虹膜脓肿：一种罕见的静脉药物滥用相关表现念珠菌眼内炎

摘要

1.简介

眼内炎是一种罕见但严重的眼内感染，具有视力不良的风险。内源性眼内炎仅占所有眼内炎病例的2-8%。1,2这种情况通常继发于全身感染，尽管最近在免疫功能正常的个体中也很少有病例报告。三,4,5静脉药物使用（IVDU）几十年来一直是城市环境中的一个主要公共卫生问题。6,7,8最近，Jackson et al。发现IVDU是内源性眼内炎发病的第二大诱因。⁹在这里，我们强调了一例罕见的静脉药物滥用相关内源性眼内炎，其表现为一名健康的年轻女性患者的虹膜脓肿。

1.1. 病例报告

一名30岁的白人女性，既往无眼部病史，向普通眼科医生就诊，她的右眼逐渐发红，视力模糊，持续2至3周，伴有不断加重的眼球搏动疼痛和偶尔的头痛。初次检查时，视力为20/70 OD，20/20 OS。右眼眼压为10 mmHg。注射右眼结膜。在狭缝检查中，角膜有角质沉淀物，前房有3+细胞。虹膜的视野模糊，但晶状体清晰。前玻璃体细胞也存在。左眼检查在正常范围内。诊断为前葡萄膜炎，患者开始每1-2小时服用1%强的泼尼松龙，并每天服用1%环戊醇三次。

三天后，患者因疼痛明显加重而返回，并紧急转诊至视网膜专家进行评估。她被发现视力为20/200 OD，眼压为6 mmHg。此时，角膜水肿，有大量角质沉淀物，并检测到1.5毫米的下胚叶。详细而持续的系统检查显示，她在一年前患有腋窝脓肿。她无家可归，有丙型肝炎血清阳性史。她支持IVDU，最后一次使用是在几个月前，因此提高了对可能的感染性病因的关注。通过玻璃体内注射头孢他啶（2.25mg/ml）、万古霉素（1mg/0.1ml）和伏立康唑（100μg/ml）进行前房和玻璃体抽吸。她入院后，开始静脉注射万古霉素、头孢吡肟和伏立康唑，并进行了血液培养。本次住院的所有培养物对细菌和真菌均为阴性。

在接下来的48小时里，虽然她仍在住院治疗，但症状有所改善。她的低眼压消失，第4天视力恢复到20/30 OD。右眼检查时，只有微量细胞残留在前房和玻璃体中。所有文化都是负面的。出院前，由于患者缺乏保险范围和对依从性问题的担忧，她转而服用氟康唑。鉴于她住院期间对治疗的明显反应，她口服氟康唑出院。

患者失去了随访，两周后恢复，视力模糊，额头疼痛。她告诉我们，她不符合口服氟康唑的要求。检查时，她的视力为20/50 OD。下胚轴复发，虹膜结节状隆起，前房纤维蛋白，前囊和囊下晶状体混浊(图1). 后段检查仍无显著性。她再次入院，并再次全身服用伏立康唑、头孢吡肟和万古霉素。她接受了诊断和治疗性平坦部玻璃体切除术，同时进行晶状体切除术和虹膜切除术。玻璃体培养对白色念珠菌对氟康唑和伏立康唑均敏感。通过组织病理学（芽殖酵母）确定了累及虹膜基质和表面的慢性肉芽肿性炎症的最终诊断结果(图2,图3). 她用强的松和阿托品滴剂口服伏立康唑4周后出院。在六个月的随访中，她的视力恢复到20/20，并佩戴了+12D隐形眼镜(图4).

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图1

随访时患者右眼的裂隙灯照片显示前房内有一个带纤维蛋白的下胚叶、一个淡黄色的鼻上隆起物和瞳孔边缘有一个肿块。

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图2

虹膜基质由组织细胞和巨细胞组成，伴有慢性肉芽肿性炎症。

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图3

带有芽殖酵母（箭头）的真菌孢子符合念珠菌物种。

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图4

6个月随访时患者右眼的裂隙灯照片。

2.讨论

内源性眼内炎是一种罕见的眼内感染，其视力预后可能较差，在所有眼内炎病例中占相对较小的比例。这些感染可由细菌和真菌引起，最常见的是葡萄球菌,克雷伯菌属,曲霉属或白色念珠菌.⁵静脉内药物滥用现在被认为是大城市和三级中心内源性眼内炎的新病因。这种疾病在这一人群中经常被误诊，因为由于多种原因特别难以识别。这些患者通常都很年轻，其他方面都很健康。这些患者中的许多人对自己的非法药物使用史并不坦率，可能对后续预约的依从性较差。此外，从IVDU接种病原体到症状和体征的临床表现之间可能存在潜伏期。¹⁰因此，高度怀疑和获取药物滥用史的能力对诊断非常重要。

鉴于这种情况相对罕见，鉴于大量病例相对较少，内源性眼内炎的具体治疗指南各不相同。这种疾病的典型临床表现是脉络膜视网膜炎，症状包括视力下降、眼睛疼痛、眼睛发红、畏光、漂浮物和眼睑肿胀。⁵也可能存在一些临床症状，如眼睑下垂、结膜下出血、结膜注射、虹膜/视网膜炎、角膜水肿、前房细胞以及红反射减弱或消失。虹膜脓肿是罕见的，这使得这一特殊病例的诊断面临挑战。文献中只报道了少数病例，尤其是一例继发于心内膜炎的金黄色葡萄球菌,^三一次是在由中间链球菌.¹¹据我们所知，只有一例与IVDU相关的虹膜脓肿被报道。⁴然而，本例患者从未证实IVDU的可疑病史。

除了突出这种情况的独特临床表现外，该病例还可以作为抗真菌治疗选择如何影响临床结果的一个例子。当这位患者最初出现时，她接受了伏立康唑治疗，作为一名住院患者，她的病情显著好转。然而，由于经济状况的影响，在出院时，她改用氟康唑，这是一种较便宜的替代新一代三唑类药物的药物，其眼部外显率较低。¹²疾病复发和脓肿恶化很可能是由于不遵守抗真菌药物的使用，也可能是因为使用了眼内穿透性较小的氟康唑。有人可能会说，如果她最初服用伏立康唑出院并接受治疗，也许可以避免复发和手术干预。

3.结论

静脉注射药物滥用相关内源性眼内炎的病例数量不断增加，表明该病患者的人口统计学发生了变化。该人群的非典型表现导致了这些患者正确诊断该疾病的难度。高度怀疑和获取药物滥用史的能力对诊断很重要。早期诊断和积极治疗是这些患者取得更好视觉效果的关键。内源性眼内炎的常见表现是脉络膜视网膜炎；虹膜脓肿很少见，这使得这个特殊的病例成为真正的诊断挑战。

4.患者同意

患者口头同意公布该病例。

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