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N英格兰医学杂志。作者手稿；2017年11月21日PMC提供。
以最终编辑形式发布为：
《新英格兰医学杂志》，2013年7月11日；369(2): 122–133.
2013年6月2日在线发布。 数字对象标识：10.1056/NEJMoa1302369
预防性维修识别码：项目编号：5698004
尼姆斯：美国国立卫生研究院919205
PMID：23724867

PD-1（nivolumab）和CTLA-4（ipilimumab）联合阻断治疗晚期黑色素瘤患者的安全性和临床活性

杰德·沃尔乔克医学博士、博士，1 哈丽特·克鲁格医学博士。，2 玛格丽特·卡拉汉医学博士、博士。，1 迈克尔·A·波斯托医学博士。，1 奈耶·A·里兹维医学博士。，1 亚历山大·莱索金医学博士。，1 尼尔·H·西格尔医学博士、博士。，1 夏洛特·阿里扬医学博士、博士。，1 鲁斯·安·戈登，B.S.N.（英国标准编号）。，1 凯瑟琳·里德医学硕士。，2 马修·伯克、文学学士、社会学硕士、。，2 安卡德威尔，B.S.N.（英国标准编号）。，2 斯蒂芬妮·A·克朗伯格，文学学士。，1 祝福U.Agunamba，文学学士。，1 张晓玲，博士。，三 以色列罗伊医学博士、博士。，4,* 赫克托·大卫·因祖扎医学博士。，4 威廉·菲利医学硕士。，4 克里斯汀·霍拉克，博士。，4 全红，博士。，4 艾伦·J·科尔曼，博士。，5 乔恩·威金顿医学博士。，4 阿索克·古普帕医学博士、博士。，4和马里奥·斯兹诺尔医学博士。2
作者信息 版权和许可信息 PMC免责声明

关联数据

补充资料

摘要

背景

在一项1期试验中，对于黑色素瘤患者，伊普利单抗（抗CTLA-4）延长了总生存期，而尼沃单抗（抗血小板衍生素-1）产生了持久的肿瘤退行性。基于其独特的免疫作用机制和支持性的临床前数据，我们对晚期黑色素瘤患者进行了nivolumab联合ipilimumab的1期试验。

方法

患者每3周接受4次nivolumab和ipilimumab治疗，然后每3周单独接受4次nivolumab治疗（同期方案）。随后每12周继续联合治疗8次。在顺序方案中，先前使用伊普利单抗治疗的患者每2周接受一次尼沃单抗治疗。

结果

53名患者同时接受了尼沃单抗/伊普利单抗治疗，33名患者接受了序列治疗。所有同期再住院患者的客观缓解率为40%（修改后的WHO标准）。在65%的患者中观察到临床活动的证据（常规、未证实或免疫相关反应或稳定疾病≥24周）。在最大耐受剂量（1 mg/kg nivolumab+3 mg/kg ipilimumab）下，53%的患者取得了客观疗效，肿瘤减少率均≥80%。53%的同期方案患者发生了3-4级相关不良事件，但在质量上与历史单药治疗经验相似，通常是可逆的。在序列方案患者中，18%的患者发生了3-4级相关不良事件，客观缓解率为20%。

结论

同时使用nivolumab/ipilimumab具有可管理的安全性，并取得了不同于已发表的单药治疗数据的临床活性，大量患者的肿瘤快速且深度退化。

简介

逃避免疫监视是公认的癌症标志；因此，开发有效的治疗方法来增强肿瘤免疫是势在必行的。1,2免疫检查站阻断是诱导几种癌症持续衰退的有效手段。Ipilimumab是一种阻断CTLA-4的全人类IgG1单克隆抗体，可提高晚期黑色素瘤患者的总体生存率。三,4Nivolumab是一种阻断PD-1的全人类IgG4抗体，在黑色素瘤、肾细胞和非小细胞肺癌患者中产生持久的客观反应。5

CTLA-4和PD-1似乎在调节适应性免疫中发挥互补作用。虽然PD-1似乎有助于外周组织中的T细胞耗竭，但CTLA-4在T细胞激活的早期抑制。在临床前模型中，协同阻断PD-1和CTLA-4比单独阻断任一途径获得更显著的抗肿瘤活性。6,7基于这些观察结果，我们进行了一项1期研究，以研究CTLA-4（ipilimumab）和PD-1（nivolumab）联合阻断治疗晚期黑色素瘤患者的安全性和有效性。本研究报告了86名接受治疗的患者的数据。

方法

研究设计

在这项第一阶段研究中，连续的一组患者同时接受了递增剂量的尼沃单抗和依普利单抗静脉注射治疗（同步方案，图S1，补充附录). 两组先前接受过伊普利单抗治疗的患者单独接受了尼沃单抗治疗（顺序方案，图S1). 治疗结束后，对没有确诊疾病进展的患者进行长达2.5年的随访。完全缓解[CR]、部分缓解[PR]或稳定疾病[SD]≥24周且随后疾病进展的患者可采用原方案进行复治。

按照方案进行安全性评估。根据美国国家癌症研究所3.0版《不良事件通用术语标准》对不良事件的严重程度进行分级。8根据方案，酌情使用CT和/或MRI进行疾病评估。

研究监督

该方案得到了各机构审查委员会的批准，研究是根据《赫尔辛基宣言》和《良好临床实践协调指南国际会议》进行的。利用独立的早期发展咨询委员会进行额外的安全监督。该委员会负责审查和判定个体高等级不良事件为潜在剂量限制，并指导研究团队决定剂量增加和队列扩大。所有参与患者均出具书面知情同意书。

本研究由资深学术作者和赞助商Bristol-Myers Squibb设计。数据由赞助商收集，并与学术作者合作进行分析和解释。手稿草稿由作者编写，由赞助商付费的专业医学作家提供编辑协助。所有作者都保证数据的准确性和完整性。该协议，包括统计分析计划，可在NEJM.org获得本文全文。

剂量增加和队列扩大

该研究最初计划在剂量递增阶段使用标准3+3设计来评估同期方案，随后将队列扩大到最多16名患者的最大耐受剂量或最大给药剂量。剂量递增的剂量限制毒性（DLT）评估期为9周。协议中纳入了DLT测定的修改定义（NEJM.org）。不允许患者剂量增加，DLT患者停止治疗。在DLT评估期间因药物相关毒性以外的原因退出研究的患者可以被替换。经早期发展咨询委员会批准，对方案进行了修订，允许在剂量增加期间将任何同期方案队列扩大到N=最多12名患者。随后增加了两个序列方案队列（每个队列6至16名患者）；患者在接受伊普利单抗治疗后接受尼沃单抗（1mg/kg或3mg/kg）治疗。

患者

符合条件的患者年龄≥18岁，诊断为可测量、无法切除的III或IV期黑色素瘤；东方合作肿瘤集团绩效状况0-1；9充分的器官功能；预期寿命≥4个月。活动性、未经治疗的中枢神经系统转移患者；自身免疫性疾病史；之前使用T细胞调节抗体进行治疗（不包括依普利单抗用于序列方案队列）；HIV；或排除乙型或丙型肝炎。

在序列方案队列中，要求患者之前服用过≥3次ipilimumab，最后一次服用是在开始服用nivolumab的4–12周内。排除了CR患者、有临床恶化迹象的进展患者或有伊普利单抗相关的严重不良事件史的患者（见方案，NEJM.org网站).

PD-L1免疫组织化学

使用兔单克隆抗人PD-L1抗体（克隆28-8）和Dako（Carpintia，CA）开发的自动检测方法，通过免疫组织化学方法在福尔马林固定石蜡包埋肿瘤标本中测量治疗前PD-L1的表达。通过Western blotting对重组PD-L1蛋白和PD-L1表达细胞系和非表达细胞系的裂解产物进行抗体特异性评估。进行了有无抗原竞争的免疫组织化学分析，并对正常人体组织的染色模式进行了评估。对免疫组织化学分析的分析敏感性、特异性、重复性、再现性和稳健性进行了测试，并符合所有预先规定的验收标准。两名病理学家对结果不知情，独立阅读并判定所有临床标本的得分。如果在含有≥100个可评价细胞的切片中，≥5%的肿瘤细胞表现出任何强度的膜PD-L1染色，则样品被定义为PD-L1阳性。5,10

统计分析

截至2013年2月15日，所有接受治疗的患者（N=86）均用于描述基线特征、安全性和绝对淋巴细胞计数（ALC）。PD-L1染色分析包括截至2013年2月28日可用的肿瘤标本。疗效人群包括82名接受过至少一次研究治疗且基线时有可测量疾病的可反应患者，以及以下其中一名患者：在首次治疗肿瘤评估前≥1次治疗肿瘤评估、临床进展或死亡。使用15.1版《监管活动医学词典》（MedDRA）对不良事件进行编码。使用预先定义的MedDRA术语列表确定具有潜在免疫病因的选定AE，即那些需要更频繁监测和/或独特干预的AE。这些事件与先前描述的免疫相关不良事件或特别关注的不良事件类似。5最佳总体反应由研究现场放射科医生和研究人员根据修改后的WHO（mWHO）或免疫相关反应标准提供的肿瘤测量值通过编程得出。11至少一次后续肿瘤评估证实了全部和部分反应。截至本分析之日的未确认反应也包括在总临床活动的估计中(表3A).

表3A

尼沃单抗和伊普利单抗联合用药患者的临床活动*

队列剂量反应-可评估患者†n个CR公司
n个		公共关系
n个		联合公关‡
n个		irPR公司§
n个		标准偏差
≥24周
n个		红外标准差§
≥24周
n个		客观反应率
%
[95%置信区间]		总临床活动率║
%
[95%置信区间]		≥80%
12周时肿瘤减少
n（%）
10.3 mg/kg nivolumab+3 mg/kg ipilimumab1412022 (14)021 [5-51]50 [23-77]4 (29)
21 mg/kg nivolumab+3 mg/kg ipilimumab17三60002 (12)53 [28-77]65 [38-86]7 (41)**
2a个3 mg/kg nivolumab+1 mg/kg ipilimumab1515212 (13)040 [16-68]73 [45-92]5 (33)
三3 mg/kg尼沃单抗+3 mg/kg易普利木单抗60三0101 (17)50 [12-88]83 [36-100]0
全部同时治疗52516244 (8)3 (6)40 [27-55]65 [51-78]16 (31)
*CR表示完全应答、PR部分应答、uPR未确认部分应答、irPR免疫相关部分应答、SD稳定疾病、irSD免疫相关稳定疾病。
†可评估疗效的患者是指那些至少接受过一次研究治疗，基线时有可测量疾病，并且符合以下条件之一的患者：1）至少进行过一次治疗肿瘤评估，2）临床进展，或3）在首次治疗肿瘤评估之前死亡。
‡患者在一次肿瘤评估后出现PR，但没有足够的随访时间来确认初始PR。
§在出现新病灶时靶向肿瘤病灶减少的患者，符合免疫相关PR或SD。11
[（CR+PR）/可评估有反应患者数]×100。置信区间由Clopper-Pearson方法估计。
║[（CR+PR+uCR+uPR+irPR+SD≥24周+irSD≥24周）/无反应可评估患者]×100。
**第2队列中的另外两名患者在第12周后进行的首次计划评估中肿瘤减少≥80%。

结果

基线患者特征

2009年12月至2013年2月期间，共有86名患者接受了治疗，其中53名接受了同步方案治疗，33名接受了序列方案治疗。基线患者特征如所示表1在同步和顺序治疗方案中，分别有38%和100%的患者接受了先前的系统治疗。大多数患者患有M1c疾病，>30%的患者血清乳酸脱氢酶（LDH）升高。大多数入选序列方案队列的患者在接受伊普利单抗治疗后表现出影像学进展（73%）。

表1

所有治疗患者的基线特征和既往治疗*

变量同时治疗
（n=53）		顺序治疗
（n=33）
年龄-年
  中值的5864
  范围22-7923-89
性别-数量（%）
  男性32 (60)18 (55)
  女性21 (40)15 (45)
ECOG性能状态-数量（%）
  044 (83)22 (67)
  18 (15)11 (33)
  未知1 (2)0
研究开始时的M阶段–数量（%）
  M1a型8 (15)5 (15)
  M1b型11 (21)5 (15)
  M1c型30 (57)18 (55)
  未知4 (8)5(15)
乳酸脱氢酶水平–数量（%）
  ≤正常范围上限33 (62)21 (64)
  >正常范围上限20 (38)12 (36)
先前治疗的性质–数量（%）
  外科51 (96)31 (94)
  放射治疗科11 (21)17 (52)
  全身性癌症治疗20 (38)33 (100)
   免疫治疗9 (17)33 (100)
   白细胞介素-28 (15)1 (3)
   B-RAF抑制剂3 (6)2 (6)
既往系统性癌症治疗的数量–数量（%）
  033 (62)0
  114 (26)18 (55)
  25 (9)10 (30)
  ≥三1 (2)5 (15)
基线检查时的病变数（%）
  骨骼5 (9)1 (3)
  中枢神经系统/大脑01 (3)
  肝脏16 (30)13 (39)
  肺25 (47)16 (48)
  淋巴结26 (49)8 (24)
  软组织/其他器官34 (64)19 (58)
*ECOG是指东方合作肿瘤组织。

安全

对于同期方案（n=53），98%的患者观察到任何级别的不良事件，无论其归因如何(表S2-A). 93%的患者出现与治疗相关的AE，最常见的是皮疹（55%）、瘙痒（47%）、疲劳（38%）和腹泻（34%，表S2-B). 在72%的患者中观察到3-4级AE，无论归因如何，而在53%的患者中观察到3-4级治疗相关事件，最常见的是脂肪酶（13%）、天冬氨酸转氨酶（AST；13%）和丙氨酸转氨酶（ALT；11%）升高。28名患者中有6名（21%）发生了3-4级剂量限制治疗相关事件。49%的患者报告了与治疗相关的严重不良事件(表S2-C). 常见的3-4级治疗相关的精选不良事件包括肝脏（15%）、胃肠道（9%）和肾脏（6%）事件(表2). 出现孤立的肺炎和葡萄膜炎病例(表S2B)与历史上的单药治疗经验一致。11名（21%）患者因治疗相关AE而停药(表S3).

表2

在所有接受治疗的患者中至少有一名患者发生的与治疗相关的最严重不良事件

选择
不良事件*		0.3 mg/kg奈伏单抗+
3毫克/千克伊普利穆玛
（n=14）		1 mg/kg尼沃单抗+3 mg/kg伊普利单抗
（n=17）		3 mg/kg尼沃单抗+1mg/kg伊普利单抗
（n=16）		3 mg/kg奈伏单抗+
3毫克/千克伊普利穆玛
（n=6）		同时治疗，全部（n=53）1 mg/kg Nivolumab+预先给药
易普利姆玛
（n=17）		3 mg/kg Nivolumab+预先给药
易普利姆玛
（n=16）		顺序治疗，全部（n=33）
所有Gr希腊
3-4		所有Gr希腊
3-4		所有Gr希腊
3-4		所有Gr希腊
3-4		所有Gr希腊
3-4		全部
希腊		希腊
3-4		所有Gr希腊
3-4		全部
希腊		希腊
3-4
类别患者人数（百分比）
肺的†1
(7)		02 (12)1
(6)		0000三
(6)		1
(2)		001
(6)		01
(3)		0
肺炎1
(7)		02 (12)1
(6)		0000三
(6)		1
(2)		001
(6)		01
(3)		0
内分泌病†1
(7)		03 (18)01
(6)		02
(33)		1
(17)		7
(13)		1
(2)		三
(18)		2
(12)		00三
(9)		2
(6)
甲状腺功能减退002 (12)000002
(4)		01
(6)		0001
(3)		0
垂体炎001
(6)		0001
(17)		1
(17)		2
(4)		1
(2)		1
(6)		1
(6)		001
(3)		1
(3)
甲状腺炎001
(6)		01
(6)		01
(17)		0三
(6)		0000000
肾上腺功能不全002 (12)000002
(4)		01
(6)		1
(6)		001
(3)		1
(3)
甲状腺功能亢进001
(6)		0001
(17)‡		2
(4)‡		0000000
甲状腺功能测试异常1
(7)		00000001
(2)		0000000
肝脏†4
(29)		3 (21)5 (29)三
(18)		2 (13)1
(6)		1
(17)		1
(17)		12 (23)8
(15)		001
(6)		01
(3)		0
天冬氨酸转氨酶升高4
(29)		3 (21)4 (24)2
(12)		2
(13)		1
(6)		1
(17)		1
(17)		11
(21)		7
(13)		000000
丙氨酸转氨酶升高三
(21)		2
(14)		5
(29)		三
(18)		2
(13)		01
(17)		1
(17)		11
(21)		6
(11)		001
(6)		01
(3)		0
胃肠道†5
(36)		1
(7)		6 (35)2
(12)		6
(38)		2
(13)		三
(50)		020
(38)		5
(9)		2
(12)		01
(6)		0三
(9)		0
腹泻5
(36)		05
(29)		1
6)		6
(38)		2
(13)		三
(50)		019
(36)		三
(6)		2
(12)		01
(6)		0三
(9)		0
结肠炎1
(7)		1
(7)		2
(12)		1
(6)		1
(6)		01
(17)		05
(9)		2
(4)		000000
肾†1
(7)		1
(7)		1
(6)		1
(6)		1
(6)		1
(6)		00三
(6)		三
(6)		000000
血肌酐升高1
(7)		1
(7)		1
(6)		1
(6)		1
(6)		1
(6)		00三
(6)		三
(6)		000000
急性肾衰竭001
(6)		1
(6)		1
(6)		1
(6)		002
(4)		2
(4)		000000
肾功能衰竭001
(6)		1
(6)		00001
(2)		1
(2)		000000
肾小管间质性肾炎1
(7)		00000001
(2)		0000000
皮肤†10
(71)		1
(7)		14
(82)		010
(63)		1
(6)		三
(50)		037
(70)		2
(4)		4
(24)		04
(25)		08
(24)		0
皮疹8
(57)		1
(7)		11 (65)07 (44)1
(6)		三
(50)		029 (55)2
(4)		三
(18)		000三
(9)		0
瘙痒6
(43)		011 (65)07
(44)		01
(17)		025
(47)		0)2
(12)		04
(25)		06
(18)		0
荨麻疹00001
(6)		0001
(2)		0000000
水泡001
(6)		000001
(2)		0000000
输液反应†001
(6)		000001
(2)		0000000
感染相关反应001
(6)		000001
(2)		0000000
*根据预先指定的MedDRA术语列表，需要更频繁监测和/或独特干预的不良事件。11
†器官类别中特定不良事件的报告数量可能大于器官类别的报告数量，因为对每个事件中发生一次以上不良事件的患者进行计数，但对器官类别仅进行一次计数。
‡一名患者等级未知。

队列3（3 mg/kg nivolumab+3 mg/kg ipilimumab）超过了MTD（6名患者中有3名出现无症状的3-4级脂肪酶升高，持续时间≥3周）。队列2（1 mg/kg nivolumab+3 mg/kg ipilimumab）被确定为MTD（3级葡萄膜炎，3级AST/ALT升高各1例）。

对于序列方案（n=33），29（88%）名患者观察到任何级别的不良事件，无论其归因如何(表S2-A). 24名（73%）患者出现了与治疗相关的AE，最常见的包括瘙痒（18%）和脂肪酶升高（12%，表S2-B). 11名（33%）患者出现3-4级不良事件，而与归因无关，而6名（18%）患者出现了3-4级治疗相关的不良事件，脂肪酶升高是最常见的事件（6%）。7名患者（21%）报告了与治疗相关的严重不良事件(表S2-C). 2名患者的3-4级内分泌事件被记录为与治疗相关的选择性AE(表2). 一名患者患有2级肺炎。三（9%）名患者因治疗相关不良事件而停药(表S3).

对于并发方案和序列方案，治疗相关的AE是可控制的，并且根据先前建立的算法，使用免疫抑制剂和/或替代治疗（针对内分泌疾病）通常是可逆的。12在研究中接受治疗的86名患者中，73名药物相关不良事件患者中有28名（38%）需要使用全身糖皮质激素进行治疗。三名患者需要使用英夫利昔单抗（2名患者）或霉酚酸酯（1名患者）进行额外的免疫抑制治疗。没有治疗相关死亡的报告。

临床活动

观察到两种方案的临床活性(表3A和​和B）。B类). 在同期再给药队列中，在52名（40%；95%可信区间：27-55）有反应的患者中，有21名患者在所有剂量下均观察到mWHO标准确定的客观反应（OR）。在注意到几个表现出主要反应（接近CR）的患者后，我们评估了肿瘤减少≥80%的患者数量。这种反应在已发表的检查站封锁研究中并不常见。三,516名患者在12周时肿瘤减少≥80%，包括5名CR(表3A,图1A,​,2,2、和S2A-C公司). 除mWHO标准的21例OR患者外，4例患者根据免疫相关反应标准出现客观反应，2例患者出现未确认反应。这些患者不包括在客观反应率的计算中。对于同期方案，65%（95%可信区间：51-78；表3A). 并发组合的深刻影响可以在瀑布图中得到最好的理解(图1B). 21名应答者中的19人正在进行应答，在数据分析时持续时间从6.1周到72.1周(表S1). 对于接受MTD治疗的患者（队列2，1 mg/kg nivolumab+3 mg/kg ipilimumab），17名患者中有9名（53%；95%可信区间：28-77）发生OR，其中包括3名CR。所有9名应答者在第一次计划的治疗评估中均实现了≥80%的肿瘤减少(表3A和图1A).

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尼沃单抗和依普利单抗同时和顺序治疗的临床疗效

典型的蜘蛛图显示，在同时接受1 mg/kg nivolumab+3 mg/kg ipilimumab（最大耐受剂量）方案的患者中，肿瘤负荷与基线相比发生了变化，测量结果为所有靶病变垂直直径的乘积之和（A组）以及在先前的依普利单抗治疗后接受1 mg/kg尼沃单抗序列方案的患者（C组）。红色三角形表示新病变首次出现。有代表性的瀑布图显示，所有接受同步方案（B组）或顺序方案（D组）的患者在基线靶病变中的最大反应百分比。对于序列方案队列（面板D），“*”表示之前接受过依普利单抗治疗的患者在影像学上有进展。

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同时服用尼伐单抗和依普利单抗患者的肿瘤退行性

在A组中，一名52岁患者的肿瘤消退，该患者接受了1 mg/kg nivolumab+3 mg/kg ipilimumab，即最大耐受剂量。患者表现为广泛的颈部、纵隔、腋窝、腹部和盆腔淋巴结肿大，双侧肺结节，小肠转移，腹膜种植和弥漫性皮下结节。基线乳酸脱氢酶（LDH）为正常值上限的2.25倍，血红蛋白为9.7 g/dL，症状包括恶心和呕吐。治疗后4周内，LDH恢复正常，症状改善（食欲增加，恶心减轻），皮肤病变好转。在第12周的扫描中，所有疾病区域都有明显减少。箭头表示转移性疾病的位置。在B组中，接受0.3 mg/kg nivolumab+3 mg/kg ipilimumab治疗的61岁患者的肿瘤消退。该患者原发部位不明，呈IV期（M1c）黑色素瘤，转移至胃和肠系膜。最近一次输血后LDH为225，血红蛋白为9.6g/dL。开始研究治疗12周后，CT扫描显示巨大的疾病负担减轻了86%。

表3B

Nivolumab和Ipilimumab序列方案患者的临床活动*

队列剂量反应-可评估患者†n个CR公司
n个		公共关系
n个		联合公关‡
n个		irPR公司§
n个		标准偏差
≥24周
n个		爱尔兰标准局§
≥24周
n个		目标响应率
%
[95%置信区间]		聚集临床活动率║
%
[95%置信区间]		≥80%
8周时肿瘤缩小
n（%）
61 mg/kg nivolumab+ipilimumab前用药1615221 (6)038 [15-65]69 [41-89]4 (25)
73 mg/kg nivolumab+ipilimumab前用药14001100014 [2-43]0
全部顺序处理3015三三1 (3)020 [8-39]43 [26-63]4 (13)
*CR表示完全应答、PR部分应答、uPR未确认部分应答、irPR免疫相关部分应答、SD稳定疾病、irSD免疫相关稳定疾病。
†可评估疗效的患者是指那些至少接受过一次研究治疗、基线时有可测量疾病且符合以下条件之一的患者：1）至少进行过一次治疗肿瘤评估，2）临床进展，或3）在首次治疗肿瘤评估之前死亡。
‡患者在一次肿瘤评估后出现PR，但没有足够的随访时间来确认初始PR。
§在出现新病灶时靶向肿瘤病灶减少的患者，符合免疫相关PR或SD。11
[（CR+PR）/可评估反应患者数]×100。置信区间由Clopper-Pearson方法估计。
║[（CR+PR+uCR+uPR+irPR+SD≥24 wk+irSD≥24 w）/可评价的患者数]×100。

对于序列方案队列中的患者，30名患者中有6名达到OR（20%；95%CI:8-39），包括1名CR。4名（13%）患者在8周时肿瘤减少≥80%(表3B和图1C和S2D系列). 其他患者有免疫相关反应（n=3）或未确认反应（n=3）。当考虑到客观的、免疫相关的或未经证实的反应或SD≥24周时，43%（95%CI:26-63）的患者观察到序列方案的临床活性证据。瀑布图显示，先前对伊普利单抗没有反应的患者可以对随后的尼沃单抗产生反应(图1D).

肿瘤PD-L1表达和淋巴细胞绝对计数的评估

肿瘤PD-L1的表达和外周血ALC中的变化已被分别作为尼伐单抗和依普利单抗单药治疗的生物标志物。5,13–16为了研究这些观察结果与nivolumab/ipilimumab联合用药的当前结果之间的关系，我们通过免疫组织化学染色表征了肿瘤PD-L1的表达，并分析了外周血ALC的药效学变化。使用≥5%的切点来定义PD-L1阳性，来自56例患者中21例（38%）的肿瘤标本为PD-L1阴性(表S4; 代表性图像，图S3). 在同时接受方案治疗的患者中，PD-L1阳性（6/13）或PD-L1阴性（9/22）肿瘤患者出现了客观反应（事后P值>0.99；Fisher精确检验）。在序列方案队列中，与PD-L1阴性肿瘤患者（1/13）相比，PD-L1阳性肿瘤患者（4/8）的OR数值更高。

与ipilimumab单药治疗的观察结果相反，在同时接受联合治疗的患者或在ipilimuma治疗后接受nivolumab治疗的患者中，未发现ALC从基线水平持续升高(表S5). 在同期再给药队列中，5至7周ALC较低的患者（<1000细胞/μL14)与第5-7周ALC正常的患者相比，OR相似（43%）（40%；表S6). 同样，在序列方案队列中，17%的低ALC患者有OR，23%的正常或高ALC患者也有OR。

讨论

免疫系统受到协调调节，以确保有效消除外来病原体，同时最大限度地减少对正常组织的损伤。直到最近，癌症免疫治疗一直致力于通过过继转移激活的效应细胞、免疫相关抗原或提供非特异性免疫刺激剂（如细胞因子）来增强抗肿瘤免疫反应的方法。在过去十年中，阻断抑制性T细胞检查点的药物显示出显著的临床抗肿瘤活性，包括阻断CTLA-4、，三,4,17–19PD-1，5,20,21和PD-L1。22鉴于免疫检查点是非冗余的，可以抑制淋巴结和/或肿瘤微环境中T细胞的激活、增殖和效应器功能，我们假设联合阻断CTLA-4和PD-1可以比单一药物产生更大的抗肿瘤活性。23

尽管在本研究中没有进行正式比较，但同时使用nivolumab/ipilimumab方案取得的客观缓解率超过了之前报道的单独使用nivolomab或ipilimuma的经验三,5最重要的是，大部分接受治疗的患者都取得了快速而深入的反应，大多数有反应的患者在初始肿瘤评估时肿瘤消退率≥80%，包括一些肿瘤负担广泛且沉重的患者。特别引人注目的是，在同时接受治疗的患者队列中，31%的疗效可评估患者在第12周时肿瘤消退≥80%。在同步方案的MTD时，所有9名有反应的患者均表现出≥80%的肿瘤消退，有3个CR。相比之下，根据迄今为止的临床经验，接受3 mg/kg尼沃单抗或依普利单抗治疗的黑色素瘤患者中，<3%的患者达到了CR。三,5这种免疫治疗组合的总体活性优于其他已批准或正在开发的用于晚期黑色素瘤的药物，包括靶向抑制剂，24尽管我们认识到，鉴于这是一项1期试验，存在偏见，包括患者选择和少量患者，因此必须谨慎解释这些结果。这种免疫治疗组合的潜在优势是免疫治疗所特有的反应的持久性，正如先前的试验所证明的那样。25,26

这些初始数据表明，与单独使用任一药物的历史经验相比，使用nivolumab/ipilimumab联合治疗的患者可能会获得更大程度的快速反应。三,5反应通常是持久的，即使是在DLT继发的早期终止治疗的患者中也能观察到。有应答的患者包括LDH升高、M1c疾病和巨大多灶肿瘤负担的患者。与之前关于ipilimumab的报告类似三,4或nivolumab5由于许多患者经历了长期的SD或非常规的“免疫相关”反应模式，因此单药治疗、传统的客观反应率可能无法完全反映同时接受nivolumab/ipilimumab方案治疗的患者的临床活动范围和潜在益处。事实上，即使在以SD≥24周或irSD≥24星期为最佳反应的同时方案的7名患者中，6名患者的肿瘤有意义的消退至少为19%，第7名患者在长期稳定疾病后肿瘤负担下降。以往的检查点阻断单药治疗经验支持这样一个观察，即一些患者可以在SD作为最佳客观反应的情况下存活较长时间，这为重新建立免疫监测的平衡阶段是一个理想结果的假设提供了依据。1

观察到，患者在先前服用ipilimumab后，如果连续使用nivolumab治疗，则可以达到OR，这表明对CTLA-4阻断缺乏反应并不排除PD-1阻断的临床益处，并进一步支持这些共同抑制途径的非冗余性。值得注意的是，先前的数据表明接受nivolumab治疗的患者中OR的发生与肿瘤PD-L1表达之间存在潜在关联5以及用依普利单抗治疗的患者的总生存率和外周ALC增加之间的相关性。13–16在这项关于尼沃单抗/伊普利单抗联合用药的研究中，无论ALC或基线肿瘤PD-L1表达如何，患者均观察到OR。使用免疫组织化学抗体和不同于已发表的报告中的测定法来测量PD-L1的表达，5,10,27分析条件、活检样本和肿瘤异质性等因素可能会影响这些结果。然而，本研究中肿瘤标本的PD-L1阳性率（38%）与已发表的转移性黑色素瘤研究中PD-L1的阳性率（43%至40%）相似。10,27因此，我们的结果表明，基线肿瘤PD-L1表达和ALC可能与能够诱导快速显著肿瘤消退的积极联合方案的设置无关。计划在未来的随机研究中对这些观察结果进行前瞻性探索。

虽然联合用药患者的不良事件发生率增加，但在同时用药的患者中观察到的不良事件谱在性质上与nivolumab或ipilimumab单药治疗的历史经验相似。我们在同时接受nivolumab/ipilimumab方案治疗的53%患者中观察到3-4级治疗相关的AE，相比之下，接受3mg/kg剂量的ipilimumab单药治疗的患者的历史发病率为20%，而单独接受nivolumeab治疗的患者为15%。三,5在序列方案队列中，18%的患者出现了3-4级治疗相关的AE。使用现有治疗算法，接受并行和顺序治疗的患者所经历的不良事件是可控制的和/或通常是可逆的。12

总之，这些结果表明，尼沃单抗和伊普利单抗可以在安全性可控的情况下同时服用。与单药治疗的历史经验相比，联合用药治疗的患者的临床反应模式具有显著差异和优越性，包括即使在患有巨大晚期疾病的患者中，OR的发生率和深度增加，以及总体疾病控制率增加。回应是持久的，尽管在一些队列中需要更长的随访时间。该方案对联合治疗患者的总体生存率的影响尚待确定。本研究结果支持一项随机3期试验，以研究nivolumab、ipilimumab和nivolumab/ipilimumab联合治疗晚期黑色素瘤的临床疗效。

补充材料

补充材料

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致谢

由Bristol-Myers Squibb Inc.和Ono Pharmaceutical Company Ltd.出资。；临床试验.gov编号，NCT01024231。

我们感谢参与本研究的患者；临床教职员工，包括斯隆-凯特琳纪念癌症中心的斯蒂芬妮·特祖利博士、瓦莱丽·罗素、尼古拉斯·西马格里亚和伊芙琳娜·波戈里勒；统计程序员约翰·格克斯（John Gerks）、谢丽芳（Lifang Xie）和康斯坦丁·科根（Konstantin Kogan），以及布里斯托尔·迈尔斯施贵宝（Bristol-Myers Squibb）医疗总监克里斯蒂安·波林（Christian Poehlein）；以及由Bristol-Myers Squibb资助的Clinical Solutions Group的医学作家Susan Leinbach。

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