一类低氧诱导因子-2α拮抗剂PT2385在先前治疗的晚期肾透明细胞癌患者中的I期剂量递增试验

摘要

简介

尽管靶向治疗显著改善了透明细胞肾细胞癌（ccRCC）患者的预后，¹只有8%²至11.7%的患者^三患有转移性疾病的患者可以存活5年。因此，需要更有效的治疗。

抑癌基因von Hippel-Lindau的失活(甚高频)发生在大多数ccRCC患者中。^4-8VHL蛋白（pVHL）是一种E3泛素连接酶的组成部分，它通过蛋白酶体介导蛋白质降解。pVHL靶向的蛋白质中有转录因子低氧诱导因子-2α（HIF-2α），它是ccRCC的致癌驱动因子。^4,8在正常氧张力下，HIF-2α在特定脯氨酸残基上羟基化，这是pVHL识别所需的修饰。因此，在正常氧气条件下，HIF-2α在细胞中迅速降解(图1). 在缺氧条件下，对HIF-2α进行翻译后修饰的脯氨酰羟化酶失活，HIF-2β稳定。HIF-2α与芳香烃受体核转运体（ARNT；也称为HIF-1β）异二聚体形成活性转录因子。这使得低氧诱导基因的表达增加，如促红细胞生成素(欧洲专利局)增加红细胞的生成，从而增加氧合。⁹通过突变、超甲基化、缺失或其他基因组改变导致pVHL功能丧失甚高频，即使在常压条件下，也会导致HIF-2α的本构稳定。在pVHL缺乏的ccRCC肿瘤细胞中，HIF-2α上调对肿瘤生长和转移重要的基因的表达，包括编码细胞周期蛋白D1的基因(CCND1号机组)，血管内皮生长因子A(VEGFA（血管内皮生长因子）)、转化生长因子α和C-X-C趋化因子受体4。^8,10

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图1。

低氧诱导因子-2α（HIF-2α）抑制与血管性Hippel-Lindau(甚高频)/肾细胞癌的HIF轴。缩写：ARNT，芳香烃受体核转运体；pVHL、VHL蛋白。

目前批准的ccRCC治疗方法包括血管内皮生长因子（VEGF）和VEGF受体酪氨酸激酶抑制剂。这些抑制剂提供了治疗益处，因为ccRCC高度依赖于通过VEGF信号传导的肿瘤血管生成。因为VEGFA（血管内皮生长因子）是HIF-2α的靶基因之一，抑制HIF-2的转录活性可能通过抑制HIF-2α诱导的肿瘤血管生成VEGFA（血管内皮生长因子）表达式。HIF-2α拮抗剂也有望通过抑制HIF-2β诱导的基因上调来阻止肿瘤生长，如CCND1号机组和TGFA、，促进肿瘤细胞增殖，但不依赖于VEGF信号途径。因此，与VEGF受体激酶抑制剂相比，ccRCC中的HIF-2α拮抗可能提供更大的疗效。

结构分析已经在HIF-2α的Per-ANT Sim（PAS）-B结构域中鉴定了配体结合口袋，^11,12随后发现了占据口袋的合成小分子，包括PT2385。¹³PT2385干扰HIF-2α/ARNT异源二聚体化并抑制HIF-2β靶基因表达。在ccRCC小鼠异种移植模型中，PT2385治疗导致HIF-2α靶基因表达减少，循环中的人VEGF-a蛋白减少，肿瘤细胞凋亡增加。¹³PT2385治疗还导致来自VHL缺陷人类肾细胞癌（RCC）细胞系786-O的小鼠肿瘤异种移植物退化，而标准VEGFR酪氨酸激酶抑制剂舒尼替尼治疗则导致肿瘤停滞。此外，PT2385抑制了来源于对舒尼替尼耐药的人ccRCC肿瘤和雷帕霉素抑制剂依维莫司的哺乳动物靶点的异种移植物的生长。¹³基于这些结果，对先前接受一种或多种VEGF抑制剂治疗的晚期ccRCC患者进行了第一批口服HIF-2α拮抗剂PT2385的第一次人类I期剂量递增试验。

患者和方法

结果

患者特征

在剂量递增部分登记了26名患者，在研究的扩展部分登记了25名患者。大多数患者（71%）为男性(表1). 大多数患者（69%）的东部合作肿瘤组绩效状态为1。既往系统治疗的中位数为4。所有患者都曾接受过VEGF靶向治疗。大多数患者（61%）也接受过哺乳动物靶向雷帕霉素抑制剂的治疗，39%的患者之前接受过免疫检查点抑制剂（22%）和/或细胞因子（18%）。

表1。

患者人口统计和基线治疗特征

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PK和PD

PT2385的暴露是可变的，每天两次增加到800毫克(图2A). 在最高剂量水平1800毫克（每天两次）之前，未发现额外增加。在第15天，PT2385（800 mg）被迅速吸收（T中值_最大值，2小时），平均C_最大值3.1µg/mL和平均T_1/217小时。从第1天到第15天，观察到AUC累积2.5倍。将每天两次服用800 mg的所有可用数据结合起来，观察到类似的数值（剂量递增加扩大队列；图2A). 在所有剂量水平下均观察到血浆Epo快速下降(图2B). 剂量>800毫克，每天两次，并没有导致Epo的显著降低。由于未达到MTD，RP2D基于观察到的安全性、PK和PD数据，并被确定为每天两次800 mg。

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图2。

PT2385的药代动力学。（A） 剂量递增阶段所有队列第15天的平均PT2385血浆浓度。（底部）以推荐的II期剂量（每天两次800毫克）服用PT2385的所有患者（剂量递增和扩大队列；n=32）的药代动力学。（B） 通过低氧诱导因子-2α（HIF-2α）靶向红细胞生成素的减少来评估药效学反应。纤溶酶原激活物抑制剂-1、胰岛素样生长因子结合蛋白3和血管内皮生长因子A也被评估为潜在的药效学标志物，但未观察到与PT2385暴露的显著关系。缩写：AUC_最后的^,，从时间0到最后一个可量化时间点的浓度-时间曲线下的面积；C类_最大值，最大浓度；口服PO；SD，标准偏差；T型_1/2，末端半衰期；T型_最大值，最大浓度时间。

安全

在超过10%的患者中发生的治疗紧急不良事件列于表2大多数AE为1级或2级(表2). 最常见的所有级别AE是贫血（45%）、外周水肿（39%）和疲劳（37%）。外周水肿与血栓栓塞事件或心血管毒性无关。最常见的≥3级AE为贫血（10%，均为3级）、缺氧（10%，均属3级），淋巴细胞减少（8%；4%，均为三级，4%，均属4级）和低磷血症（8%，均属三级）。贫血无症状。两名患者分别需要一次性预防性输注红细胞。淋巴细胞减少与感染无关。1名以上患者中唯一严重的AE是缺氧，这2名患者每天两次接受1200毫克剂量的治疗。

表2。

10%以上患者的治疗突发不良事件

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AE有五次剂量中断（剂量范围为400至1800 mg，每天两次）和两次剂量减少（一次800 mg，每天二次，1200 mg，每天两次）。没有患者因不良事件而停止治疗，研究期间也没有死亡病例。中断治疗的原因（n=43）包括进展性疾病（41例；95%）、患者决定（1例；2%）和姑息性放射治疗（1例，2%）。

功效

51名患者接受了治疗，50名患者可进行疗效评估。作为最佳反应，1名患者（2%）有完全反应（CR），6名患者（12%）有部分反应（PR），26名患者（52%）有SD，17名患者（34%）有肿瘤进展。疾病控制率（CR+PR+SD）为66%。21名患者（42%）在≥4个月的时间内出现SD或以上症状。患者接受200毫克每天两次的剂量后发生CR(图3). 一名患者接受每天两次1200毫克剂量的治疗，四名患者接受每日两次800毫克剂量的药物治疗，还有一名患者每天两次400毫克的药物治疗。13名患者在研究中停留了1年以上(图4). 在平均17.5个月的随访中，25%的患者PFS>14个月。

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图3。

最大射线照相响应（n=49）。请注意，有一名患者在第一次计划的放射评估之前因临床进展而停止了研究。缩写：CR，完全响应；PD，进展性疾病；PR，部分响应；SD，稳定疾病；SLD，最长直径之和。

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图4。

所有可评估疗效的患者的治疗持续时间（n=50）。（*）之前参考了患者11的病例。¹⁶

PK与Sloan-Kettering癌症中心纪念评分（Memorial Sloan Kettering Cancer Center Score）之间的关系分析，该评分包含了与先前治疗的转移性肾癌患者生存相关的预后因素，¹⁷进行PFS（附录）。对PFS影响最显著的变量是给药后第15天12小时PT2385的谷浓度(P（P）= .002). 值得注意的是，PT2385谷浓度≥0.5µg/mL的26名患者中有16名（62%）在≥4个月的时间内出现SD或更好的症状，而PT2385谷底浓度<0.5µg/mL的22名患者中只有4名（18%）在≥四个月的时间出现SD或更好的症状（附录图A1，仅在线）。

讨论

越来越多的证据表明HIF-2α是VHL缺乏的ccRCC的主要致癌驱动因素。^4,6-8与许多目前可用的抑制单一信号通路的疗法不同，直接抑制HIF-2α的转录活性有可能抑制许多有助于ccRCC肿瘤生长的通路。然而，到目前为止，还没有可行的HIF-2α抑制剂可用于临床。

针对蛋白质与小分子的相互作用进行治疗已被证明具有挑战性。¹⁸结晶研究发现HIF-2α的PAS-B结构域中有一个独特的290μl空腔，可以容纳一个小分子，这可能会破坏与ARNT的异二聚反应。^11,12基于结构的迭代药物设计用于优化候选化合物，从而发现了PT2385。¹³HIF-2αPAS-B结构域口袋的占据导致HIF-2 a构象改变，并破坏其与ARNT的相互作用。因此，PT2385的作用机制涉及HIF-2 a-ARNT之间蛋白质-蛋白质相互作用的变构破坏。最近的数据表明，PT2385在破坏HIF-2α/ARNT异二聚体方面具有高度选择性，并且对HIF-1α/ARNT-异二聚物没有影响。¹³PT2385在ccRCC异种移植模型中显示了疗效，包括一种来源于对舒尼替尼和依维莫司耐药的肿瘤的模型。¹³

PT2385是第一个在人体中测试的HIF-2α抑制剂，并在慢性肾细胞癌患者中显示出活性。PT2385治疗导致Epo迅速显著降低（已知受HIF-2α调节⁹)在所有剂量下，证明目标参与和生物活性。PT2385在任何剂量下都不会引起DLT，包括每天两次高达1800毫克的剂量。PK和PD分析均显示每天两次800 mg的最大化合物暴露，从而确定这是RP2D。

本研究的一个局限性是在选择扩张队列的规模时缺乏先验统计计算。然而，在接受过大量预处理且几乎没有治疗选择的人群中，应答率>5%将是合理的假设，即生成证据证明化合物值得进一步调查。如果观察到的应答率≥10%，则样本中≥25名患者的总体应答的置信下限为95%，不包括5%。因此，观察到的14%的应答率支持对PT2385在更大患者群体中的疗效进行进一步调查。

在接受PT2385治疗的患者中观察到药物暴露的可变性，并且更大的暴露似乎与更长的PFS相关。PT2385的给药剂量和血浆谷值对临床活动的影响应在正在进行的PT2385研究中得到证实。临床开发中结构相关化合物的初步数据没有显示这种可变药物暴露（数据未显示）。

在本研究中，PT2385具有良好的安全性，大多数治疗紧急不良事件为1级或2级，没有患者因不良事件而停止治疗。贫血是本研究中最常见的治疗紧急AE，可能是HIF-2α拮抗作用靶向效应的结果，这反映在Epo降低，Epo作为PD生物标志物。贫血主要为低度贫血（1级或2级，35%；3级，10%；无4级）。在研究过程中，通过常规脉搏血氧饱和度监测观察到的缺氧可能是一种治疗紧急AE（51例患者中有9例，占18%），并且与贫血一起，最常见的AE等级≥3级（各5级）。所有9例均发生在每天两次剂量≥800 mg的患者中。9例事件中有7例发生在治疗的前5周。两名患者中断PT2385给药；一名患者在1周内恢复服用研究药物，没有出现额外的缺氧现象，另一名患者因进展性疾病退出研究。应注意，根据研究方案，脉搏血氧饱和度不是必需的测量；因此，缺氧的发生率可能被低估了。最近的一项研究表明，HIF-2α在啮齿动物的通气控制和颈动脉体生物学中发挥作用，这可能与PT2385有关。¹⁹另外，HIF-2α抑制可能导致肺血管对缺氧的反应受损。^20-22

在这项I期剂量递增研究中，PT2385在高度预处理的患者群体中显示出良好的疗效（31%的患者之前接受了五种或五种以上的治疗）。尽管许多警告必然适用于交叉试验比较，但其他针对重度预处理ccRCC人群的靶向药物的第一阶段研究可能有助于为这些发现提供背景。^23,24在这项研究中，由于不良事件，剂量中断相对较少，两次剂量减少，没有中断治疗。有趣的是，与VEGF信号抑制剂不同，²⁵未观察到PT2385引起高血压或明显的心脏毒性。随着时间的推移，PT2385的耐受性良好，其中21名SD患者或更好的患者在研究中停留了≥4个月，13名患者因药物不耐受而在研究中坚持了≥1年，没有中断治疗。此外，一名先前接受舒尼替尼和替西罗莫司治疗的患者在单剂PT2385上获得CR，在数据截止时继续接受治疗近2年。

PT2385单药治疗的良好耐受性和活性为探索PT2385与其他活性剂联合治疗ccRCC提供了基本原理。因此，本研究的第二部分研究PT2385加上抗程序性死亡配体1单克隆抗体nivolumab。^26,27第三部分评估PT2385和多靶点酪氨酸激酶抑制剂卡波坦尼。^25,28我们预计这些联合研究将基于HIF-2α抑制剂PT2385首次人体试验的令人鼓舞的结果。

确认

附录

药物动力学和Sloan-Kettering癌症中心纪念评分与无进展生存率的关系分析

使用单变量Cox回归模型评估标准药代动力学参数与Sloan Kettering癌症中心纪念评分之间的关系¹⁷无进展生存期（PFS）。研究的药代动力学参数为最大浓度（C_最大值)，C_最大值归一化剂量、终端半衰期、浓度-时间曲线下外推至无穷大的面积（AUC_inf公司)，从时间0到最后一个可量化时间点（AUC）的浓度-时间曲线下的面积_最后的)、AUC_inf公司和AUC_最后的对第1天和第15天的剂量、中位数谷浓度和最大浓度时间、第8天、第15天、第22天、第29天、第36天、第43天、第64天、第85天和第106天给药前的PT2385水平以及第1和第15天给药后12小时的PT2355水平进行标准化（附录表A1，仅在线）。选择纳入多元回归模型的变量（定义为P（P）<.10，如附录中的黑体字所示表A1)是C_最大值和归一化C_最大值第1天和第15天，AUC_最后的和标准化AUC_最后的第15天，第15天给药前和给药后12小时的浓度，第29天和第36天的浓度，以及纪念斯隆-凯特琳癌症中心评分。在逐步Cox模型中，最能预测PFS的变量子集(P（P）<.05）在第15天、给药后12小时和第29天给药前PT2385的浓度为谷底。对PFS影响最显著的变量是给药后第15天12小时PT2385的谷浓度(P（P）= .002). 第15天的给药后浓度值最大化了水平低于该值与高于该值的患者之间PFS的差异，该值被确定为0.5µg/mL。具体而言，在26名PT2385谷浓度≥0.5µg/mL的患者中，有16名（62%）在≥4个月内出现SD或更好的情况，而PT2385谷浓度<0.5µg/mL的22名患者中只有4名（18%）在≥4个月内出现SD或更好（附录图A1)

图A1。

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PT2385暴露与稳态暴露（浓度＜0.5µg/mL与≥0.5µg/mL）患者的无进展生存率之间的关系（所有处于剂量递增阶段和扩展队列的可评估患者；n=48）。缩写：h，小时

表A1。

单变量和多变量分析

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脚注

参考文献