飞秒激光辅助白内障手术中的臂上出血

摘要

1.简介

脉络膜上出血（SCH）是包括白内障手术在内的眼内手术的主要并发症。¹据我们所知，在飞秒激光辅助白内障手术（FLACS）中，尚未见SCH的报道。在此，我们介绍了一名除高度近视外无其他高危特征的患者，该患者在白内障手术时，在三次飞秒激光对接尝试后发生了SCH，前两次尝试因界面气泡而失败。

2.病例报告

一位患有高度近视的67岁女性因3+核硬化性白内障在左眼进行了FLACS联合多焦点后房型人工晶状体（IOL）植入术。许多年前，她在没有飞秒激光辅助的情况下，顺利完成了右眼白内障手术。术前，她的左眼矫正距离矫正视力为20/50，屈光误差为−18.50+0.75×015。通过光学生物测量仪（IOLMaster，Carl Zeiss Meditec AG.Jena，德国）测量的轴向长度为27.57 mm。

在表面麻醉下，患者被放置在飞秒激光下（LenSx，Alcon Laboratories，Inc.，Ft.Worth，TX）。由于接口中有气泡，前两次尝试对接均未成功。第三次尝试成功了。对软件进行编程，生成主切口、穿刺、撕囊和晶状体碎片模式。停靠时间不到2分钟。激光治疗和白内障超声乳化术以标准方式进行，直至人工晶状体植入。

植入了一个单片多焦点人工晶状体，以匹配她右眼的人工晶状体样式。这是一款10.0 D型号的SN6AD3，添加了4.0 D（Alcon Laboratories）。当将人工晶状体放置在囊袋内时，前房在接下来的2分钟内开始逐渐变浅。切口下的虹膜上升到主切口，没有脱垂，人工晶状体的视神经部分脱出囊袋。最终，由于高玻璃体压力，人工晶状体被压在角膜上。触觉评估显示眼压（IOP）较高。她开始感到轻微的不适。眼睑镜没有对眼睛施加外部压力，她也没有屏住呼吸或进行valsalva动作。在多次尝试加深前房并定位人工晶状体失败后，使用10-0尼龙缝合线固定第一切口，并对穿刺进行了水化处理。

术中间接眼底镜检查发现上眼底有一个1.5个小时的楔形SCH，从周边视网膜延伸至赤道后方。据估计，其中心高度为3-5mm。向患者解释了并发症，手术终止。她被转移到恢复室，希望一个小时后能重新评估。

术前她没有服用任何抗血小板或抗凝药物。打开切口和前房变浅之间的时间大约为15分钟。

一个小时后，她被带回了手术室。她的前房更深，触觉评估的眼压更低。通过穿刺插入平衡盐溶液套管，将人工晶体的光学部分完全置于囊袋内并居中。

术后第1天，她的未矫正远视力为20/25，未矫正近视力为J1。眼压为18毫米汞柱。重复眼底检查发现SCH从11点到12点30分，正好延伸到赤道后部。图1显示术后2周检查时SCH消退的外观，当时SCH消长得多。

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图1

飞秒激光辅助白内障手术两周后，一名67岁女性左眼脉络膜上出血消失。

3.讨论

SCH发生的危险因素包括高眼压或青光眼、系统性高血压、高度近视、术中valsalva和长期低眼压。¹SCH的大多数危险因素与脉络膜血管压力升高有关，而眼压对其无影响。脉络膜出血在囊外白内障摘除术时代比小切口白内障超声乳化术时代更常见。

尽管高度轴性近视是SCH的既定危险因素，2,三我们假设，在这种特殊情况下，反复尝试用患者的眼睛实现无气泡对接可能起到了一定作用。更具体地说，反复脱离飞秒激光会导致眼睛从超生理范围到生理范围的几次快速降压，其中一次可能会导致脉络膜血管小破裂，继而出血。考虑到切口打开后出血使前房变浅所需的时间，我们推测出血是静脉出血，而不是动脉出血。当然，这都是推测。然而，有人想知道，为什么SCH会在一个平安无事的手术中发展。

有两份关于准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）后黄斑出血的报告。第一份报告中的两例患者与先前存在的黄斑病变有关。⁴一只眼睛有脉络膜新生血管膜，另一只眼睛则有油漆裂纹。这两只眼睛的角膜瓣是用机械显微角膜刀制作的。第二份报告中的单个病例没有先前存在的黄斑病变。用飞秒激光制作皮瓣。⁵显然，LASIK手术中使用对接装置导致脉络膜出血的发生率很低。

在FLACS中，成功对接是程序的必要步骤。如果气泡位于待治疗区域上方，则患者界面中的任何气泡都可能导致手术困难。忽视它们可能会导致撕囊时出现跳跃区域或难以打开角膜切口。不幸的是，如果无法通过抽吸操作界面将气泡从治疗区域移开，则必须将其取出，重新润湿角膜，然后再试一次。因此，如果脱离对接和SCH之间确实存在关系，那么除了不执行FLACS之外，没有办法防止这种并发症。

4.结论

本病例报告表明，FLACS期间可能发生SCH。我们认为眼科医生应该在反复尝试对接后记住这种可能性，即使在没有其他明显危险因素的情况下。FLACS术后小的、亚临床出血可能比我们所知的更常见，尤其是在多次尝试对接后。

5.患者同意

本报告以书面形式获得出版许可。

利益冲突

Miller博士是Alcon实验室的顾问和研究员，也是Abbott Medical Optics的顾问。博兹科特博士没有披露任何财务信息。

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