肉芽肿病伴多血管炎1例，表现为明显的眼部瘢痕和睑球粘连形成

摘要

1.简介

肉芽肿伴多血管炎（GPA），以前称为韦格纳肉芽肿，是一种罕见的全身性炎症疾病，影响中小型血管，估计每年发病率为5-10例/百万人。¹从历史上看，如果不治疗，这是一种致命的疾病，对疾病活动的认识对开始治疗至关重要，因为早期器官损伤是预后不良的预测因素。2,三GPA属于抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关血管炎，其中显微镜下多血管炎（MPA）和Churg-Strauss综合征（CSS）也属于其中。有几个诊断标准（美国风湿病学院、教堂山共识会议、欧洲药物管理局）4,5,6用于对这些相似的疾病组进行分类。据报道，所有ANCA相关血管炎都有眼科表现，但这些最常见于GPA患者，其中多达一半的病例可能会发展为眼部受累。7,8这种眼部表现多种多样，从更常见的眼眶疾病、结膜炎、巩膜/巩膜外疾病，到角膜溃疡、葡萄膜炎、视网膜血管炎、视神经病变、眼眶肿块和鼻泪管受累7,9在文献中报道的较少见的表现中，GPA导致瘢痕形成的报道仅限于少数病例。10,11,12我们在此报告一例GPA患者，其表现为瘢痕性疾病，导致内翻和睑球粘连形成。

2.病例报告

一名84岁男性患者有2个月的左眼刺激史，视力下降。他过去的眼部病史包括3年前的左白内障摘除术，并因需要玻璃体切除和人工晶状体置换的人工晶状体脱位而更加复杂。在右侧，他曾有过一次眼球穿透伤，修复后导致无晶状体眼。右眼矫正视力为6/18，但我们的患者没有使用矫正镜片。

在提交给我们的诊所时，发现左眼轻度发炎，视力从6/9降至6/36。有下睑内翻、倒睫和一些结膜瘢痕。与这些变化相关的是伴有少量前房细胞的下角膜溃疡。无法进行眼底检查。他的右眼没有任何投诉或急性发现，他否认当时身体普遍不适。

最初的治疗包括外用氯霉素软膏和用胶带暂时包扎内翻。5天后，他接受了左下睑内翻修复术（琼斯手术）。术后继续外用抗生素和润滑。术后第1个月每周进行一次复查，第4周随访显示左下眼睑位置良好，穹隆合理，角膜溃疡完全愈合。随后发现左上睑轻度肿胀，可疑的睫毛脱落。计划在术后10周进行进一步审查，以评估恢复情况。

在计划的10周复查的同一周内，我们收到了患者家庭医生的转诊，要求进行紧急眼科复查，因为现在出现了新的左眼疼痛史，视力进一步下降，最近他因急性肾损伤（被认为是继发于低血容量血症）被另一家地区医院收治8天。

立即复查我们的患者，发现左下睑缘有明显的新溃疡，下穹窿完全闭塞，睑球粘连形成(图1). 还有一种新的角膜溃疡，伴有下角膜溶解。对炎症过程进行初步诊断，并开始外用抗生素和泼尼松龙。他被允许接受进一步调查，因为怀疑是潜在的系统性血管炎原因。

在单独的窗口中打开

图1

睑内翻修复后2个月，左下眼睑边缘溃疡，伴共生球蛋白形成和下角膜融化。

入院前的详细医疗检查显示，患者有慢性鼻窦炎手术史，但术后2周左右，患者回忆起鼻腔持续滴液和血迹粘液，以及嗜睡和15公斤体重减轻。检查还显示右鼻孔有疤痕和血栓。

调查包括白细胞9.5×10（9）/L（WBC）、正常嗜酸性粒细胞、CRP 89 mg/L、肌酐165μmol/L、ANCA阳性、抗核抗体（ANA）阴性、抗蛋白酶3抗体（PR3）507单位/ml、抗髓过氧化物酶抗体（MPO）6单位/ml和红细胞（RBC）的血液结果尿液中的白蛋白和一张普通的胸部X光片。肾活检显示缺乏免疫性新月体肾炎。MRI眼眶显示左侧泪腺轻度不对称肿大，T2信号不对称增强，左眼睑对比度增强，左眼球上方向内侧延伸，右侧上颌窦粘膜增厚(图2).

在单独的窗口中打开

图2

眼眶T2加权磁共振成像显示左眼睑信号不对称增强，对比度增强，左眼球上方向内侧延伸，右上颌窦粘膜增厚。

临床表现和结果表明，潜在原因是GPA伴肾脏、上呼吸道和眼部受累，因此，系统性强的松、环磷酰胺和预防性复方新诺明随后在多学科护理下开始使用。在随后的3个月的系统治疗中，肾功能恢复正常，炎症标记物和PR3抗体下降，随后在最初的2周后停用局部类固醇。最初的眼部症状有所改善，粘连数量减少，角膜溃疡和溃疡性眼睑边缘愈合，但在最近的一次回顾中，开始全身治疗约4个月后，左下眼睑睑球粘连仍然存在，穹隆完全闭塞，角膜大量瘢痕形成，导致左眼只能用手运动(图3).

在单独的窗口中打开

图3

全身免疫抑制剂治疗4个月后，进行性左眼结膜和角膜瘢痕，伴有下穹窿闭塞。

患者提供口头和书面知情同意书，以用于病例医学摄影的出版目的。

3.讨论

根据1990年美国风湿病学会GPA分类标准，我们的患者符合两个阳性标准，即鼻炎和肾微血尿。⁴这种呼吸和活检证实肾脏受累，加上ANCA、PR3阳性和MPO阴性，我们的患者肯定诊断为GPA。¹³本例中未进行结膜活检，因为与当时组织诊断可能增加的任何其他益处相比，考虑到进一步创伤和炎症的风险被认为相当高。

对GPA眼部表现的文献回顾表明，16-18%的GPA患者患有非特异性结膜炎。7,8,10Robinson等人。进一步详细描述了睑板结膜炎，包括结膜充血、肉芽肿病变、坏死、纤维血管增生、纤维瘢痕、角膜受累和倒睫/内翻。¹⁰

迄今为止，只有6例GPA导致瘢痕性内翻的病例被报道，其中一例患者出现睑球粘连形成，另一例纤维血管增生延伸至瞳孔轴，第三例患者具有上述两种特征。10,14我们的病例显示了这些罕见的GPA发现的严重表现，早期瘢痕性内翻发展为穹窿和睑球粘连形成的完全闭塞。值得注意的是，我们的患者在表现和确定GPA诊断前约10周进行了内翻修复。由于病例很少，对于此类病例中医疗和手术干预的作用只能得出有限的结论。Robinson等人。does报道了一名患者，他接受了角膜纤维血管组织切除术，该手术在20个月内进展缓慢。尽管在围手术期使用了全身强的松，但该患者在3个月内发生了快速的疾病复发，纤维血管形成过程进入瞳孔轴。本研究中还描述了第二例患者，在3年的疗程中，全身强的松和甲氨蝶呤均未改变进行性纤维血管组织生长和内翻形成。¹⁰Meier等人。报告一例瘢痕性结膜炎，未进行全身治疗，但治疗包括睑缘炎方案（包括外用类固醇）。该患者在接下来的2年中也出现了进行性跗骨瘢痕和愈合性内翻。¹¹

尽管我们的患者在确认GPA诊断后开始全身免疫抑制治疗，但4个月后的复查继续显示广泛的角膜和结膜瘢痕，并伴有睑球粘连和穹窿闭塞。我们的案例与Robinson等人的发现相似。，世卫组织指出，在他们的少数病例中，跗关节疾病活动在很大程度上不受全身免疫抑制治疗的影响。¹⁰无论是否进行系统治疗，瘢痕内翻和纤维血管病变都会随着时间的推移而逐渐加重10,11然而，在先前报道的一例手术切除的患者中发生了快速复发，当然在我们自己的病例中，眼部疾病进展迅速，伴有严重的穹窿瘢痕和角膜溃疡。我们患者疾病活动的程度和速度确实对视觉结果的潜在预测因素提出了进一步的问题。我们的患者出现了急性全身炎症发作，之前没有进行过全身治疗，也没有进行过最近的内翻手术干预。与Robinson等人接受手术干预的患者相比。，进一步的创伤性侮辱导致局部炎症增加可能在疾病复发和进展的快速性中起作用。这是在这种炎症性疾病中观察到的，其潜在的病理生理学尚不完全清楚。与其他进行性瘢痕性结膜炎类似，如眼粘膜类天疱疮，眼睑手术会加剧局部炎症，患者通常会接受一段时间的围手术期免疫抑制，以期控制炎症。¹⁵

虽然瘢痕疤痕导致患者视力下降，但幸运的是，通过全身免疫抑制治疗，我们的患者已获得全身疾病缓解，肾功能正常。鉴于ANCA相关血管炎患者全身性疾病复发的可能性很高，可能需要进一步密切监测和维持治疗。¹⁶鉴于先前报道的睑板结膜疾病与声门下狭窄之间的联系。¹⁰，我们的患者也被转诊到耳鼻喉科进行进一步评估。

4.结论

瘢痕性内翻是GPA的一种罕见的疾病表现，通常伴随缓慢的进行性瘢痕形成过程，不受全身免疫抑制剂治疗的影响。虽然GPA的潜在病理生理学尚不清楚，但我们认为手术干预可能会导致快速的瘢痕疾病进展，从而导致显著的不良结果。因此，我们建议对任何考虑进行眼睑手术的瘢痕性结膜炎病例进行彻底的系统评估，以期防止潜在系统炎症疾病过程的晚期诊断。

工具书类