杀伤细胞接合剂（BiKE）可连接NK细胞上的CD16和肿瘤细胞上的肿瘤抗原，以激活NK细胞并诱导靶细胞溶解，进一步提高NK细胞的活化、扩增和存活率，将一种改良的IL-15交联剂注入BiKE中，形成三特异性杀伤接合剂（TriKE）与BiKE相比，其抗肿瘤活性更高[174,175]（图三). 目前正在进行GTB-3550（CD16/IL-15/CD33）TriKE治疗CD33表达的高危骨髓增生异常综合征、R/R ALL或晚期系统性肥大细胞增多症的1/2期临床试验({“类型”：“临床试验”，“属性”：{“文本”：“NCT03214666”，“term_id”：“ncT032146066”}}NCT03214666号). 据报道，靶向NK细胞上的两个激活受体NKp46和CD16以及肿瘤细胞上的一种特异性抗原的新一代三功能NK细胞接合器（NKCE）在体外和体内具有比临床治疗抗体更强的抗肿瘤活性[176]. 此外，自然杀伤T细胞（NKT）是一种先天性淋巴细胞，作为CAR治疗的载体，即CAR-NKT细胞，正迅速受到关注，目前正在对R/R神经母细胞瘤患者进行一期临床试验，初步结果表明，CAR-NKT细胞是安全有效的，可用于治疗更多患者({“类型”：“临床试验”，“属性”：{“文本”：“NCT03294954”，“term_id”：“ncT0329454”}}NCT03294954号) [177]. 巨噬细胞是天然免疫的另一个关键组成部分，也可以作为天然细胞免疫治疗的靶向免疫效应细胞，CAR巨噬细胞（CAR-Ms）构建物已经开发出来，并在两个实体瘤异种小鼠模型中显示出卓越的效果，减轻了肿瘤负担，延长了生存时间，因为只需要一次注射[178]. 因此，通过靶向天然细胞或天然样细胞，如NK细胞、巨噬细胞、NKT细胞和γδT细胞，补充甚至取代现有的治疗方法，癌症免疫疗法重新激活天然免疫具有很大的前景。

结论

随着T细胞及其在抗癌免疫中作用的发展，基于T细胞的免疫疗法的发展在过去十年中取得了巨大突破。特别是，引导T细胞杀伤肿瘤细胞的BiTE抗体在R/R造血恶性肿瘤以及实体肿瘤中表现出良好的临床效果，初步证明其具有临床益处。然而，仍有相当数量的患者对BiTE治疗产生了耐药性，无法获得持久的疗效。目前的研究表明，抗原丢失和免疫抑制因子，尤其是抑制性免疫检查点分子的上调，是导致治疗失败的两个主要机制。因此，目前正在一系列临床前和临床研究中研究改进BiTE结构和开发具有更高抗原亲和力和多靶点的新型T细胞增强子抗体的策略，以及与BiTE抗体的联合治疗和其他治疗方法。除T细胞外，专注于先天免疫的先天细胞或先天样细胞接受者也越来越受到关注，并在各种癌症中显示出强大的抗肿瘤活性，这反映了未来的发展方向。

致谢

作者的贡献

周舒杰：参与写作——原稿、调查和资源。刘明国：贡献资源。费仁：贡献资源。余金明：参与写作、评论、编辑和资金收购。孟祥娇：参与研究设计、监督和写作——审查和编辑。所有作者阅读并批准了最终手稿。

基金

本研究由国家自然科学基金资助（No.81972796和81972863）、国家重点研发项目（2018YFC1313200）、山东省医学科学院创新项目（2019-04）、山东自然科学基金（No.ZR2019MH010）、，山东第一医科大学学术促进计划（2019ZL002）。

数据和材料的可用性

不适用。

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脚注

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