在接受乳腺癌治疗的女性中，通过压力管理干预减少癌症特异性思维干扰和焦虑症状

摘要

2004年，美国诊断出约216000例新的乳腺癌病例(1). 乳腺癌的诊断和治疗显然是一种压力事件(2)涉及侵入性医疗程序，治疗的副作用令人厌恶，如疼痛、恶心、呕吐和疲劳(三). 反复思考诊断和治疗是常见的(4). 虽然创伤后应激障碍（PTSD）的诊断水平相对罕见(5)PTSD样症状和阈下水平的PTSD更常见(6,7). 治疗后，许多幸存者经历了诊断带来的残余心理压力、社会支持的转变、对复发的恐惧和对死亡的恐惧(8).

影响乳腺癌治疗后痛苦的因素包括应对方式和社会支持(6,9,10). 前瞻性研究表明，这种乐观情绪(11)积极重塑和接受等应对策略(11,12)和社会支持(13)在治疗后的几个月内减轻痛苦。同样，促进乐观评估、建立应对策略和支持社会支持的心理社会干预措施应该有利于接受乳腺癌治疗的妇女(14).

癌症和其他慢性病患者的心理社会干预通常使用认知行为技术，通常包括技能训练和放松训练。干预措施通常侧重于减少总体痛苦，而且似乎很有效(15–17). 然而，大多数研究测试了不同患者群体的干预措施，例如不同癌症类型和分期的受试者在治疗经历中的不同点。似乎需要更具体地针对特定治疗阶段特定形式癌症的关注点，例如最近接受手术、目前正在接受辅助治疗的乳腺癌患者。在此期间，特别值得关注的问题包括复发、朋友遗弃以及有毒辅助治疗的损害(8).

在一项研究中，结构化认知行为干预降低了II期和III期乳腺癌患者的总体痛苦(18)，但仅在通过事件影响量表测量的癌症相关侵入性思维症状升高的女性中。该研究也没有评估干预后（4个月）的效果，也没有测试干预是否减少了这些侵入性想法。在另一项研究中，一项心理教育干预措施改善了Ⅰ至Ⅲ期乳腺癌患者的生活质量(19)尽管影响仅限于功能的一般测量。另一项研究(20)研究发现，在转移性乳腺癌患者确诊后的一年内，支持性表达团体心理治疗可以减少患者与癌症相关的痛苦，但研究设计不包括随机分配患者到治疗条件。

我们为乳腺癌患者开发了一种认知行为压力管理干预措施，旨在促进治疗期间和治疗后的调整(14). 它为处于类似医疗阶段的乳腺癌患者提供了减轻焦虑技能（肌肉放松、引导想象）、认知重建、应对技能和人际交往技能方面的培训。在一项试验中，这种干预提高了人们对I期和II期乳腺癌手术后癌症经历的益处的认识，并且这种效果在治疗后持续了一年(21).

本文报告了一项新的随机试验的结果。它特别关注减少非转移性乳腺癌医疗期间的焦虑和痛苦。所有参与者在注册前都做过手术，大多数人即将开始辅助治疗。我们预计，干预措施将减少短期内以及医疗结束后的侵入性思维。次要测量指标是临床医生评定的焦虑症状和一般情绪困扰。

方法

参与者

参与者为199名非转移性乳腺癌患者。一些人收到了医生的来信，另一些人则收到了美国癌症协会的来信。这项研究被描述为接受乳腺癌治疗的女性学习压力管理的机会。感兴趣的女性打电话给一位女性助理，并与她交谈，她正在进行资格筛选。参与者被要求被诊断为第三阶段或以下乳腺癌，并在过去8周内接受手术。排除了既往患有癌症（N=35）、曾因严重疾病接受过精神病治疗（住院或正式诊断为精神病、严重抑郁发作、惊恐发作、自杀或药物依赖[N=17]）或英语不流利（N=3）的潜在参与者。在通过信件联系的女性中，约70%的人要求提供信息；在那些致电并符合入选标准的人中，57.2%的人参加了第一次评估(图1).

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图1

乳腺癌术后患者治疗的实验设计与研究进展

在研究开始时（第1次）、进入后6个月和12个月（第2次和第3次）收集结果变量。磨损描述见图1在第2个时间点，不同条件下的磨损没有显著差异（χ²=0.40，df=1，p>0.54）或时间3（χ²=1.21，df=1，p>0.38）。我们使用意向处理分析，使用全信息最大似然估计缺失数据（随后描述）；因此，在所有分析中都代表了整个样本。

在每个时间点，将辍学者与保留者的关键变量进行比较。在第2次比赛前停下来的人更有可能是西班牙裔（χ²=16.89，df=2，p<0.001）及以下（F=8.06，df=1197，p<0.005）。在癌症分期方面没有显著差异（χ²=6.60，df=3，p>0.08），阳性结节数（F=0.33，df=1197，p>0.55），婚姻状况（χ²=0.82，df=1，p>0.40），有无化疗（χ²=0.00，df=1，p>0.99）或辐射（χ²=1.76，df=1，p>0.20），或在时间1评估的任何结果变量。那些在第2次和第3次之间停下来的人在第2时间评估的任何结果或任何医学或人口统计学变量上与完成者没有差异。

数据分析

通过潜在生长曲线模型测试干预效果(29–31)结构方程建模的一种形式。在潜在生长曲线建模中，为每个参与者计算测量值的变化轨迹。然后可以从其他变量预测这些曲线特性中人与人之间的差异(32). 感兴趣的属性是截距（轨迹的起始值）和重复测量的变化斜率。这些属性被建模为时间1、2和3收集的数据中的潜在变量。关键预测因素是干预与控制状态（编码为1与0）。对于坡度，载荷表示与每个评估点相关的时间变量：0表示初始评估，6表示第二次评估之前的6个月，12表示第三次评估之前所用的时间。该模型的结构如所示图2.

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图2

潜在增长曲线建模的结构^一

^一三次评估（间隔6个月）的结果变量用于定义两个潜在变量（截距和斜率），实验条件（干预与控制）用于预测这些潜在变量。M（M）_我是干预对增长曲线截距的差异效应；M（M）_秒是干预措施随时间变化的差异效应。

^b条在一些测试的模型中，该载荷是估计的，而不是指定为12。

我们关注从实验条件到截距（M）的路径_我)和坡度（M_秒). 从条件到截距的路径反映了初始值中的组差异。这条路径应该是无意义的，反映出在时间1组之间没有差异。从条件到斜率的路径反映了因变量随时间变化与实验条件相关的程度。我们预计这种影响将是显著的，表明各组之间的平均轨迹存在差异。这种效应类似于重复测量方差分析中的群体-时间相互作用。

与重复测量方差分析相比，潜在增长曲线建模的一个重要优点是它能够使用所有可用数据（这也适用于随机回归建模）。在方差分析中，缺失任何数据的参与者被删除。这会减少样本量（和功率）并产生有偏差的估计，因此会影响使用意向治疗方法的努力(33). 这一问题在临床试验中尤为严重，因为临床试验往往有相当多的缺失数据。潜在增长曲线建模使用一个称为全信息最大似然（FIML）的过程。FIML使用每个人的所有可用数据，根据完整样本中变量之间的关系估计缺失的信息。已经证明，即使存在大量缺失数据，这些程序也相当可靠(34). 我们的分析使用了在Mplus程序中实现的FIML(35). 因此，在所有主要分析中都代表了所有参与者。

潜在增长曲线建模的另一个优点是它在处理非线性变化方面的灵活性。例如，干预的好处可能会停滞，而不是继续增长。潜在增长曲线建模可以通过估计后一个时间点而不是指定它来解决这种非线性问题。实际上，这会从时间1到2画一条线，并估计当这条线达到时间3数据点的水平时（以当前的变化率）会经过多少个月。如果结果在时间2完全停止变化，时间3估计为6个月；如果它继续以恒定的速度变化，时间3估计为12个月。随机回归建模没有包含这种特殊的灵活性（尽管它还有其他灵活性），因为它将时间视为一个变量，而不是一个负载。在本文报告的分析中，我们检查了时间3被指定为时间1之后12个月的模型，以及时间3被自由估计的模型。

我们报告了几个模型拟合的标准指数，包括齐方统计，测试了指定模型符合数据关联模式的无效假设（理想情况是无显著性的齐方）。我们还报告了比较适合度指数，其中0.95以上的值表示很适合；近似的均方根误差，其值低于0.05表示拟合良好；和标准化均方根残差，其值低于0.10表示拟合良好(36). 使用z统计量，使用0.05的双尾显著性水平测试特定效应。效应大小以Cohen’s d表示，其中0.20的值被视为相对较小，0.50的值为中等，0.80的值则为较大(37).

结果

参与者的特征（按指定条件）如所示表1。比较显示，两种情况之间没有显著差异。中的所有变量表1作为潜在的控制变量进行检查。大多数被测试为对潜在变量的直接影响（对截距和斜率的直接预测图2). 然而，与乳腺癌无关的生活压力在不同评估中差异很大；因此，我们在不同的时间点检查了它对结果的不同影响。只有当控制变量对整体模型拟合有显著贡献或改善时，我们才将其包括在内。只有非癌症压力有这样的影响（仅对一般痛苦），因此被纳入该模型。

思想侵入与回避

在思维侵入分析中（根据事件影响量表），将时间3指定为时间1后12个月的模型不符合数据（该分析没有控制变量）。然而，当允许自由估计时间3时，模型拟合非常好（χ²=0.15，df=1，p=0.69；比较拟合指数=1.00；近似均方根误差=0.00；标准化均方根残差=0.006）。时间3的估计值为7.02个月，表明从时间2到时间3只有轻微变化。实验条件没有预测截距（z=0.83），表明随机化成功。

条件确实能显著预测坡度（z=3.64，p<0.001；Cohen的d=1.22）。三次评估中两种情况的估计值如下图3。通过将截距在第2时间居中并重新计算模型来测试第2时间组之间的平均差异。现在情况与截距有显著关系（z=2.38，p<0.03；Cohen’s d=0.43），表明6个月时存在显著差异。对时间3的差异进行的类似测试也表明存在显著差异（z=2.86，p<0.005；Cohen’s d=0.55）。

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图3

乳腺癌术后治疗患者中随机分配到压力管理干预或控制条件下的思维干扰、临床医生评定的焦虑和负面影响的变化^一

^一对于思维侵入，时间3估计为7.02个月（以获得最佳线性关系），而不是12个月。方法包括所有观测数据和使用缺失评估的完整信息最大似然程序估计的所有数据。

^b条坡度的群体效应：z=3.64，p<0.001；科恩d=1.22。各组在时间2（z=2.38，p<0.03；Cohen’s d=0.43）和时间3（z=2.86，p<0.005；Cohen's d=0.29）时存在差异。

^c（c）坡度的群体效应：z=2.71，p<0.003；科恩的d=0.74。在任何时候，各组之间都没有显著差异。

^d日坡度的群体效应：z=2.48，p<0.02；科恩d=0.33。各组在时间3时有所不同（z=2.63，p<0.01；Cohen’s d=0.43）。

相反，这种干预并没有影响人们避免与癌症相关的想法。随着时间的推移，回避程度显著下降，但不随情况变化。

讨论

癌症患者最常见的心理挑战可能是诊断焦虑、辅助治疗效果以及对复发的恐惧(8,18,38). 认为乳腺癌患者通常会出现这些不利情况，这些症状可能会影响生活质量，超出这些医疗的生理需求(4).

我们测试了基于群体的认知行为压力管理干预是否会减少手术后和接受辅助治疗的女性的此类症状。干预将技能学习与小组成员的每周经历、角色扮演机会以及观察其他成员模拟新评估、放松技巧和应对策略的机会相结合，所有这些都在一个支持性的小组环境中进行。接受认知行为压力管理的女性与对照组相比，癌症特异性思维侵入显著减少。这种影响在干预后9个月持续存在。由于大多数女性在第二次评估时完成了辅助治疗，第三次评估反映了这种效果的持久性。

我们之前的试验(21)没有发现这种对侵入性思维的影响。研究之间的一个潜在的重要差异是，当前组在事件影响量表上的侵入分数高于之前的患者组。事实上，这一组的得分超过了最近几项研究的得分，包括一项转移性疾病的研究(6,39,40). 认知行为压力管理的有益效果可能在一定程度上取决于有足够的思想侵入，有改变的空间。

认知行为压力管理对面试官评定的一般焦虑症状的评估有较小但显著的影响。据我们所知，这是第一项研究，证明心理社会干预对接受乳腺癌治疗的女性的面试焦虑的影响。认知行为压力管理导致焦虑评分下降，而处于控制状态的受试者没有随着时间的推移出现可比的下降。不幸的是，认知行为压力管理组基线时汉密尔顿分数较高的趋势导致了交叉效应，因此各组在任何时间点都没有显著差异。

关于一般性痛苦——癌症患者心理社会干预的典型措施——认知行为压力管理也比对照组显著降低。有趣的是，尽管与癌症无关的思想侵入或分级焦虑，但总体痛苦对干预和癌症经历之外的压力源都有反应。这表明有必要区分癌症经历的具体措施和总体痛苦的措施。后者反映了一种经验的混合体，包括与癌症相关的经验和其他经验。在心理肿瘤学文献中很少有这样的区分。然而，对于研究人员来说，纳入对乳腺癌经历敏感和具体的测量似乎很重要，尤其是在测试心理社会干预的效果方面。

我们应该注意到一些研究的局限性。患者组为自选、中产阶级、受过教育且大多为白人。仍然需要对西班牙裔和非裔美国女性进行文化上适当的干预测试，她们的担忧可能与此处研究的女性相同，也可能不同(41). 此外，尽管干预在某些措施上是有效的，但它并不影响积极避免与癌症相关的想法。最后，并非所有可能与这些结果相关的变量都进行了检查（例如，辅助治疗完成后的天数，治疗副作用的止吐药等药物）。

尽管如此，这种影响在规模上还是相当大的(37)达到或超过其他群体干预中的要求(42)甚至一些随访期短得多的患者(18). 因此，基于群体的压力管理干预似乎可以显著减少正在接受乳腺癌治疗的女性的癌症特异性侵入性思维、一般焦虑症状和总体负面情绪。这些有益的影响比来自更有限的心理教育经验的影响更为显著(43). 此外，他们在干预完成后至少坚持了9个月，远远超过了辅助治疗的完成时间。因此，对于接受乳腺癌治疗的女性来说，认知行为压力管理可能是一种临床上有用的辅助手段。

致谢

脚注

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