认知辅助对减少糖胺类药物使用及相关费用的影响：时间序列分析

摘要

简介

在围手术期环境中实施认知辅助与质量和患者安全的提高有关。^1–三最广泛使用的认知辅助工具是手术安全检查表，该检查表已被证明可在全球多个环境中降低与手术相关的发病率和死亡率。⁴另一个有助于提高患者安全的认知辅助工具是急救手册，该手册已被证明可以在各种医疗环境中的危急事件中改进最佳实践的实施。^2,5–7虽然认知辅助成功背后的机制还不完全清楚，但最近的一项研究⁸描述了成功实施认知辅助的相关因素。其中一些因素包括完成更多的实施步骤、领导层支持、拥有一名实施拥护者以及针对具体机构的认知援助定制。归根结底，认知辅助最重要的特征之一是它可以改善练习过程。^1,4

2016年4月，我院引进了sugammadex。由于其使用和随后的药品采购成本增加，我们部门被要求审查神经肌肉阻滞逆转实践，以实施实践变更，减少糖胺的使用和相关成本。对87份随机抽样的麻醉记录进行的审查表明，71%的患者在服用罗库溴铵后超过1小时接受了糖胺（见补充图1,补充数字内容1，显示2017年8月的sugammadex使用情况）。根据先前的研究，虽然最后一次服用罗库溴铵的持续时间并不决定是否需要逆转神经肌肉阻滞⁹我们估计，超过一半的患者可能已经从神经肌肉阻滞中完全康复，从而可以使用新斯的明和吡咯糖酯。

鉴于之前使用检查表和急救手册来指导临床医生的行为，以及要求实施实践改变以减少糖胺指数的使用，我们寻求实施认知辅助，以指导手术室（OR）环境中神经肌肉阻滞逆转剂的管理。先前的研究¹⁰在当时只有新斯的明的机构中，使用认知辅助工具“新斯的敏剂量指南”帮助改变神经肌肉阻滞逆转剂的给药实践。我们对“新斯的明给药指南”认知辅助进行了调整，以考虑sugammadex和我们机构仅使用外周神经刺激器。我们的认知辅助的目标是以循证、安全和经济有效的方式指导神经肌肉阻滞逆转剂的管理。

本研究的目的是通过执行中断时间序列分析，确定认知辅助的实施是否导致手术室中糖指数的使用发生变化。我们的假设是，认知辅助将减少手术室中的糖指数使用，这与减少神经肌肉阻滞剂和逆转剂的总采购成本有关，同时保持安全及时的患者护理。

材料和方法

研究干预

与前面描述的模型类似的认知辅助¹⁰用于指导神经肌肉阻滞逆转剂的管理(图1). 根据一篇综述文章制定了糖胺和新斯的明的给药策略¹¹这概述了有关神经肌肉阻滞和逆转的现有证据。认知辅助的下部包括一个“注释”部分，以提醒临床医生一些细微的细节和某些例外。认知辅助在2017年11月16日的一次部门会议上提出，主治医师、住院医师和麻醉师护士在会上提供了反馈和改进建议。第二天，一封部门电子邮件被发送，征求可能错过会议的临床医生的额外反馈。经过临床医生的建议，认知辅助于2017年11月27日被我科正式采用。在配备药物分配柜的手术室中，认知辅助设备与糖胺和新斯的明放在同一个箱子中，目的是促使临床医生在接触这些药物时使用认知辅助设备。在药剂师手动配药的标准药物组的手术室中，认知辅助包括在含有糖胺和新斯的明的每个药物组中。

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图1。

我们机构实施的认知辅助

结果

在2016年12月1日至2018年7月31日期间，共有12个干预前时段和8个干预后时段被纳入分析。表1报告每月全身麻醉药和药物使用次数。

图2介绍了糖胺指数的时间序列、神经肌肉阻滞剂和逆转剂的总购置成本、不良呼吸事件和出现时间，而图3介绍神经肌肉阻滞药物的时间序列，以及拟合的认知前和认知后援助趋势，以及用于计算反事实差异的推断认知前援助趋势。

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图2。

主要和次要结果的中断时间序列分析

糖指数、神经肌肉阻滞剂和逆转剂的总采购成本、不良呼吸事件和出现时间的中断时间序列分析。对于每个图，垂直灰色区域是实施认知辅助的1个月周期，红色圆圈是原始数据，实线是拟合的回归线（糖指数和不良呼吸事件的泊松；总购置成本的负二项式；羽化持续时间的线性），虚线是假设没有认知帮助（反事实）的预测趋势。

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图3。

神经肌肉阻滞药物的中断时间序列分析

罗库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵和磺胺嘧啶的中断时间序列分析。对于每个图，垂直灰色区域是实施认知辅助的1个月周期，红色圆圈是原始数据，实线是拟合的回归线（罗库溴铵和维库溴铵的泊松；阿曲库铵和磺胺甲铵的负二项式），虚线是假设没有认知帮助（反事实）的预测趋势。

研究期第一个月sugammadex给药次数为每1000种全身麻醉剂238次。在实施认知辅助之前，糖胺类药物的使用数量每月以每1000种全身麻醉药中20种的速度增加（P<0.001）。实施认知辅助后，每月使用糖皮质激素的比率下降了16次/1000种全身麻醉药（P=0.032），干预后每月使用糖烷基激素的比率为每1000种全身麻醉剂使用4次糖皮质激素（P=0.361）。实施认知辅助与干预后一个月内每1000种全身麻醉药中立即减少281次糖皮质激素给药相关（95%可信区间228至333，P<0.001）。在最后一个研究月，每1000种全身麻醉药中，服用糖胺类药物的次数比预测的少509次（95%置信区间366至653，P<0.0001），每1000支全身麻醉药的药物采购总成本比预测少11947美元（95%置信限4043至19851美元，P=0.003）。

实施认知辅助对不良呼吸事件的数量、出现时间或罗库溴铵、维库溴铵或阿曲库铵的给药次数没有显著影响。在最后一个月，每1000种全身麻醉药中，注射氨甲喋呤的次数比预测的要多75次（95%可信区间32-119，P=0.0008）。

讨论

在这个中断的时间序列分析中，我们发现，实施以证据为基础的认知辅助，以选择糖胺和新斯的明为标准，并根据培训次数提供给药建议，与糖胺给药次数、神经肌肉阻滞药物和逆转药物总采购成本的减少相关代理人。我们没有观察到不良呼吸事件数量或出现持续时间有临床意义的变化。我们发现，注射氨甲喋呤的次数略有增加，但临床意义不大，但注射罗库溴铵、维库溴铵或阿曲库铵的次数没有增加。

我们的认知辅助手段发挥其作用以减少服用糖胺的次数，这可能与多种因素有关。首先，认知辅助立即提供给提供者。作为实施过程的一部分，我们的药剂师将认知辅助剂与糖胺和新斯的明放在药物分配柜中的同一个箱子中，并将认知辅助药与含糖胺和新斯的明的每个药物组合一起分配。虽然这种方法有助于容易获得认知辅助工具，但单靠这种策略可能是不够的。

几项研究表明，实施认知辅助是一个复杂的过程，根据实施过程的不同，其成功程度也不同。^8,17,18已确定实施拥护者¹⁷作为成功实施认知艾滋病的重要组成部分。在我们部门，实施倡导者的角色是开发认知辅助工具，征求部门成员的反馈，并监督认知辅助工具的打印和适当分发。此外，该角色包括在科室会议上提醒临床医生认知辅助，在会议期间解释了实施认知辅助的基本原理，并演示了如何使用认知辅助，这两种功能都有助于建立理解并获得科室成员的支持。¹⁷此外，部门主席提供了领导支持，主要形式是鼓励实施倡导者，并提供专门时间培训员工使用认知辅助工具，这两种方式都进一步促进了认知辅助工具的使用。^8,18重要的是，虽然实施倡导者和部门主席促进了认知援助的采用，但没有经济激励或其他压力（例如，将个人使用评估作为临床绩效指标）¹⁰影响认知辅助的使用。

第二，我们设计并定制了认知辅助工具，使其在我们的机构环境中具有用户友好性：神经肌肉阻滞逆转剂的选择和剂量建议基于定性的训练次数和衰减。虽然神经肌肉阻滞的更全面评估将包括培训与培训比率的评估，但我们有意不包括这些标准，因为我们的机构没有定量的培训与培训监测。此外，我们希望认知辅助将在神经肌肉阻滞逆转的管理中为麻醉临床医生增加价值。在最初将sugammadex添加到医院处方中时，sugammadesx是我们的临床医生所不熟悉的一种相对较新的药物，其临床应用存在一些不确定性。一些研究强调，设计的简单性鼓励并促进使用，^19,20而这种定制使认知辅助工具与当地机构更为相关。^三

最后，我们采用多学科协作的方法创建认知辅助：召开了一次部门会议，介绍了认知辅助的理念，向所有部门成员发送了一封征求意见的电子邮件，并在实施最终版本之前整合了反馈。此外，我们邀请了一位药剂师就认知辅助提供反馈，并讨论实施策略。几项研究表明，这种方法改善了认知辅助的实施，因为它为临床医生提供了参与并成为采纳和实施过程的一部分的机会。^1,8

虽然在临床医生中实现药物处方实践变更的一种常见质量改进方法是审核反馈周期，但我们没有选择这种方法，因为它需要时间和资源，其效果通常很小，并且变更通常不会持续。²¹例如，Todd等人。²²发现听觉反馈周期结合在所有手术室中提供外周神经刺激器可以提高神经肌肉阻滞逆转剂的适当使用率，并降低神经肌肉阻滞和再插管的残留率。然而，在停止听觉反馈周期后，作者发现神经肌肉阻滞逆转剂的不当使用有所增加。²³同样，Colombet等人。²⁴发现虽然听觉反馈周期降低了静脉质子泵抑制剂的使用率，但当听觉反馈周期不再存在时，使用模式最终恢复到基线。

在糖胺类药物使用减少的同时，我们发现神经肌肉阻滞剂和逆转剂的总采购成本也降低了。为了确定肌松拮抗剂使用模式的变化是否会产生任何负面影响，我们研究了不良呼吸事件的数量和出现时间，因为这些结果的增加可能会抵消与sugammadex使用减少相关的任何成本节约。在实施后8个月，分段回归分析的任何参数或反事实差异均未观察到不良呼吸事件的显著变化。同样，我们没有观察到羽化持续时间的增加。虽然不良呼吸事件的总数很少，可以考虑其他因素，但实施认知辅助似乎对不良呼吸事件数量或出现持续时间没有明显的负面影响。

虽然我们的认知援助包含一些关于神经肌肉阻滞逆转的基本信息，以指导临床医生，但根据机构实践和资源，可以添加一些元素来增强认知援助。注意，测量训练次数的理想位置是拇收肌^25,26可以添加到“注释”部分。另一个有用的提醒可能是，鉴于维库的神经肌肉阻滞效力更大，sugammadex对维库的亲和力更低，因此与罗库诱导的神经肌肉阻滞相比，需要更大剂量的sugammadex来逆转维库诱导的神经肌肉阻滞。²⁷最后，虽然我们没有在认知援助中包括培训与培训比率监测，因为我们的机构没有可用的定量监测，如果可以进行定量监测，则应考虑添加此信息，因为即使是新斯的明的原结肠给药也不能保证神经肌肉阻滞的完全逆转。^28,29有关这种认知辅助的示例，请参见补充图3,补充数字内容3，神经肌肉阻滞逆转认知辅助的改良版本。

我们的研究有几个重要的局限性。首先，间断时间序列统计设计不允许得出因果关系的结论，并且不清楚混杂因素是否会影响结果。例如，知道领导层正在观察药物使用模式（霍桑效应³⁰)本可以为实践模式的改变做出贡献。其次，在实施认知辅助之前大约一个月，为每个手术室提供一种单一类型的定性周围神经刺激器。虽然单个类型的外周神经刺激器的可用性增加可能会影响神经肌肉阻滞逆转剂的使用模式，但之前的研究^22,31他们发现，仅使用周围神经刺激器不足以影响实践变化。此外，考虑到我们数据的回顾性，不可能准确确定外周神经刺激器的使用频率。最后，虽然我们的认知辅助卡可以产生持续的效果，但随着时间的推移，它们可能会损坏或丢失。认知辅助的长期效果尚不清楚。基于电子的认知辅助工具，如Wetmore等人使用的电子麻醉前诱导患者安全检查表。，¹⁹可能更可持续，因为它不会随着时间的推移而丢失或破坏，除非对软件进行有意更改。

总之，通过中断时间序列分析，我们观察到，实施循证认知援助与服用糖皮质激素的次数减少以及神经肌肉阻滞药物和逆转剂的总采购成本降低相关，而不会增加不良呼吸事件或出现持续时间。这些发现可能对那些正在考虑在处方中添加糖胺指数的机构以及那些已经有糖胺指数（sugammadex）的机构有用。一些机构可能选择不引入糖胺指数，因为先前的研究表明，采用糖胺指数会导致与神经肌肉阻滞相关的药物采购成本增加三倍。³²然而，认知辅助的采用和实施可以帮助临床医生使用基于证据的方法来确定何时以成本效益高的方式使用糖胺和新斯的明。如果在有定量监测设备的机构使用认知辅助，则应考虑修改后的版本，因为定量训练-比率监测将为扭转神经肌肉阻滞提供更彻底的方案。然而，重要的是要强调，认知辅助的实施过程对其成功使用至关重要。

补充材料

6.确认

脚注

参与者信息

Dan M.Drzymalski，美国马萨诸塞州波士顿塔夫茨大学医学院塔夫茨医学中心麻醉和围手术期医学系。

罗曼·舒曼，美国马萨诸塞州波士顿塔夫茨大学医学院塔夫茨医学中心麻醉和围手术期医学系。

弗兰克·J·马萨罗，美国马萨诸塞州波士顿塔夫茨大学医学院塔夫茨医学中心药学系。

阿格涅斯卡·特兹辛卡，美国马萨诸塞州波士顿塔夫茨大学医学院塔夫茨医学中心麻醉和围手术期医学系。

鲁本·阿索卡，美国马萨诸塞州波士顿塔夫茨大学医学院塔夫茨医学中心麻醉和围手术期医学系。

参考文献