同侧眶上神经移位治疗同侧额叶神经完整的顽固性神经营养性角膜病：一种新的手术技术

摘要

1.简介

角膜的正常感觉是由三叉神经眼科的神经支配提供的，是启动眨眼反射、保持上皮完整性和维持角膜缘干细胞功能所必需的。1,2不能提供足够的感觉被称为角膜麻醉，可细分为后天或先天性原因。先天性角膜麻醉极为罕见，后天性角膜麻醉最常见的原因是感染、炎症过程、创伤、肿瘤或医源性疾病。^三

失去知觉的角膜会导致神经营养性角膜病（NK），也称为神经营养性角膜炎。NK是一种由角膜感觉神经损伤引起的角膜变性疾病，其特征是角膜敏感性降低或缺失，导致上皮性角膜病变、溃疡和穿孔。1,三治疗选择有限，许多治疗方法无法保持视力，导致顽固性进展。

神经化是将健康的供体神经段转移到组织以重建运动或感觉神经支配的过程。⁴文献中很少有对颅内病理继发的麻醉性角膜患者进行角膜神经化的报道。4,5,6,7先前的报道描述了对侧眶上或滑车上神经转移到角膜或使用吻合滑车上神经节的腓肠神经移植物进行再神经支配，用于同时患有三叉神经和面神经麻痹或先天性角膜麻醉的患者。4,5,6,7

2.病例报告

一名61岁的健康女性被转诊到我们的眼科整形手术服务中心，以评估其左眼的灼伤和刺激情况，该情况对保守治疗无效。她的眼部症状是在接受左眼视网膜脱离手术后开始的，手术包括环行巩膜扣带、密集周边视网膜腔内激光和平面部玻璃体切除术，手术时间为就诊前6个月。在我们对她进行评估的3个月前，她还接受了一次简单的白内障超声乳化吸出并植入后房型人工晶状体手术。她的白内障手术后，在一个多月的时间里，非甾体抗炎药和抗生素滴眼液疗程逐渐缩短。患者报告白内障摘除术后症状恶化。患者书面同意公开个人信息，包括病历详细信息和照片。

在陈述时，她左眼的最佳矫正视力（BCVA）为20/200。通过一缕棉花的测试，她在所有四个象限中都没有角膜感觉和眨眼。检查发现，她有前间质混浊、下新生血管和上皮缺损(图1). 她的扩张眼底检查发现一个扁平的黄斑，血管拱廊外有密集的周边激光疤痕。她的外部检查值得注意的是，由于童年受伤，内眼角肌腱反乌托邦，头皮上的轻微触感完好无损。

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图1

首次就诊时的术前照片显示左眼结膜注射、角膜混浊和周围新生血管，此次就诊的最佳矫正视力（BCVA）为20/200。

为了保持角膜的完整性，患者接受了外侧睑板切除术，并在上眼睑放置了一块黄金砝码。术后情况有所改善，角膜上皮缺损完全愈合，但基质瘢痕持续存在。她的视力继续恶化，一只脚数了手指。在用尽了大多数已知的治疗方案后，决定继续进行角膜神经化手术。

手术技术是先前报道的角膜神经化手术的变体，将在以下段落中详细描述。

手术首先在发际线后面从中线到耳廓螺旋线做一个半冠状切口。在颞深筋膜下平面和外侧进行尖锐和钝性解剖。解剖向下进行，以释放融合的颞线，然后继续进行，直到眶上缘以上2厘米。在这个水平上切开骨膜，骨膜下剥离到眶上缘。然后从眶上切迹头侧进行眶上神经深支的解剖。分离神经的三个分支，并从眶上切迹处切断6厘米(图2a） ●●●●。

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图2

A.分离的眶上神经的术中照片。术中照片显示眶上神经分支穿过上眼睑皱褶切口。

切开上眼睑，将神经纤维导入眼睑切口(图2b） ●●●●。然后在提肌腱膜内侧角内侧进行眼睑切开术。神经进一步通过眼睑切开切口进入结膜上穹隆。

在角膜巩膜缘上方7 mm处12点钟处切开结膜，用钝腹针进入Tenon囊下的空间。神经的分支被放置在腱下间隙，围绕边缘360°。然后闭合结膜以完全覆盖神经。然后用间断的8-0聚乳酸缝合线将羊膜移植物缝合到眼睛表面。在手术过程中或术后恢复期间未发现任何并发症。

在8个月的随访中，患者的BCVA改善到20/100，角膜基质混浊的分辨率提高，通过在所有4个象限中使用一束棉花进行测试，角膜感觉大大改善(图3). 她的头皮感觉完全恢复了。她没有联会反应的证据。术后恢复期间未发现并发症。鉴于她的眼表状况有了显著改善，她的睑板被割断，黄金重量被去除。在为期两年的随访中，患者报告持续的眼部舒适度和视力改善。她的BCVA改善到20/30，裂隙灯检查显示角膜清晰且润滑良好。利萨明绿或荧光素未发现上皮染色。角膜感觉持续完好。一个非常显著的发现是，一缕棉花与角膜接触，导致眨眼(图4).

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图3

术后8个月随访，角膜混浊消失，角膜感觉改善，视力提高。内侧，眶上神经的一个分支位于球结膜的深处（箭头所示）。

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图4

术后随访2年，角膜保持清晰，感觉完整。本次就诊时左眼的最佳矫正视力（BCVA）为20/30。

3.讨论

失去知觉的角膜是一种难以诊断的治疗方法，各种治疗方法只能暂时缓解患者的痛苦，最终导致不良结果。此外，目前NK的手术技术侧重于保护角膜，对改善角膜感觉的影响很小甚至没有影响。^三

角膜神经化术是一种新的方法，可以获得对这种疾病的明确治疗。Terzis等人于2009年首次报道了角膜神经病变。，⁶其中6例单侧面神经和三叉神经麻痹患者使用三叉神经眼科对侧眶上支和滑车上支直接进行角膜神经化，平均重建角膜感觉所需时间为2.8年。⁶三叉神经病变的病因包括颅内病理学，包括脑膜瘤、听神经瘤和颅底外伤。半数患者的视力得到改善，所有眼睛的角膜健康状况和灵敏度都得到改善。并发症包括一个需要清除的胼胝体下血肿和一个不需要治疗的无症状结膜下神经瘤。⁶Allevi等人。描述了一例前庭神经鞘瘤切除后获得性单侧V和VII颅神经麻痹的女性患者，该患者在用对侧眶上神经和滑车上神经进行直接角膜神经化后成功恢复了角膜敏感性，6个月后成功行穿透性角膜移植术。⁷作者使用了Terzis等人描述的类似角膜神经化技术。无并发症报告。Elbaz等人的另一项研究。报道了利用腓肠神经内侧皮支的一段，通过上睑横切口，将移植物端侧吻合于孤立的对侧滑车上神经。4,5他们对四名儿童和一名成人进行了手术，他们在角膜麻醉下对各种CNS病变进行手术，包括后颅窝肿瘤、颅底骨折和小脑发育不全。4,5术后6个月，所有患者的角膜感觉均显著改善，无角膜麻醉相关并发症。⁴

与其他报告相比，我们的患者在眼内手术后，将角膜麻醉与长睫状神经的局部损伤隔离开来。由于同侧额神经仍然完好无损，我们能够使用她的同侧眶上神经直接使角膜神经化。4,5,6,7因神经外科干预、创伤或肿瘤导致的多发性脑神经麻痹的患者有更多的近端神经损伤，需要使用对侧感觉神经进行成功的神经化。使用同侧感觉神经的能力减少了头皮切口和暴露所需的解剖的大小。这与Terzis描述的原始技术形成了对比，⁶需要双冠切口进行对侧神经切开。尽管Elbaz等人。在少数患者身上，经证明角膜神经移植术无需进行头皮切口即可成功，而腓肠神经移植物无法提供适当的神经支配是众所周知的。9,10此外，我们的技术避免了与获取腓肠神经自体移植物相关的供体部位并发症，并依赖神经移植物为感觉神经再生提供合适的管道。4,5自体神经移植的并发症众所周知，包括神经瘤形成、瘢痕形成和神经功能永久丧失。⁸我们不认为设计良好的半冠状切口和适当执行的手术技术会带来显著的发病率。根据我们的经验，头皮感觉迅速恢复，发际线后面的疤痕不明显。羊膜移植在我们的技术中也是独一无二的。我们认为，在角膜敏感性重建之前，它可以在术后即刻保护角膜上皮。我们还描述了第一例仅由眼科医生团队实施的角膜神经化。

我们的患者在手术后8个月视力和角膜感觉改善，在2年的随访中持续改善，这与Elbaz等人的报告一致。⁹我们的研究受到以下事实的限制：角膜感觉仅通过体检进行评估。使用视觉测量仪测量角膜敏感性，以及研究包括神经成像在内的形态学参数，将为角膜神经再支配的机制提供进一步的见解。6,11,12

4.结论

据我们所知，我们首次成功地利用眼睑和半冠状切口将同侧眶上神经植入角膜神经，治疗了一位因睫状长神经局部损伤而施行角膜麻醉的患者。我们的病例表明，所描述的角膜神经化方法对于顽固性神经营养性角膜病和同侧额叶神经完整的患者来说是一种可行的选择。

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