27例椎管内神经鞘瘤的手术治疗体会

摘要

介绍

椎管内肿瘤是常见的神经源性肿瘤，约占中枢神经系统肿瘤的15%(1). 椎管内肿瘤是指生长在椎管或脊髓或脊柱邻近组织结构（如硬脑膜、神经根、血管和椎管内脂肪组织）中的原发性肿瘤和转移性肿瘤。鞘内肿瘤包括原发性肿瘤和继发性肿瘤。原发性椎管内肿瘤指起源于椎管内组织的所有肿瘤，继发性椎内肿瘤指来源于椎管外邻近组织并向椎管内扩散的肿瘤，恶性肿瘤起源于远端并通过转移向椎管扩散，其中神经鞘瘤是椎管内常见的良性肿瘤(2,三)而且由于肿瘤生长缓慢，起病隐匿，没有特定的症状和体征，其早期诊断较为困难，一些患者直到瘫痪才进行治疗。特别是其早期的初始表现是影响神经根引起的放射痛，因此常被误诊为冠心病、胆囊炎和阑尾炎，患者甚至接受了错误的手术，严重影响了患者的手术预后(4). 因此，早期诊断和早期手术至关重要。2010年1月至2015年10月，南京医科大学附属常州第二人民医院收治了27例椎管内神经鞘瘤患者，取得了良好的临床效果。

患者和方法

结果

手术时间为2.5-8小时（平均4.2小时）。术中失血量为420-1500 ml（平均760 ml）。26例肿瘤全部切除，1例因肿瘤组织侵犯骶前血管丛而部分切除。所有患者术后病理证实为神经鞘瘤。10例患者术后出现脑脊液漏，调整位置，随后进行压力包扎和伤口包扎；适当延长引流时间，采用非真空引流。顽固性脑脊液漏3例，清创后伤口缝合愈合。术后随访6～75个月，所有患者的临床症状和神经功能均明显改善。17例肢体放射痛患者的平均疼痛VAS评分从入院时的8分降至出院时的4分。10例肢体无力和行走不稳患者的平均肌力从术前的3级恢复到术后1个月复查时的5级。术后5个月复查，2例鞍区麻木、排便功能障碍患者症状消失，功能恢复。1例患者因较大肿瘤侵犯骶前血管丛而留下部分肿瘤组织，MRI显示术后6个月复查肿瘤组织未生长。没有复发。接受脊柱内固定的患者内固定到位，接受融合手术的患者融合良好。未发现椎弓根脱垂、断钉或断棒。随访期间未发现脊椎滑脱和不稳定(图1).

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图1。

一名女性患者，67岁，腰椎管神经鞘瘤（L1-L3）。（A和B）术前腰椎MRI显示L1-L3节段髓外长卵圆形硬膜内病变，边缘光滑，T2WI显示混合高信号（A），增强MRI显示不规则边缘强化（B）。（C、D）手术中肿瘤表面光滑，边界清晰，切除彻底。（E） 腰椎前后位X线片显示L1-L3椎板缺失，随后是后外侧自体骨移植。（F） 腰椎侧位X线片显示术后10个月复查椎弓根螺钉内固定良好，未发现腰椎不稳。

讨论

大多数神经鞘瘤患者的特点是起病隐匿，病程较长。主要症状和体征是疼痛、感觉异常、运动障碍和括约肌功能障碍。最初的症状主要是神经根疼痛，其次是感觉异常和运动功能障碍(5). 本组病程4～36个月（平均13.5个月），但6例胸部肿瘤患者病程缩短4～9个月，平均5.4个月；胸背部放射痛，下肢行走无力，易误诊为颈椎病。17例患者出现明显的肢体放射痛、夜间疼痛和仰卧痛。体检发现不同程度的感觉异常。10例伴有行走无力症状的患者的肿瘤组织位于颈段和胸段，体格检查显示肌力下降、肌腱反射活跃或反射亢进，病理征象阳性；2例腰骶部肿瘤患者出现鞍区麻木和排便功能障碍。

早期诊断至关重要，因为长期的脊髓压迫可能导致永久性功能丧失。详细的体格检查结合MRI具有较高的诊断价值(6). MRI常表现为髓外硬膜内圆形或哑铃状肿块，T1WI表现为稍低信号、等信号或等低混合信号，T2WI多表现为高信号或混合信号，可能发生囊变和坏死(7). 本组20例硬膜外髓外卵圆形肿块，边界清楚，6例为哑铃状肿块，1例骶骨肿块较大，形状不规则，长至盆腔前部。MRI增强扫描主要表现为均匀强化或环状和带状强化，少数表现为非均匀强化；囊性坏死区和硬脑膜未见明显强化(8–10). 本组16例患者行MRI增强扫描，其中6例明显强化，10例边缘不规则强化。椎管内肿瘤不难诊断，但其性质在手术前很难确定，椎管内神经鞘瘤应与脑膜瘤、神经纤维瘤、畸胎瘤和转移瘤区别开来(4,6). 术前预测肿瘤性质对术中手术和术后恢复至关重要。本组19例术前肿瘤性质正确，另有8例难以诊断，但术后病理证实。

椎管内神经鞘瘤一旦确诊应尽快手术(11). 椎管内神经鞘瘤多为良性肿瘤，手术切除效果好，全切除后复发率低(12). 应根据肿瘤部位和侵袭范围确定手术入路，并在患侧进行半椎板切除术或保留关节突关节两侧的全椎板切除术，或在患侧进行半椎板切除术联合面部切除术。本组1例因大肿瘤侵犯盆腔前部，行前后联合入路。由于肩胛骨阻塞，上胸椎肿瘤术中透视困难，所以我们认为术前有必要准确定位，相应部位应经常用一到两个夹子固定术中定位。手术应轻柔，避免过度拉扯脊髓神经。颈部和胸部肿瘤患者应使用高速研磨钻，如果肿瘤位于脊髓腹侧或腹外侧区域，则应制作骨窗以充分暴露肿瘤组织(9). 如果肿瘤较大且难以完全切除，可以分批切除肿瘤。对于哑铃形肿瘤，需要完全切除患侧的椎板和关节突关节，使肿瘤充分暴露，实现一次切除(13,14).

根据目前的观点，在治疗荷瘤神经时，应尽可能完全切除肿瘤组织。对于胸腰椎肿瘤，单纯的神经根断开通常不会导致新的神经损伤，但应尽可能保留颈段(15). Schultheiss和Gullotta(16)发现肿瘤神经切断后，患者并未出现严重的功能丧失(17)据报道，少数患者在C5-C8或L3-S1神经根切断后出现永久性运动功能障碍。本组5例肿瘤中，颈段1例，胸段3例，腰段1例；1～2个神经根交叉，边界不清，肿瘤完全切除；术后无明显神经功能障碍。

在全椎板切除术中，后韧带复合体和后柱的骨结构被切除，容易导致医源性脊柱不稳定，因此需要进行内固定和植骨融合以降低术后脊柱畸形的风险(18,19). 根据年龄和活动要求，本组11例全椎板切除患者采用椎弓根螺钉内固定或椎板再植或植骨融合内固定。半椎板切除术对脊柱稳定性影响较小，因此本组10例接受半椎板摘除术的患者未采用内固定，术后48个月随访期间未发现明显的脊柱不稳定。此外，6例接受半椎板切除联合患侧小关节切除术的患者采用了内固定。

在这样的手术中经常需要打开硬膜囊，因此术后脑脊液漏更为常见。杨等(20)报告了他们的经验，即应适当延长引流和预防感染的时间，并在拔除引流管后局部缝合引流口。10例患者术后出现脑脊液漏，因此调整了体位（特伦德伦堡体位或背部抬高体位），然后进行伤口敷料和压力敷料（局部可使用厚棉垫和弹性绷带）；适当延长引流时间，加强输液，采用非真空引流。顽固性脑脊液漏3例，清创后伤口缝合愈合。我们认为预防脑脊液漏非常重要，术中打开的硬脑膜囊应使用6–0针无创缝合，缝合线应控制在1mm以内，并应紧密连续缝合。手术中硬脑膜撕裂的患者不宜多次缝合，由于硬脑膜变薄和脆性增加，因为撕裂会更大；因此可以用邻近的筋膜瓣覆盖撕裂处。缝合切口时，肌肉层应紧密对齐，无死角，筋膜、皮下组织和皮肤应分层缝合。

致谢

参考文献